Proč musela být „zlikvidována“ Úrazová nemocnice v Brně (VÚT)? Aneb úrazové oddělení nebo úrazový tým po téměř dvaceti letech!

V Rozhledech v chirurgii č. 12/1999 byl otištěn můj dopis redakci nazvaný „Úrazové oddělení nebo úrazový tým?“ [1]. Ten samý text byl současně otištěn rovněž v časopise Úrazová chirurgie č. 4/1999 [2]. Jak to bylo vůbec možné? Text jsem nejdříve nabídl redakci Úrazové chirurgie, která jej odmítla publikovat. Proto jsem text následně nabídl redakci Rozhledů v chirurgii, kde byl přijat. A najednou vyšel můj text v obou časopisech. Úrazoví chirurgové navíc připojili „splachovací“ komentář [3]. Další diskuze, která se doslova nabízela, připuštěna nebyla.

Tolik úvodem, aby zejména mladší kolegové věděli, jak tomu bylo v těch „divokejch devadesátkách“ v oblasti svobody slova v medicíně a výchovy mladých lékařů. Nepohodlný kritik koncepce péče o raněné byl umlčen, traumatologové měli zajištěn onen pověstný „klid na práci“. Následovala série metodických opatření [4−7], která nejspíše na ministerstvu zdravotnictví v tom fofru nikdo neredigoval. Prováděly se nikde nepublikované audity trauma center a rozdělovaly se peníze na jejich vybavení.

A pak to přišlo. Ministr zdravotnictví v roce 2008 ukázal palcem dolů a ředitel Fakultní nemocnice Brno (FNB) přemístil národní traumatologické centrum z Ponávky do Bohunic [8,9]. A bylo to! Co na tom, že se kdesi cestou vytratily myšlenky a týmy, v potu tváře získané a letitým výzkumem ověřené ve Výzkumném ústavu traumatologickém (VÚT) a k tomu navrch cenné mezinárodní kontakty? Na druhé straně nelze s přesunem do nových moderních prostor FNB nesouhlasit, neboť komplexní trauma centrum může plnohodnotně fungovat jen v komplexní velké nemocnici.

Nejen čeští traumatologové, ale i já, pohotovostní lékař (emergency physician) na svobodných britských ostrovech, jsem se upřímně radoval ze stále se zlepšující péče o raněné, zejména o „major trauma cases“ v mé rodné zemi. A trpělivě jsem čekal, kdy si konečně přečtu skutečný trauma audit v odborném písemnictví. Žádná databáze nic nezachytila, ani domácí BMČ ne. A tak dodnes nevím, zda je náš trauma systém s jeho početnými a špičkově vybavenými trauma centry (pro dospělé, pro děti, pro popálené) skutečně konkurenceschopný i v mezinárodním srovnání. A zajímá to vůbec někoho?

Nedalo mi to a při návštěvě Ostravy, kde jsem daňovým rezidentem, jsem si v knihovně prolistoval všechna dostupná čísla časopisů Úrazová chirurgie a Rozhledy v chirurgii. Kromě několika tabulek, které se tvářily jako výroční zprávy trauma center v ČR [10,11,12], jsem bohužel nic zásadního o fungování systému péče o raněné v mé rodné zemi nenašel. Tak jsem si ještě pro jistotu prolistoval Časopis lékařů českých, Zdravotnictví v České republice a Věstníky státní autority – ministerstva zdravotnictví. A hle, ve Věstníku ministerstva zdravotnictví z roku 2015, částka 15, na straně 3 jsem se dočetl [7], cituji: „Pro zajištění kvality a dostupnosti ošetření těžkých úrazů a závažných popálenin se za optimální pro ČR považuje maximálně: 12 traumacenter pro dospělé, 8 traumacenter pro děti a 3 popáleninová centra.“

Ještě že je v textu uvedeno to slůvku „maximálně“. Nelze se nezeptat, na základě čeho, jakých dat, jakých poznatků, byly tyto počty traumacenter navrženy?

A tak jsem se vrátil alespoň k těm několika málo publikovaným tabulkám z let 2007, 2013 a 2015 [10,11,12]. Dozvíte se v nich o počtu lůžek, která jsou k dispozici pro „trauma cases“ v jednotlivých nemocnicích, které hostí česká traumacentra. To samé můžete zjistit o počtech a odbornostech lékařů, SZP, PZP a RHB. Následuje počet ošetřených pacientů, ošetřovací doba a obložnost. A pak už defilují počty operací od hlavy až k patě. Následují počty polytraumat a rozložení ISS. Dále jsou uvedeny počty přednášek a publikací, doma i v zahraničí. Na závěr jsou publikovány ekonomické údaje jako celkové náklady, implantáty, léky, SZM, náklady na lůžkoden a náklady na pacienta. A na úplný závěr, jako rozinka na dortu, je uvedena ekonomická bilance – negativní ve všech traumacentrech. A to je vše. Ani řádka komentáře, natož analýzy a dalších výhledů organizace existujících traumacenter, regionálních traumasystémů.

Můžeme v publikovaných tabulkách o činnosti českých traumacenter přece jenom něco zajímavého vyčíst? Spádová oblast českých traumacenter je v několika málo případech okolo 1,5 milionu obyvatel, většinou se ale pohybuje okolo 0,5 milionu obyvatel. Přitom již od 90. let minulého století jsou všeobecně známé poznatky, že skutečně komplexní traumatologické centrum by mělo mít spádové území nejméně 2 miliony, optimálně 3 až 5 milionů obyvatel [13−23]. No nic, jsme malá země, nejen rozlohou či počtem obyvatel.

Dále mě zaujaly počty ošetřených polytraumat v jednotlivých českých traumacentrech za kalendářní rok, které v uvedených letech kolísaly od 49 případů do 295 případů. V zemích, kde provádějí skutečné traumaaudity, které jsou fokusovány na skutečné výsledky péče o raněné, je známo a praxí opakovaně potvrzováno, že nejbezpečnější pro pacienty s „major injuries“ a nejefektivnější medicínsky a ekonomicky pro systém péče o raněné jsou taková traumacentra, která za rok ošetří nejméně 700 až 800 takto těžce raněných [13−23].

Zajímavý se mi jevil i údaj o nákladech na lůžkoden. V roce 2007 náklady na lůžkoden v jednotlivých českých traumacentrech byly od 1219 Kč do 5830 Kč. V roce 2013 potom od 2913 Kč do 9044 Kč. Ve zprávě za rok 2015 již žádné ekonomické údaje publikovány nebyly. Traumacentrum Hradec Králové mělo v roce 2007 náklady na lůžkoden 5830 Kč (nejdražší ze všech) a v roce 2013 udávalo náklady na lůžkoden 2913 Kč (nejlevnější ze všech). Všude se zdražuje, jen v Hradci Králové se zlevňovalo. Jak to jenom v tom Hradci Králové dělají?

Škoda, že naši organizátoři péče o raněné neuvádějí v těch svých publikovaných tabulkách alespoň úmrtnost pacientů, které ve svých traumacentrech ošetřovali [13,14,21,22,23]. Vždyť spočítat Listy o prohlídce zemřelého za rok může přece sekretářka. Nicméně rozhodující informací o vynaloženém úsilí a o vynaložených prostředcích jsou data o funkčním výsledku léčby raněných (clinical outcome data). Snad to jednou přijde i do mé rodné země.

Taky jsem si s chutí početl v zápisech ze schůzí výboru chirurgické společnosti, jakož i výboru traumatologické společnosti. Nejvíce mě zaujalo konstatování předsedy ČSÚCH z čísla 4/2011 [24], ze kterého, pro jeho závažnost a dlouhodobé důsledky pro organizování péče o raněné v ČR, cituji: „V minulém roce výbor ČSÚCH po rozsáhlých mezioborových jednáních odborných společností, spolupracujících na ošetřování úrazů, a odborů MZČR vypracoval novelizaci vyhlášky MZ o organizaci úrazové péče v ČR a navrhl rozšířit síť úrazových pracovišť o traumatologická centra (TC) II. stupně v těch regionech ČR, kde nejsou vytvořena TC I. stupně. Rozšířením této organizační struktury bude docházet ke zkvalitnění léčebné péče o sdružená poranění a závažná monotraumata, která budou transportována primárně do TC II. stupně, čímž budou odlehčena TC I. stupně, která jsou nyní přetížena ošetřováním těchto úrazů.“

Čím jsou ta stávající traumacentra vlastně přetížena? Možná že jsou, možná že nejsou. Data neexistují. Analýza nebyla provedena. Pokud nějaká data a vědecky obhajitelné poznatky existují, proč nebyly publikovány, abychom všichni věděli, na čem ty početné týmy odborníků tolika odborných lékařských společností a neméně početné týmy úředníků tolika odborů MZ ČR vlastně pracovaly? Jaké byly stanoveny cíle do budoucna pro další rozvoj traumacenter v ČR? A kolik to všechno bude stát daňové poplatníky? A jaká byla dosud návratnost vložených peněz, ona cost-effectiveness [25,26]?

Při tom listování časopisy v knihovně jsem naštěstí narazil rovněž na tři velmi zajímavé články. První byl věnován úctyhodnému výročí 80 let od založení dnes již prakticky neexistující Úrazové nemocnice v Brně v roce 2013 (27). Taková neúcta k našim předchůdcům, jakou předvedli současníci, to se hned tak nevidí. Druhý článek byl jediným článkem v českém odborném písemnictví, který se skutečně zabýval analýzou, byť částečnou, funkčnosti regionálního traumasystému, v tomto konkrétním případě v regionu východních Čech v letech 2003−2004 [28]. Zajímavým se mi jevil rok publikování 2010, přitom data byla získána již v letech 2003−2004.

Třetí článek byl věnován národnímu registru dětských úrazů [29]. Co na tom, že z celého článku se žádná data nedozvíte. Článek byl publikován v roce 2008 a dodnes v českém odborném písemnictví ani číslo o fungování organizace péče o poraněné děti. Asi je ještě příliš brzy. V diskuzi autoři z Dětské nemocnice v Brně mj. píší, cituji:

„Příkladem komplexní organizace péče o dětské trauma mohou být především Spojené státy a státy britského společenství. Mimo rozvinutou síť center dětské traumatologie, která je zcela automaticky napojena na centrální registry, spolupracuje na této problematice značné množství vládních i nevládních institucí. Tlak argumentů získaných po komplexních rozborech velkých studií většinou vede k úspěchu v prosazování legislativních opatření a k úspěchu v organizaci preventivních programů s pozitivním následným efektem.“

A úplně na závěr mého dopisu kolegům chirurgům si dovolím citovat z komentáře k mému původnímu dopisu z pera pana primáře Vladimíra Pokorného [3], který doslova napsal:

„Domníváme se, že diskuzní příspěvek dr. Marečka se tedy převážně věnuje otázkám, které již zdaleka nejsou aktuální. Teorie je jistě nezbytná, ale měla by být vyvážena praxí. K diskuzi jsou povoláni většinou odborníci, kteří péči o raněné zajišťují, a nikoliv teoretici, opisující literární údaje.“ Bude těch téměř dvacet let stačit?

MUDr. Vít Mareček

praktický a pohotovostní lékař (ČR)

Consultant of Emergency Medicine (UK)

e-mail: vitmarecek7@gmail.com