Komplikace pankreatoduodenektomie

Pankreatoduodenektomie (PD) je výkonem volby v léčbě resekabilních periampulárních a pankreatických karcinomů a u některých pacientů s chronickou pankreatitidou. PD je jedním z nejnáročnějších GI/ HPB chirurgických výkonů, který zahrnuje resekci několika orgánů a rekonstrukci s několika anastomózami. Přestože mortalita se snížila na méně než 5 %, morbidita je neustále vysoká.

Pacienti podstupující PD jsou většinou starší s přidruženými komorbiditami– všeobecné komplikace po takto náročném výkonu, např. ranné, hrudní, kardiální a venózní trombembolické jsou časté.

Hlavní peroperační morbiditou PD je krvácení, které může být z vícero míst, jako například z lůžka žlučníku, choledochálních žil, gastrokolického trunku, pankreatoduodenálních žil, jejunálních žil, uncinátních žil a z resekované plochy pankreatu. Při preparaci ductus choledochus může dojít k poranění aberantní arteria hepatica dextra (z arteria mesenterica superior).

Pankreatický únik je definován jako přítomnost tekutiny bohaté na amylázu (>3x sérová amyláza) ve drénech po dobu delší než 3 dny. Rozděluje se na typy A (bez klinického dopadu), B (perzistující, infikovaná) a C (systémová sepse, reoperace). Vyšetřením volby je počítačová tomografie; lokalizovaná kolekce se může perkutánně zadrénovat. Velký únik si vyžaduje revizi s provedením laváže a drenáže; neměla by se pokoušet korekce či předělání anastomózy. Měkký pankreas a nedilatovaný vývod jsou dva nejdůležitější rizikové faktory pro únik z pankreatické anastomózy; role oktreotidu v prevenci úniku je diskutabilní. Předoperační drenáž žlučových cest použitím endoskopicky zavedeného stentu může snížit krvácivé komplikace regulací koagulopatie, ale zvyšuje riziko infekčních komplikací.

Pooperační krvácení může být časné nebo pozdní a intraluminální nebo intraabdominální. Časné intraabdominální krvácení má chirurgickou příčinu – buď jde o uvolněnou ligaturu např. z gastroduodenální arterie, nebo jedné z žil, nebo pankreatoduodenálního lůžka; měla by se provést revize a ošetření krvácení pokud je závažné. Časné intraluminální krvácení bývá z jedné z anastomóz- nejčastěji pankreatické. UGIE vylučuje krvácení z gastroduodenální anastomózy (pokud se vyskytne, lze řešit endoskopicky). Krvácení z pankreatického pahýlu se řeší reoperací − snesením přední vrstvy anastomózy nebo provedením jejunotomie. Pozdní intraabdominální krvácení bývá z pseudoaneuryzmatu tepny, obvykle gastroduodenální, způsobeného erozí abscesem sekundárně z úniku; léčbou volby je angioembolizace. Pozdní intraluminální krvácení bývá způsobené stresovým vředem při systémové sepsi, většinou sekundárně po úniku a intraabdominální sepsi.

Opožděné vyprazdňování žaludku a akutní pankreatitida jsou dalšími častými komplikacemi. Reoperace po PD jsou četné, nejčastější příčinou je krvácení, poté únik; mortalita po revizi je vysoká.

Mezi dlouhodobé komplikace patří stenóza anastomózy (PJ/ HJ), endokrinní a exokrinní nedostatečnost, neschopnost přibrat na váze a špatná kvalita života.

Klíčová slova:
pankreatoduodenektomie – komplikace

Autoři: V. K. Kapoor
Působiště autorů: Sanjay Gandhi Post-graduate Institute of Medical Sciences (SGPGIMS), Lucknow, India
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 2, s. 53-59.
Kategorie: Souhrnné sdělení

Souhrn

Klíčová slova:
pankreatoduodenektomie – komplikace

Zdroje

1. Allen PJ, Gönen M, Brennan MF, et al. Pasireotide for postoperative pancreatic fistula. N Engl J Med 2014;370:2014−22.

2. Assumpcao L, Cameron JL, Wolfgang CL, et al. Incidence and management of chyle leaks following pancreatic resection: a high volume single-center institutional experience. J Gastrointest Surg 2008;12:1915−23.

3. Balachandran P, Sikora SS, RaghavendraRao RV, et al. Haemorrhagic complications of pancreaticoduodenectomy. ANZ J Surg 2004;74:945−50.

4. Bassi C, Devenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005;138:8−13.

5. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med 2002;346:1128−37.

6. Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, et al. One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg 1993;217:430−8.

7. Cameron JL, He J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. J Am Coll Surg 2015;220:530−6.

8. Correa-Gallego C, Brennan MF, D’Angelica MI, et al. Contemporary experience with postpancreatectomyhemorrhage: results of 1,122 patients resected between 2006 and 2011. J Am Coll Surg 2012;215:616−21.

9. Eshuis WJ, van Dalen JW, Busch OR, et al. Route of gastroenteric reconstruction in pancreatoduodenectomy and delayed gastric emptying. HPB (Oxford). 2012;14:54−9.

10. Hackert T, Hinz U, Hartwig W, et al. Pylorus resection in partial pancreaticoduodenectomy: impact on delayed gastric emptying. Am J Surg 2013;206:296−9.

11. Hanna M, Gadde R, Tamariz L, et al. Delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy: Is subtotal stomach preserving better or pylorus preserving? J Gastrointest Surg 2015;19:1542−52.

12. Hashimoto Y, Traverso LW. Pancreatic anastomotic failure rate after pancreaticoduodenectomy decreases with microsurgery. J Am Coll Surg 2010;211:510−21.

13. He J, Edil BH, Cameron JL, et al. Young patients undergoing resection of pancreatic cancer fare better than their older counterparts. J Gastrointest Surg 2013;17:339−44.

14. He T, Zhao Y, Chen Q, et al. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Dig Surg 2013;30:56−69.

15. He J, Ahuja N, Makary MA, et al. 2564 resected periampullary adenocarcinomas at a single institution: trends over three decades. HPB (Oxford). 2014;16:83−90.

16. Hyder O, Dodson RM, Nathan H, et al. Influence of patient, physician, and hospital factors on 30-day readmission following pancreatoduodenectomy in the United States. JAMA Surg 2013;148:1095−102.

17. Ishikawa O, Ohigashi H, Imaoka S, et al. Concomitant benefit of preoperative irradiation in preventing pancreatic fistula formation after pancreatoduodenectomy. Arch Surg 1991;126:885−9.

18. Israel JS, Rettammel RJ, Leverson GE, et al. Does postoperative drain amylase predict pancreatic fistula after pancreatectomy? J Am Coll Surg 2014;218:978−87.

19. Jinkins LJ, Parmar AD, Han Y, et al. Current trends in preoperative biliary stenting in patients with pancreatic cancer. Surgery 2013;154:179−89.

20. Kapoor VK, Sharma A, Behari A, et al. Omental flaps in pancreaticoduodenectomy. J Pancreas 2006;7:608−15.

21. Klaiber U, Probst P, Knebel P, et al. Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop (Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 2015;102:331−40.

22. Lavu H, Sell NM, Carter TI, et al. The HYSLAR trial: a prospective randomized controlled trial of the use of a restrictive fluid regimen with 3% hypertonic saline versus lactated Ringers in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 2014;260:445−53; discussion 453−5.

23. Nakamura T, Ambo Y, Noji T, et al. Reduction of the incidence of delayed gastric emptying in side-to-side gastrojejunostomy in subtotal stomach-preserving pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg 2015;19:1425−32.

24. Park JW, Jang JY, Kim EJ, et al. Effects of pancreatectomy on nutritional state, pancreatic function and quality of life. Br J Surg 2013;100:1064−70.

25. Penumadu P, Barreto SG, Goel M, et al. Pancreatoduodenectomy – preventing complications. Indian J Surg Oncol 2015;6:6−15.

26. Que W, Fang H, Yan B, et al. Pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Surg 2015;209:1074−82.

27. Raman SP, Horton KM, Cameron JL, et al. CT after pancreaticoduodenectomy: spectrum of normal findings and complications. AJR Am J Roentgenol 2013;201:2−13. doi: 10.2214/AJR.12.9647.

28. Reddy JR, Saxena R, Singh RK, et al. Reoperation following pancreaticoduodenectomy. Int J Surg Oncol. 2012;2012:ID218248, 9 pages, http://dx.doi.org/10.1155/2012/218248.

29. Sadot E, Brennan MF, Lee SY, et al. Readmission after pancreatic resection: causes and causality pattern. Ann Surg Oncol 2014;21:4342−50.

30. Tol JA, Busch OR, van Delden OM, et al. Shifting role of operative and nonoperative interventions in managing complications after pancreatoduodenectomy: what is the preferred intervention? Surgery 2014;156:622−31.

31. Trede M, Schwall G, Saeger HD.Survival after pancreatoduodenectomy. 118 consecutive resections without an operative mortality. Ann Surg 1990;211:447−58.

32. Tsai S, Choti MA, Assumpcao L, et al. Impact of obesity on perioperative outcomes and survival following pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer: a large single-institution study. J Gastrointest Surg 2010;14:1143−50.

33. Van Buren G 2nd, Bloomston M, Hughes SJ, et al. A randomized prospective multicenter trial of pancreaticoduodenectomy with and without routine intraperitoneal drainage. Ann Surg 2014;259:605−12.

34. van der Gaag NA, Harmsen K, Eshuis WJ, et al. Pancreatoduodenectomy associated complications influence cancer recurrence and time interval to death. Eur J Surg Oncol 2014;40:551−8.

35. van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med 2010;362:129−37.

36. van Samkar G, Eshuis WJ, Lemmers M, et al. Value of scintigraphy for assessing delayed gastric emptying after pancreatic surgery. World J Surg 2013;37:2911−7.

37. Venkat R, Puhan MA, Schulick RD, et al. Predicting the risk of perioperative mortality in patients undergoing pancreaticoduodenectomy: a novel scoring system. Arch Surg 2011;146:1277−84.

38. Wente MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery 2007;142:20−5.

39. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2007;142:761−8.

40. Wu W, He J, Cameron JL, et al. The impact of postoperative complications on the administration of adjuvant therapy following pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 2014;21:2873−81.

41. Zhou Y, Zhou Q, Li Z, et al. The impact of internal or external transanastomtoic pancreatic duct stents following pancreaticojejunosotmy. Which one is better? A meta-analysis. J Gastronitest Surg 2012;16:2322−35.