Anorektální manometrie s vysokým rozlišením u pacientů s anorektální dysfunkcí a terapeutické konsekvence

Súhrn

Úvod: Anorektální manometrie s vysokým rozlišením (high resolution, HRAM) je diagnostická metoda indikovaná u pacientů s anorektální dysfunkcí. Cílem studie bylo vyhodnotit prevalenci anorektální dysfunkce a posoudit terapeutické konsekvence.

Metody: Byla vyhodnocena retrospektivní data konsekutivních pacientů referovaných k HRAM v období od března 2019 do února 2021. Posouzeny byly základní manometrické parametry: klidový anální tlak (resting pressure; RP), maximální tlak v sevření (squeeze pressure; SP), citlivost rekta (rectal sensitivity; RS) a dyssynergní defekace (DD).

Výsledky: Analyzováno bylo 113 pacientů s kombinací fekální inkontinence a obstrukčním defekačním syndromem (FI + ODS: 44,2 %), fekální inkontinencí (FI: 26,5 %), obstrukčním defekačním syndromem (ODS: 16,8 %), se stomiemi před obnovením střevní kontinuity (6,2 %), funkční pánevní bolestí (FP: 3,5 %) a sporné případy (2,7 %). Průměrný věk byl 54 let, převažovaly ženy (72 %). Pacienti s FI a FI + ODS měli nižší průměrný RP (57 mmHg a 53 mmHg) a/nebo nižší SP (160 mmHg a 140 mmHg) v porovnání s referenčními hodnotami. Pacienti s ODS měli průměrný RP (75 mmHg) a SP (225 mmHg) v normě. DD byla zaznamenána u většiny pacientů (FI: 76,6 %, FI+ODS: 88 %, ODS: 89,5 %, FP: 100 %). Nejčastěji byla poskytnuta konzervativní terapie s fyzioterapií pánevního dna (FI+ODS: 40 %, ODS: 36,8 %, FI: 13,3 %, FP: 75 %).

Závěr: U pacientů s poruchami defekace je vysoká prevalence patologických manometrických nálezů, které se vzájemně kombinují. Na základě vyhodnocených parametrů lze zahájit konzervativní léčbu společně s cílenou a individuální fyzioterapií pánevního dna.

Klíčová slova:

anorektální manometrie – anorektální dysfunkce – fyzioterapie pánevního dna

ÚVOD

Anorektum hraje důležitou roli v regulaci defekace a udržení kontinence stolice. Fyziologie defekace je komplexní a složitý proces vyžadující koordinovanou funkci tlustého střeva, rekta a anu. Optimální souhra jednotlivých součástí může být narušena a výsledkem je ztráta volní kontroly zadržování stolice či plynů (pasivní nebo urgentní fekální inkontinence) nebo vznikají symptomy terminální zácpy a obstrukčního defekačního syndromu, popřípadě jejich kombinace. Patofyziologické mechanismy anorektální dysfunkce jsou různorodé a vzájemně se překrývají. Příčinou mohou být vrozené malformace a zejména získané poruchy činnosti senzorických i motorických nervových okruhů, anatomické i funkční poškození análního kanálu, jeho svěračů a svalů pánevního dna. Rizikové faktory přispívající ke vzniku anorektální dysfunkce je doba pasáže stolice střevním traktem nebo i poruchy chování a kognitivních funkcí [1].

Anorektální manometrie je základním funkčním vyšetřením anorekta, objektivizuje tonus a funkci análního svěračového komplexu, hodnotí rektoanální koordinaci, zjišťuje přítomnost základních rektoanálních reflexů a posuzuje citlivost a poddajnost rekta [2]. Poskytuje mnoho užitečných dat, pomáhá pochopit patofyziologické mechanismy a uplatňuje se v diferenciální diagnostice anorektální dysfunkce [3]. Díky komplexnímu vyšetření a následnému vyhodnocení dat lze připravit individuální léčebný plán přizpůsobený pro každého pacienta [4].

K vyšetření jsou indikováni pacienti s příznaky fekální inkontinence, se syndromem terminální zácpy (obstrukční defekační syndrom) a s funkční pánevní/ anorektální bolestí. V pediatrii kromě výše uvedeného jsou to i dětští pacienti se suspektní Hirschsprungovou nemocí (megacolon congenitum). Anorektální manometrie je indikována i k posouzení efektu biofeedbacku jako tréninkového programu análního svěračového komplexu a koordinace svalstva pánevního dna a rovněž jako předoperační vyšetření před intervencí v oblasti anorekta a u pacientů se stomiemi před plánovanou operací s obnovou střevní kontinuity, případně ve spolupráci s gynekology po porodním poranění hráze před dalším plánovaným porodem [5].

V případě fekální inkontinence nejčastěji pozorujeme slabost svěrače v klidu a/nebo při sevření a poruchy citlivosti rekta. Naopak v případě terminální zácpy detekujeme při manévru simulované defekace zvýšený odpor v análním kanále a/nebo slabou propulzivní sílu nutnou k evakuaci stolice [6].

Léčba anorektální dysfunkce je složitá z důvodu její heterogenicity a multifaktoriální etiologie. Mezi terapeutickými možnostmi hraje důležitou roli konzervativní terapie s rehabilitací pánevního dna a cvičení análního svěrače. Fyzioterapie vedená vyškoleným odborníkem posiluje svalovou sílu a zlepšuje motorickou koordinaci v anorektální oblasti a oblasti pánevního dna s pozitivními účinky na kvalitu života pacientů [7,8]. Kromě nízké invazivity se fyzioterapie vyznačuje vysokou přijatelností u spolupracujícího a motivovaného pacienta, nehledě na nízké náklady při léčbě poruch pánevního dna [9].

V České republice je anorektální manometrie dostupné vyšetření, nicméně lze zaznamenat malé povědomí o této metodě v odborné veřejnosti a zejména omezenou znalost dalšího postupu u pacientů po zmiňovaném vyšetření s důrazem na poskytnutí fyzioterapie pánevního dna i s případným biofeedbackem [10].

Cílem studie je objektivizovat a vyhodnotit prevalenci anorektální dysfunkce u pacientů s poruchou evakuace stolice pomocí klinické a manometrické analýzy v České republice v terciárním centru s širokým spádem pacientů a posoudit terapeutické konsekvence provedené anorektální manometrie.

METODY

Byla vyhodnocena retrospektivní analýza databáze 3D high resolution anorektální manometrie od počátku března 2019 do konce února 2021. Vyšetření bylo provedeno ve funkční vyšetřovně Oddělení gastrointestinální endoskopie v Ústřední vojenské nemocnici – Vojenské fakultní nemocnici v Praze.

Pacienti

Všichni pacienti referovaní na naše pracoviště byli podrobně vyšetřeni se zaměřením na anamnézu a symptomatiku obtíží. Tíže příznaků byla hodnocena pomocí standardizovaného dotazníku. V případě inkontinence stolice bylo použito Wexner Clevelend Clinic Florida Fecal Inkontinenční skóre (CCF-FI score) a u obstrukčního defekačního syndromu modifikované ODS Longo skóre (Tab. 1, 2).

Jako užitečný pomocník k upřesnění charakteru stolice jako rizikového a přispívajícího faktoru k anorektální dysfunkci jsme použili Bristolskou škálu stolice.

U všech pacientů bylo odesílajícím lékařem již provedeno fyzikální vyšetření perinea včetně digitálního rektálního vyšetření a byla vyloučena organická patologie, zejména kolorektální malignita, stenózy jakékoli etiologie, případně aktivní zánětlivé onemocnění kolorekta. Klinická diagnóza založená na výše uvedeném byla stanovena pomocí aktuálních Římských kritérií (Rome IV).

Provedení HRAM

Přibližně 2 hodiny před samotným manometrickým vyšetřením byl každý pacient připraven očistným rektálním klyzmatem pro zlepšení komfortu a k vyloučení impaktované stolice. Ve funkční vyšetřovně následovala edukace pacienta lékařem a podepsání informovaného souhlasu s cílem zajistit dostatečnou motivaci a spolupráci. Poloha na levém boku s pokrčenými dolními končetinami byla standardní poloha při vyšetření. Ještě před samotným zavedením připraveného a lubrikovaného manometrického katétru s rektálním balonem bylo provedeno opětovně digitální rektální vyšetření, aby se vyloučila implikace stolice, krvácení, striktury nebo bolesti.

Manometrické vyšetření bylo provedeno 3D high resolution anorektálním manometrickým katétrem, ManoScan AR 3D probe a nálezy byly analyzovány softwarem ManoScan 3.0 a ManoView AR 3.0 (Given Imaging). Uvedený katétr je rigidní o průměru 10,75 mm s 256 tlakovými senzory, který umožňuje 3D tlakové zobrazení análního kanálu. Součástí katétru je nástavec na ochranný obal s integrovaným rektálním balonem s tlakovým čidlem. Po zavedení katétru bylo postupováno dle standardizovaného protokolu Mezinárodní pracovní skupiny pro anorektální fyziologii (IAPWG – International Anorectal Physiology Working Group).

Hodnocení

Základní hodnocené parametry byly následující: klidový anální tlak (resting pressure; RP, norma: 56–88 mmHg), maximální tlak v sevření (squeeze pressure; SP, dolní norma u žen: 167 mmHg, u mužů: 194 mmHg), citlivost rekta na objem balonu (rectal sensitivity; RS, norma pro první vjem: 32–44 ml, pro urgenci: 77–98 ml) a posouzení rektoanální koordinace při manévru simulované defekace [11].

Vyhodnocené parametry a jednotlivé nálezy byly klasifikovány dle Londýnské klasifikace funkčních anorektálních poruch. Ta definuje významné (major) nálezy, mezi které patří rektoanální areflexie, hypotenzní svěrač s hypokontraktilitou nebo normální kontraktilitou, normotenzní svěrač s hypokontraktilitou a rektální hyposenzitivita a hypersenzitivita. Mezi méně významné (minor) nálezy řadíme hypertenzní svěrač a abnormální expulzi s dyssynergií, slabou propulzí a s dyssynergií se slabou propulzí. Mezi nespecifické nálezy (inconclusive) řadíme abnormální expulzi s normální rektoanální koordinací, normální expulzi s abnormální rektoanální koordinací a hraniční rektální hyposenzitivitu [5].

Součástí práce byla i retrospektivní analýza a posouzení dalšího managementu léčby u pacientů, kteří podstoupili manometrické vyšetření. Klinické využití hodnocení anorektální patofyziologie nebylo v České republice systematicky zkoumáno. Naším cílem bylo vyhodnotit, zda manometrické vyšetření anorektální dysfunkce ovlivňuje léčbu. Posuzovali jsme, zdali pacienti podstoupili operační léčbu indikujícím proktologem, případně jim byla poskytnuta konzervativní léčba, která zahrnuje edukaci o dietních a režimových opatřeních, a symptomatická léčba s cílem upravení charakteru a frekvence stolice. Dalším terapeutickým postupem, který byl pacientům doporučen, byla společně s konzervativní léčbou i fyzioterapie pánevního dna vedená vyškoleným fyzioterapeutem, případně byla tato léčba doplněna i anorektálním biofeedbackem.

VÝSLEDKY

Základní charakteristiky

V uvedeném časovém období jsme vyšetřili dohromady 113 pacientů s anorektální dysfunkcí. Většina pacientů byly ženy (n=81, 72 %). Průměrný věk byl 54 let (rozsah 19–91 let). Referující lékař byl nejčastěji chirurg- proktolog (n=63; 56 %), dále gastroenterolog (n=45; 40 %) a jen minoritně byli pacienti odesláni jinými lékaři s různou odborností, a to nejčastěji praktickými lékaři nebo všeobecnými internisty (n=5; 4 %).

Indikace

Nejčastější indikací k vyšetření byla fekální inkontinence (pasivní či urgentní typ, případně její kombinace). Při odebírání anamnézy a po vyplnění dotazníků před vyšetřením jsme tuto skupinu pacientů rozdělili na pacienty stěžující si jen na čistou fekální inkontinenci (FI, n=30; 26,5 %) a pacienty s kombinací příznaků inkontinence a obstrukční defekační symptomatologie (FI+ODS, n=50; 44,2 %). Další indikací byli pacienti jen s obstrukčním defekačním syndromem (ODS, n=19; 16,8 %), pacienti se stomiemi k posouzení funkčnosti svěračového komplexu před plánovanou obnovou střevní kontinuity (stomie, n=7; 6,2 %) a raritně jsme vyšetřili pacienty s funkční pánevní/ anorektální bolestí (FP, n=4; 3,5 %), z toho 1 pacient si stěžoval čistě jen na bolest v oblasti konečníku, další udávali kombinaci s obstrukční defekační symptomatologií, případně i s inkontinencí stolice. V souboru pacientů byly i 3 sporné indikace k vyšetření (sporné, n=3; 2,7 %), kdy 2 pacienti byli referováni pro prolaps rekta II.–III. stupně a 1 pacient s hemorhoidální nemocí (Graf 1).

Mezi výše uvedenými byla zařazena i skupina 6 pacientů s IBD v klidové fázi onemocnění s přetrvávajícími funkčními obtížemi, z toho 2 z nich měli provedenou ileo-pouch anální anastomózu (IPAA). 2 pacienti, 1 z nich s IPAA, byli zařazeni do skupiny FI, další 2, 1 z nich s IPAA do skupiny FI+ODS a poslední 2 pacienti byli vyšetřeni před plánovaným zanořením stomie.

Výstupy

Přehledná analýza klinických a manometrických záznamů dle jednotlivých skupin je uvedena v Tab. 3.

Charakteristiku análního svěračového komplexu dle Londýnské klasifikace ve vztahu k indikačním skupinám a celkově shrnuje Graf 2.

Z celkového počtu pacientů absolvovalo operační řešení 20 pacientů (n=20; 17,7 %), konzervativní postup byl nabídnut 26 pacientům (n=26; 23 %), kombinovanou léčbu s fyzioterapií pánevního dna a oblasti análního svěrače podstoupil největší podíl pacientů (n=34; 30 %), avšak jen dvěma pacientům byl nabídnut v kombinované léčbě i biofeedback (n=2; 1,8 %). Bohužel u nemalého počtu pacientů nebyla poskytnuta žádná péče (n=12; 10,7 %) a rovněž u relativně vysokého počtu pacientů jsme nebyli schopni zdokumentovat požadované informace (n=19; 16,8 %).

Podrobně výsledky popisuje Graf 3 i s přihlédnutím na jednotlivé skupiny.

DISKUZE

Studie prokázala vysokou prevalenci patologických manometrických změn u pacientů s poruchami evakuace, což může být vysvětleno selektovaným výběrem pacientů, jelikož téměř všichni pacienti byli referováni odborníkem po klinickém podezření na anorektální dysfunkci a následně hodnoceni na terciární úrovni ambulantní funkční vyšetřovny. Rovněž je známo, že anorektální dysfunkce je běžná, zejména u žen [6], stejně jako v našem souboru.

U pacientů s FI jsou hodnoty RP a/nebo SP sníženy, jak bylo prokázáno i v prezentované studii. V našem souboru pacienti s FI nebo s FI+ODS nejčastěji trpí hypotenzním svěračem s hypokontraktilitou (Obr. 1), případně normotenzním svěračem s hypokontraktilitou. Korelace mezi tíží a závažností symptomů s manometrickými nálezy je nízká, zejména z důvodu komplexnosti a složitosti v patofyziologii a anatomii v anorektální dysfunkci [13].

Pacienti s hypokontraktilitou zevního svěrače jsou indikováni k cílené fyzioterapii pánevního dna a cvičení análního svěrače, nejlépe i za pomoci anorektálního biofeedbacku [14]. U pacientů s hypotenzním svěračem s normální kontraktilitou je efekt fyzioterapie sporný vzhledem k faktu, že RP je určen zejména tonem vnitřního svěrače, který nelze dobře ovlivnit pomocí kontraktilních podnětů. Na druhou stranu však posilování příčně pruhované svaloviny obsažené v zevním svěrači, puborektálním svalu a levátoru přispívá ke zvyšování funkční délky análního kanálu, a tím nepřímo lze ovlivnit i hypotenzní vnitřní svěrač [15].

V hodnoceném souboru jsme zaznamenali velmi vysokou prevalenci dyssynergie, a to nejen u pacientů trpících symptomatologií neúplného vyprázdnění a terminální zácpy, ale i u pacientů s čistou fekální inkontinencí. Takto vysoký počet dyssynergních nálezů můžeme vysvětlit již zmiňovanou komplexností a složitostí v patofyziologii dysfunkce pánevního dna, kdy řada pacientů může trpět primární dyssynergní defekací při paradoxní kontrakci nebo inadekvátní relaxaci puborektálního svalu (Obr. 2) nebo sekundární při poklesu pánevního dna s organickou problematikou ve smyslu přítomnosti rektoanální intususcepce nebo rektokély či enterokély, případně jejich kombinace. Rovněž nelze nezmínit fakt, že uvedený manévr simulované defekace je prováděn v nefyziologické poloze vleže na boku a také musíme přihlédnout i k častému přirozenému ostychu pacientů, což může vést k falešně pozitivnímu výsledku porušené anorektální koordinace. Na základě těchto zjištění by měl být u pacientů se symptomatologií obtížné defekace vždy doplněn test expulze balonku (BET – balloon expulsion test), což je užitečný screeningový test pro funkční defekační poruchy a měl by být i dle doporučení expertů IAPWG součástí diagnostického procesu [5]. Nevýhodou samotného testu je, že konkrétně nedefinuje příčinu patologické defekace, proto je nutné jej doplnit anorektální manometrií a případně dynamickou defekografií k posouzení možné strukturální abnormality v oblasti pánevního dna [16].

V případě klinické symptomatologie a potvrzené dyssynergie i s možnou sníženou nebo zvýšenou citlivostí rekta je první volbou konzervativní léčebný postup s poskytnutím cílené rehabilitace pánevního dna. Přestože se zvažuje, že porucha rektální citlivosti ukazuje na sníženou prediktivní odpověď v léčbě, anorektální biofeedback a relaxační cviky na pánevní dno u pacientů s DD může podporovat uvolnění anorektálních svalů, obnovit rektální citlivost, a tak lze u pacientů zaznamenat klinické zlepšení [17]. U pacientů s FI+ODS anorektální biofeedback podporuje trénink svalstva pánevního dna se zlepšením klidového i aktivního tonu svěrače, podporuje motorickou koordinaci a zvyšuje kvalitu života [18]. U pacientů s diagnostikovanou dyssynergií a hyposenzitivitou rekta je výhodné používat i rektální balonky s jejich postupnou a řízenou insuflací se zpětnou vazbou od pacienta, což přispívá k úpravě rektální citlivosti [19].

V souboru jsme prokázali, že většina pacientů po vyšetření správně podstoupila kombinovanou konzervativní léčbu s cílenou fyzioterapií pánevního dna. Nicméně jen zlomku pacientů byla poskytnuta i léčba pomocí anorektálního biofeedbacku. Vysvětlujeme si to zejména nedostatkem center pro fyzioterapii pánevního dna s omezeným přístrojovým vybavením a malým povědomím o možnostech této léčby. Znepokojujícím zjištěním bylo, že jsme zaznamenali skupinu pacientů, kteří po vyšetření nebyli dále odborně vedeni, nebyla jim ani poskytnuta edukace ohledně základní konzervativní léčby, případně tito pacienti po vyšetření ani nebyli přizváni ke kontrole k referujícímu lékaři. Pacienti referovaní k provedení anorektální manometrie by měli být již indikujícím lékařem poučeni o výstupu tohoto vyšetření, měli by být motivováni a schopni spolupracovat v konzervativní terapii. Nesprávná indikace a špatný následný postup přispívají k faktu, že tito pacienti podstupují vysoce specializované vyšetření s prakticky nulovým výstupem, což jim způsobuje frustraci a zhoršuje již tak špatnou kvalitu života.

Uvedená analýza souboru má své limitace. Protože se jedná o retrospektivní studii, některé informace nebyly úplně kompletní během sběru dat, a to zejména neúplně vyplněné dotazníky tíže symptomů, občasné chybění měření rektální citlivosti pro technické obtíže, neuvedené kontakty na pacienty a neúspěšné pokusy o telefonické spojení a získání informací o následném postupu. Rovněž je nutno zmínit i krátký časový follow up a vliv pandemie covid-19 zejména při posuzování poskytnuté terapie. Počet pacientů v některých indikačních skupinách byl malý ve sledovaném období.

ZÁVĚR

Anorektální manometrie slouží nejen k objektivní diagnostice anorektální dysfunkce, ale také zlepšuje pochopení základní patofyziologie. Kromě toho poskytuje nové informace, které mohou ovlivnit léčebný management a výsledky pacientů. Po klinickém zhodnocení obtíží pacientů s anorektální dysfunkcí společně s pečlivou analýzou manometrických parametrů lze zvolit různé léčebné postupy s důrazem na konzervativní léčbu společně s jednotlivými fyzioterapeutickými postupy vedenými vyškolenými odborníky. Vytvořením společného multidisciplinárního týmu pro diagnostiku a léčbu poruch pánevního dna můžeme přispět ke zlepšení péče o tyto pacienty.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

pplk. MUDr. Kateřina Košťálová

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – Vojenské fakultní

nemocnice Praha

U Vojenské nemocnice 1200/1

169 02 Praha 6

e-mail: katerina.kostalova@uvn.cz

ORCID: 0000-0003-2505-9239