Česká bariatrie na začátku roku 2016

Současná dvojitá pandemie obezity a cukrovky druhého typu není na ústupu, naopak je stále aktuální a nelze v krátké době očekávat její oslabení, ba naopak. Stejná situace je i u nás. Česká republika se řadí na jedno z předních míst v prevalenci obezity v Evropě. Těžká neboli morbidní obezita je chronické onemocnění, které se většinou spolupodílí na výskytu dalších nemocí, jako jsou diabetes mellitus 2. typu (DM2), dyslipidemie, hypertenze, poruchy fertility, srdeční selhávání, syndrom spánkové apnoe, některé druhy malignit, deprese a další. Těžká obezita však s sebou nenese jen riziko zmíněných onemocnění, ale má významné a závažné sociální, psychologické a ekonomické dopady na jednotlivce i na celou společnost. V případě nutnosti abdominální operace je u těchto nemocných daleko větší riziko výskytu závažných per- i pooperačních komplikací.

Pro obézní jednice, u kterých opakovaně selhává konzervativní léčba a jejich BMI přesahuje 40, respektive 35 v případě rozvinutého syndromu inzulinové rezistence (metabolický syndrom), je velmi efektivní možností léčby bariatrie. Celosvětově se za posledních dvacet let celkový počet operací pro léčbu obezity nebo metabolického syndromu zvýšil ze 40 tisíc v roce 1994 na téměř 500 tisíc operací provedených v roce 2014.

V posledních několika letech se pro chirurgickou léčbu obezity používají termíny bariatrická nebo metabolická chirurgie. V případě bariatrické chirurgie je u nemocných s BMI větším než 40, kteří ještě nemají žádná přidružená onemocnění způsobená obezitou, hlavním cílem dlouhodobé významné snížení hmotnosti, a tím i prevence vzniku onemocnění podmíněných obezitou. U metabolické chirurgie je hlavním cílem vyléčení syndromu inzulinové rezistence, především diabetu druhého typu. Různé názvy, podobné finální cíle, ale stejné operační metody.

Je známo, že morbidní obezita jako chronické onemocnění má vysoké ekonomické náklady na léčbu. V mnoha studiích bylo prokázáno, že jedině bariatrie, bariatricko-metabolická chirurgie (B/M), je schopná u nemocných dosáhnout dlouhodobého výrazného poklesu hmotnosti a zlepšení či dokonce vyléčení syndromu inzulinové rezistence, především DM2. V České republice je odhadovaný počet dospělých diabetiků kolem 900 000. Dle údajů ÚZIS ČR se v roce 2012 v Česku léčilo s DM 2 772 585 osob. Lze vyvodit, že tímto typem diabetu trpí každý sedmý obyvatel ČR. V případě prevalence obezity u dospělé populace kolem 20 % bylo v roce 2012 v ČR kolem 160 tisíc obézních diabetiků druhého typu. Na základě uvedeného lze předpokládat, že BMI vyšší než 35 měla asi polovina obézních diabetiků, tedy 80 tisíc. V roce 2012 bylo evidováno 241 043 chronických diabetických komplikací. Dle dostupných údajů byla a je i nadále naprostá většina těchto nemocných léčena zintenzivňováním medikamentózní léčby. Jen u velmi malého počtu obézních diabetiků druhého typu je v současnosti jejich DM2 léčena pomocí B/M chirurgie. U těchto nemocných je většinou během několika měsíců ze tří čtvrtin DM vyléčen, u ostatních zlepšen. Když předchozímu počtu obézních nemocných s DM2 připočítáme morbidně obézní nediabetiky s BMI nad 40, kteří by profitovali s chirurgické léčby, můžeme se dostat k počtu až 100 000!

Bariatrie se v našem regionu provádí od osmdesátých let minulého století, přičemž velký nárůst operací nastal v druhé polovině devadesátých let s rozvojem laparoskopické chirurgie. Podle dostupných údajů výboru Bariatrické sekce ČCHS ČLS JEP je u nás provedeno přibližně 1600 B/M operací za rok. Z toho je obézních diabetiků daleko méně než obézních nediabetiků. Je to dostatečné množství provedených B/M operací, nebo málo? Myslím si, že tento stav není uspokojující.

Dovolím si tvrdit, že vzhledem k tomu, že zatím neexistuje a asi v dohledné době ani existovat nebude spolehlivá konzervativní léčba morbidní obezity a že zatím neexistuje ideální B/M metoda, se bude i nadále tato chirurgická disciplína dynamicky rozvíjet.

Před 10 lety byl gastrický bypass jednoznačně nejčastěji používanou bariatrickou operací. V současnosti jej na druhé místo v celosvětové statistice odsunula metoda sleeve gastrectomy, tubulizace žaludku, která byla v roce 2014 provedena celkem ve více než 51 % případů. Jmenovaný gastrický bypass byl s 26,8 % na druhém místě a gastrická bandáž s 9,5 % na místě třetím. Ostatní metody, jako gastrická plikace, biliopankreatická diverze, intestinální interpozice a další metody (často jako klinické studie), byly v celosvětovém měřítku prováděny ve zbývajícím procentu.

V Rakousku, které je nám demograficky i kulturně velmi blízké, přes nižší prevalenci obezity, se provádí kolem 3500 B/M operací ročně. Proč se u nás neprovádí stejný počet B/M operací jako u našich sousedů? Jedním z důvodů by mohl být způsob hrazení B/M výkonů jednotlivými zdravotními pojišťovnami, ale nemyslím si, že je to důvod hlavní. Je to tedy nedostatečným zájmem o tento druh léčby ze strany pacientů? Opět si nemyslím, že toto je hlavní důvod. Ze strany internistů-obezitologů je spolupráce z bariatrickými chirurgy dlouhodobě na dobré úrovni a indikovaným nemocným je tato léčba navržena a jsou delegováni na pracoviště, která se B/M chirurgii věnují. Větší problém vidím v oblasti primární péče. Od praktických lékařů nebo diabetologů je morbidně obézní nemocný, ať s diabetem, nebo bez diabetu, delegován k chirurgické léčbě jen výjimečně. Jako by se kolegové báli, že o své stále přibývající pacienty přijdou. Ale opak je pravdou! Obezita, jak již bylo řečeno, je onemocnění chronické, tedy vyžadující dlouhodobou odbornou péči. Nemocný po B/M operaci s vyléčeným nebo zlepšeným DM2 potřebuje dlouhodobé sledování například vnitřního prostředí, hladiny vitaminů, funkce slinivky atd. Nebo je příčinou relativně nízkého počtu B/M operací chybění metodických doporučení? V roce 2014 v Rozhledech vyšel český překlad Interdisciplinárních evropských doporučení metabolické a bariatrické chirurgie (Rozhl Chir. 2014;93(7):366–78.) Dále jsou dostupná doporučení pro technické a personální vybavení bariatrického centra nebo bariatrického pracoviště (oba texty na: http://obesitas.cz/?pg=doporuceni). Dalším důvodem nízkého počtu B/M operací může být spekulace, že čeští chirurgové stále považují bariatrickou chirurgii za okrajovou oblast zájmu. Po počátečním relativně rychlém vzniku několika bariatrických center nebo pracovišť se očekávaný nárůst počtu zdravotnických pracovišť, která by se ve větší míře věnovala bariatrii, nekonal. Spíše se zdá, že naopak v poslední době ubývají. Je to tím, že je potřeba speciální vybavení operačních sálů, jednotek intenzivní péče, standardních lůžek, atd.? Nezdá se mi to pravděpodobné, protože vzhledem k prevalenci obezity v ČR by měla být většina zdravotnických zařízení vybavena aspoň jedním operačním stolem s minimální nosností 250–300 kg, lůžky na JIP a standardních odděleních s podobnou nebo větší nosností.

Vzhledem ke stále narůstající prevalenci DM2 a obezity u nás by měla být bariatrie prováděna ve větším počtu než dosud. Současné odhady Bariatrické sekce České obezitologické společnosti ČLS JEP a České chirurgické společnosti ČLS JEP doporučují stejný počet B/M operací jako v sousedním Rakousku, tedy kolem 3500 výkonů za rok. Myslím si, že by B/M chirurgie neměla být „popelkou“ na okraji zájmu chirurgů, ale stejně jako tomu je v Evropě, měla by být součástí komplexní péče o morbidně obézního nemocného s dostupnou B/M chirurgickou léčbou. Jak již bylo řečeno, spolupráce s obezitology je již delší dobu na dobré úrovni, velké rezervy však vidím v prohloubení či navázání spolupráce s praktickými lékaři a diabetology.

Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.

Chirurgická klinika 2.LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200,

169 02 Praha 6

e-mail: mojmir.kasalicky@uvn.cz