Chirurgické řešení hyperparathyreózy při lokalizaci patologicky změněného příštítného tělíska v oblasti mediastina

Súhrn

Nejčastější indikací k chirurgickému řešení patologie příštítných tělísek je primární hyperparathyreóza, kdy je exstirpace patologicky změněného příštítného tělíska se zvýšenou produkcí parathormonu léčbou první volby. Embryonální vývoj dolního páru příštítných tělísek je poměrně složitý a úzce spjatý s tkání thymu, z tohoto důvodu není vzácností lokalizace adenomu příštítného tělíska v oblasti mediastina či přímo ve tkáni thymu. Léčba primární hyperparathyreózy se stává multioborovou problematikou, ve které má výraznou úlohu radiodiagnostika a metody nukleární medicíny, které jsou nezbytné k přesné lokalizaci postiženého tělíska a k naplánování adekvátního výkonu. Při nitrohrudní lokalizaci adenomu příštítného tělíska patří terapie do rukou pracoviště hrudní chirurgie.

Na našem pracovišti má endokrinochirurgický program včetně chirurgie příštítných tělísek dlouholetou tradici a jsou zde soustřeďováni komplikovaní pacienti, často pacienti s refrakterní hyperparathyreózou po předchozím výkonu. V posledních 10 letech bylo na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FN Motol provedeno téměř 2300 výkonů pro patologii příštítného tělíska, část při mediastinální lokalizaci miniinvazivně, tj. videotorakoskopicky či roboticky asistovaně.

Klíčová slova:

Thymus – příštítná tělíska – primární hyperparathyreóza – thymektomie – roboticky asistovaná chirurgie

ÚVOD

Příštítná tělíska (PT) jsou 4 drobné žlázy s vnitřní sekrecí nacházející se v blízkosti štítné žlázy. Poprvé byla identifikována při popisu anatomie nosorožce indického v roce 1850 britským přírodovědcem a anatomem Sirem Richardem Owenem [1]. U člověka byla popsána v roce 1880 švédským anatomem Ivarem Sandströmem [2]. Typická lokalizace tělísek je ve 2 párech (horní a dolní) při štítné žláze. V 5−12 % nacházíme 3 tělíska, v 6 % 2 tělíska a ve 2−10 % 5 tělísek [3,4]. Horní pár příštítných tělísek se vyvíjí ze 4. žaberní výchlipky společně s tkání štítné žlázy. Z tohoto důvodu se horní pár ve většině případů nachází při štítné žláze, nezřídka i přímo ve tkáni žlázy. Dolní pár PT vzniká ze 3. žaberní výchlipky společně s tkání thymu. Za embryonálního vývoje se posunuje kaudálně a většinou se nachází při posterolaterálním okraji dolního pólu štítné žlázy. Přibližně 25 % dolních PT se nachází v krčních výběžcích thymu a kolem 3 % se nacházejí v oblasti mediastina [5].

Produktem PT je parathormon. Jedná se polypeptid, jenž působí v oblasti Henleovy kličky a vzestupného tubulu a zvyšuje zpětnou resorpci Ca2+ a snižuje resorpci fosfátu. Dalším místem účinku parathormonu je kostní tkáň, kde aktivací osteoklastů způsobuje uvolňování vápníku z kostní tkáně. Dále stimuluje tvorbu kalcitriolu v ledvinách a nepřímo tak působí zvýšenou absorpci vápníku ze střeva. Funkcí příštítných tělísek je tak udržení fyziologické hodnoty vápníku v krvi, kdy hypokalcemie sekreci parathormonu stimuluje a hyperkalcemie naopak tlumí.

Nadměrnou produkci parathormonu označujeme jako hyperparathyreózu, kterou můžeme dělit dle etiologie a patofyziologie do 4 skupin. Nejčastější indikací k operaci je hyperparathyreóza primární.

Primární hyperparathyreóza (pHPT) je generalizovaná porucha kalciového, fosfátového a kostního metabolismu způsobená nadprodukcí parathormonu. Nejvíce diagnostikovaných pacientů je mezi 40-70 lety a výrazněji jsou postiženy ženy v poměru 3−4:1 [6]. Příčiny této nadprodukce je přítomnost adenomu či hyperplazie příštítného tělíska, raritně karcinom. Adenom je nejčastější, jeho podíl na etiologii pHPT je 80−90 %. Jedná se o benigní nádor velikosti 5−20 mm, většinou dobře ohraničený. Hyperplastické tělísko tvoří nepřesně ohraničený uzel, nicméně bezpečné odlišení od adenomu je možné pouze mikroskopicky. Hyperplazie je příčinou pHPT v 8−10 %. Většinou hyperplazie postihuje nerovnoměrně více příštítných tělísek a vzniká na podkladě autozomálně dominantě dědičných MEN syndromů. Karcinom příštítného tělíska je nejvzácnější příčinou, tvoří do 1 % všech případů [7]; peroperačně nalézáme špatně ohraničený tuhý tumor s četnými adhezemi k okolním strukturám.

V okamžiku diagnózy pHPT je dalším krokem lokalizace patologicky změněného PT. Nejčastěji užívanou metodou je MIBI (Technecium-99m-methoxyisobutylisonitrile) scintigrafie (Obr. 1). MIBI se přednostně vychytává v mitochondriích buněk štítné žlázy a PT, nicméně z PT je vyplavován výrazně později, čehož je využíváno při jeho lokalizaci. Senzitivita vyšetření je udávána v rozmezí 75−88 %. K dalším vyšetřovacím metodám patří UZ, MRI, 4D CT či PET/CT s 18FCH (Obr. 2).

KAZUISTIKA

63letá žena s diagnosou perzistující pHPT po neúspěšné krční revizi na jiném pracovišti o 2 měsíce dříve s přechodnou parézou nervus laryngeus recurrens vlevo. Laboratorně byla předoperační hladina celkového vápníku 2,48 mmol/l (norma 2,05−2,4 mmol/l), hladina anorganického fosfátu 0,6 mmol/l (norma 0,74−1,29 mmol/l), hladina vitamínu D 58,4 nmol/l (norma 50,0−250 nmol/l) a předoperační hladina intaktního parathormonu byla 24,7 pmol/l (norma 1,3−7,6 pmol/l). Dle předoperačních vyšetření byl popsán na PET/CT s 18FCH adenom příštítného tělíska v předním mediastinu (Obr. 2), který byl před reoperací potvrzen na nukleární magnetické rezonanci (Obr. 3). Pacientka byla pro perzistující pHPT s adenomem lokalizovaným v mediastinu indikována k thymektomii.

Výkon byl proveden v poloze na zádech se zapaženou levou horní končetinou (Obr. 4). Na našem pracovišti volíme levostranný hrudní přístup vzhledem k lepší přehlednosti levostranného frenického nervu, který může být při přístupu zprava obtížně lokalizovatelný pro jeho umístění laterálně a často i velmi dorzálně na perikardu. K výkonu byly zavedeny 3 porty (Obr. 5) s následným zavedením nástrojů a kamery a jejich spojením s robotickým systémem (tzv. zadokování). Postupně byl uvolněn thymus za šetření okolních struktur (zejména perikard a n. phrenicus) a vypreparována levostranná brachiocefalická žíla s přerušením a zaklipováním odvodných žil thymu. Dále byly preparovány krční výběžky thymu a následně byl uvolněn zbytek thymu až k hranice druhostranné pleury. Preparát (Obr. 6) byl vložen do endobagu a odstraněn z drobné torakotomie po rozšíření jednoho ze vstupu pro port (volíme řez skrytý v prsní rýze pro lepší kosmetický efekt)

Peroperačně poklesl intaktní parathormon z 24,7 pmol/l na 3,46 pmol/l a další pooperační průběh byl bez komplikací. Hrudní drén byl odstraněn 2. pooperační den. Hladina celkového vápníku byla po výkonu 1,81 mmol/l, ionizovaného 0,99 mmol/l. Pacientka byla propuštěna do domácí péče 3. pooperační den. Histologicky byl popsán adenom příštítného tělíska v tkáni thymu o velikosti 25×13×20 mm.

DISKUZE

Patologie v oblasti thymu patří mezi spíše vzácná onemocnění a stejně tak indikace k thymektomi, zejména indikace z důvodu lokalizace patologicky změněného PT ve tkáni thymu či v oblasti mediastina. Na tuto možnost je však nutné pomýšlet u pacientů s perzistující či rekurentní pHPT, kdy byla popsána přítomnost ektopického PT ve tkáni thymu téměř u čtvrtiny těchto pacientů [8].

Přístup do oblasti mediastina můžeme rozdělit na otevřený a miniinvazivní. Základním cílem obou přístupů je dostatečný přehled thymu a oblasti mediastina a bezpečný přehled o strukturách sousedících s thymem (oblouk aorty, levostranná v. brachiocephalica, n. phrenicus, perikard a pleura).

Otevřený přístup je prováděn cestou sternotomie, většinou parciální. V tomto případě roztínáme manubrium sterna a cca kraniální třetinu těla sterna. Otevřený výkon byl dříve zlatým standardem, nyní je však využíván v případě objemných nádorů thymu a u pacientů s kontraindikací miniinvazivního výkonu (viz. níže).

V současnosti dominuje miniinvazivní přístup k thymu a k patologiím medastina [9,10]. Miniinvazivní chirurgie prodělala koncem minulého století výrazný posun. Ten byl patrný zejména v břišní chirurgii, ale postupně přecházel i do chirurgie hrudní ve formě VATS (videoassisted thoracic surgery – výkon spojený s malou thorakotomií a pomocnými přístupy porty pro nástroje a kameru) a VTS (videothoracoscopic surgery – výkon kompletně provedený přes porty). Pro chirurgii thymu tak byl postupně zaváděn VTS přístup, který se ukázal pro bezpečné operování v této oblasti dostatečný [11,12]. Dalším krokem v rozvoji miniinvazivity je zavedení robotického systému v břišní i hrudní chirurgii začátkem 21.století. RATS (robotic assisted thoracic surgery) byla postupně zaváděna pro řadu nitrohrudních výkonu, včetně operativy v oblasti mediastina a thymektomie se tak stala nedílnou součástí robotické chirurgie. Výhody těchto přístupů jsou stejné jako u ostatních miniinvazivních výkonů, tj. kratší doba hospitalizace, menší bolestivost, lepší kosmetický efekt [13]. Za zmínku stojí i výhoda přístupu transtorakálně u reoperací, kdy se vyhneme jizevnatým tkáním v oblasti jugula po přechozím výkonu. Kontraindikací k VTS či RATS jsou výrazná obezita pacienta znemožňující při adipozitě mediastina dostatečnou přehlednost důležitých struktur (zejména n. phrenicus) a neúnosnost pacienta k selektivní ventilaci na druhostrannou plíci (při výkonu je nezbytné vyřazení ventilace plíce pro zajištění dostatečné přehlednosti a prostoru k výkonu).

Při operacích patologického PT lokalizovaného v oblasti mediastina je nezbytná zkušenost stran samotného chirurgického výkonu i zkušenost s pooperační péčí o pacienty po odstranění PT. Ta má četná specifika a může mít řadu atypických komplikací. Proto je s výhodou provádět tyto operace na pracovištích, která mají zkušenosti s chirurgií thymu.

Na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FN Motol byl v dubnu 2022 zahájen program robotické thymektomie a zatím bylo provedeno 12 výkonů, z nichž jeden byl indikován právě pro přítomnost patologicky změněného PT ve tkáni thymu.

ZÁVĚR

Roboticky asistovaná operace PT by měla být prováděna na pracovištích, která mají dostatečnou zkušenost s nitrohrudními operacemi a k tomu dostatečnou zkušenost v pooperační péči o tyto pacienty. Miniinvazivní hrudní chirurgie vč. robotické je již etablovanou technikou s dobře rozpracovanou metodikou a jasným přínosem pro pacienty.

Stejně jako videothorakoskopický, tak i robotický přístup do mediastina je bezpečný, proveditelný s nízkou mírou komplikací a dobrým kosmetickým výsledkem. Měl by se stát standardem chirurgické léčby k mediastinálním hyperfunkčním adenomům příštítných tělísek.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Martin Podhráský

III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: martin.podhrasky@seznam.cz