Aktuální stav přípravy nového Vzdělávacího programu oboru chirurgie

J. Vodička

Stávající Akreditační komise (AK) pro obor chirurgie byla jmenována Ministerstvem zdravotnictví České republiky (MZ ČR) v létě loňského roku. MZ ČR zřizuje AK jako svůj poradní orgán, tj. její závěry mají pouze doporučující, nikoli závazný charakter. Prvním a hlavním úkolem nové AK byla tvorba návrhu nového Vzdělávacího programu oboru chirurgie (VPOCH). V tomto mohla navázat na kvalitní materiál připravený předchozí AK pod vedením prof. MUDr. Roberta Gürlicha, CSc., který použila jako základní východisko při své práci. Mezi hlavními požadavky na nový VPOCH bylo jeho zjednodušení při udržení potřebné úrovně kvality vzdělávání a také umožnění školenci strávit maximum doby vzdělávání na svém domovském pracovišti. Další zásadní změnou oproti předchozímu stavu bylo rozdělení VPOCH na 2 v podstatě zcela samostatné části, a to Základní chirurgický kmen (ZCHK) a Specializovaný výcvik (SV).

AK ve 4. čtvrtletí roku 2017 připravila po podrobné diskuzi s výborem České chirurgické společnosti (ČCHS) a MZ ČR návrh vzdělávání v Základním chirurgickém kmeni, který na přelomu let 2017−2018 postoupila k dalšímu zpracování MZ ČR. Tento návrh pak prošel počátkem letošního roku tzv. vnitřním připomínkovým řízením, kde se k němu vyjadřovala řada dalších, problematikou dotčených subjektů (např. odborné společnosti, Česká lékařská komora, Vzdělávací rada MZ ČR apod.). Po zapracování jejich připomínek bude návrh v brzké době postoupen do tzv. meziresortního připomínkového řízení. Následně by jej měla ještě posoudit Legislativní rada Vlády ČR a poté by již měl být uveden v platnost vydáním vyhláškou MZ ČR. Vzhledem k tomu, že je legislativní proces tvorby ZCHK poměrně zdlouhavý a že se jedná v tuto chvíli stále ještě o definitivně neschválený návrh, nelze jej v současné době v celé šíři publikovat. Nicméně lze podle mého soudu, a cítím to také jako jakousi povinnost vůči chirurgické obci, seznámit Vás se základními body a parametry návrhu:

• délka vzdělávání v ZCHK je stanovena na 30 měsíců;
• všeobecná povinná praxe je určena v celkové délce 6 měsíců, tj. po 2 měsících na pracovištích chirurgie, vnitřního lékařství a anesteziologie a intenzivní medicíny;
• povinná praxe v oboru kmene je stanovena na 24 měsíců na chirurgickém pracovišti akreditovaném pro výcvik v ZCHK;
• je povinná účast na teoretických vzdělávacích aktivitách v délce cca 10 dnů, resp. cca 80 hodin (kurz Lékařská první pomoc, kurz Základy zdravotnické legislativy, etiky a komunikace, kurz Prevence škodlivého užívání návykových látek a léčba závislostí, kurz Radiační ochrana, kurz Základy chirurgie);
• součástí návrhu je seznam chirurgických výkonů, které školenec povinně provede nebo při kterých bude asistovat v rámci absolvované praxe;
• výcvik v ZCHK je zakončen teoretickou zkouškou, která je navrhována jako ústní, sestávající ze 3 otázek z oblasti obecné chirurgie, speciální chirurgie a traumatologie;
• po splnění všech požadovaných aktivit a úspěšném složení zkoušky obdrží školenec certifikát o absolvování ZCHK.

Asi největší diskuze se opakovaně vedou kolem celkové délky vzdělávání. Ta je stanovena zákonem č. 67/2017 Sb. na 60 měsíců, kdy prvých 30 měsíců probíhá výcvik v ZCHK a druhých 30 měsíců je SV. V této souvislosti je třeba upozornit na dvě věci, na které se při diskuzích často zapomíná. Za prvé: délka vzdělávání je v zákoně stanovena jako minimální, tj. nikde není psáno, že školenec musí nutně přistoupit k atestaci ihned po 60 měsících výcviku a ne později. Zde bude záležet především na odpovědnosti jeho školitele, který by měl objektivně posoudit, zda je školenec již natolik erudován, že jeho vzdělávání může být zakončeno atestační zkouškou. Za druhé: délku vzdělávání lze změnit pouze změnou (novelizací) uvedeného zákona, kterou musí schválit Parlament ČR. To vidím v současné době jako nereálné a podle mých informací ani žádný subjekt takovou změnu reálně nenavrhuje či neplánuje navrhnout.

Jelikož si AK při přípravě návrhu vzdělávání v ZCHK byla vědoma aktuálních problémů zejména menších chirurgických pracovišť, jsou požadavky na akreditaci pro výcvik v ZCHK nastaveny tak, aby je splňovala naprostá většina z nich. V zásadě lze říci, že pracoviště, která disponují akreditací pro chirurgii I. typu, by neměla mít problém získat akreditaci pro výcvik v ZCHK, neboť požadované parametry nebyly zpřísněny (změnila se pouze terminologie, nově se již neužívá termín „pracoviště akreditované pro chirurgii I. typu“, ale „pracoviště akreditované pro výcvik v ZCHK“). Školenec by tak měl projít prakticky celým výcvikem v ZCHK na svém domácím pracovišti. Samozřejmě se mohou najít chirurgická pracoviště, která tyto parametry nesplní. Zde je však třeba říci, že AK musí ve svém návrhu garantovat určitou úroveň kvality vzdělávání. A pokud chirurgické pracoviště nesplňuje poměrně mírné požadavky na akreditaci vzdělávání v ZCHK, tak se bohužel na procesu vzdělávání prostě podílet nemůže.

AK poměrně razantně vystupovala po celou dobu přípravy návrhu vzdělávání v ZCHK proti povinné účasti na teoretických vzdělávacích aktivitách, vyjma kurzu Základy chirurgie. Bohužel v tomto neuspěla, neboť MZ ČR za podpory dalších subjektů striktně trvá na požadavku povinné účasti na všech 5 kurzech.

Seznam požadovaných chirurgických výkonů, které musí školenec provést v rámci výcviku v ZCHK, je podle návrhu AK splnitelný a zahrnuje i výkony z oblasti traumatologie pohybového aparátu. V minulosti se provedení požadovaných povinných výkonů z oblasti traumatologie pohybového aparátu řešilo povinnou stáží na traumatologickém oddělení, mnohdy smluvně zajištěnou v jiném zdravotnickém zařízení (ZZ). Toto v současné době není možné, neboť MZ ČR zastává stanovisko nemožnosti smluvního zajištění stáží v jiném ZZ v rámci výcviku v ZCHK. Na druhou stranu stáž na jiném pracovišti v rámci jednoho ZZ je i nadále možná. AK si byla vědoma, že nedílnou součástí výcviku mladého chirurga je i vzdělávání v oblasti traumatologie pohybového aparátu, a nehodlala na tento požadavek rezignovat. Proto zahrnula do seznamu povinných výkonů i ošetřování úrazů pohybového aparátu, vycházejíc při tom ze znalosti aktuální situace v ČR, kdy naprostá většina menších chirurgických pracovišť provádí běžně i traumatologické výkony a školenec si povinné výkony z oboru traumatologie pohybového ústrojí provede na svém domovském pracovišti (v seznamu navrhované traumatologické výkony jsou základní, resp. běžně prováděné). Některá větší chirurgická pracoviště, zpravidla fakultní či krajská, sice traumatologii pohybového aparátu neprovádějí, avšak v rámci jejich zdravotnických zařízení existují pracoviště traumatologická (úrazové chirurgie) či ortopedická, která se ošetřováním úrazů pohybového ústrojí zabývají. V těchto případech se problém řeší tím, že školenci bude povinně umožněna přiměřeně dlouhá stáž k provedení předepsaných povinných výkonů a jejich asistencí z oblasti traumatologie pohybového aparátu na pracovišti, které toto provádí v rámci téhož ZZ.

Zkouška po ukončení vzdělávání v ZCHK je navrhována jako pouze teoretická, a to ústní, kdy si školenec vylosuje celkem 3 otázky, po jedné z oblasti obecné chirurgie, speciální chirurgie a traumatologie. AK k tomu připravila seznam zkušebních otázek, který bude zveřejněn spolu s vyhláškou o vzdělávání v ZCHK. Konkrétní náležitosti a parametry zkoušky budou upraveny samostatnou vyhláškou MZ ČR a nyní se diskutují.

V návaznosti na návrh vzdělávání v ZCHK připravila AK ještě návrh tzv. kompetencí lékaře po úspěšném ukončení vzdělávání v ZCHK vykonávat v rámci poskytování zdravotních služeb určité činnosti samostatně či pod dohledem. Tento materiál byl dosud asi nejkontroverznější částí nového VPOCH, vpravdě bouřlivá diskuze kolem jeho obsahu probíhala v rámci AK a výboru ČCHS řadu měsíců. Nakonec se podařilo vytvořit materiál, který je podle mého soudu přijatelným kompromisem mezi na jedné straně názory doporučujícími i nadále neumožnit chirurgům po úspěšném ukončení ZCHK provádět alespoň nějaké činnosti samostatně, a na druhé straně názory prosazujícími maximální samostatnost v práci lékařů po úspěšném ukončení ZCHK. Vzhledem k tomu, že se stejně jako v případě ZCHK jedná zatím stále jen o návrh, který prochází obdobným legislativním procesem, nelze bohužel v současné době uvést podrobnosti návrhu, nicméně lze sdělit, že určitá míra samostatnosti byla lékařům po úspěšném ukončení ZCHK poskytnuta.

Po dokončení předchozího bylo dalším úkolem AK připravit návrh vzdělávání ve Specializovaném výcviku. Tento materiál připravila AK, opět po podrobné diskuzi a ve spolupráci s výborem ČCHS a MZ ČR, během jara letošního roku a dne 15. 5. 2018 jej jednomyslně schválila na svém řádném zasedání. Poté jej postoupila MZ ČR k dalšímu legislativnímu procesu. Návrh obsahuje tyto základní body:

• délka vzdělávání v SV je stanovena na 30 měsíců;
• povinná praxe je stanovena na 16 měsíců na chirurgickém pracovišti s akreditací pro ZCHK nebo SV a na dalších 8 měsíců na chirurgickém pracovišti s akreditací pro SV;
• povinná doplňková praxe je stanovena na celkem 6 měsíců ve vybraných specializovaných oborech. jako např. cévní chirurgie, hrudní chirurgie, úrazová chirurgie, urologie apod., přičemž téměř polovinu tvoří stáž na úrazové chirurgii;
• povinné teoretické vzdělávací aktivity zahrnují třítýdenní stáž na chirurgickém pracovišti akreditovaného onkologického centra, týdenní „operační“ stáž na chirurgickém pracovišti uvedeném v seznamu pracovišť oprávněných k provádění atestačních zkoušek za účelem vykonání praktické části atestační zkoušky, a aktivní přednáškovou či publikační činnost;
• součástí návrhu je seznam chirurgických výkonů, které školenec povinně provede nebo při kterých bude asistovat v rámci absolvované praxe a které se hodnotí bodovým systémem;
• SV je zakončen atestační zkouškou, která má mít část teoretickou (ústní) a praktickou (atestační operace).

Z uvedeného je zřejmé, že školenec může absolvovat polovinu SV na svém domovském pracovišti (bude-li mít akreditaci alespoň pro ZCHK). Podmínky akreditace pracovišť pro SV jsou navrhovány tak, aby je splnila všechna pracoviště, která mají podle předchozích parametrů tzv. akreditaci II. typu. Smluvní zajištění povinných stáží v jiných ZZ je v SV povoleno.

Stejně jako v případě ZCHK nerezignovala AK ani v SV na požadavek vzdělávání školenců v oblasti traumatologie pohybového ústrojí, a to jak v případě povinné stáže na pracovišti zabývajícím se ošetřováním úrazů pohybového aparátu, tak v případě požadovaných povinných výkonů v tomto oboru. Situace je však v případě traumatologie poněkud komplikovaná. Podle současné platné legislativy již není traumatologie základním ani nástavbovým oborem, bude však v brzké době nahrazena nástavbovým oborem úrazová chirurgie. V návrhu nového VPOCH tak nelze vyžadovat povinnou stáž na traumatologii, ale pouze na úrazové chirurgii. Jelikož MZ ČR avizovalo, že všem pracovištím, která v minulosti získala akreditaci traumatologie I. či II. typu, bude umožněno získat akreditaci pro úrazovou chirurgii, zvolila AK variantu povinné stáže na úrazové chirurgii. Nicméně doškolování v oboru traumatologie bude i nadále po určitou dobu možné, neboť dle vyjádření MZ ČR pro ni platí přechodné ustanovení Čl. II zákona č. 67/2017 Sb. (kterým se měnil zákon č. 95/2004 Sb.) odst. 9, které říká, že akreditované zařízení může i po dni nabytí účinnosti tohoto zákona uskutečňovat vzdělávání:

• a) ve vzdělávacím programu, k němuž mu byla podle § 17 zákona č. 95/2004 Sb., ve znění účinném přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, udělena akreditace, nejdéle však po dobu 7 let ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona;
• b) v základním oboru ve vzdělávacím programu, k němuž mu byla podle § 17 zákona č. 95/2004 Sb., ve znění účinném přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona, udělena akreditace, i když lhůta pro udělení akreditace uplynula, nejdéle však po dobu 10 let ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona, pokud po celou dobu uskutečňování vzdělávání ve vzdělávacím programu budou splněny všechny podmínky, za nichž byla akreditace k tomuto programu udělena, a to pro účastníky specializačního vzdělávání, kteří budou do vzdělávacího programu zařazeni nejpozději přede dnem nabytí účinnosti tohoto zákona.

Tím je vzdělávání v oblasti traumatologie pohybového ústrojí dostatečně zajištěno jak pro lékaře, kteří se budou vzdělávat podle nového VPOCH, tak pro školence, kteří jsou již zařazeni do postgraduálního vzdělávání podle předchozích vzdělávacích programů.

Nově je v návrhu SV zařazena povinná „operační“ stáž na chirurgickém pracovišti uvedeném v seznamu pracovišť oprávněných k provádění atestačních zkoušek za účelem vykonání praktické části atestační zkoušky. AK je toho názoru, že i nadále by měla být součástí atestační zkoušky praktická část, tj. atestační operace. Smyslem je objektivně posoudit praktické znalosti a dovednosti školence, které jsou pro úspěšný výkon povolání chirurga nezbytné, a atestační operace je podle názoru AK stále formou nejvhodnější. Aby posouzení bylo skutečně objektivní a byly v maximální možné míře odstraněny veškeré rušivé momenty (stres z jiného pracoviště, momentální indispozice apod.), rozhodla se AK navrhnout právě model týdenní „operační“ stáže, během které se bude školenec denně účastnit operací na daném pracovišti, čímž budou jeho znalosti a dovednosti posuzovány v delším časovém úseku, nikoli jednorázově, a jednu operaci pak provede jako praktickou část atestační zkoušky.

AK se shodla také na požadavku vést adepty chirurgie k dalšímu vědeckému růstu, pročež navrhla zařadit do SV i povinnost určité minimální přednáškové či publikační aktivity.

Seznam požadovaných chirurgických výkonů, které musí školenec provést v rámci SV, je podle návrhu AK splnitelný a nově bude hodnocen bodovým systémem.

Atestační zkouška se dle návrhu bude skládat z části praktické (výše uvedená atestační operace) a části ústní, která by se neměla lišit od stávající (opět 3 otázky, po jedné z obecné chirurgie, speciální chirurgie a traumatologie). AK k tomu upravila seznam zkušebních otázek a doporučené literatury. Konkrétní náležitosti a parametry atestační zkoušky budou upraveny samostatnou vyhláškou MZ ČR a nyní se ještě diskutují.

Legislativní proces je v případě schvalování SV výrazně jednodušší, návrh projde pouze tzv. vnitřním připomínkovým řízením (ve kterém se aktuálně nachází) a poté bude uveden v platnost uveřejněním ve Věstníku MZ ČR.

Školencům, kteří jsou již zařazeni do postgraduálního vzdělávání podle některého ze starších vzdělávacích programů, bude dle aktuální informace MZ ČR umožněno po splnění předepsaných podmínek přejít na nový VPOCH, jakmile tento nabude platnosti.

AK věnovala přípravě nového VPOCH maximální pozornost a úsilí, za což patří všem jejím členům mé poděkování. To si samozřejmě zaslouží i spolupracující členové výboru ČCHS a úředníci MZ ČR. Každý takový materiál je vždy určitým kompromisem mezi různými názory a stanovisky, který ne každého plně uspokojí. Myslím ale, že předkládaný návrh nového VPOCH je kvalitní a v danou chvíli akceptabilní pro valnou část chirurgické obce. I když se stále jedná pouze o návrh, který aktuálně prochází legislativním procesem, kde může doznat určitých dílčích změn, lze předpokládat, že základní parametry návrhu se již měnit nebudou. Nezbývá tedy než doufat, že bude v co nejkratší době uveden v život, aby usnadnil a také zkvalitnil postgraduální vzdělávání mladých adeptů chirurgie.

Doc. MUDr. Josef Vodička, Ph.D.

předseda Akreditační komise pro obor chirurgie