Stav chirurgické léčby karcinomu žaludku a gastroezofageální junkce v České republice

Súhrn

Úvod:

Analýza epidemiologie a léčby karcinomu žaludku (KŽ) a gastroezofageální junkce (GEJ) v České republice (ČR).

Metoda:

Analýza z Národního onkologického registru (NOR) ČR, data do roku 2013.

Výsledky:

U KŽ a GEJ je incidence 14,3, mortalita 10,5 a prevalence 51,1 na 100 000 obyvatel. Nejvyšší incidence je v kraji Karlovarském, Olomouckém a Moravskoslezském. Medián věku při diagnóze je u mužů 69 let, u žen 72 let. Lokalizace na žaludku převažuje v 85 %, nádorů kardie je 15 %. U mužů je tento poměr 81 k 19 %, u žen 90 k 10 %. Diagnostika je pozdní, v roce 2013 bylo 36 % KŽ v I. a II. stadiu, nádoru GEJ 32 %. Ve III. a IV stadiu to bylo 53 % a 56 % a v 11 a 12 % nebylo stadium určeno. V období 2009–2013 (1580 nemocných s KŽ a GEJ) bylo pouze chirurgicky léčeno 22 %, operace s onkologickou léčbou byla u 21,3 %, jen nechirurgickou léčbu podstoupilo 15,7 % a bez onkologické léčby zůstalo 41 %. Pětileté přežívání u léčených pacientů 2010 až 2013 bylo celkově 32 %. V I. stadiu 69 %, ve II. stadiu 41 %, ve III. stadiu 23 % a ve IV. stadiu 6 %. V období 2004−2013 vyhodnoceno procento pětiletého přežívání dle stadia a použité léčby a medián přežívání v letech u 8348 nemocných s KŽ a GEJ. Pouze operováno bylo 4116 nemocných, operace s radioterapií byla u 113, operace a chemoterapie u 1855, operace s chemoradioterapií u 1139 a pouze chemoterapii podstoupilo 1125 nemocných. U 98 % léčených byla chemoterapie a/nebo radioterapie po operaci jako adjuvantní léčba. Primooperace byly evidovány celkem na 175 pracovištích (Pr), jen na 22 bylo ročně operováno více než 10 operací (Op). Medián přežití se lišil podle počtu provedených Op, na Pr s více než 20 Op byl 24,8 měsíce (m), na Pr s 10−19 operacemi 18,2 m, na Pr s 6−9 Op 18,1 m a na Pr s <6 Op 13,1 m.

Závěr:

Rozhodující pro pětileté přežívání je časná diagnostika. Základem léčby je operace, největší zlepšení přináší kombinace operace s chemoradioterapií podávaná v ČR převážně v adjuvantním režimu. V I. st. u KŽ +9,5 %, GEJ +26,5 %, ve II. st. u KŽ +14,7 %, GEJ +16,4 % a u III st. u KŽ +13,3 %, GEJ +2,6 %. Paliativní chemo a/nebo radioterapie neprodlužuje pětileté přežívání a je ji nutno volit individuálně s ohledem na předpokládaný přínos pro nemocného. Lepší dlouhodobé výsledky jsou na pracovištích s vyšším počtem výkonů.

Klíčová slova:

zhoubné nádory jícnu – epidemiologie – léčba – výsledky

ÚVOD

Karcinom žaludku a gastroezofageální junkce (GEJ) patří celosvětově k nejčastějším nádorům, přestože je jediným solidním zhoubným nádorem, jehož incidence trvale klesá. Léčbě tohoto onemocnění byla v České republice s rozvojem moderní chirurgie věnována velká pozornost. Zaslouží si vzpomenout na monografii V. Rapanta z roku 1956: Rakovina žaludku a kardie [1], kde byla již tehdy tato problematika multidisciplinárně zpracována. Vzhledem k nepochybně velkému celospolečenskému významu a v důsledku rostoucí incidence se do popředí pozornosti v posledních desetiletích dostala především problematika kolorektálního karcinomu, karcinomu prsu, karcinomu plic a některých dalších nádorů z chirurgických odborností. Chirurgie žaludku a GEJ je dnes zahrnována do problematiky chirurgie horní části zažívací trubice (chirurgie foregutu), jak je o tom pojednáno na jiném místě tohoto čísla časopisu [2]. V našem sdělení chceme poukázat na skutečnost, že jak z hlediska incidence, tak počtu prováděných operací patří problematika karcinomu žaludku a kardie (gastroezofageální junkce) stále mezi časté malignity, kterým musejí chirurgové věnovat svou pozornost a usilovat o zlepšování výsledků.

METODA

Analýza provedena z údajů Národního onkologického registru zhoubných onemocnění ÚZIS ČR dle dat dostupných v roce 2016 (údaje do roku 2013). Data jsou dostupná v Systému pro vizualizaci onkologických dat (SVOD) na internetové adrese www.svod.cz. Na základě otázek klinických pracovníků propočítal analytický tým vedený doc. Duškem požadované ukazatele a vyjádřil formou tabulek a grafů doby přežívání dle stanovených kritérií. Získané údaje jsme analyzovali s přihlédnutím ke klinické praxi v ČR, především jsme se snažili posoudit vliv další onkologické léčby kombinované s operací a aplikaci principu high volume hospitals na pětileté přežívání.

VÝSLEDKY

Z analýzy období let 2004 až 2013 je patrné, že ročně je diagnostikováno u nás za období pěti hodnocených let 2009 až 2013 1580 nemocných. 22 % bylo léčeno jen operací, v 21,3 % kombinovaná operace s další onkologickou léčbou, v 15,7 % byla možná jen nechirurgická onkologická léčba a u 41 % diagnostikovaných nebylo možno uskutečnit žádnou onkologickou léčbu (Tab. 1). Incidence a léčba karcinomu žaludku ve srovnání s dalšími nejčastějšími solidními nádory v ČR je uvedena v Tab. 1.

Karcinom žaludku patří v naší populaci mezi méně časté nádory (2 % ze všech maligních nádorů) s incidencí 14,3 na 100 000 obyvatel), muži 17,5 a ženy 11,3. Mortalita činí 10,5 případu na 100 000 obyvatel, muži 13,8 a ženy 8,1. Trendy za období 2003−2013 jsou u incidence − 15,6 %, u mortality − 21,6 % a u prevalence +22,9 % (prevalence v roce 2013 5376 osob, tj. 51,1 na 100 000 obyvatel). V České republice je nejvyšší incidence v kraji Karlovarském, Olomouckém a Moravskoslezském (Tab. 2, Graf 1).

V mezinárodním srovnání je Česká republika v incidenci na 74. místě ve světě a 26. místě v Evropě a v mortalitě 90. ve světě a 22. v Evropě. V ČR je medián věku při zjištění diagnózy u mužů 69 let a u žen 72 let, maximum výskytu je mezi 61 a 71 lety u mužů a mezi 62 až 81 lety u žen. V době stanovení diagnózy převažují vyšší stadia onemocnění (Graf 2). Podle lokalizace nádorů rozlišuje mezinárodní klasifikace nádorů žaludku (MKN10) celkem deset možných lokalit (C16.0−C16.9), jak je to patrné z Grafu 3. Z hlediska léčby je důležité rozlišovat nádory v oblasti kardie a nádory na žaludku. Lokalizace na žaludku převažuje v 85 % a nádorů kardie je 15 %. U mužů je tento poměr 81 % k 19 % a u žen 90 % k 10 %. U nádorů v oblasti GEJ je rozšířená klasifikace dle Siewerta (Obr. 1), kde k nádorům žaludku náležejí typy II (kardie) a III (subkardiální-fundální lokalizace). U těchto nádorů je indikovaná gastrektomie, případně rozšířená gastrektomie s resekcí abdominálního jícnu, zatímco při typu I. je nutná ezofagektomie [3]. Lokalizace je určována podle centra, odkud nádor vychází, a v praxi může být někdy přesné zařazení nádorů v této oblasti obtížné.

V r. 2013 bylo v I. a II. stadiu zjištěno onemocnění u nádorů GEJ v 32 % a u nádoru žaludku v 36 %. Ve III. a IV. stadiu to bylo v 56 % a 53 % a ve 12 a 11 % nebylo stadium určeno. Diagnostika je, bohužel, pozdní a stále přetrvává velký počet pokročilých stadií. V průběhu let zatím nedochází k významnému zlepšení této situace. Při posouzení trendu statistických údajů incidence klesá, v rozmezí let 2003 až 2013 o 15,6 %, u žaludku to bylo méně o 17,1 %, u GEJ naopak došlo k nepatrnému nárůstu o 0,3 %. Došlo i k poklesu mortality o 21,6 %, naopak roste prevalence o 22,9 %. V r. 2013 tak u nás bylo 5367 žijících pacientů s touto diagnózou před léčbou, v průběhu léčby či po ní.

Pětileté přežívání u léčených pacientů z analýzy období 2010 až 2013 bylo celkově 32 %. U I. stadia bylo pětileté přežívání 68,7 %, u II. stadia 41,4 %, u III. stadia 23,0 % a u IV. stadia 5,9 %. Při srovnání celkového přežívání se staršími obdobími nedošlo k významnému prodloužení celkového pětiletého přežívání: 1990 až 1994 30,4 %, 1995 až 1999 27,9 %, 2005 až 2009 30,8 % (Tab. 3, Graf 4).

Roste počet pacientů, u kterých je operace kombinována s další onkologickou léčbou, a to chemoterapií a radioterapií. Tuto léčbu je možné podávat buď v předoperačním období, jako tzv. neoadjuvanci, nebo po operaci jako adjuvantní chemoterapii. Z analýzy období 2004−2013 vyplývá, že až na výjimky ve 2 % byla tato léčba užita u všech kombinací v adjuvanci, tj. v období po operaci (Graf 5).

Pětiletileté relativní přežití dle typu léčby a stadia onemocnění v období 2004 až 2013 je uvedeno zvlášť pro nádory žaludku (Tab. 5, Graf 7) a pro nádory GEJ (Tab. 6, Graf 8).

K posouzení účinnosti léčby a zhodnocení výsledků jsme zvolili i zhodnocení mediánu přežití v letech dle stadia a typu léčby, zvlášť pro nádory žaludku a pro nádory GEJ. Srovnání těchto výsledků je uvedeno v Tab. 7. Medián pětiletého přežití u vlastního nádoru žaludku a GEJ byl v I. stadiu onemocnění nejvyšší při pouhé resekci 6,9 roku (1439 pacientů) u karcinomu žaludku a 5,1 roku (193 pacientů) u nádoru GEJ. Ve II. stadiu bylo nejdelší přežívání u karcinomu žaludku u kombinace operace + chemoradioterapie 6,5 roku (300 pacientů) a méně u operace + chemoterapie 3,2 roku (257 pacientů). U nádoru GEJ u stejné léčebné kombinace to bylo v prvním případě 3,2 roku (47 pacientů), ve druhém případě 3,7 roku (55 pacientů). Ve III. stadiu onemocnění bylo nejdelší přežívání u nádoru žaludku při kombinaci operace + chemoradioterapie 2 roky (363 pacientů), při kombinaci operace + chemoterapie jen 1,4 roku (367 pacientů) a u nádoru GEJ při kombinaci operace + chemoradioterapie 1,7 roku (87 pacientů) a při kombinaci operace + chemoterapie (72 pacientů) byl medián shodně 1,7 roku.

Posouzení výsledků léčby a pětiletého přežití v % dle stadia a typu léčby bylo zhodnoceno i zvlášť pro nádory žaludku a pro nádory GEJ. Stejně tak byl vyhodnocen medián pětiletého přežití v letech. Přínos kombinované léčby a operace ve srovnání se samotnou operací je přehledně shrnut v Tab. 8.

Operace karcinomu žaludku a GEJ se provádějí v ČR na velkém počtu pracovišť. Za období 2009 až 2013 byly dle dat NOR údaje o primárních solidních zhoubných nádorech evidovány ve 175 zdravotnických zařízeních. U 41 nebyla hlášena žádná primární operace pro karcinom žaludku. Ze zbylých 134 zdravotnických zařízení byla jen na 22 frekvence operací větší než10/rok (Graf 9). Dle dat z NOR je delší pětileté přežívání operovaných na pracovištích s vyšší frekvencí výkonů. Medián přežití byl 24,8 měsíce na pracovištích s 20 a více operacemi za rok, proti přežívání 18,1 až 18,2 měsíce na pracovištích s 6−19 operacemi za rok a přežívání 13,1 měsíce na pracovištích s méně než 6 operacemi ročně (Graf 10).

DISKUZE

Při sledování epidemiologických dat u karcinomu žaludku z údajů NOR jsou zajímavé především trendy (Tab. 2). Za období 2003 až 2013 je pokles incidence 15,6 %, mortalita poklesla o 21,6 % a u prevalence je nárůst +22,9 %. Prevalence v roce 2013 činila 5376 osob, tj. 51,1 na 100 000 obyvatel. Zatímco u nádoru žaludku jde o pokles incidence o 17,7 %, u GEJ nádoru je mírný nárůst o 0,3 %. Přes klesající incidenci tak přibývá pacientů, kterým je třeba věnovat péči nebo je alespoň sledovat. Představuje to narůstající nároky na zdravotní systém. Pokud jde o různou incidenci karcinomu žaludku v různých regionech ČR, lze jen spekulovat, nakolik je to ovlivněno sociálně ekonomickými či genetickými faktory.

Cílem naší studie bylo analyzovat, jak jsou nové poznatky o významu kombinace operace a systémové chemoterapie či chemoradioterapie [4,5,6] v léčbě karcinomu žaludku uplatňovány v našich poměrech v ČR a jak se to projevilo na výsledcích léčby. Analýza údajů NOR ČR umožnila posouzení výsledků různého způsobu léčby dle pětiletého přežití a mediánu přežívání podle lokalizace a stadia onemocnění.

Při srovnání pětiletých období let 2004 až 2008 proti 2009 až 2013 poklesl počet léčených jen operací z 25,9 % na 22 %. Narostl počet operací kombinovaných s další onkologickou léčbou z 20,2 % na 21,3 %. K podstatnému nárůstu došlo v počtu pacientů léčených jen nechirurgicky onkologickou léčbou z 9,3 % na 15,7 %, tj. +6,4 % (Tab. 1).

Již před více než 10 lety byly zveřejněny výsledky studií (MAGIC 2006, ACCORD 2007) prokazující prodloužení pětiletého přežití kombinací perioperační chemoterapie + operace proti samotné operaci (36 % versus 23 %, tedy rozdíl 13 %) [4,5,6]. Dle těchto a některých následujících studií je systémová perioperační chemoterapie, alternativně adjuvantní chemoradioterapie či chemoterapie standardem léčby lokálně pokročilého karcinomu žaludku (od stadia IB) v Evropě i České republice [7,8,9,10]. Podle observační studie z roku 2016, do které se zapojilo 248 chirurgů z celého světa, 73 % indikuje neoadjuvantní chemoterapii, 12 % chemoradioterapii a jen 16 % operuje bez neoadjuvantní léčby [11]. Z analýzy období 2004 až 2013 v ČR vyplývá, že u karcinomu žaludku onkologická léčba v kombinací s operací jako perioperační (neoadjuvantní) byla provedena jen výjimečně ve 2 % případů, jinak vždy byla aplikována až v adjuvantním (pooperačním) režimu (Graf 5).

Vývoj pětiletého přežívání u onkologicky léčených pacientů v čase od roku 1990 do roku 2013 ukazují Tab. 3 a Graf 4. Rozdíly v pětiletém přežívání jsou mezi pětiletými obdobími: 1990 až 1994, 1995 až 99, 2005 až 2009 a 2010 až 13 tyto: u onkologicky léčených v I. stadiu onemocnění 60,8 %, 58,2 %, 66,2 % a 68,7 %. Ve II. stadiu 38,3 %, 28 %, 39 % a 41,4 %. Ve III. stadiu onemocnění 20,1 %, 11,9 %, 18,4 % a 23,0 %. Ve IV. stadiu choroby pak 8 %, 5,5 %, 6,4 % a 5,9 %. Jak vyplývá z rozboru, rozhodující význam pro délku přežívání má stadium onemocnění a jedině zlepšení časné diagnostiky by mohlo přinést zásadnější obrat. Rozdíl v procentu pětiletého přežívání mezi I. st. a II. st. je 27,3 %, proti III. a IV. st. pak 45,7 % a 62,8 %. Zvolená léčba a její kombinace příznivě ovlivňují výsledky léčby, i když ne v takové míře jako stadium onemocnění (Tab. 4 a Graf 6).

V I. st. byla většina nemocných (1632 pacientů) léčena jen operací s pětiletým přežíváním u 70 % léčených, kombinace operace + chemoradioterapie (153 pac.) přináší zlepšení o 9 %, 5leté přežívání bylo 79 %, další kombinace mají přežívání kratší: operace + radioterapie -9 %, operace + chemoterapie -8 %.

I ve II. st. byla většina nemocných (780 pacientů) léčena jen operací s pětiletým přežíváním u 40 % léčených, kombinace operace + chemoradioterapie (347 pac.) přináší zlepšení o 19 %, 5leté přežívání bylo 55 %, operace + radioterapie (33 pac.) a operace + chemoterapie (312 pac.) měly shodně přínos menší, +5 %.

I ve III. st. byla většina nemocných (656 pacientů) léčena jen operací s pětiletým přežíváním u 20 % léčených, kombinace operace + chemoradioterapie (450 pac.) a operace + radioterapie (28 pac.) přináší shodně zlepšení o 12 %, 5leté přežívání bylo 32 %, kombinace operace + chemoterapie (439 pac.) vedla jen k malému zlepšení o 3 %.

Přehledně shrnuje přínos kombinované léčby a operace ve srovnání se samotnou operací Tab. 8. v části výsledky.

U nemocných s pokročilým onkologickým onemocněním je nepochybně, jak to zdůrazňují sami kliničtí (interní) onkologové, nutno individuálně zvažovat předpokládaný přínos nechirurgické onkologické léčby a vliv na kvalitu života [7,8]. Nutnost přísně individuálního výběru těchto nemocných potvrzuje česká prospektivní studie, prokazující zhoršení kvality života z pohledu nemocných po podání paliativní chemoterapie, léčba může vést k prodloužení doby do progrese, ale celkové přežití nezlepší [12]. Pětileté přežívání v čase od roku 1990 do 2013 v našem šetření ukazují Tab. 3 a Graf 5. Rozdíly v pětiletém přežívání jsou mezi pětiletými obdobími: 1990 až 1994, 1995 až 1999, 2005 až 2009 a 2010 až 2013: u onkologicky léčených ve III. stadiu onemocnění 20,1 %, 11,9 %, 18,4 % a 23,0 %. Ve IV. stadiu choroby pak 8 %, 5,5 %, 6,4 % a 5,9 %.

Výsledky ukazují, že u nemocných s pokročilým onemocněním, přes narůstající počet komplexně léčených pacientů, je zlepšení pětiletého přežívání ve III. klinickém stadiu jen v řádu několika % a ve IV. stadiu k prodloužení nedochází.

Ve srovnání pětiletého období 2004−2008 a období následujících pěti let 2009 až 2013 (Tab. 1) vzrostl také významně z 9,3 % na 15,7 %, tj. +6,3 % počet neresekabilních nemocných léčených nechirurgickými onkologickými postupy, což délku pětiletého přežívání neovlivnilo. Je tedy nutné léčbu volit přísně individuálně s ohledem na předpokládaný přínos pro nemocného.

V chirurgii karcinomu žaludku sehrává důležitou roli princip high volume hospitals. Centra s vyšším počtem operovaných vykazují nižší letalitu a pooperační morbiditu a lepší přežívání [13−16]. V Dánsku vedla centralizace resekcí pro karcinom žaludku, která byla zavedena od roku 2003, ke snížení operační letality z 8,2 na 2,4 % a k výraznému zlepšení definitivního stagingu [17]. Ve větší míře než u karcinomu jícnu jsou však prezentovány srovnatelné dobré výsledky i u pracovišť s menším počtem operací [18,19]. Tak například americká studie z Kalifornie [19] hodnotila operace pro karcinom žaludku z let 2004−2008 na 121 chirurgických odděleních. 62 % bylo nízkovolumových s počtem 5 a méně operací za rok (500 nemocných), 30 % středně volumových se 6−12 operacemi za rok (1076 nemocných) a 8 % bylo vysokovolumových s více než 13 operacemi za rok (593 nemocných). Nezjistili statisticky významné rozdíly mezi vysoko a nízkovolumovými pracovišti v délce hospitalizace, komplikacích, rehospitalizacích a mortalitě (2,4 proti 4,4 %, P=0,06). Vysvětlení spatřovali v tom, že při malém počtu gastrektomií získávali chirurgové v nízkovolumových nemocnicích zkušenosti se žaludeční chirurgií prováděním většího počtu jiných operací žaludku, zejména operacemi pro morbidní obezitu.

Z analýzy dat NOR v České republice vyplynulo, že větší koncentrace operací má vliv na délku přežití a potvrzuje i v našich podmínkách přínos uplatnění principu high volume hospitals. Medián přežití na pracovištích, kde bylo prováděno více než 20 resekcí za rok, byl 24,8 měsíce proti 13,1 měsíce u pracovišť s méně než 6 resekcemi za rok.

ZÁVĚR

Z analýzy dat NOR ČR vyplývá, že příznivých léčebných výsledků lze u karcinomu žaludku dosáhnout jen u nižších klinických stadií a pozdní diagnostika je základní příčinou špatných léčebných výsledků. Základem léčby je operace, největší zlepšení pětiletého přežívání u nádorů žaludku i GEJ přináší kombinace operace s chemoradioterapií, podávaná v ČR převážně v adjuvantním režimu. V I. st. u žaludku +9,5 %, GEJ +26,5 %, ve II. st. u žaludku +14,7 %, GEJ +16,4 % a u III. st. u žaludku +13,3 %, GEJ +2,6 %. Paliativní chemo a/nebo radioterapie nepřináší prodloužení pětiletého přežívání a je ji nutno volit přísně individuálně s ohledem na předpokládaný přínos pro nemocného. Lepší dlouhodobé výsledky jsou na pracovištích s vyšším počtem výkonů.

prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.

II. chirurgická klinika FN a LF UP Olomouc

e-mail: miloslavduda@gmail.com