Defenzivní medicína a vliv hrozby soudních sporů na lékaře

Súhrn

Defenzivní medicína je označení pro chování lékařů, které je podmíněno obavami ze soudních sporů. Zahrnuje jak vyhýbavé jednání, kdy lékař není ochoten provést rizikový výkon, tak nadbytečné indikování dalších vyšetření. To vede ke zbytečným diagnostickým a terapeutickým výkonům, které mohou být invazivní, nákladné. Takové prostředí také poškozuje vztah mezi pacientem a lékařem. Přesněji definovaný právní rámec respektující přirozenou povahu medicíny by mohl přispět ke zlepšení situace.

Klíčová slova:

legislativa – defenzivní medicína – ekonomika v medicíně

ÚVOD

Defenzivní medicína je pojem, který se začíná objevovat v české lékařské literatuře i soudní rozhodovací praxi (Rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 9. 2. 2022, sp. zn. 31 Cdo 2376/2021). Není překvapivé, že pojem „defensive medicine“ pochází z USA, kde začal být používán už na konci 60. let minulého století. Defenzivní medicína (DM) je označení pro chování lékařů, které je podmíněno obavami ze soudních sporů, jež je vedou k uzpůsobení přístupu k léčbě pacienta. Je možné v rámci tohoto přístupu rozlišovat aktivní (pozitivní) DM, čím se rozumí indikování nadbytečných vyšetření, zákroků či terapie, a pasivní (negativní) DM, což představuje vyhýbání se rizikovým intervencím. Důsledkem aktivní DM je navyšování nákladů na léčbu, zhoršování dostupnosti diagnostiky, zatěžování pacienta nadbytečnými návštěvami zdravotnických zařízení a eventuálními intervenčními výkony. Pasivní DM naopak zhoršuje dostupnost některých rizikových zákroků, omezuje možnosti těžce nemocných pacientů.

Dalším důsledkem obav z případných soudních sporů je negativní dopad na psychosociální klima ve společnosti, na vztahy mezi lékařem a pacientem. Dříve byl jako standard vnímán paternalistický vztah lékaře k pacientovi. Nyní se studenti lékařských fakult vedou k partnerskému vztahu s pacientem. Pokud však dospějeme k tomu, že budeme pacienty vnímat jako potenciální žalobce a iniciátory vleklých soudních řízení, budeme přecházet již preventivně do obranného postoje, poškodí to naše vzájemné vztahy, spolupráci a léčbu nemocného. Tak by se mohlo do jisté míry jednat o vztah antagonistický. Současně to může přispívat k frustraci z práce, snížení atraktivity lékařského povolání, což ve svém důsledku může vést k dalšímu snižování počtu lékařů a dostupnosti lékařské péče.

Rovněž nelze opomenout finanční aspekty DM, a to jak v podobě navyšování nákladů na diagnostiku a léčbu na jedné straně, tak na druhé straně náklady spojené se soudními řízeními, odškodným placeným lékaři a zdravotnickými zařízeními či jejich pojistiteli, a potažmo tak též zvyšování pojistného hrazeného zdravotnickými zařízeními.

Ekonomické důsledky DM

Odhad nákladů na péči zahrnutelnou pod postupy defenzivní medicíny není jednoduchou záležitostí. Hranice mezi opatrným jednáním pečlivého lékaře a defenzivním přístupem může být velice neostrá. Pokud se budeme snažit stanovit přibližný rozsah péče poskytované nad rámec standardních postupů, bude vždy založen jen na nepřesných odhadech jednotlivých lékařů, kteří hodnotí sami sebe. Diskuze na toto téma přitom u nás ještě příliš živá není. Můžeme vycházet z dat publikovaných v zahraničí. Podívejme se do kolébky defenzivní medicíny – USA. Odhadované náklady na praktikování DM byly v r. 2010 5–9 % z financí vynakládaných na zdravotnictví [1]. V Pensylvánii v roce 2003 zjišťovali mezi lékaři, kteří pracovali v oborech z pohledu potenciálních žalob nejrizikovějších (urgentní medicína, chirurgie, ortopedie, gynekologie, neurochirurgie a radiologie; hodnoceno dle výše pojistek, které si platí), zda praktikují defenzivní medicínu. Celkem 93 % oslovených odpovědělo, že ano. Když měli napsat, které vyšetření indikovali naposledy jen z důvodu preventivní ochrany sebe sama, ze 47 % to byl nějaký typ zobrazovacího vyšetření. Současně lékaři přiznávali snahu vyhnout se rizikovým výkonům a léčbě rizikových pacientů. Ti, kteří měli malou důvěru ve svou pojistku, ordinovali 2× více vyšetření než ti, kteří svému pojištění věřili. Celkem 42 % z těchto lékařů v posledních 3 letech zredukovalo rozsah poskytované péče o rizikové výkony, gynekologové se přestali věnovat porodnictví, radiologové nepopisovali mamogramy [2]. V roce 2010 byla v USA provedena anketa mezi ortopedy. Z 2000 dotázaných odpovědělo 1168 lékařů, přičemž 96 % z nich praktikovalo DM; odhadovali, že 24 % vyšetření bylo indikováno pouze z tohoto důvodu. Dále pak 63 % odpověděvších zredukovalo či úplně přestalo vykonávat rizikové operace. Respondenti uvedli, že 19 % RTG a 31 % MR vyšetření je z defenzivních důvodů. Náklady spojené s defenzivním chováním na jednoho lékaře převyšovaly 100 000 USD. Při extrapolaci na všechny ortopedy USA byl odhad ročních nákladů 2 miliardy USD [3]. V roce 2012 byly publikovány výsledky šetření mezi neurochirurgy z USA. I oni považovali 72 % zobrazovacích a 67 % laboratorních vyšetření za DM. Více než 50 % respondentů omezilo rozsah operačních výkonů, tj. operaci KC traumat, tumorů, intrakraniálního krvácení a hydrocefalu. 45 % z nich tyto výkony vůbec neprovádí, což nutně musí vést k omezení dostupnosti péče [4]. Dalším zajímavým důsledkem DM je narůstající počet císařských řezů. Porodníci, kteří v minulosti museli čelit žalobě, indikovali císařský řez podstatně častěji než jejich kolegové (17,2 % versus 11,3 %, p=0,008) [5]. Dle brazilského průzkumu vzrostl počet císařských řezů až 6x mezi lékaři, kteří se obávali právních postihů [6]. V Ohiu provedli malou, zato prospektivní studii mezi lékaři primární péče. Tři dny měli hodnotit každou svou ordinaci. Na škále 0–4 vyjadřovali, jak moc byla zdůvodněná defenzivním přístupem. Průměrné skóre bylo 0,018, podíl DM na léčbě byl tedy minimální [7].

Podívejme se na publikované závěry učiněné v evropském prostředí. V Holandsku provedli obdobnou studii jako v USA mezi neurochirurgy, výsledky byly podstatně optimističtější. Nizozemští neurochirurgové neuvažují o pacientovi jako o potenciálním žalobci, výše pojistného proti malpraxi je netíží [8]. Na druhou stranu v Itálii odhadovali v r. 2013 náklady na DM na 10 miliard eur, což představovalo 0,75 % HDP [9]. V roce 2017 vypočítali náklady na DM jako 10 % z celkových výdajů na zdravotnictví [10]. V Dánsku realizovaná studie mezi praktiky odhadla, že 12 % ze všech vyšetření bylo indikováno z důvodu DM [11]. V sousedním Rakousku provedli šetření mezi ortopedy a traumatology, 97,7 % praktikuje DM, 20 % zobrazovacích vyšetření indikují z těchto důvodů, což odpovídá 9 hodinám práce radiologa za měsíc [12].

Chování lékařů v souvislosti s DM se tedy liší v závislosti na odbornosti, právní úpravě a kulturních zvyklostech dané země, nicméně v určité míře se projevuje všude.

Důvodem k indikování dalších vyšetření nemusí být jen obava z právních konsekvencí. Může to být i snaha uklidnit pacienta, který má leckdy pocit, že teprve až má ultrazvuk, rentgen či ještě lépe CT vyšetření, je řádně vyšetřen. Současně to dodá sebejistoty ordinujícímu lékaři a má důkaz, že pomýšlel na další možné diagnózy. Stejný problém představuje ordinace léků jen pro jistotu. Na lékařské fakultě nás učili, že každý lék, který není indikován, je kontraindikován (pokud podáme antibiotika pro jistotu, aby nás pacient neosočil, že jej neléčíme, i když se domníváme, že má jen virózu, pak jej de facto můžeme naopak i poškodit, pokud dojde např. k rozvoji clostridiové colitidy. Současně tak přispíváme ke zvyšování antibiotické rezistence). S navyšováním počtu vyšetření a preskripce se pak z daného chování stává standard. Tím se dostáváme do spirály, která jen eskaluje takové chování. Pacient může mít pocit, že pokud z ordinace odchází bez žádanky a receptu, tak je to známka toho, že se mu lékař dostatečně nevěnoval.

Psychické aspekty DM

Defenzivní medicína má hned dvě oběti. Jednak pacienty a jednak lékaře, kteří jsou v hostilním klimatu ve větším stresu. Práce na téma DM z USA se ve velké míře věnují finančním dopadům na lékaře, nákladům na pojištění. Ale objevil se ještě i nový pojem: „clinical-judicial syndrom“, tedy klinicko-justiční syndrom.

V souvislosti se změnou klimatu ve společnosti, s narůstajícím pocitem, že ve svobodné a relativně bohaté společnosti má každý právo na všechno, se mění i požadavky na zdravotní služby. Pacienti nechtějí léčbu, ale vyléčení. Řada z nich vychází z toho, že si platí pojištění, takže pokud se vydají do zdravotnického zařízení, má se jim dostat okamžité pozornosti, všechna existující vyšetření a následně uzdravení. Zapomíná se na to, že medicína není exaktní věda jako matematika či fyzika, jedná se z velké části o intuitivní disciplínu. Medicína přitom nedokáže vyřešit všechna lidská trápení a rozhodně nic nezměnila na tom, že život lidský je konečný. Na tomto místě bychom si dovolily citovat okřídlenou frázi svého váženého kolegy MUDr. M. Proksy, jenž připomíná, že „narodit se můžeme, zemřít musíme“. Pro současnou společnost je však špatně akceptovatelné, že existují komplikace, neúplné uzdravení či smrt, jež je často z běžného života vytěsňována a pokládána za nežádoucí selhání. Uvedené implikuje náhled mnohých, majících za to, že za takový sled událostí je třeba někoho vinit, přičemž v tomto směru se nabízí především neschopný či nedbalý lékař. Výsledkem jsou žaloby, soudní pře, které se táhnou i mnoho let, a to jak spory, v nichž se řeší trestní odpovědnost lékaře za zanedbání péče, tak spory civilní, tedy soudní řízení o náhrady újmy na životě a zdraví. Nemocný či pozůstalí se v těchto kauzách a priori jeví jako slabší strana, která byla stižena lidsky bolestivou ztrátou a na kterou je třeba brát ohled. Zcela opomenut často zůstává pohled na lékaře jako lidskou bytost. I když je lékař ve velké většině případů zproštěn obvinění a požadavek na náhradu újmy je zamítnut, zcela upozaděny zůstávají dopady vleklého soudního sporu na jeho život, případně život jeho rodiny. Mnohdy si soudní proces vyžádá mediální pozornost, lékař bývá jednoznačně identifikován, což rovněž zvyšuje tlak, kterému je vystavován. Většina soudních sporů se vleče roky, takový chronický stres má pak velké dopady na psychiku dotyčného, vztahy s okolím, v rodině, na pracovišti a ve výsledku rovněž na jeho pracovní výkony a péči, kterou je schopen poskytovat. I jen pouhé vyšetřování mnohdy vede ke změně profesního chování.

Tím se dostáváme k již zmíněnému „clinical-judicial syndrome“ neboli klinicko-justičnímu syndromu, jenž byl poprvé popsán v roce 1995 Eliasem Hurtado-Hoyem [13]. Jedná se o sérii symptomů, které postihují jedince od začátku vyšetřování přes soudní líčení až k jeho uzavření. Popisuje fyzické, psychologické a behaviorální změny. Mezi fyzické projevy řadí astma bronchiale, infarkt myokardu, hypertenzi, cefaleu, cerebrovaskulární příhody, průjmy, kožní vyrážky, imunodepresi a chronickou únavu. Psychologické dopady zahrnují anxietu, depresi, paranoiu, emoční nestabilitu, podrážděnost, sexuální dysfunkce, insomnii. Změnami chování rozumí izolaci, nízké sebehodnocení, obsesivní myšlení, narušení rodinných vztahů, zhoršení vztahů s pacienty, na pracovišti, praktikování defenzivní medicíny, abusus drog (nejčastěji alkoholu, cigaret) [14]. Někdy tento stres vede k sebedestrukčnímu jednání, dokonané sebevraždy lékařů jsou smutným koncem. Autoři zkoumající tento problém konstatují, že soudní proces změnil nějakým způsobem všechny lékaře, kteří jej zažili.

Prevence defenzivní medicíny

• Lékařská doporučení

Nabízí se tedy otázka, jakým způsobem lze zmíněným nežádoucím dopadům tlaku na lékaře vyvíjeného hrozbou potenciálních soudních sporů předcházet. Daný problém má mnoho rovin a úhlů pohledu.

Do jisté míry by pomohla oficiální doporučení, tzv. guidelines, na která by se dalo při diagnostice a léčbě odkazovat a jež by omezovala nejistotu, že případně následně ustanovený znalec bude mít na vhodný léčebný postup odlišný názor, a právě pod zorným úhlem tohoto názoru soud bude mít zvolený postup za chybný. V zahraničí jsou tzv. guidelines běžnou praxí, ale v ČR nejsou standardem. Zavedení doporučených postupů na současné nejvyšší úrovni, tj. použitím metodiky GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) také ještě neznamená jejich implementaci do klinické praxe.

S vědomím, že stejně jako dobrá kuchařka není zárukou dobrého oběda, ani široká doporučení samozřejmě nemohou postihnout dokonale individualitu pacienta. Vždy je třeba mít na paměti slova astrofyzika RNDr. Jiřího Grygara: „Za přísně definovaných fyzikálních a chemických podmínek se živá hmota chová, jak ji právě napadne“ [15]. Nicméně pokud bychom doporučení pojímali jen jako oporu, ne normu, mohla by nám být v lékařské praxi užitečná a poskytnout cenné východisko pro volbu optimálního postupu.

• Komunikace, sdělovací prostředky

Dalším důležitým tématem je komunikace. Čas vyměřený na jednoho pacienta je značně limitován a přitom přibývá administrativních výkonů. Lékaři tráví čím dál více času obrácení k obrazovce počítače než pohledem na pacienta. Pokud pacienta pošleme zpět do čekárny s papírem v ruce, aniž by chápal, na co jsme vlastně přišli, nelze se divit, že si bude hledat informace, často zavádějící, na internetu a bude mít tendenci spíše našemu postupu nedůvěřovat. Samozřejmě uvedené je mnohdy obtížně proveditelné, podupává-li v čekárně dalších 10 nervózních pacientů.

Média svým často jednostranným způsobem referování o problému ke zlepšení klimatu ve společnosti a náhledu na práci lékařů nepřispívají. V tomto směru se opět nabízí předně snažit se i ve vztahu k nim vysvětlovat situaci, složitost a mnohdy obtížnou určitelnost správného postupu či přímo nemožnost vyslovení závěru stran toho, jak mělo být správně postupováno. Rovněž se nabízí k úvaze, zda pokud by se následně lékaři či zdravotnická zařízení bránili takovému zásahu do své dobré pověsti a požadovali za něj satisfakci (tak jak je to známo především z kauz mediálních hvězd), vážily by sdělovací prostředky více svá slova.

• Právní rámec

Hodně by mohlo být učiněno i v rámci právního řádu. Česká právní úprava předně obecně osvobozuje od soudních poplatků pro podání civilní žaloby navrhovatele, jemuž byla způsobena újma, v řízení o náhradu újmy na zdraví nebo újmy způsobené usmrcením včetně náhrady škody na věcech vzniklé v souvislosti s ublížením na zdraví nebo usmrcením a náhrady nákladů léčení (viz § 11 zákona č. 549/1991 Sb., o soudních poplatcích). To je v obecné rovině pochopitelné, neb tyto újmy mohou poškozené dostat do velmi tíživých situací, v nichž se může jevit vhodné je poplatkovou povinností nezatěžovat.

Postavení pacientů v soudní rozhodovací praxi je někdy ulehčováno i po stránce důkazní. Tak se děje v případech, kdy některý z předpokladů odpovědnosti za újmu může být prokázán pouze za pomoci zdravotnické dokumentace. V tomto případě je občas připouštěn výjimečný procesní přístup spočívající v tzv. obrácení důkazního břemene (srov. nález Ústavního soudu ze dne 9. 5. 2018, sp. zn. IV. ÚS 14/17). Tedy oproti obecnému přístupu, kdy žalující poškozený musí doložit protiprávní jednání ze strany škůdce, musí v tomto případě žalovaný potenciální škůdce doložit, že se protiprávního jednání nedopustil. Obtížnost prokázání podstatných okolností v soudním sporu, především kauzality mezi vytýkaným pochybením lékaře a utrpěnou újmou, je v některých případech zmírňována též akceptací takových znaleckých závěrů, jež nevyjadřují stoprocentní jistotu, ale postačuje vysoká míra pravděpodobnosti (rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 3. 2. 2015, sp. zn. 25 Cdo 1222/2012). Jakkoliv mohou být zmíněné přístupy opodstatněné a pochopitelné, mělo by být na druhou stranu též citlivě přistupováno k tomu, jak prokazovat a hodnotit otázku, zda bylo postupováno v souladu se správnou klinickou praxí (v justici užívaný termín postup lege artis). Stěžejní pro závěry soudů v tomto směru bývají znalecké posudky. Variabilita náhledu rozdílných lékařů na tutéž situaci, v níž každý z nich volí jiný postup, neboť každý vyhodnotí situaci poněkud odlišně, byť nikoliv nutně chybně, může mít zásadní dopady. Rozdílný názor jiného lékaře, zapsaného jako znalce, může činit jednání posuzovaného lékaře protiprávní. Pozitivní roli by v tomto případě mohla sehrát výše zmiňovaná doporučení odborných společností (guidelines) akceptující širší rozptyl možných přístupů k danému problému. Důležité je usilovat o to, aby hodnocení postupu lékaře dané odbornosti proběhlo znalcem z daného oboru (tedy aby například postup chirurga nehodnotil hrudní chirurg apod.), k čemuž lze v rozhodovací praxi vysledovat příklon (rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 18. 4. 2019, sp. zn. 25 Cdo 3386/2018, usnesení ze dne 15. 4. 2020, sp. zn. 25 Cdo 613/2020, či usnesení Nejvyššího soudu ze dne 27. 2. 2020, sp. zn. 25 Cdo 1658/2019).

Dále by mělo být důsledně dodržováno hodnocení postupu ex ante, tedy posuzování na základě poznatků a informací v momentu daného úkonu (usnesení Nejvyššího soudu ze dne 27. 2. 2020, sp. zn. 25 Cdo 1658/2019), a nikoliv až na základě následného vývoje, případně pitvy. Rovněž tak soudy v návaznosti na příslušnou zákonnou úpravu (§ 45 odst. 1 ve spojení s § 4 odst. 5 zdravotního zákona) mohou při zjišťování, co odpovídalo řádnému postupu lékaře, brát v potaz i další profesní doručení vydané na úrovní ČLK, jako například znění Etického kodexu ČLK (jak tomu bylo například ve věci řešené v rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 28. 2. 2022, pod sp. zn. 25 Cdo 961/2021).

ZÁVĚR

Defenzivní medicína je fenomén moderní doby, se kterým se naše společnost bude muset vypořádat. Negativně dopadá na pacienty i lékaře a nese s sebou nemalé finanční důsledky. Zamyslet nad touto problematikou by se mohli jak zákonodárci, tak jednotlivé odborné společnosti. V obecné rovině by se tlak daný hrozbou soudních sporů měl vyvažovat komplexní legislativní úpravou formulující exaktněji požadavky na stanovení postupu non lege artis a jeho prokazování (např. specifickými požadavky na znalecké posudky nebo větším zapojením odborných společností a ČLK).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Zuzana Adamová, Ph.D.

El. Krásnohorské 321, Frýdek

738 01 Frýdek-Místek

e-mail: adamova@nemfm.cz

ORCID id 0000-0002-0799-1885