Kongruence histologické diagnózy se zobrazovací a operační diagnózou u akutní apendicitidy

Súhrn

Úvod: Diagnostika akutní apendicitidy je založena na klinické symptomatologii, hodnocení laboratorních biomarkerů zánětu a na výsledcích zobrazovacích vyšetření. Přesná předoperační diagnostika je klíčovým faktorem ke snížení počtu tzv. negativních apendektomií. Předmětem našeho zájmu bylo zhodnocení významu ultrazvuku v diagnostickém algoritmu akutní apendicitidy. Dále jsme hodnotili přesnost operační diagnózy hodnocené chirurgem ve srovnání s histologickým nálezem.

Metody: Provedli jsme retrospektivní analýzu pacientů operovaných pro akutní apendicitidu na naší klinice v období 2015–2017. Porovnali jsme výsledky předoperačních zobrazovacích vyšetření (ultrazvuk, CT) a operační diagnózu (z operačního protokolu) s definitivním histologickým nálezem.

Výsledky: Pro akutní apendicitidu bylo operováno 386 pacientů. Na základě histologického vyšetření bylo diagnostikováno 33 (9 %) bez známek zánětu, 309 (80 %) se zánětlivými změnami, 37 chronických apendicitid (10 %) a 7 jiných histologických nálezů (2 %). Ultrazvuk byl proveden u 382 pacientů (99 %). Falešně negativní byl ultrazvuk u 18 pacientů (6 %) z 309 pacientů s histologicky potvrzeným zánětem. Falešně pozitivní byl ultrazvuk u 16 pacientů (48 %) z 33 pacientů s definitivní histologií bez známek zánětu. Nediagnostický byl ultrazvuk u 104 pacientů (27 %). Operační diagnóza apendixu bez zánětu byla chirurgem popsána u 27 pacientů (7 %). Z toho bylo histologicky bez zánětu 12 případů (44 %), s akutním zánětem 7 případů (26 %), s chronickým zánětem 7 případů (26 %) a 1 jiný nález (4 %).

Závěr: Ultrazvuk je vhodná zobrazovací metoda na potvrzení diagnózy akutní apendicitidy, ale ne na její vyloučení. Peroperační hodnocení nálezu na apendixu chirurgem není spolehlivé. Peroperačně hodnocený nezanícený apendix by měl být odstraněn.

Klíčová slova:

akutní apendicitida – histologie – apendektomie – ultrazvuk

Úvod

Akutní apendicitida je stále jednou z nejčastějších náhlých příhod břišních vyžadujících chirurgickou intervenci [1]. Celoživotní riziko onemocnění akutní apendicitidou následované apendektomií je 7–8 % [2,3].

Základem diagnostiky je klinický nález v kombinaci s laboratorními a zobrazovacími metodami.

Ze zobrazovacích metod se v diagnostice akutní apendicitidy používá ultrazvuk břicha. Za normu v hodnocení apendixu ultrazvukem je považován průměr 4,4±0,9 mm v anteroposteriorním obraze a průměr transverzální 5,1±1,0 mm [4]. Za přímé ultrazvukové známky akutní apendicitidy jsou považovány nekompresibilita apendixu, průměr struktury ≥6 mm, tloušťka stěny apendixu ≥3 mm [5]. V diagnostice akutní apendicitidyje používáno také CT, které má vysokou specificitu a senzitivitu, ale vyšší radiační zátěž a cenu. Na některých pracovištích se používá jako metoda první volny ultrazvuk pro dobrou dostupnost a nízkou cenu, jinde je preferován algoritmus s preferencí CT [6,7].

Histopatologicky je katarální apendicitida hodnocena jako akutní zánět mukózy a submukózy, flegmonózní zánět je charakterizován polymorfonukleární infiltrací celé stěny bez přítomnosti nekróz. Gangrenózní apendicitida je charakterizována stejně jako flegmonózní, ale s přítomností nekróz ve stěně apendixu [8,9].

Nadále kontroverzní je téma chronické apendicitidy. Klinický průběh může být v některých případech téměř shodný s akutní apendicitidou. Příznaky však obvykle trvají delší dobu [10]. Dle dostupných zdrojů 14–30 % pacientů, kteří podstoupili apendektomii, mělo histologické známky chronické apendicitidy bez histologických známek akutního zánětu [11]. V souboru kazuistik popsali Rao et al. chronickou apendicitidu jako přítomnost lymfocytární a eozinofilní infiltrace stěny, fibrózu a granulomatózní reakci s obrovskou buněčnou reakcí [12].

Hlavní modalitou léčby nekomplikované akutní apendicitidy je stále léčba operační [13,14]. Laparoskopická a otevřená apendektomie mají rovnocenné postavení. Stále častěji je ale akutní apendektomie prováděna laparoskopicky [13].

Americké doporučení SAGES považují ponechání makroskopicky normálního apendixu při laparoskopické apendektomii in situ za bezpečné [15]. Evropská společnost pro endoskopickou chirurgii naopak doporučuje makroskopicky normální apendix odstranit, pokud byl pacient již jednou k operaci indikován pro podezření na apendicitidu [14,16].

Aktuální otázkou stále je, jestli ponechat či neponechat makroskopicky normální apendix v břiše, ale jednotlivé zdroje se ve výsledcích rozcházejí [17,18].

Tyto neshody jednotlivých prací nás vedly k prozkoumání těchto otázek na vlastním souboru pacientů. Prvním cílem naší studie je zjistit, jak velká je výtěžnost ultrazvuku v diagnostice akutní apendicitidy a jestli se ultrazvukové vyšetření podílí na ovlivnění počtu negativních apendektomií.

Druhým cílem je zjistit, nakolik je možné věřit úsudku chirurga při makroskopickém hodnocení peroperačního nálezu na apendixu a jestli by bylo vhodné uvažovat o ponechání makroskopicky normálního apendixu in situ.

Metody

Jde o retrospektivní studii skupiny pacientů, kterým byla na naší chirurgické klinice v období od 1. 1. 2015 do 31. 12. 2017 provedena apendektomie. Do studie byli zařazeni pacienti s diagnózou akutní apendicitidy. Pacienti, u kterých byla apendektomie provedena jako součást jiného výkonu nebo byla provedena elektivní apendektomie včetně intervalové, byli ze studie vyřazeni. Data jsme získali zpětně z nemocničního informačního systému.

Sledovali jsme věk, pohlaví, operační diagnózu, ultrazvukový nález, CT nález a histologickou diagnózu.

U všech pacientů s bolestmi břicha je na našem pracovišti standardně indikováno vyšetření břicha ultrazvukem a nativní RTG snímek břicha. V našem souboru jsme se zaměřili na ultrazvukový nález. Jako pozitivní nález byl hodnocen takový popis, kde sonografista vizualizoval a popsal zanícený apendix. Jako nediagnostický byl hodnocen nález, kde se vyšetřující lékař ke struktuře apendixu nevyjádřil, nebo si nálezem nebyl jist či strukturu apendixu neviděl. Jako negativní byl hodnocen nález na apendixu, kde se sonografista jasně vyjádřil k vizualizovanému apendixu jako bez známek zánětu.

Peroperační nález hodnotil operatér subjektivně ve 4 stupních: bez nálezu zánětu, katarální zánět, flegmonózní zánět, gangrenózní zánět (včetně perforované apendicitidy).

Histologický nález jsme rozdělili na základě popisu patologa do 5 stupňů: bez zánětu, katarální apendicitida, flegmonózní apendicitida, gangrenózní apendicitida (včetně perforované) a ostatní nálezy (zabírající chronickou apendicitidu a jiné patologické nálezy).

Výsledky

V našem souboru byla provedena apendektomie pro akutní apendicitidu u 386 pacientů. Žen bylo operováno 195, mužů 191. Průměrný věk pacientů byl 36 let, nejmladšímu pacientovi bylo 16 let, nejstaršímu 95 let, nejvíce pacientů bylo ve 3. dekádě života.

Laparoskopicky bylo operováno 330 pacientů (85 %), klasickou apendektomii (včetně konverzí z laparoskopie) podstoupilo 50 pacientů (13 %). Ileocékální resekce byla provedena u 6 nemocných (2 %) – z toho 5 klasicky a 1 laparoskopicky.

Histologicky bylo popsáno 33 apendixů bez známek zánětu (9 %), 30 katarálních apendicitid (8 %), 237 flegmonózních apendicitid (61 %) a 42 gangrenózních apendicitid (11 %). Chronická apendicitida byla patologem diagnostikována v 37 případech (10 %), jiná diagnóza v 7 případech (2 %).

Shoda mezi ultrazvukem a histologickou diagnózou

Ultrazvuk byl proveden u 382 pacientů (99 %). Negativních ultrazvukových vyšetření bylo 26 (7 %), pozitivních 252 (65 %), nediagnostických ultrazvuků bylo 104 (27 %).

Porovnání histologických a ultrazvukových nálezů charakterizuje Tab. 1. Z ní plyne, že v případě negativního histologického nálezu se patolog s radiologem shodli ve 3 případech (9 %) z 33 negativních histologických nálezů. Falešně pozitivní byl ultrazvuk v 16 případech (48 %). V případě pozitivního histologického nálezu (celkem 309 nálezů) se patolog a radiolog shodli v 216 případech (70 %). Falešně negativní ultrazvuk byl v 18 případech (6 %).

CT vs. histologická diagnóza

CT vyšetření bylo indikováno u 39 pacientů z celkového počtu 386, tj. 10 %. CT bylo v jednom případě falešně pozitivní (3 %). V jednom případě bylo taky falešně negativní (3 %). Nejasné bylo celkově ve 2 případech (6 %). Když byla definitivní histologie patologem popsána jako zánětlivá, CT bylo pozitivní ve 3 případech. Ke shodě CT nálezu a histologie došlo celkově v 31 případech (79 %).

Operační nález vs. histologie

Chirurg popsal celkově 27 operačních nálezů bez známek zánětu (7 %), 52 katarálních apendicitid (13 %), 216 flegmonózních apendicitid (56 %) a 91 gangrenózních apendicitid (24 %). Porovnání histologické a operační diagnózy je shrnuto v Tab. 2.

Negativní apendektomie (odstranění apendixu bez histologických známek zánětu) byla v našem souboru provedena u 33 pacientů (9 %). Chirurg se shodl s patologem u 12 pacientů (36 %). Jinak byl přesvědčen, že odstraňuje makroskopicky zanícený apendix, a to u 21 pacientů z 33 (64 %).

Operační diagnóza byla falešně negativní u 7 pacientů (2 %), falešně pozitivní u 21 pacientů (5 %) z celkového počtu pacientů (386).

Chirurg popsal celkově 27 operačních nálezů bez známek zánětu (7 %). Z toho se ve 12 případech (44 %) s patologem shodl, v 7 případech (26 %) byla patologem popsána katarální apendicitida, v 7 případech (26 %) apendicitida chronická a v 1 případě jiný histologický nález (4 %).

V případě katarální apendicitidy chirurg zhodnotil operační nález jako negativní v 7 případech z 30 (23 %), tj. nález byl falešně negativní.

Nejčastěji se patolog a chirurg shodli v případě gangrenózního zánětu – u 34 pacientů ze 42 (81 %), následně v případě flegmonózní apendicitidy – u 179 pacientů z 237 (76 %), nejméně v případě katarální apendicitidy u 12 pacientů z 30 (40 %).

U katarální apendicitidy byla operační diagnóza podhodnocena ve 23 % a nadhodnocena v 37 %. Tedy byla špatně operatérem určena v 60 %.

Nejvíc různorodá byla skupina patologem popsaných chronických apendicitid. Chirurg hodnotil nález jako bez zánětu v 7 případech. Nejčastěji hodnotil chirurg zánět jako katarální (43 %) nebo flegmonózní (34 %), ve 3 případech i jako gangrenózní (8 %).

Charakteristiku jiných diagnóz ukazuje Tab. 3.

Diskuze

V roce 2018 byly publikovány výsledky prospektivní multicentrické studie (Sartelli et al.), která hodnotila diagnostický a léčebný proces u 4862 pacientů. Z této skupiny absolvovalo ultrazvuk 43 % pacientů, CT 21 % pacientů, CT i ultrazvuk 6,7 % pacientů, 29 % pacientů nebylo vyšetřeno žádnou zobrazovací metodou. Histologicky bylo vyšetřeno 88 % apendixů, z toho jen 4 % byla negativní [13]. V našem souboru absolvovalo ultrazvuk 99 % pacientů, CT 10 % pacientů, jen jeden pacient neměl žádné zobrazovací vyšetření a 3 pacienti měli jen CT vyšetření a neabsolvovali ultrazvuk (1 %). Negativních apendektomií bylo v našem souboru 9 %. Z literatury vyplývá, že k nízkému procentu negativních apendektomií je možné se dopracovat i bez použití zobrazovacích metod. Dle výsledků naší studie je ultrazvuk vyšetření, které v 70 % případů dokáže správně diagnostikovat akutní apendicitidu. Nepříznivé je však relativně vysoké procento nediagnostických vyšetření – 27 %. Domníváme se, že nízký počet negativních apendektomií v našem souboru při čtvrtině nediagnostických ultrazvuků svědčí pro kvalitní klinickou diagnostiku.

Pokud je apendix odstraněn a nejeví na následném histologickém vyšetření známky zánětu, je tento výkon považován za negativní apendektomii [21]. Jednotlivé studie se rozcházejí v počtech negativních apendektomií. Někteří autoři tvrdí, že i přes stále stoupající roli pokročilých zobrazovacích technik včetně ultrasonografie a CT počet negativních apendektomií zůstává v posledních letech stejný (15,3 %), stejně jako počet perforovaných apendicitid [19]. Na druhé straně jsou autoři, kteří uvádějí, že zavedení zobrazovacích metod (jak ultrazvuku, tak i CT) snížilo počet negativních apendektomií na 5 % [3,20]. V naší studii je počet negativních apendektomií 9 %, tj. 33 pacientů z 386. Sono bylo ale falešně pozitivní u 16 z těchto pacientů. Při srovnání s celkovým počtem pacientů jsou to pouze 4 % falešně pozitivních ultrazvuků. V samotném souboru histologicky negativních apendektomií to ale znamená, že 48 % z těchto pacientů mělo ultrazvuk falešně pozitivní. To je další důvod, proč nelze očekávat další snížení počtu negativních apendektomií. Falešně negativní ultrazvuk byl v 6 %. Jedna čtvrtina ultrazvuků byla nediagnostická. CT vyšetření jsme indikovali v nadpoloviční většině (u 39 pacientů) případů při nediagnostickém sonografickém vyšetření, a to v 54 % případů.

Bylo publikováno několik studií, které se zabývaly histologickým a operačním nálezem u apendicitid a jejich porovnáním. V roce 2010 byla publikována prospektivní randomizovaná zaslepená studie, která zkoumala shodu mezi histologickým a operačním nálezem u 255 dětských pacientů jak u otevřených, tak i u laparoskopických operací. Prokázala, že shoda mezi patologem a chirurgem byla u nekomplikované apendicitidy u obou chirurgických přístupů shodná, a to přes 90 %, u komplikované apendicitidy byla shoda menší, kolísala mezi 38 % a 52 %. Chirurgové s více lety praxe měli vyšší pravděpodobnost, že určí stupeň zánětu správně [18].

V roce 2014 holandští autoři publikovali výsledky multicentrické studie, ve které se zaměřili na zkoumání negativních apendektomií. V Nizozemí platí doporučení makroskopicky negativní apendix ponechat in situ. Autoři zjistili poměr negativních apendektomií 9 % z celkového počtu 1495 pacientů. U 51 % histologicky negativních apendixů byl chirurg makroskopicky při laparoskopické operaci přesvědčen, že apendix je zanícený, tj. nález hodnotil falešně pozitivně. Ve 33 % případů měl o makroskopickém nálezu pochybnosti [21]. V našem souboru pacientů bylo 60 % falešně pozitivních operačních nálezů na apendixu. Nejčastěji došlo k podhodnocení operačního nálezu ve skupině s nálezem histologicky hodnoceným jako katarální apendicitida. Toto může být dáno i faktem, že zánět začíná na submukóze a mukóze, tj. z dutiny břišní nemusí být makroskopicky rozeznatelný.

V novější retrospektivní multicentrické studii Strong et al. zkoumali kongruenci histologické a chirurgické diagnózy na vzorku 3138 pacientů s akutní apendicitidou. Falešně negativně zhodnotil chirurg téměř 30 % apendixů. Falešně pozitivních bylo chirurgem popsáno 10 % apendixů. Autoři také zjistili, že ženy mají větší riziko jak falešně negativní, tak falešně pozitivní operační diagnózy. Vyšší erudicí chirurga se výsledky hodnocení nálezu na apendixu nezlepšily. Předoperační provedení CT zvýšilo počet falešně pozitivních chirurgických diagnóz [22]. V naší studii bylo 1 falešně pozitivní CT vyšetření a jedno falešně negativní vyšetření z 39, u 3 pacientů s pozitivním CT byla histologicky prokázána jiná diagnóza než akutní apendicitida. V naší studii byl ultrazvuk modalitou, která byla falešně pozitivní ve 48 % v případě negativní definitivní histologie.

V recentně publikované multicentrické prospektivní observační studii Thong et al. uvádějí počet falešně negativních apendektomií 22 % (chirurgem hodnocen apendix bez známek zánětu a histologicky potvrzena apendicitida). Falešně pozitivních apendektomií bylo 8 % [26]. U žen byla větší pravděpodobnost falešně negativní apendektomie. Úroveň erudice vzdělání chirurga na schopnost makroskopického hodnocení nálezu na apendixu neměla vliv [23,24].

V naší studii bylo celkově histologicky verifikováno 33 odstraněných apendixů (9 %) jako zánětu prostých, chirurg zhodnotil makroskopický nález na apendixu bez známek akutní apendicitidy v 27 případech. Z toho ale v 7 případech (26 %) byla patologem popsána katarální apendicitida a v 7 případech (26 %) apendicitida chronická. Tyto výsledky jsou porovnatelné s dosud publikovanými zdroji [22,24].

10 % histologických nálezů tvořila chronická apendicitida. Chirurg makroskopicky hodnotil nález od „bez známek zánětu“ až po gangrenózní apendicitidu. Dle dostupných zdrojů 14–30 % pacientů, kteří podstoupili apendektomii, měli histologické známky chronické apendicitidy bez známek akutního zánětu [11]. Chronickou apendicitidou a tzv. neurogenní apendikopatií se zabývá studie německých autorů. Téměř všichni pacienti, kteří byli indikováni k apendektomii pro klinické známky akutní apendicitidy a histologicky u nich byla potvrzena chronická apendicitida, byli po provedené operaci asymptomatičtí. V těchto případech autoři doporučují odstranit i makroskopicky zdravý apendix [10]. V naší studii byl poměr chronických apendicitid určených patologem menší v porovnání s literaturou. Široké spektrum chirurgických makroskopických diagnóz připisujeme faktu, že přítomnost chronického zánětu a eventuální fibrózy může makroskopicky i při palpaci nástrojem akutní zánět věrně imitovat.

Chirurg měl největší kongruenci s patologem u gangrenózní a flegmonózní apendicitidy. Peroperačně byla nejvíc podhodnocena katarální apendicitida.

Skutečnosti zjištěné v naší studii jsou limitovány relativně nízkým počtem pacientů v souboru. Nutno zmínit zejména nízký počet odoperovaných pacientů s negativním histologickým nálezem na apendixu. Dalším limitujícím faktorem je, že se jedná o retrospektivní observační studii.

Závěr

Zjistili jsme, že v diagnostice akutní apendicitidy má význam ultrazvuk provádět, ale i toto vyšetření má své limitace. Zobrazovací vyšetření ale může být zavádějící a může chirurga nutit k operaci, která by jinak nebyla indikována. Ultrazvuk je vhodnější na potvrzení diagnózy akutní apendicitidy než na její vyloučení (vzhledem k vysokému počtu nediagnostických vyšetření). Pokud máme přetrvávající rozpaky, je vhodné doplnit CT vyšetření. Je proto nutné být v diagnostice akutní apendicitidy obezřetný a řídit se zejména klinickým nálezem a pečlivě odebranou anamnézou nynějšího onemocnění. Zobrazovací metody považujeme nadále za vyšetření pomocné, ne za stěžejní.

V jedné čtvrtině peroperačně negativních nálezů byl v definitivní histologii verifikován probíhající zánět. Domníváme se tedy, že když pacienta indikujeme k operaci pro podezření na zánět apendixu, je vhodné provést apendektomii i při nálezu makroskopicky normálního apendixu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Katarína Šuta Kimle

1. chirurgická klinika

1. LFUK a VFN v Praze

e-mail: Katarina.SutaKimle@vfn.cz