Chirurgie horní části zažívací trubice (chirurgie foregutu)

Zvětšující se objem medicínských znalostí a zvyšující se nároky na odborné dovednosti směřují ke stále větší specializaci ve všech lékařských oborech. Odráží se to v postgraduálním vzdělávání lékařů, v péči o nemocné s jednotlivými diagnózami a stále častěji i v odborné specializaci pracovišť. Již dávno je samozřejmostí specializace internistů − gastroenterologie, kardiologie, nefrologie, diabetologie a další, obsahová náplň těchto specializací, ze kterých se skládají samostatné atestace, se výrazně odlišuje. Obdobně je tomu v chirurgii, kde se od všeobecné chirurgie zřetelně vzdálily např. traumatologie a cévní chirurgie. Tento proces pokračuje a stále více proniká i do všeobecné chirurgie, jejímž podstatným obsahem je chirurgie zažívacích orgánů. Běžně se již řadu let profilují chirurgové v koloproktologii a hepatobiliární chirurgii. V zahraničí se již řadu let uplatňuje i specializace na onemocnění horní části zažívacího traktu označovaná jako foregut surgery.

Koncept onemocnění, diagnostiky a léčby horní části zažívacího traktu zahrnuje v klinickém pojetí problematiku jícnu, žaludku a dvanácterníku. Odborná terminologie vychází z embryologického vývoje zažívací trubice. Z primitivního střeva se během vývoje diferencuje přední, střední a dolní střevo (foregut, midgut a hindgut). Z předního (horního) střeva se vyvíjí horní část trávicí trubice od úst po dvanáctník do vstupu žlučovodu. Obecně se pro tuto část zažívací trubice užívá termín foregut. Logickým důvodem pro toto pojetí v diagnostice a léčbě, zejména u malignit, jsou společné diagnostické postupy, provázanosti chirurgické léčby a potenciální možnosti společného screeningu. Tuto koncepci uplatňuje řada zahraničních pracovišť zejména v USA, ale i v některých západoevropských zemích. Své specializované služby nabízí celá řada pracovišť v USA, např. pracoviště zaměřené na problematiku foregutu v Oregonu: Foregut Surgery – The Oregon Clinic [1], specializovaný institut zaměřený na diagnostiku a léčbu onemocnění foregutu v Denveru: SurgOne Foregut Institute (SOFI) [2], nebo specializované pracoviště hrudní chirurgie a chirurgie foregutu: Division of Thoracic & Foregut Surgery University of Rochester Medical Center [3]. Obdobná pracoviště vznikají i v jiných zemích světa a v Evropě. Tak ve Švédsku je to speciální program zaměřený na onkologii foregutu: Foregut Oncology Program, Swedish Medical Center [4]. Tato pracoviště zajišťují nejen komplexní diagnostiku a konzervativní a chirurgickou léčbu pro nezhoubná i zhoubná onemocnění foregutu, ale věnují se i výzkumu.

Pro propojení této tematiky v rovině odborné i organizační existuje celá řada logických argumentů, které jsou základem pro organizaci výzkumu, pořádání konferencí a vydávání publikací [5,6] s touto tematikou. K institucím s tímto zaměřením patří např. Foundation for Research and Education in Esophageal and Foregut Disease [7]. Tato nadace podporuje a každoročně organizuje vzdělávací seminář s názvem Lékařské a chirurgické aspekty jícnu a poruch foregutu se zaměřením na patofyziologii a léčbu.

Od sedmdesátých let minulého století máme v České republice velmi přesné údaje o počtech nádorů horní části zažívací trubice díky Národnímu onkologickému registru (NOR) a jsou zpřístupněny pomoci originálního softwarového nástroje SVOD (Systém pro vizualizaci onkologických dat) na internetové adrese www.svod.cz.Jejich hodnocení bylo již předmětem řady publikací [8,9,10,11]. Nově je diagnostikováno v ČR ročně v průměru (období 2009−2013) 2189 nemocných s nádory jícnu (C15) a žaludku (C16) (jícen 609, žaludek 1580), což je druhý největší počet solidních zhoubných tumorů GIT po kolorektálních nádorech (ročně 8195). Pokud jde o roční primární diagnostiku všech solidních nádorů, které jsou léčeny chirurgy ve spolupráci s dalšími odbornostmi, pak jsou na čtvrtém místě po nádorech kolorektálních, nádorech prsu (ročně 6704) a nádorech plic (ročně 6527). Jde-li však o počet operovaných, pak jsou s nádory plic (885 operací) nádory jícnu a žaludku (824 operací ročně) na 3.−4. místě operovány v přibližně stejném počtu. Diagnóza je stanovována většinou v pozdním klinickém stadiu, čemuž odpovídá nízké pětileté přežívání v průměru u protinádorově léčených 16 % u jícnu a 32 % u žaludku.

Nádorové postižení v oblasti duodena patří k vzácným, až raritním nálezům. Nádorů duodena (C17) bylo v roce 2013 diagnostikováno 48 (incidence 0,46/100 000 osob) a nádorů Vaterské papily (C24.1) 98 (incidence 0,92/100 000 osob).

Je třeba hledat cesty k časnější endoskopické diagnostice a u chirurgické léčby jsou rezervy v uplatňování principu High volume hospitals. Obecně se, nejen v onkochirugii, v řadě studií potvrzují lepší léčebné výsledky v centrech s větším počtem léčených pacientů.

Koncepce foregut surgery představuje orgánovou specializaci, která kombinuje zkušenosti dvou subspecializací hrudního a gastrointestinálního chirurga a v součinnosti s gastroenterologem a endoskopistou a u malignit s onkologem vytváří multidisciplinární tým, jehož výsledkem práce je rychlá a přesná diagnostika a léčba onemocnění horní části zažívací trubice. Soustředění odborníků v multioborovém týmu je dobrým předpokladem i pro řešení výzkumných úkolů. Mezi nejdůležitější úkoly v současnosti patří snaha o zlepšení časné diagnostiky nádorů horní části zažívací trubice a racionální koncentrace nemocných s těmito závažnými onkologickými diagnózami ve smyslu High volume centers (hospitals). Jde o cestu, která povede ke zlepšení výsledku léčby, bude přínosem pro zvyšování kvality péče o nemocné, umožní udržování dobré erudice personálu a výchovu mladých pracovníků.

prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.

Jos. Fialy 7E

783 34 Skrbeň

e-mail: miloslavduda@gmail.com