Sekundární angiosarkom břišní stěny po adjuvantní radioterapii pacientky s karcinomem dělohy − kazuistika

Súhrn

Úvod:
Adjuvantní radioterapie je nedílnou součástí současné léčby celé řady maligních tumorů. Kromě benefitů ve smyslu snížení rizika recidivy však vede také k celé řadě nežádoucích účinků, z nichž jedním z nejzávažnějších je vznik sekundárních malignit.

Kazuistika:
Autor popisuje kazuistiku 77leté ženy, která prodělala v roce 2005 hysterektomii s oboustrannou adnexektomií a pánevní lymfadenektomií pro karcinom dělohy pT1bN0M0, G1. Následovala ještě adjuvantní zevní radioterapie dávkou 45Gy + brachyterapie 3x4Gy. Poté byla dispenzarizována gynekologickou klinikou, odkud byla odeslána v lednu 2015 pro rychle rostoucí tumor kůže a podkoží v hypogastriu v místě původního ozáření. Byla indikována k jeho excizi s podezřením na metastázu původního karcinomu dělohy, následné histologické vyšetření preparátu však odhalilo, že se jedná o angiosarkom. I přes negativní resekční okraje došlo k brzké recidivě s generalizací tumoru.

Závěr:
Angiosarkom jako následek ozáření bývá v současnosti popisován stále častěji. V drtivé většině případů se jedná o následek adjuvantní terapie po operaci karcinomu prsu. Jeho prognóza je velmi nepříznivá a terapeutické možnosti omezené. Základem léčby zůstává chirurgická excize s negativními okraji. Je třeba na tuto diagnózu myslet a pacienty podstupující radioterapii dlouhodobě dispenzarizovat.

Klíčová slova:
angiosarkom

Úvod

Angiosarkom je mezenchymální vaskulární zhoubný tumor postihující celou řadu tělních lokalit. Vyskytuje se jako tumor primární – idiopatický, nebo jako tumor sekundární. Rizikovými faktory pro jeho rozvoj jsou radiace, dlouhotrvající lymfedém (Stewart-Trevesův syndrom), dále některé chemikálie (vinyl chlorid, thorium dioxid, arsenik). Vyznačuje se agresivitou, tendencí k lokální rekurenci a také častým metastazováním – zejména hematogenně do plic. Nejčastěji postihuje kůži a měkké tkáně, může však také postihnout játra, prsní žlázu, duodenum, kost či srdce [1,5]. Jeho výskyt v současnosti narůstá spolu se zvyšujícím se využíváním radioterapie v medicíně.

Kazuistika

Prezentujeme případ 77leté ženy, která podstoupila v roce 2005 hysterektomii s oboustrannou adnexektomií a pánevní lymfadenektomií pro karcinom dělohy. Jednalo se o onemocnění pT1bN0M0, G1. Následně podstoupila zevní adjuvantní radioterapii dávkou 45Gy s brachyterapií 3x4Gy. Byla dispenzarizována v gynekologické ambulanci. Jednalo se o pacientku jinak léčenou pro hypertenzi a ischemickou chorobu srdeční, s chronickou antihypertenzní medikací. V lednu 2015 (tedy po 10 letech od ozáření) si všimla rychle rostoucí rezistence břišní stěny v podbřišku nafialovělé barvy. Gynekologické vyšetření bylo negativní. Na zhotoveném CT břicha (Obr. 1) se zobrazil tumor kůže a podkoží v pravém hypogastriu, jinak byla dutina břišní bez známek recidivy. RTG plic byl bez patologie. Pacientka byla multidisciplinární komisí indikována k exstirpaci rezistence s podezřením na metastázu původního karcinomu dělohy. Byla provedena široká excize tumoru velikosti 25x10x3 cm infiltrujícího kůži a povrchovou část podkoží, fascie břišní stěny, která byla intaktní, byla ponechána. Histologické vyšetření namísto předpokládané metastázy původního karcinomu diagnostikovalo angiosarkom. Resekční linie byly negativní, grade tumoru byl 1. V pooperačním průběhu se objevila drobná komplikace v podobě infektu části operační rány, která musela být v rozsahu cca 3 cm rozpuštěna a zhojila se per secundam. Multidisciplinární komise pacientku indikovala pouze k dispenzarizaci, nicméně již v dubnu (tedy již za 3 měsíce od původní operace) u ní došlo k lokální recidivě. Byla indikována k reexcizi. V rámci stagingu provedené PET-CT po této 2. operaci prokázalo i generalizaci do plic. Paliativní chemoterapie nebyla indikována. V září byla opět hospitalizována pro vznik přetlakového pneumothoraxu vpravo při mnohočetných metastázách plic (Obr. 2), byla ošetřena hrudní drenáží a v terminálním stavu byla předána do hospicové péče.

Diskuze 

První kazuistiky vzniku poradiačních sekundárních angiosarkomů byly popsány již v 70. letech minulého století [18], nicméně častěji jsou popisovány zhruba od začátku nového tisíciletí [14]. V české a slovenské literatuře jej uvádějí například Zedníková [22], Kajo [24] nebo Vojtíšek [23]. V současnosti jsou rozlišovány 2 kategorie těchto tumorů: atypická vaskulární léze, která je benigní, a angiosarkom, který je maligní. Mezi těmito 2 diagnostickými jednotkami neexistuje žádná ostrá hranice, nýbrž v sebe navzájem kontinuálně přecházejí [11].

Incidence angiosarkomu (primárního i sekundárního) je nízká, udává se 0,12−0,22 na 100 000 obyvatel za rok, nicméně narůstá spolu se zvyšujícím se využíváním radioterapie [7]. Virtanen [2] udává ve své rozsáhlé studii sledující víc než 300 000 pacientů, kteří podstoupili radioterapii pro diagnózu různých maligních tumorů, výskyt jednoho nového případu na 22 200 ozářených pacientů za 10 let.

Jednoznačně nejvíce sekundárních angiosarkomů vzniká v souvislosti s terapií karcinomu prsu [14]. Druhou největší skupinu tvoří gynekologické malignity (ovariální karcinom, karcinom dělohy a vulvy) [3,18,19]. Jiné diagnózy jsou velmi vzácné. V literatuře se uvádějí akné, kongenitální hemangiom, Hodgkinova choroba, melanom, ozáření graftu po transplantaci ledviny, neuroektodermální tumor [20,21]. Pacientkami jsou tedy téměř vždy ženy. Aplikovaná radiační dávka bývá většinou v rozmezí 40−60Gy [11,13]. Není to jediný z histologických typů maligních tumorů vznikajících jako důsledek radiace, kromě něj se uvádějí v literatuře také například maligní histiocytom, osteosarkom, liposarkom, nediferencovaný sarkom, maligní Schwannom či leiomyosarkom [13,22]. Klinicky se tento tumor prezentuje jako rychle rostoucí nebolestivé ložisko kůže a podkoží, často nafialovělé nebo zarudlé barvy, častokrát bývá multicentrický. Typicky mezi radiační léčbou a klinickou manifestací bývá interval několika let (medián se udává 5−6 let [11], respektive 7 let [4]), tento interval může být ale také jen 1 rok, nebo i několik desetiletí.

V diagnostice se uplatňuje zejména vyšetření magnetickou rezonancí + provedení core cut či excizionální biopsie. V rámci stagingu se doporučuje u všech pacientů provést CT plic, ostatní vyšetření, jako například kostní scintigrafie, PET nebo CT mozku, nejsou paušálně indikována [8].

Chirurgická široká excize je jedinou možnou kurativní terapií. Minimální vzdálenost tumoru od resekční linie není arbitrálně stanovena, pouze je požadováno, aby byla tato linie negativní [8]. Využití adjuvantní radioterapie, které patří v léčbě primárních sarkomů jinak důležitá pozice, je kontroverzní, jelikož již většinou byla dříve vyčerpána její maximální dávka a nádor vzniká jako její důsledek. Někteří autoři ji zcela odmítají [12], existují ale i studie, které prokázaly její pozitivní účinek [13,15]. Riad [13] ve své studii zahrnující 44 pacientů udává užití adjuvantní radioterapie u postradiačních tumorů u 31 % z nich s relativně dobrými výsledky. Chemoterapie je rovněž některými autory využívána a některé studie prokazují, že může mít určitý význam [16,17], ale její použití je zatím spíše experimentální a není v současnosti stanoven žádný standardní protokol. Italiano [17] udává 60% odpověď na terapii doxorubicinem a paclitaxelem, přičemž pacienti s postradiačním angiosarkomem měli dokonce lepší odpověď nežli pacienti s angiosarkomy primárními.

I přes maximální úsilí jsou výsledky léčby nedobré. Medián přežití je jen 33 měsíců. Pětileté přežití uvádějí různí autoři 10 % [6], 20 % [9], 38 % [5] nebo 44 % [13], což je daleko méně ve srovnání s pětiletým přežitím u ostatních sarkomů – 67 %[10]. Je rovněž prokázáno, že sekundární angiosarkomy jsou agresivnější a mají horší výsledky než tumory primární, což se vysvětluje jejich jinou genetikou [13]. Výskyt lokální rekurence je neblahý prognostický faktor související většinou s časnou diseminací onemocnění. Dosažení negativních resekčních linií ještě automaticky neznamená, že zabráníme lokální recidivě vzhledem k tendenci tumoru tvořit satelitní metastázy. Grade tumoru zcela nekoreluje s jeho biologickou aktivitou a i tumory dobře diferencované se často chovají velmi agresivně [11].

Závěr

Na diagnózu angiosarkomu je třeba myslet u všech pacientů podstupujících radioterapii a tito pacienti by měli být dlouhodobě dispenzarizováni. Základem jeho léčby zůstává chirurgická excize s negativními okraji. Prognóza těchto pacientů zůstává nadále nedobrá.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Aleš Zatloukal

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: aleszat@centrum.cz