Zpráva z 10. mezinárodního kongresu malignit peritoneálního povrchu ve Washingtonu DC.,
17.–19. listopadu 2016

Ve dnech 17.−19. 11. 2016 se konal ve Washingtonu, DC. ve Spojených státech amerických 10. mezinárodní kongres pro malignity peritoneálního povrchu (10^th International Congress on Peritoneal Surface Malignancies), a to pod vedením ikony cytoredukční chirurgie profesora Paula Sugarbakera.

Cytoredukční chirurgie (dále jen „CRS“) v kombinaci s na ni navazující hypertermickou intraperitoneální chemoterapií (dále jen „HIPEC“) představuje kombinovaný výkon v multimodálním přístupu k léčbě primárních malignit povrchu peritonea, nejčastěji primárního mezotheliomu a pseudomyxomu peritonea, stejně jako sekundárních peritoneálních metastáz karcinomu apendixu, kolorektálního karcinomu, karcinomu žaludku a vaječníků. Tato metoda dosáhla značného rozvoje v celé západní Evropě, USA a Kanadě, Číně, Japonsku, Austrálii i v Ruské federaci. Přes značné pokroky jak v teoretických poznatcích o biologické charakteristice a chování peritoneálních metastáz, tak v celosvětově probíhajících cca 46 klinických studiích zabývajících se přínosem CRS a HIPEC u jednotlivých typů nádorů na definitivní výsledky o významu této léčby potvrzené daty z rozsáhlých randomizovaných multicentrických studií onkochirurgická a onkologická odborná veřejnost dále jen čeká. V tomto směru i na této významné akci byly uveřejněny jen dílčí výsledky klinických studií, byť slibné. Chybějící mezinárodní guidelines v terapii tohoto onemocnění potvrzovala různorodost v indikačním přístupu, rozsahu cytoredukce, použitého způsobu intraperitoneální chemoterapie, stejně jako různorodost použitých typů cytostatik, jejich kombinace a dávkování.

Kongres probíhal ve třech dnech. Hned první den ve čtvrtek byly představeny proaktivní protokoly klinických studií v multimodální léčbě kolorektálního karcinomu, zejména z velmi aktivní francouzské skupiny chirurgů (protokoly ProphyloCHIP, PRODIGE 7, COLOPEC), následovala sdělení o léčebných protokolech u neoplazií apendixu a kolorekta s peritoneálními metastázami. Poté následovala pravděpodobně nejkontroverznější část programu, a to výsledky klinických studií o přínosu CRS a HIPEC u epiteliálního ovariálního karcinomu. V našem středoevropském prostoru rezonuje především silné negativní doporučení německé a rakouské skupiny pro léčbu ovariálního karcinomu pomocí cytoredukce v kombinaci s HIPEC (Stellungsnahme der AGO Kommission OVAR zum Einsatz der HIPEC beim primären und rezidivierten Ovarialkarzinom). Tyto studie prokazují stálou nejednotnost v terminologii pro klasifikaci peritoneálních metastáz tohoto nádoru, ale dílčí závěry probíhajících studií naznačují mírný optimismus v indikaci této léčby a jejich výsledcích. Poté následovala prezentace nejlépe hodnocených posterových prezentací účastníků.

Páteční program byl zahájen diskuzí účastníků kongresu na snídani s nejvýznamnějšími lídry tohoto oboru ve světě, a to především s Paulem Sugarbakerem z Washingtonu, Marcellem Deracem z Milána, Santiagem Gonzalez-Morenem z Madridu, Brendanem J. Moranem a Tomem Cecilem z Basingstoke, Olivierem Glehenem a Diane Goéré z Francie, Beatou Rau a Pompiliem Pisoem z Německa, Vicem Verwaalem z Dánska, Yanem Li z Číny a Yatakem Yonemurou z Japonska. Protože těchto skupin bylo celkem 20, byla to jedinečná příležitost setkat se s těmito odborníky v úzkém kruhu a diskutovat s nimi o svých problémech při zavádění této metody, o indikačních kritériích jednotlivých pracovišť, stejně jako analyzovat jejich standardní operační postupy. Následoval blok zabývající se peritoneálními metastázami žaludečního karcinomu, a to jak v léčebném režimu, tak v profylaktickém použití u high-grade typů nádorů. Poté byly představeny „zlaté standardy“ léčby peritoneálního mezotheliomu a také jednotlivé národní registry sdružující zásadní informace o onkologicky nemocných a typu jejich léčby. Je tragické zjistit, jak vzdálená je aktuální situace v České republice v informačních standardech onkologických registrů západní Evropě a kolik práce na tomto poli nás ještě čeká. Poté kongres pokračoval prezentací případů nemocných s jednotlivými typy nádorů a způsobem jejich léčby včetně velmi agresivních a extenzivních chirurgických výkonů často se sporným přínosem. Diskuze byla na rozdíl od zvyklostí v místních českých kongresových podmínkách bouřlivá, ale velmi přínosná, protože často skutečně přinášela odpovědi na kontroverzní otázky, pokud tedy odpověď spíše nepřinášela další otázky. Slavnostní večerní banket byl možností vzájemného mezinárodního poznání a výměny kontaktů a vlastních zkušeností s odborníky prakticky z celého světa.

Sobotní část byla zahájena opět snídaní s profesory a pokračovala různorodým programem, ve kterém byly představeny některé nové metody léčby – např. PIPAC (pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy) jako nový způsob intraperitoneální aplikace chemoterapie bez předchozí cytoredukční chirurgické fáze aplikované pomocí speciálního laparoskopického portu s injektorem do dutiny břišní, kde vytváří velmi intenzivní aerosol se schopností pronikat do nádorových buněk pokročilé karcinomatózy peritonea. Tato metoda byla vyvinuta v německé Bochumi profesorem M. A. Reymondem zejména u karcinomatózy pocházející z primárního žaludečního karcinomu.

Česká republika byla na této akci zastoupena posterovou prezentací prof. Antoše, dr. Hoskovce a Ing. Skály.

Závěr kongresu shrnul profesor Santiago Gonzales-Moreno do těchto hlavních bodů:

1. CRS a HIPEC je kurativní metodou primárního mezotheliomu peritonea a pseudomyxomu peritonea zajišťující dlouhodobé přežívání.
2. CRS je integrální metodou léčby pokročilého kolorektálního karcinomu.
3. Profylaktické nebo adjuvantní použití HIPEC po radikální chirurgické resekci kolorektálního karcinomu s vysokým rizikem peritoneální rekurence je v současné době předmětem zájmu řady prospektivních randomizovaných studií. Ačkoliv jsou prvotní data velmi slibná, nemůže být zatím HIPEC doporučen jako „standard of care“ u tohoto typu nádoru.
4. Jak mitomycin C, tak oxaliplatina jsou doporučovaná cytostatika pro HIPEC u gastrointestinálních nádorů. Nejsou žádná data o toxicitě či onkologické účinnosti svědčící ve prospěch jednoho z těchto cytostatik.
5. Použití HIPEC jako součásti adjuvantní multimodální léčby u lokálně pokročilého karcinomu žaludku je v současnosti předmětem řady prospektivních randomizovaných studií.
6. Použití CRS a HIPEC jako součástí integrální léčby metastáz peritonea u karcinomu žaludku je zatím omezeno na velmi restriktivní indikace a klinické studie.
7. Existuje urgentní potřeba standardizace skórovacího systému pokročilého epiteliálního ovariálního karcinomu a je předmětem výzvy pro konsenzuální konferenci lídrů v oboru.
8. Role kompletní CRS a HIPEC u ovariálního karcinomu s peritoneálními metastázami je v současnosti předmětem řady probíhajících klinických studií jak v primární léčbě, tak v rekurenci ovariálního karcinomu. Výsledky prvních linií ukazují pozitivní vliv této léčby, potvrzení těchto závěrů z probíhajících studií je očekáváno.
9. Celá řada klinických studií s CRS a HIPEC je v závěrečných fázích a v blízké budoucnosti budou poskytnuta validní data.
10. Vylepšení způsobu perioperativní intraperitoneální chemoterapie (typy cytostatik, jejich dávkování, použití molekulárních agens, nové způsoby intraperitoneálního podání cytostatik) je nezbytné k zajištění ještě lepších výsledků této léčby při udržování vysokého standardu maximálně dosažitelné chirurgické cytoredukce. Další rozvoj výzkumu biologického chování peritoneálních metastáz je nutné silně podporovat ze stejného důvodu.

Tento kongres jednoznačně potvrdil význam cytoredukční chirurgie a HIPEC v léčbě různého typu malignit peritoneálního povrchu, kdy u některých je možné dosáhnout plný kurativní výsledek léčby. Potvrdil také nutnost dalšího studia jak klinického, tak preklinického k zajištění dalšího poznání v evoluci těchto malignit. Věřme, že tento rozvoj bude pokračovat i u nás. Nechybělo také pozvání na 11. mezinárodní kongres pro malignity peritoneálního povrchu, který se bude konat ve dnech 6.−8. 9. 2018 v Paříži.

MUDr., JUDr. Dušan Klos, Ph.D.

Dubany 212

798 12 Vrbátky

e-mail: dklos@seznam.cz