Endoskopická léčba pilonidálního sinu (E.P.Si.T.) − první zkušenosti a výsledky

Súhrn

Úvod: Cílem naší práce je prezentovat dosavadní výsledky a zkušenosti s metodou E.P.Si.T. (endoscopicpilonidal sinus treatment) v léčbě sinus pilonidalis.

Metody: Výkon je prováděn za použití speciálního endoskopu, tzv. fistuloskopu. V první fázi operace zjišťujeme rozsah a hledáme všechny trakty sinu. Ve druhé fázi je celý komplex ošetřen pomocí grasperu, kartáčku a elektrody zevnitř.

Výsledky: Na našem pracovišti bylo od prosince 2018 do září 2019 provedeno 21 operací. V souboru převažují muži v poměru 6:1. Průměrný věk pacientů byl 27 let. V 18 případech došlo ke zhojení. U dvou pacientů se nález primárně nezahojil, jeden se vytratil z dispenzarizace.

Závěr: Dle prvních zkušeností a výsledků se metoda E.P.Si.T. ukazuje jako velmi dobrá k ošetřování pilonidálního sinu. V porovnání s otevřenými výkony se výrazně zkrátila délka hospitalizace, nutnost podávání analgetik a antibiotik. Došlo ke zkrácení doby rekonvalescence, k urychlení návratu do běžného života. Velikost souboru a doba pooperační dispenzarizace nám v tuto chvíli ještě nedovolují se k přesným výsledkům vyjádřit statisticky.

Klíčová slova:

pilonidální sinus – E.P.Si.T. – miniinvazivní výkon – fistuloskop – endoskopie

ÚVOD

Sinus pilonidalis je chronické zánětlivé onemocnění postihující predilekčně sakrokokcygeální oblast. Klinicky se projevuje vznikem fistul a abscesů v této oblasti. Výrazně pacientům zhoršuje kvalitu života. Poprvé bylo popsáno před více než 150 lety. Přestože se incidence tohoto onemocnění v poslední době mírně zvyšuje, stále nebyla přesně popsána patofyziologie této nosologické jednotky a ani ideální kauzální léčebná metoda.

V roce 2012 Meinero představil novou metodu – E.P.Si.T. (endoscopic pilonidal sinus treatment) –, ke které využil jím vyvinutý fistuloskop k ošetření podkožního komplexu kanálů a kavit pod kontrolou zraku. Jedna z největších metaanalýz uvádí rekurenci pouze 4,02 % [1].

Tato práce ukazuje naše dosavadní výsledky a zkušenosti s metodou E.P.Si.T.

METODY

E.P.Si.T. na našem pracovišti provádíme za pomoci fistuloskopu, který byl primárně konstruován italským prof. Meinerem pro metodu VAAFT (video-assistedanal fistula treatment), zakoupen od firmy Karl Storz Endoskope (Tuttlingen, Německo). Přístroj má pracovní délku 18 cm, průměr 3,3×4,7 mm, šikmou optiku pod úhlem 8° a jeden pracovní kanál, kterým se zavádějí pracovní nástroje o průměru 2,5 mm. Součástmi setu jsou chránič optiky, grasper, monopolární elektroda a kartáčky. Fistuloskop je vybaven dvěma kohoutky, které umožňují kontinuální instilaci roztoku během výkonu (Obr. 1).

Před výkonem provádíme depilaci sakrokokcygeální rýhy. Všem pacientům profylakticky podáváme antibiotika − lékem první volby je na našem pracovišti Cefazolin 2 g podáván intravenózně 30 minut před výkonem. Anestezie je celková nebo subarachnoideální. Pacient je umístěn do pronační polohy, hýždě jsou od sebe odtaženy širokými pruhy náplasti. Operatér a instrumentářka stojí na pravé straně pacienta, věž s obrazovkou je umístěna na levé straně.

Operace probíhá ve dvou fázích. První je diagnostická, druhá terapeutická. V první fázi je cílem verifikovat rozsah celého sinu, všechny sekundární trakty a dutiny. Nejprve zhotovujeme dilataci či menší incizi jednoho ze zevních ústí, ale jen do té míry, abychom mohli volně zavést fistuloskop a aby nám instilační roztok příliš neunikal mimo. Dosáhneme tak dobré distenze sinu a tím i přehlednosti. Ke snadnějšímu zavádění fistuloskopu užíváme chránič optiky. Pomalými pohyby postupně vyšetřujeme celý sinus, snažíme se zobrazit všechny trakty, retinované ochlupení, fibrinové povlaky a buněčný detritus.

Cílem druhé fáze metody E.P.Si.T. je extrahovat všechno ochlupení a dokonale vyčistit celý sinus. Nejprve extrahujeme chránič z pracovního kanálu a za stálé instilace zavádíme grasper, kterým extrahujeme všechno ochlupení. Toto je zcela zásadní krok k úspěšnému zhojení. Ponechání byť jediného chlupu znemožňuje zhojení. V dalším kroku zavádíme monopolární elektrodu a elektrokauterem odstraňujeme granulační tkáň na stěnách sinu. Následuje debridement kartáčkem či exkochleační lžičkou. Důležitá je pečlivá hemostáza. Poté se přesvědčíme, že je sinus dokonale vyčištěn. V poslední části výkonu provádíme excizi všech zevních ústí sinu, a to vřetenovitým řezem o délce cca 1 cm.

Metodu E.P.Si.T. jsme na našem pracovišti zavedli v prosinci roku 2018. Do tohoto hodnocení bylo zařazeno 21 pacientů, jejichž pooperační dispenzarizace je více než 6 měsíců. Průměrný věk pacientů byl 27 let (17−46 let). V souboru převažují muži nad ženami v poměru 6:1.

Předchozí chirurgickou léčbu pilonidálního sinu podstoupilo 11 pacientů, z toho v šesti případech se jednalo o incizi akutního abscesu. Ve čtyřech případech pak pacienti podstupovali opakované incize. V jednom případě byl pacientovi v minulosti sinus neradikálně exstirpován.

Zpočátku jsme všechny pacienty hospitalizovali dva dny. Dnes výkony provádíme v ambulantním režimu nebo v rámci jednodenní hospitalizace. Průměrná délka hospitalizace byla 1,2 dne.

Všichni pacienti podepsali před výkonem po řádném seznámení informovaný souhlas; vzhledem k anonymnímu způsobu prezentace dat a retrospektivnímu charakteru této práce jsme další souhlas od pacientů nevyžadovali.

VÝSLEDKY

Metoda byla kurativní u 18 pacientů. Průměrná délka hojení byla 30 dní (14−84 dní). Jako zásadní faktor, který ovlivňuje délku hojení, shledáváme pokročilost nálezu a jeho důkladné ošetření. Pohlaví se jako rizikový faktor pooperačního hojení v našem souboru neprokázalo. Doba hojení byla jak u mužů, tak i u žen prakticky totožná. (29 dnů : 31 dnů). Ani věk se neprojevil jako rizikový faktor. Výsledný kosmetický efekt je oproti ostatním výkonům výrazně lepší (Obr. 2).

Ke zhojení nedošlo u dvou pacientů. Jednalo se o mladé muže, věk 17 a 24 let. V obou případech to byli pacienti s delší anamnézou obtíží a pokročilejšími nálezy.

Jeden pacient se nám bohužel vytratil z dispenzarizace. V dispenzáři tedy evidujeme 20 pacientů, 18 pacientů (90 %) se zhojeným nálezem. K dnešnímu dni neevidujeme žádnou recidivu onemocnění. Tento fakt ale bude nutné podpořit delší dispenzarizací pacientů, minimálně jeden rok od výkonu.

DISKUZE

Pilonidální sinus poprvé popsal již v roce 1833 britský anatom Herbert Mayo [2]. V roce 1880 jej pojmenoval Hodges spojením dvou slov – pilus (chlup) a nidus (hnízdo) [3]. Incidence tohoto onemocnění stoupá, dříve bylo udáváno 26 nemocných na 100 tisíc obyvatel, nyní 48 nemocných na 100 tisíc obyvatel [4,5]. V poměru 3:1 postihuje muže. Kromě mužského pohlaví jsou dalšími rizikovými faktory obezita, nadměrné ochlupení a sedavé zaměstnání.

V etiopatogenezi první teorie uváděly jako příčinu vzniku rudimentární cystické formace v sakrokokcygeální oblasti,  poukazovaly tedy na kongenitální příčinu [6]. Dnes je toto onemocnění vnímáno spíše jako získané. Obecně je akceptována kombinace tří teorií: Karydakisova teorie cizích těles, Boscomova hypotéza „midlinepits“ a Stelznerova teorie retenční dermatopatie [7,8]. Histologicky se midlinepits jeví jako rozšířené vlasové folikuly (Obr. 3). Nejpravděpodobněji se uvolněné ochlupení, které zůstává v intergluteální rýze, dostává do zvětšených folikulů, kde retinuje. Ochlupení invaduje do stěny folikulu, kde zaprvé způsobuje vznik zánětu z cizích těles v okolí, zadruhé potlačuje samočisticí schopnost folikulů, tím umožňuje hromadění buněčného detritu, kožního mazu a bakterií. Dochází k zánětlivým změnám, vlivem edému k uzávěru zevního ústí a akceleraci procesu. Zánětlivě změněný folikul se zvětšuje, vzniká abscesové ložisko a dochází k jeho ruptuře a šíření procesu do okolní podkožní tkáně. V podkoží vznikají kanály a kavity, ochlupení se dostává dále a hlouběji. Postupně sinus přechází z akutní fáze do chronické, zvětšuje se a větví. Zdrojem může být jen jedno takové „pit“, často jich je preformovaných více. Ty spolu mohou časem komunikovat (Obr. 4).

Že se jedná o onemocnění získané, i když s některými vrozenými rizikovými faktory (tvar intergluteální rýhy, množství ochlupení, aktivita potních žláz), podporuje fakt, že je obecně uznáván vztah mezi vznikem onemocnění a určitým typem zaměstnání [9].

Popisovaných kurativních metod je v literatuře velké množství. Jedná se o široké spektrum výkonů, od drobných ošetření průbojníkem až po velké lalokové plastiky, ale žádná z těchto metod není považována za „zlatý standard“.

V incipientním stadiu onemocnění v intergluteální rýze vidíme jedno nebo více drobných zevních ústí „midlinepits“, ze kterých někdy můžeme extrahovat retinované ochlupení a pacienta takto vyléčit.

Menší ložiska mohou být odstraněna také pomocí průbojníku a rány ponechány k sekundárnímu hojení. Prezentované výsledky však ukazují na vysokou rekurenci takto ošetřených pilonidálních sinů. Důvodem je v podkoží vytvořený trakt, který již v časných fázích spojuje jednotlivá midlinepits, není odstraněn celý, a vede tak k recidivě.

Další možností, kterou literatura uvádí, je exstirpace ložiska a opět ponechání rány k sekundárnímu hojení. I tato metoda je zatížena rekurencí asi ve 26 % případů a rannými komplikacemi asi v 21 % případů [10].

Nejrozsáhlejšími výkony jsou exstirpace sinu s uzávěrem defektu posunem laloku MPC (midlineprimaryclosure) nebo oMPC (off-midlineprimaryclosure). Dlouhodobě lepších výsledků stran recidiv dosahují oMPS, respektive uzávěry defektu Karydakisovým/Limbergovým lalokem, uvádí se i méně než 5 %, oproti MPC s rekurencí 10,8 % [11].

Námi prezentovaná metoda E.P.Si.T. dosáhla v největších dostupných metaanalýzách úspěšnosti více než 95 %. Naše dosavadní výsledky, byť v poměrně malém souboru, se těmto výsledkům přibližují.

U tohoto onemocnění ale nesmíme opomenout, že jedním ze základních pilířů úspěšného zhojení je velmi dobrá compliance pacienta. Ten musí okolní kůži dlouhodobě depilovat a dodržovat zvýšenou hygienu. Bez ní se úspěšnost našeho snažení výrazně snižuje [12].

Cílem metody E.P.Si.T. je sanace pilonidálního sinu z minimálního přístupu, dosažení podmínek k jeho zhojení i přes to, že je podkožní komplex chodeb a kavit ponechán, na rozdíl od klasických metod, které se snaží celé ložisko exstirpovat. Fistuloskopie ve srovnání s klasickými metodami vede k menším pooperačním bolestem a vyžaduje kratší dobu léčení.

Indikační kritéria nejsou v tomto případě jasně definována. Většina prací konkrétní informace na toto téma neposkytuje. Jiné zdroje pak informují o indikacích širokého spektra nálezů, a to i v akutní abscedující fázi. S touto myšlenkou se neztotožňujeme. Před výkonem je naším cílem akutní zánět zklidnit a sinus zbavit co největšího množství retinovaného ochlupení tak, aby ho uvnitř zbylo co nejméně (ideálně 1−2 chlupy). Pokud během výkonu musíte extrahovat velké množství ochlupení, je větší šance, že se operační pole stane méně přehledným a sanace nebude dokonalá [13]. Snažíme se indikovat siny se středně rozvinutým traktem, což se nám v čase ukázalo jako nejlepší indikační kritérium. Jedenkrát jsme indikovali rozsáhlý chronický větvený sinus, který měl několik ústí intergluteálně a na hýždi. Nejspíše nedošlo k dokonalé sanaci, neboť nález se nezhojil a pacient  byl  indikován k exstirpaci a uzávěru defektu lalokovou plastikou.

Na našem pracovišti každoročně operujeme okolo 35 pacientů s pilonidálním sinem. Do prosince 2018 jsme všechny nálezy řešili exstirpací a uzávěrem defektu lalokovou plastikou. Všechny dřívější výkony byly prováděny v celkové anestezii. Fistuloskopie nám dovoluje provádět výkony i v subarachnoideální anestezii. Délka hospitalizace po exstirpačních výkonech byla na našem oddělení v průměru 4 dny, u metody E.P.Si.T. naproti tomu jen 1,2 dne. Také ATB terapie doznala výrazných změn. Po otevřených výkonech byli pacienti na oddělení standardně léčeni terapeutickou dávkou antibiotik v parenterální formě a po dimisi ještě v perorální formě v celkové délce dvou týdnů. Při ošetření fistuloskopem předcházela pouze jednorázová profylaktická dávka ATB.

Miniinvazivní přístup při metodě E.P.Si.T. jde ruku v ruce i s menšími pooperačními bolestmi a výrazně lepším kosmetickým efektem. Klasické výkony jsou v pooperačním období velmi bolestivé. První dny pacienti často vyžadují opioidní analgetika. Naopak po ošetření fistuloskopem pacientům stačila nesteroidní antiflogistika či analgetika vůbec nevyžadovali. Z pohledu pacienta vede kratší rekonvalescence k rychlejšímu návratu do běžného života, čímž je dosaženo snížení pacientovy finanční ztráty.

Z pohledu pracoviště jsou pořizovací a provozovací náklady nízké, životnost přístroje je dlouhá, fistuloskop je možné využívat i k jiným výkonům, např. ošetřování análních píštělí metodou VAAFT [14].

Learning curve (zlepšení operatéra s přibývajícím počtem výkonů) měla v našem případě vliv na zkrácení operačního času, který se nám postupně podařilo redukovat cca o 25 %, na 45 minut. Pozitivní efekt learning curve na výsledný efekt terapie se nedostavil, neboť právě dva pacienti, u nichž nebyla metoda kurativní, chronologicky rozdělují náš soubor přibližně na třetiny.

ZÁVĚR

Metoda E.P.Si.T. se dle prvních zkušeností a výsledků jeví jako velmi efektivní terapeutická modalita v léčbě pilonidálního sinu. Přednostmi jsou miniinvazivita a z ní plynoucí výhody (redukce pooperačních bolestí, kratší rekonvalescence pacientů, lepší kosmetický efekt), přehlednost (možnost identifikace rozsahu pilonidálního sinu) a v neposlední řadě i ekonomický aspekt.

K výkonu indikujeme pacienty až po zklidnění případného akutního zánětu. Dále příliš malé nebo naopak velmi rozsáhlé a chronické procesy nejsou dle našich dosavadních poznatků pro tuto metodu vhodné. U incipientních nálezů, kde není trakt dostatečně dlouhý, chybí totiž manipulační prostor. Naopak mnohaleté pokročilé siny mají většinou větvené dlouhé trakty, jejichž ošetření není pro fibroproduktivní změny jednoduché a pooperační hojivé tendence jsou nízké.

Práce s největšími soubory uvádějí až 95 % úspěšnost, v našem případě byla metoda kurativní v 90 %. Avšak velikost souboru a krátká doba dispenzarizace nám v tuto chvíli ještě nedovolují se k těmto výsledkům vyjádřit statisticky.

Zvláštní poděkování bychom tímto chtěli věnovat dr. Flachovi z univerzitní nemocnice v Tübingenu, který nás s metodou E.P.Si.T. prakticky seznámil.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Marek Probst

Chrudimská 145

Pardubice

e-mail: marek.probst@nempk.cz