Využití viskoelastických metod v chirurgii

Souhrn

Úvod:
Velké jaterní resekce jsou operace spojené s vysokou morbiditou a mortalitou. Jednou ze zásadních příčin této skutečnosti je velká krevní ztráta, která může být spojena s tímto operačním výkonem. V bezprostředním pooperačním období je často diagnostikována hemokoagulační porucha pomocí standardních laboratorních metod vyšetření hemokoagulace (INR, APTT, PT…). Tato porucha si nezřídka vyžádá podání transfuzních přípravků. Některé studie však udávají, že jde pouze o laboratorní odchylku měření kvality hemokoagulace a ve skutečnosti je vlastní koagulační proces v normě a není důvod k terapeutickému zásahu. Využití viskoelastických metod hodnocení hemokoagulace může hrát zásadní roli v rozhodnutí, zda korigovat domnělou koagulační poruchu, či nikoli.

Metoda:
Jde o prospektivní observační studii, do které jsme zařadili celkem 18 nemocných, kteří podstoupili velký resekční výkon na játrech v průběhu jednoho roku (1. 1. až 31. 12. 2016) na Chirurgické klinice FN Plzeň. V případě průkazu koagulační poruchy v pooperačním období pomocí standardních laboratorních testů bylo doplněno vyšetření hemokoagulace metodou rotační tromboelastometrie (ROTEM). Následně jsme porovnali výsledky vyšetření standardních hemokoagulačních testů s výsledky vyšetření metodou ROTEM.

Výsledky:
Z 18 nemocných zařazených do našeho souboru byla u 15 z nich (83 %) diagnostikována hemokoagulační porucha pomocí standardních koagulačních testů. U těchto nemocných bylo doplněno viskoelastické vyšetření metodou ROTEM, které však neprokázalo u žádného z nemocných manifestní hemokoagulační poruchu.

Závěr:
Z našeho souboru pacientů vyplývá, že při využití viskoelastických metod pro zhodnocení aktuálního stavu koagulačních vlastností krve u nemocných po rozsáhlém operačním výkonu na jaterním parenchymu nedochází k průkazu poruchy hemokoagulace, jak by se zdálo ze standardního vyšetření krevní srážlivosti. Tím je možno se vyhnout zbytečnému podání transfuzních přípravků a eliminovat všechna rizika s tím spojená. Viskoelastické metody, jako jsou ROTEM a TEG (tromboelastografie), významně přispívají k detailnějšímu náhledu na aktuální stav krevní srážlivosti a měly by mít dle našeho pozorování v současné době své pevné a nezastupitelné místo v diagnosticko-terapeutickém procesu operovaných nemocných.

Klíčová slova:
ROTEM – viskoelastické metody – koagulopatie

ÚVOD

Velké jaterní resekce (resekce 3 a více jaterních segmentů) jsou chirurgickým výkonem spojeným s vyšší morbiditou, která se pohybuje kolem 25 % a mortalitou v rozmezí 3–5 % operovaných [1]. Určitý podíl na této skutečnosti má jistě velká krevní ztráta, jež může tyto výkony nezřídka komplikovat. Dalším rizikovým faktorem je redukce funkčního jaterního parenchymu, která může činit až 70 % celkového objemu jater. K posouzení tohoto rizika se běžně používá předoperační odhad objemu ponechaného jaterního parenchymu po plánované resekci – future liver remnant volume (FLRV) [1]. V rámci pooperační intenzivní péče o tyto pacienty je často diagnostikována hemokoagulační porucha, která si nezřídka vyžádá podání transfuzních přípravků. Porucha je nejčastěji zjištěna mezi prvním a třetím pooperačním dnem. V poslední době je ovšem stále více diskutováno, zdali jde o skutečnou, klinicky významnou poruchu koagulace vyžadující léčbu, nebo pouze o laboratorní odchylku, která může být způsobena dočasným snížením funkcí jaterního parenchymu [2–4]. Tato problematika je v posledních letech diskutována v souvislosti se širším používáním viskoelastických metod vyšetření koagulace – tromboelastografií (TEG) a rotační tromboelastometrií (ROTEM). Dle prací, které se zabývaly hodnocením stavu koagulace po velkých jaterních resekcích a využívaly nikoliv standardní baterie hemokoagulačních testů (APTT, INR, PT…), ale některou z viskoelastických metod, se zdá, že vlastní krevní srážlivost pacientů (a to i po rozsáhlých resekcích jater) není v pooperačním období významněji narušena, neexistuje tedy riziko většího krvácení, a není tudíž důvod substituovat hemokoagulační faktory [3,5–7]. V posledních několika letech vzrůstá zájem o personalizovanou medicínu, která se opírá mimo jiné o výsledky získané u lůžka pacienta – point of care testing (POCT, PCT). Mezi tato vyšetření zcela jistě patří tzv. viskoelastické metody vyšetření hemokoagulace, jako jsou tromboelastografie (TEG) a rotační tromboelastometrie (ROTEM). Jde o metody, jejichž princip byl objeven již v první polovině minulého století, ale své renesance se dočkaly teprve v posledních letech. V porovnání se standardními laboratorními testy (INR, APTT, PT…) poskytují viskoelastické metody řadu nesporných výhod. Mezi ně patří možnost vyšetření hemokoagulace přímo u lůžka nemocného bez nutnosti transportovat vzorek do laboratoře, vyšetření vzorku plné krve – tedy nejen vyšetření plazmatické složky koagulace, ale vyšetření koagulace plazmatické i buněčné. U standardního hemokoagulačního vyšetření je krev nejdříve centrifugována a následně vyšetřena pouze plazmatická složka koagulace bez přispění buněk (především trombocytů a erytrocytů), čímž získáváme pouze zlomek informací o tvorbě koagula. Navíc vždy při standardní teplotě 37 °C. ROTEM a TEG umožňují vyšetření koagulace od vzniku prvních fibrinových vláken až po případnou lýzu koagula při aktuální tělesné teplotě pacienta, kterou lze na přístroji nastavit, což umožňuje sledovat vliv hypotermie na koagulaci. Dle řady studií je vyšetření viskoelastickou metodou ve srovnání se standardním vyšetřením výrazně rychlejší, což hraje zásadní roli především ve chvíli, kdy pacient krvácí a je nutno získat rychlou informaci o stavu jeho hemokoagulace, přičemž výsledek standardního vyšetření nezískáme většinou dříve než za 45 až 60 minut [10]. Po této době u kriticky nemocného pacienta může být stav krevní srážlivosti úplně jiný než v době odběru krevního vzorku. Naproti tomu první výsledky při využití vyšetření metodou ROTEM nebo TEG získáme již po několika minutách. Při viskoelastickém vyšetření je odebírána plná krev do zkumavky s citrátovou antikoagulační příměsí. Před vlastním vyšetřením je pak smíchána s reagenciem, což je lyofilizovaná směs kalciových iontů, jež zapříčiní aktivaci koagulace. Tato směs je poté aplikována do kyvety, která je následně vložena do přístroje. Při vyšetření je pak do středu kyvety vsunut hrot, který vykonává neustálé rotace v rozsahu 4,5°. S tím, jak koagulum zesiluje, jsou rotace hrotu omezovány a na přístroji se začíná zapisovat křivka koagulace. Na té pak sledujeme čas do vzniku prvních fibrinových vláken (parametr CT – clotting time), rychlost nástupu tvorby koagula (parametry úhel α a CFT – clot formation time), sílu (amplitudu) koagula v jednotlivých časových intervalech (parametry A5, A10, A20), maximální sílu koagula (parametr MCF – maximal clott firmnes) a dále stupeň fibrinolýzy (ML – maximum lysis). Grafické znázornění ukazuje Graf 1. Přístroj nabízí taktéž další baterii testů, které umožňují vyšetřit detailněji jednotlivé složky hemokoagulačního systému.

Využití viskoelastických metod může vést k následujícím změnám v zavedené klinické praxi:

1. Významná redukce podávání transfuzních přípravků, eliminace rizik s tím spojených, a tedy i příznivé ovlivnění morbidity operovaných pacientů.
2. Změna pohledu na využití techniky epidurální analgezie u velkých jaterních resekcí. Jejích výhod nebylo z obavy o vyšší riziko vzniku epidurálního hematomu využíváno [8].
3. Volba cílené léčby případné hemokoagulační poruchy dle zjištěného místa poruchy koagulační kaskády (koncentráty koagulačních faktorů, trombokoncentrátu), což je postup, který je jistě rychlejší, bezpečnější a často též efektivnější ve srovnání s použitím běžných transfuzních přípravků [2,9–11].

Cílem naší studie bylo porovnat výsledky běžné diagnostiky hemokoagulační poruchy v pooperačním období u nemocných po velké jaterní resekci s výsledky vyšetření pomocí viskoelastické metody – ROTEM. V tomto porovnání jsme chtěli zjistit, kolik procent nemocných s patologickými výsledky standardních hemokoagulačních testů má současně hemokoagulační poruchu při užití ROTEM, která by dle jeho výsledků a hodnoticích kritérií vyžadovala léčebné opatření. Jelikož řada studií považuje viskoelastické metody za přesnější v diagnostice hemokoagulačních poruch, může toto mít vliv na četnost podání krevních derivátů a vést k přehodnocení využití epidurální anestezie u rozsáhlých jaterních resekcí.

METODA

Předkládáme prospektivní, observační studii nemocných, kteří podstoupili v roce 2016 na Chirurgické klinice FN Plzeň velkou jaterní resekci. Do studie byli zařazeni všichni nemocní, kteří podstoupili resekci tří a více jaterních segmentů a nebyla u nich předoperačně zjištěna hemokoagulační porucha v rámci předoperačního vyšetření. U všech nemocných byl sledován výskyt koagulopatie v prvním a třetím pooperačním dni. Vyšetření standardních koagulačních parametrů bylo provedeno před zahájením operace a následně první a třetí pooperační den. V případě průkazu hemokoagulační poruchy standardními testy bylo doplněno viskoelastické vyšetření krevního vzorku metodou ROTEM (přístroj ROTEM Delta 3000). Za poruchu koagulace bylo považováno, pokud bylo splněno alespoň jedno z uvedených kritérií: INR≥1,5, APTT>46, počet trombocytů <100 x10⁹/l. Hodnocený soubor tvoří celkem 18 nemocných, v souboru převažují muži nad ženami v poměru 2:1. Průměrný věk nemocných byl 66 let (52–81 let), průměrná hodnota ASA (American Society of Anesthesiologists) byla 2,1 (1–3). 17 nemocných ze souboru bylo operováno pro metastatické postižení kolorektálního karcinomu, jedna nemocná byla operována pro hepatikolitiázu. V průměru bylo odstraněno 4,1 jaterního segmentu (3–5 segmentů), ve všech případech se jednalo o plánovanou operaci. V průběhu operace bylo podáno v průměru 3411 ml krystaloidního roztoku (1100–8000 ml), 680 ml koloidního roztoku (0–1250 ml). Peroperačně byly podány krevní deriváty 5 nemocným, v průměru se jednalo o podání 6 krevních derivátů (2–14). Erytrocyty byly podány 4 nemocným, v průměru 4,5 jednotky (2–8), mražená plazma byla podána také 4 nemocným, v průměru 3 jednotky (1−6). Průměrná peroperační krevní ztráta byla 1080 ml (140–5400 ml). Délka operačního zákroku byla v průměru 190 minut (120–360 minut) z toho délka použití Pringelova manévru průměrně 17 minut (0–54 minut). V prvních 24 hodinách po operaci bylo v průměru podáno nemocným 4400 ml infuzních roztoků (1710–7570 ml). Pooperačně byly podány krevní deriváty 7 nemocným, v průměru se jednalo o 4 jednotky erytrocytů (2–8 jednotek) a 3,9 jednotky mražené plazmy (1–8 jednotek). Všichni nemocní byli po výkonu na jednotce intenzivní péče, v průměru 4,8 dne (1–13 dnů), celková doba hospitalizace byla v průměru 11,1 dne (8–19 dnů). V 30 denním pooperačním období jsme zaznamenali komplikace u 10 nemocných (56 %), žádný nemocný nezemřel.

VÝSLEDKY

V uvedeném souboru byla dle standardních koagulačních testů koagulační porucha přítomna u 15 nemocných (83 %). První pooperační den byla průměrná hodnota INR 1,4 (1,2 –1,7), APTT 64 (27–143), počet trombocytů byl 152 x 10⁹/l (77−246). Třetí pooperační den byla průměrná hodnota INR 1,5 (1,2−1,9), APTT 60 (35−116), počet trombocytů byl 169 x 10⁹/l (98−233). Vyšetření pomocí viskoelastické metody však neprokázalo hemokoagulační poruchu u žádného z těchto vyšetřovaných pacientů. První pooperační den byla průměrná hodnota CT 60 s (39–78), CFT 93s (45–156), alfa úhel 74^o (67–81), A10 54 mm (44–63), A20 60 mm (53−69), MCF 61 mm (54–70), ML 9,9 % (5−13). Třetí pooperační den byla průměrná hodnota CT 57 s (43–71), CFT 88 s (45−154), alfa úhel 75^o (69−81), A10 53 mm (48−59), A20 63 mm (58−70), MCF 64 mm (58–68), ML 9 % (6−11).

DISKUZE

Řada prací z nedávné doby uvádí častý výskyt hemokoagulační poruchy u pacientů po velké jaterní resekci. Naše vlastní výsledky a citované práce se shodují v tom, že dochází k významnému prodloužení INR, a tedy poruše na úrovni zevního systému plazmatické koagulace s vrcholem výskytu v prvním pooperačním dni [5,12–14]. Dále pak popisují pokles hladiny trombocytů, který je maximální v průběhu třetího pooperačního dne. Následuje pozvolná normalizace hemokoagulačních parametrů a počtu trombocytů v řádu dní. Tento stav je dáván do souvislosti s krevní ztrátou v průběhu výkonu a redukcí funkční kapacity jater po operaci, která vede ke snížení syntézy faktorů krevního srážení. Vzhledem k velké resekční ploše a velkému prokrvení jater je zřejmá obava z významného pooperačního krvácení, a proto je běžně prováděna korekce této laboratorní odchylky od normálu i v případě, že není spojena s projevy manifestního krvácení (jako jsou například pokles v červeném krevním obraze, krvavé odpady z drénů apod.). Korekce je ve většině případů prováděna podáním čerstvě zmražené plazmy, méně často pak podáním trombokoncentrátu. Podání transfuzních přípravků je však spojeno s řadou rizik, a to jak bezprostředních, tak těch, která se manifestují s určitým časovým odstupem. Mezi bezprostřední komplikace řadíme zejména potransfuzní reakce (pyretická reakce, kardiální insuficience při přetížení objemem, hemolytická reakce apod.), transfusion related acute lung injury (TRALI) apod. V delším časovém horizontu pak vede podání transfuzních přípravků k negativnímu ovlivnění imunitního systému a zvýšení morbidity pacienta [3,11,15–21].

Dle recentních publikací se zdá, že využitím metody ROTEM je možné odhalit, na které konkrétní úrovni je proces hemokoagulace narušen, a díky tomu můžeme následně cíleně zahájit její korekci podle diagnostikovaného místa poruchy koagulační kaskády, zejména je možno podat konkrétní koncentráty koagulačních faktorů. Takto se někdy můžeme zcela vyhnout podání klasických transfuzních přípravků nebo jejich množství významně redukovat. Zároveň je předpoklad rychlejší a cílenější korekce koagulační poruchy, bez rizika potransfuzních reakcí či infekčních komplikací. Zároveň vzhledem k jejich malému objemu nehrozí riziko oběhového přetížení pacienta.

V současné době existuje již několik prací, které hodnotí využití viskoelastických metod vyšetření koagulace po jaterní resekci a srovnávají je se standardními hemokoagulačními testy [5,8,21]. Závěr těchto prací je poměrně překvapivý, jelikož v drtivé většině případů nebyla viskoelastickou metodou nalezena žádná porucha krevní koagulace, ačkoliv ji prokazovaly hodnoty standardních koagulačních testů, což shodně dokazují i naše vlastní výsledky. [3,12,13,22]. Jde o významný fakt, díky kterému by mělo být možné výrazně snížit frekvenci použití transfuzních přípravků u těchto pacientů v perioperačním období a tím eliminovat rizika, která s podáním transfuzních přípravků souvisejí. Díky tomuto zjištění můžeme také rozptýlit obavy z používání epidurální analgezie u nemocných, kteří podstupují resekční výkony na játrech. Otázkou je, proč takový rozpor ve výsledcích koagulace mezi jednotlivými metodami vzniká? Odpověď, kterou většina prací nabízí, je, že v pooperačním období, kdy neprobíhá další aktivní krvácení, se ustavuje nová rovnováha koagulačních faktorů. Následkem operačního krvácení a redukce jaterního parenchymu sice klesá absolutní množství prokoagulačních faktorů, ale stejně tak i faktorů antikoagulačních (antitrombinu, plasminogenu, inhibitoru tkáňového aktivátoru a dalších). Výsledkem je pak ustavení nové rovnováhy antikoagulačních faktorů a udržení normálního stavu hemokoagulace. Některé práce dokonce popisují hyperkoagulační stav v časném pooperačním období po jaterní resekci [6,8,23,24].

Současné práce publikované na téma hemokoagulační poruchy u pacientů po jaterních resekcích ukazují, že dříve často popisovaná koagulační porucha není v této populaci pacientů častější ani závažnější než u jiných velkých břišních nebo hrudních operačních výkonů [5,14,21,25]. Velmi často ani nevyžaduje korekci transfuzními přípravky. V souladu s publikovanými závěry jsou výsledky naší studie a zkušenosti z vlastní klinické praxe.

ZÁVĚR

Využití viskoelastických metod pro zhodnocení aktuálního stavu koagulačních vlastností krve u nemocných po velké jaterní resekci významně přispívá k detailnějšímu náhledu na aktuální stav krevní srážlivosti a může vést ke snížení potřeby podání transfuzních přípravků. Díky tomu se může snížit výskyt komplikací, které s podáním transfuzních přípravků souvisejí. Na podkladě publikovaných studií a našich vlastních výsledků jsme zařadili vyšetření ROTEM mezi standardní testy, které provádíme u nemocných po resekci jater, u kterých je klinické podezření na hemokoagulační poruchu (krvavé odpady z drénu, pokles v červeném krevním obraze, pokles trombocytů). Případnou hemokoagulační poruchu léčíme cíleně, např. podáním koncentrátu koagulačních faktorů či trombokoncentrátu. Díky skutečnosti, že reálný výskyt koagulační poruchy není tak častý, je aktuálně nemocným, kteří se připravují na jaterní resekci, také nabízena možnost využití epidurální anestezie. Viskoelastické metody, jako jsou ROTEM a TEG, mají v současné době své pevné a nezastupitelné místo v diagnosticko-terapeutickém procesu operovaných nemocných, zejména na jednotce intenzivní péče.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. David Šmíd, Ph.D.

Chirurgická klinika, UK, LF v Plzni, FN Plzeň

alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: smidd@fnplzen.cz