Pseudolymfom jater: překvapivý nález u pacienta s předpokládanou generalizací plicního karcinomu

Hepatic pseudolymphoma: a surprising finding in a case with suspected generalisation of lung cancer

Introduction: Pseudolymphoma is a rare focal lesion which occurs in different locations. Only about 50 cases of liver pseudolymphoma have been reported so far. The diagnostic process is challenging. The lesion can resemble different malignancies using various imaging methods. No typical laboratory markers are available. The right diagnosis is usually made on the basis of histological examination.

Case report: A 67 years old female patient with lung fibrosis was undergoing assessments for a malignant-appearing focal lesion of the left lung and a focal liver lesion of unknown etiology.

Upper lobectomy of the left lung proved lung carcinoma. The liver lesion was suspected for being metastatic, therefore a liver resection followed. The biopsy revealed hepatic pseudolymphoma. It took 150 days from the first positive CT scan until the liver resection. Currently, the patient shows no signs of recurrence.

Conclusion: Hepatic pseudolymphoma is a rare disease and we have only little experience with it so far. The diagnostic process is challenging, which is clear from the presented case. Only histological and immunohistochemical examinations ruled out a malignancy. A long-term observation of the patient is indicated.

Keywords:

liver – liver surgery – pseudolymphoma – reactive lymphoid hyperplasia of the liver – liver tumours

Autoři: J. Rosendorf ^1,2; H. Mírka ³; L. Boudová ⁴; V. Liška ^1,2; V. Třeška ¹
Působiště autorů: Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Plzeň a Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova ¹; Biomedicínské centrum Lékařské fakulty v Plzni, Univerzita Karlova ²; Klinika zobrazovacích metod Fakultní nemocnice Plzeň, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova ³; Šiklův ústav patologie Fakultní nemocnice Plzeň a Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova ⁴
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2019, roč. 98, č. 11, s. 469-472.
Kategorie: Kazuistika
prolekare.web.journal.doi_sk: https://doi.org/10.33699/PIS.2019.98.11.469–472

Souhrn

Úvod: Pseudolymfom je vzácnou ložiskovou lézí, která může postihovat různé orgány. V jaterní lokalizaci bylo dosud popsáno jen něco přes 50 případů. Diagnostika je náročná. Na zobrazovacích vyšetřeních může připomínat některé malignity, typické laboratorní markery tohoto postižení chybějí. Diagnóza je ve většině případů stanovena až histologickým vyšetřením.

Kazuistika: U 67leté pacientky s plicní fibrózou byla zjištěna ložisková léze levé plíce, která imponovala jako maligní, následně i ložisko jater nejasné etiologie. Provedená horní lobektomie levé plíce potvrdila plicní karcinom. Následně byla provedena jaterní resekce pro podezření na metastatický proces. Diagnóza pseudolymfomu byla stanovena histologicky. Od zjištění ložiskových procesů do jejich chirurgického odstranění uplynulo 150 dnů. Pacientka je dále sledována, je bez obtíží a bez známek recidivy.

Závěr: Pseudolymfom jater je vzácné onemocnění a zkušenosti s touto lézí jsou malé. Na prezentovaném případě je patrné, že jeho diagnostika je náročná. Maligní povahu ložiska vyloučilo teprve definitivní histologické a imunohistochemické vyšetření. Dlouhodobé pooperační sledování je indikováno.

Klíčová slova:

játra – jaterní chirurgie – pseudolymfom – reaktivní lymfoidní hyperplazie jater – nádory jater

Úvod

Zobrazovací metody prodělávají v posledních letech velmi rychlý vývoj. Diagnostická přesnost zobrazovacích vyšetření je u hepatocelulárního karcinomu jater (HCC) i jaterních metastáz vysoká [1,2]. I dnes se ale setkáváme s diagnostickými rozpaky zejména u méně častých onemocnění. Reaktivní lymfoidní hyperplazie (RLH) neboli tzv. pseudolymfom je vzácnou ložiskovou lézí, která může postihovat různé orgány včetně jater [3−5]. Mezi lokalizace, v kterých byla popsána, patří i plíce, kůže, střevo, slezina, slinivka břišní a další. Zatímco v játrech se s RLH setkáváme extrémně vzácně, postižení kůže a trávicího traktu je relativně častější. Dle našich poznatků je do dneška zaznamenáno jen něco přes 50 případů pseudolymfomu jater. Téměř ve všech případech je ale diagnóza předoperačně stanovena chybně [3].

Jedná se o intraparenchymatózní lymfatickou proliferaci s tvorbou folikulů se zárodečnými centry. Maligní transformace v lymfom byla popsána v několika málo případech, většinou se však tato léze chová benigně [5]. Rizikové faktory maligní transformace známy nejsou. Na zobrazovacích vyšetřeních přitom může jiné malignity připomínat. Nejčastější je předoperační podezření na HCC [3,5].

Etiologie tohoto postižení je nejasná, je ale pozorována asociace s některými dalšími onemocněními (jiné malignity, autoimunitní choroby, primární sklerozující cholangoitida) [3]. Většinu pacientů tvoří ženy ve věku 40−65 let. Ložisko RLH bývá solitární a klinicky zcela němé. Zjištěno je většinou incidentálně nebo v rámci dispenzarizace pro jinou malignitu. Ke správné diagnóze vede až histologické vyšetření resekátu [3,5].

Zobrazovací metody: Byla popsána vysoká podobnost HCC a pseudolymfomu jater ve vyšetřeních zaměřených na detekci HCC [5,6]. Nebyly dosud nalezeny stabilně se opakující rysy tvořící typický obraz léze [7−9].

Makroskopický perioperační nález: Při makroskopické revizi resekátu bývá nalezeno šedé či bělavé ložisko nepravidelného tvaru bez pouzdra, někdy prokrvácené, někdy s kalcifikacemi [3,6,7].

Histologie: Mikroskopicky nacházíme u všech případů podobný obraz: infiltraci lymfatickými buňkami s lymfatickými folikuly variabilní velikosti s velkými zárodečnými centry, zralé lymfocyty bez zřetelných buněčných atypií. Imunohistochemická vyšetření lézi spolehlivě odliší od maligního lymfomu [9].

Kazuistika

67letá pacientka byla sledována pro chronickou intersticiální plicní fibrózu, revmatoidní artritidu a hypotyreózu. V rodinné anamnéze byla bez maligních onemocnění. Pacientka byla po celou dobu diagnostického procesu bez subjektivních obtíží a dalších symptomů.

V rámci sledování procesu plicní fibrózy byla na CT zjištěna solitární cípatá léze v 2. segmentu pravé plíce. Léze odpovídala charakterem primárnímu plicnímu tumoru. Byla provedena bronchoskopie s bronchoalveolární laváží. Vzorek byl bez přítomnosti maligních buněk. Následovalo vyšetření PET/CT, které identifikovalo pravděpodobný primární maligní tumor plic s rozpadovým procesem v okolí. Nově byl zjištěn také drobný fokus zvýšené aktivity v 5. segmentu jater (Obr. 1) bez morfologického korelátu v CT obraze. Indikována byla biopsie ložiska pod CT kontrolou. Samotné CT vyšetření ale toto ložisko nezobrazilo a biopsie nebyla provedena (Obr. 2). Bylo tedy doplněno ještě vyšetření magnetickou rezonancí popisující subkapsulární ložisko 5. segmentu jater velikosti 10x10 mm, které se postkontrastně časně sytilo a vymývalo, v pozdních fázích neakumulovalo kontrastní látku a vykazovalo restrikci difuze. V okolí ložiska byla patrná oblast tvaru klínu velikosti 40x31x10 mm s nižším obsahem tuku v porovnání s okolním jaterním parenchymem a s výraznějším kontrastním sycením (Obr. 3). Ložisko tedy mělo charakter metastázy.

Fúzovaný obraz PET a CT ukazující vysokou metabolickou
aktivitu v ložisku v játrech<br>
Fig. 1. Fused PET/CT image showing high metabolic activity
in the liver lesion — Obr. 1. Fúzovaný obraz PET a CT ukazující vysokou metabolickou aktivitu v ložisku v játrech
Fig. 1. Fused PET/CT image showing high metabolic activity in the liver lesion

CT vyšetření při pokusu o biopsii ozřejmuje nehomogenní,
mapovitě steatotický jaterní parenchym bez
jednoznačné diferenciace ložiska<br>
Fig. 2. CT image taken during the intended biopsy showing
non-homogenic steatotic liver parenchyma, the lesion
cannot be clearly seen — Obr. 2. CT vyšetření při pokusu o biopsii ozřejmuje nehomogenní, mapovitě steatotický jaterní parenchym bez jednoznačné diferenciace ložiska
Fig. 2. CT image taken during the intended biopsy showing non-homogenic steatotic liver parenchyma, the lesion cannot be clearly seen

Vyšetření magnetickou rezonancí. V 5. segmentu
jater je subkapsulárně viditelné ložisko velikosti 10x10 mm<br>
Fig. 3. A magnetic resonance imaging. Subcapsular lesion
sized 10x10 mm can be seen in the subcapsular region of
the 5th segment of the liver — Obr. 3. Vyšetření magnetickou rezonancí. V 5. segmentu jater je subkapsulárně viditelné ložisko velikosti 10x10 mm
Fig. 3. A magnetic resonance imaging. Subcapsular lesion sized 10x10 mm can be seen in the subcapsular region of the 5th segment of the liver

Pacientka byla konzultována na chirurgickém indikačním semináři 117 dnů po prvním zjištění plicního ložiska. Pro významné podezření na malignitu bylo nejprve indikováno ošetření plicního ložiska a ošetření nejasného ložiska jater až v druhé době. Byla provedena horní plicní lobektomie (123. den) s nálezem dlaždicobuněčného plicního karcinomu (stadium pT1bN0 dle UICC 2017), pooperační průběh byl bez komplikací.

Pacientce byla poté (150. den) provedena laparoskopická resekce z 5. jaterního segmentu s peroperačně dobře patrným ložiskem. Makroskopicky byla léze na řezu šedobílá, palpačně tuhá, velikosti 1,5x1x2,6 cm. Toto ložisko bylo histologicky tvořeno denzním lymfoidním infiltrátem sestávajícím z četných reaktivních lymfoidních folikulů (Obr. 4). Imunohistochemické šetření stanovilo diagnózu reaktivní lymfoidní hyperplazie jater.

Histologické řezy v barvení Hematoxylin/Eosin: 4a − přehledné zvětšení (histotopogram). Většinu řezu zaujímá folikulární
lymfoidní hyperplazie, dále jsou patrny části jaterního parenchymu a proliferace cév a žlučovodů; 4b − při větším
zvětšení jsou patrny lymfoidní folikuly s objemnými zárodečnými centry a úzkými plášti, naznačená nodularita okolního
jaterního parenchymu se steatózou a zmnožené žlučovody<br>
Fig. 4. Histology cuts in Hematoxylin/Eosin staining: 4a − low magnification; follicular lymphoid hyperplasia is seen in
a major part of the field; the rest consists of normal liver parenchyma with vascular and bile duct proliferation; 4b − closeup;
lymphoid follicles with large germinal centres; the surrounding parenchyma is nodular and steatotic with an increase
in the number of bile ducts — Obr. 4. Histologické řezy v barvení Hematoxylin/Eosin: 4a − přehledné zvětšení (histotopogram). Většinu řezu zaujímá folikulární lymfoidní hyperplazie, dále jsou patrny části jaterního parenchymu a proliferace cév a žlučovodů; 4b − při větším zvětšení jsou patrny lymfoidní folikuly s objemnými zárodečnými centry a úzkými plášti, naznačená nodularita okolního jaterního parenchymu se steatózou a zmnožené žlučovody
Fig. 4. Histology cuts in Hematoxylin/Eosin staining: 4a − low magnification; follicular lymphoid hyperplasia is seen in a major part of the field; the rest consists of normal liver parenchyma with vascular and bile duct proliferation; 4b − closeup; lymphoid follicles with large germinal centres; the surrounding parenchyma is nodular and steatotic with an increase in the number of bile ducts

V pooperačním období došlo u pacientky ke žlučovému leaku provázenému subfebriliemi. Leak byl ošetřen implantací plastikového stentu při ERCP. Pacientka byla zajištěna empiricky antibiotiky (amoksiklav). Další průběh byl již bez komplikací. Pacientka byla dimitována do domácí péče. Nyní je sledována jaterní poradnou chirurgické kliniky, je bez známek lokální recidivy procesu.

Diskuze

Prezentujeme případ pseudolymfomu jater u 67leté pacientky. Jedná se o pacientku trpící maligním onemocněním (karcinom plíce) a onemocněním s možnou autoimunitní etiologií (plicní fibróza). Obojí jsou komorbidity s RLH asociované [10]. Zdlouhavý diagnostický proces se velmi podobá případům popisovaným v literatuře [11−15]. Pacientka dospěla k chirurgickému výkonu po 150 dnech od záchytu ložiska. Vyšetřovací proces je v literatuře popisován jako náročný, délka vyšetřování ale běžně uváděna není [13,14,16].

Zvážení observace je dle některých autorů možné při podezření na pseudolymfom ze zobrazovacích vyšetření a současné absenci jaterní cirhózy. U těchto pacientů je na rozdíl od pacientů trpících cirhózou roční incidence vzniku HCC velmi nízká [17]. Vzhledem k nejasným nálezům a nebezpečí plynoucímu z prodlení v případě maligní povahy procesu (lokální progrese, generalizace, ev. kontraindikace transplantačního výkonu) byla resekce jater u pacientky indikována.

CT obraz RLH je dle literatury interindividuálně variabilní [15,18], v našem případě léze nebyla při CT vyšetření opakovaně zobrazitelná. Proto nebyla provedena perkutánní biopsie ložiska. V histologickém šetření může RLH připomínat maligní lymfom, imunohistochemická barvení však potvrzují diagnózu pseudolymfomu [12]. Delší předoperační observace je u pacientů s RLH jater popisována vzácně. Zaznamenány byly jak samovolné zmenšení, tak růst léze [11−14], u naší pacientky charakter vývoje v krátkém období hodnotit nelze.

Dlouhodobé pooperační sledování je indikováno. V několika případech byla popsána lokální rekurence procesu. Také koincidenci s pseudolymfomy jiných lokalizací nelze vyloučit [19]. Protože však nedochází u pacientů k elevaci běžně vyšetřovaných nádorových markerů, lze se spolehnout jen na pečlivá hodnocení zobrazovacích vyšetření [14].

Závěr

Pseudolymfom jater je onemocnění vzácné. Na prezentovaném případě je patrné, že jeho diagnostika je náročná. Od zjištění obou referovaných lézí do jejich úspěšného odstranění uplynulo 150 dnů, což poukazuje na nedostatek zkušeností s tímto onemocněním. U pacientky byla nakonec úspěšně provedena jaterní resekce a teprve definitivní histologické a imunohistochemické vyšetření dospělo k diagnóze pseudolymfomu jater. Pacientka je nyní bez známek recidivy. Dlouhodobé sledování je indikováno.

Studie byla podpořena těmito granty UNCE/MED/006: Centrum klinické a experimentální jaterní chirurgie a Projekt č. 1612319 Grantové agentury Univerzity Karlovy.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jáchym Rosendorf

Biomedicínské centrum, LF UK v Plzni

Alej Svobody 1655/76

323 00 Plzeň

e-mail: jachymrosendorf@gmail.com

Zdroje

Usman S, Smith L, Brown N, et al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging using liver tissue specific contrast agents and contrast enhanced multi detector computed tomography: A systematic review of diagnostic test in hepatocellular carcinoma (HCC). Radiography (Lond) 2018;24:e109−e114. doi:10.1016/j.radi.2018.05.002.
Oh J, Lee JM, Park J, et al. Hepatocellular carcinoma: Texture analysis of preoperative computed tomography images can provide markers of tumor grade and disease-free survival. Korean J Radiol. 2019;20:569−79. doi:10.3348/kjr.2018.0501.
Dobiašová B, Zvaríková M, Petráková K. Reaktivní lymfoidní hyperplazie jater. Čas klin onkol. 2017;30:294–8. doi:10.14735/amko2017294.
Kulow BF, Cualing H, Steele P, et al. Progression of cutaneous b-cell pseudolymphoma. J Cutan Med Surg. 2002;6:519−28.
Grouls V. Pseudolymphoma of the liver. Zentralbl Allg Pathol. 1987;133:565−8.
Sharifi S, Murphy M, Loda M, et al. Nodular lymphoid lesion of the liver: an immune-mediated disorder mimick-ing low-grade malignant lymphoma. Am J Surg Pathol. 1999;23:302–8.
Katayanagi K, Terada T, Nakanuma Y, et al. A case of pseudolymphoma of the liver. Pathol Int. 1994;44:704–11.
Lv A, Liu W, Qian HG, et al. Reactive lymphoid hyperplasia of the liver mimicking hepatocellular carcinoma: incidental finding of two cases. Int J Clin Exp Pathol. 2015;85:5863−9.
Zhou Y, Wang X, Xu C, et al. Hepatic pseudolymphoma: imaging features on dynamic contrast-enhanced MRI and diffusion-weighted imaging, Abdom Radiol. 2018;43:2288–94. doi:10.1007/s00261-018-1468-5.
Kwon YK, Jha RC, Etesami K, et al. Pseudolymphoma (reactive lymphoid hyperplasia) of the liver: A clinical challenge. World J Hepatol. 2015;7:2696−2702. doi:10.4254/wjh.v7.i26.2696.
Park HS, Jang KY, Kim YK, et al. Histiocyte-rich reactive lymphoid hyperplasia of the liver: unusual morphologic features. J Korean Med Sci. 2008;23:156−60. doi:10.3346/jkms.2008.23.1.156.
Takahashi Y, Seki H, Sekino Y. Pseudolymphoma with atrophic parenchyma of the liver: Report of a case. Internal Journal of Surgery Case Reports 2018;49:136−9. doi:10.1016/j.ijscr.2018.06.033.
Zen Y, Fujii T, Nakanuma Y. Hepatic pseudolymphoma: a clinicopathological study of five cases and review of the literature. Mod Pathol. 2010;23:244−50. doi:10.1038/modpathol.2009.165.
Taguchi K, Kuroda S, Kobayashi T, et al. Pseudolymphoma of the liver: a case report and literature review. Surg Case Rep. 2015;1:107. doi:10.1186/s40792-015-0110-9.
Ota H, Isoda N, Sunada F. A case of hepatic pseudolymphoma observed without surgical intervention. Hepatology Research Hepatol Res. 2006;35:296–301.
Moon WS, Choi HK. Reactive lymphoid hyperplasia of the liver. Clin Mol Hepatol. 2013;19:87−91. doi:10.3350/cmh.2013.19.1.87.
Coskun M. Hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver: evaluation using computed tomography and magnetic resonance imaging. Exp Clin Transplant. 2017;15(Suppl 2):36−44.
Suzumura K, Hatano E, Okada T, et al. Hepatic pseudolymphoma with fluorodeoxyglucose uptake on positron emission tomography. Case Rep Gastroenterol. 2016;10:826–35. doi:10.1159/000481936.
Seitter S, Goodman ZD, Friedman TM. Intrahepatic reactive lymphoid hyperplasia: A case report and review of the literature. Case Rep Surg. 2018:9264251. doi:10.1155/2018/9264251.