Neobvyklý nález cizího předmětu v dutině nosní po kraniofaciálním poranění
Unusual foreign body in the nasal cavity after craniofacial injury
A 68-year-old man with severe craniofacial trauma underwent endoscopic surgery for nasal cerebrospinal fluid leak. During the operation, a plastic object in the shape of a spectacle lens was found wedged in the left nasal passage, which we extracted. As subsequently established from the patient’s documentation, it was a dislodged acrylic implant originally placed at the base of the orbit which was surgically treated after an injury to the facial skeleton thirty-five years ago. What is also rare about this is the fact that the patient had been examined for many years at the otorhinology department for purulent discharge from the left nasal cavity and impaired ventilation. The patient had also undergone an endoscopic examination of the nasal cavity during which an intranasal tumor was even suspected, but it was not histologically confirmed.
Keywords:
endoscopy – intranasal foreing object – craniofascial injury
Autori:
V. Novák 1; L. Hrabálek 1; J. Hoza 2; P. Stejskal 1
Pôsobisko autorov:
Neurochirurgická klinika Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci
1; Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci
2
Vyšlo v časopise:
Rozhl. Chir., 2023, roč. 102, č. 4, s. 165-168.
Kategória:
Kazuistika
doi:
https://doi.org/10.33699/PIS.2023.102.4.165–168
Súhrn
Muž ve věku 68 let s těžkým kraniofaciálním poraněním byl endoskopicky operován pro nasální likvoreu. Během operačního výkonu byl nalezen v levém nosním průduchu zaklíněný plastový předmět tvaru sklíčka brýlí, který jsme extrahovali. Z pacientovy dokumentace bylo následně zjištěno, že se jedná o vycestovalý akrylátový implantát spodiny orbity, která byla chirurgicky ošetřena po poranění obličejového skeletu před třiceti pěti lety. Raritní na tom je i zjištění, že pacient byl řadu let vyšetřován na otorinologickém pracovišti pro hnisavý výtok z levé dutiny nosní a zhoršenou ventilaci. Pacient podstoupil i endoskopické vyšetření dutiny nosní, při kterém bylo dokonce vysloveno podezření na intranasální nádor, který ale nebyl histologicky potvrzen.
Klíčová slova:
endoskopie – intranasální cizí předmět – kraniofaciální poranění
ÚVOD
S cizími tělesy v dutině nosní se nejčastěji setkáváme v dětské populaci, vzácněji v dospělém věku [1]. Cizí těleso v dutině nosní se většinou chová benigně, ale také může vést k poškození sliznice dutiny nosní, infekci, aspiraci nebo obstrukci dutiny nosní se zhoršením ventilace. V ojedinělých případech může cizí těleso penetrovat spodinu lební a způsobit likvoreu s rizikem infekčních komplikací (meningitida, absces mozku) [2]. Při faciálních poraněních bývá až jedna třetina cizích těles při iniciálním vyšetření přehlédnuta a odhalena náhodně, buď při radiologickém vyšetření, nebo v pozdější fázi, kdy se objeví klinické příznaky (bolest, hnisavý výtok apod.) [3,4].
Autoři prezentují raritní případ nálezu cizího tělesa v dutině nosní při endonasální endoskopické operaci pro nasální likvoreu u pacienta po kraniofaciálním poranění.
KAZUISTIKA
Muž ve věku 68 let utrpěl pád na kole v ebrietě. Bez přítomností svědků. Byl v bezvědomí, byly mu zajištěny dýchací cesty a transportován na oddělení urgentního příjmu Fakultní nemocnice Olomouc. Při vyšetření obličeje dominovala epistaxe a masivní likvorea z obou nosních průduchů, bez známek zevního poranění vestibulum nasi. Bylo provedeno vyšetření výpočetní tomografií (CT) mozku a obličejového skeletu. CT vyšetření odhalilo akutní subdurální hematom vlevo, mnohočetné fraktury kalvy vpravo a vícečetné fraktury střední obličejové etáže a baze lební. V levém nosním průduchu byl patrný hyperdenzní útvar velikosti 13 mm imponující jako kostní fragment (Obr. 1). Pacient byl následně přijat na neurochirurgickou kliniku, kde byla provedena bifrontální kraniotomie s revizí a plastikou přední jámy lební a fronto-temporo-parietální osteoplastickou dekompresivní kraniektomií vlevo s evakuací subdurálního hematomu. Pooperačně byla zavedena lumbální drenáž ke snížení likvorového tlaku umožňující zhojení plastiky spodiny lební. Pro přetrvávající nazální likvoreu bylo pátý pooperační den přistoupeno k endoskopické transnazální revizi. Operační výkon byl proveden v celkové anestezii v poloze na zádech. Po anemizaci dutiny nosní a lateralizaci nosních skořep jsme našli v levém nosním průduchu v úrovní střední nosní skořepy vpáčené cizí těleso velikosti 35×35 mm a řadu menších drobnějších fragmentů, které jsme následně extrahovali (Obr. 2). V okolí cizího fragmentu nebyla patrná komunikace s paranazálními dutinami, penetrace spodiny lební nebo prosakování mozkomíšního moku. K našemu překvapení šlo o průhledný plastový materiál budící dojem sklíčka slunečních brýlí (Obr. 3). Následná revize sfenoidálního sinu odhalila zlomeninu spodiny lební s patrným prosakováním mozkomíšního moku. Tato zlomenina neměla vztah k nalezenému cizímu tělesu a byla následkem stávajícího traumatu. Sfenoidální sinus jsme z obou stran sendvičově vyplnili svalem, fascií, tukem a pojistili tkáňovým lepidlem. Po operaci byl pacient ponechán pět dní se zavedenou lumbální drenáží. Následný pooperační průběh byl bez komplikací a bez přítomnosti likvorey.
A – axiální sken, B – koronální sken. Cizí předmět v levém nosní průduchu označen šipkou.
Fig. 1: CT examination of the skull base and paranasal sinuses in the bone window
A – axial scan, B – coronal scan. Foreign body in the left nasal cavity indicated with an arrow.
Extrakce cizí předmětu klíšťkami z levého nosního průduchu.
Fig. 2: Endoscope image (Storz, Germany, 30 degree scope)
Extraction of the foreign object from the left nasal cavity
using forceps.
Fig. 3: Photo of foreign objects extracted from the nasal
cavity
Při pátrání v pacientově dokumentaci bylo nalezeno, že pacient před třiceti pěti lety utrpěl poranění obličejového skeletu, konkrétně se jednalo o frakturu maxily, mandibuly a baze orbity vlevo. Toto poranění bylo ošetřeno fixací čelisti a rekonstrukcí spodiny levé orbity pomocí akrylátové výplně, která byla fixována třemi drátěnými stehy. Z anamnézy vyplynulo, že v následujících letech byl pacient léčen na ORL pracovišti pro recidivující hnisavé záněty dutiny nosní s výtokem z levé nosní dírky a obtížnou nosní ventilaci. Ze zobrazovacích vyšetření bylo provedeno pouze RTG paranazálních dutin, které vzhledem k časové prodlevě již není archivováno. Byla také provedena endoskopie dutiny nosní s nálezem osifikované rezistence v levém nosním průduchu a vysloveno podezření na tumor, který histologické vyšetření nepotvrdilo, a nález uzavřen jako chronická purulentní rinitida.
DISKUZE
V námi prezentované kazuistice se jedná o raritní nález exogenního tělesa v dutině nosní u pacienta po pádu na kole s poraněním baze lební. Z výše zjištěného plyne, že již dříve před úrazem došlo k migraci akrylátové náhrady spodiny orbity do dutiny nosní, která byla příčinou opakovaných hnisavých zánětů dutiny nosní a mylně považována za nasální tumor.
Obdobný případ nálezu plastového předmětu tvaru sklíčka brýlí v dutině nosní po kraniofaciálním poranění jsme v literatuře nenalezli. Cizí předměty v dutině nosní dělíme na endogenní a exogenní. Z endogenních materiálů se nejčastěji jedná o části kosti nebo chrupavky, které byly ponechány po endonasálním operačním výkonu nebo vznikly následkem traumatu. Exogenní cizí tělesa se dále dělí na živá a neživá. Mezi živá cizí tělesa patří zejména larvy některých much způsobující myiázu, a to zejména v tropických oblastech [5]. Mezi nejčastější neživá cizí tělesa uváděná v literatuře patří gumy, papírové vaty, korálky, fazole, křída, kousky dříví, malé hračky, šroubky, mince nebo šrapnely [6,7,8,9]. V diagnostice přítomnosti cizího předmětu v dutině nosní hraje důležitou roli kromě klinického vyšetření i anamnéza, která může upozornit na obstrukci dutiny nosní, epistaxi, hnisavý výtok nebo případnou likvoreu při penetrujícím poranění. V námi prezentovaném případě se jednalo o pacienta v bezvědomí na umělé plicní ventilaci. V těchto případech se neobejdeme bez zobrazovacích vyšetření. Prostý rentgenový snímek je snadno dostupný, má nízkou radiační zátěž a nabízí prvotní posouzení kostěných struktur skeletu obličeje a lebky. Nicméně viditelnost cizího tělesa na prostém RTG snímku záleží na typu objektu. Kovová tělesa jsou pro rentgenové záření nepropustná a na RTG snímku budou jasně viditelná na rozdíl od organických cizích těles, jako jsou například arašídy nebo dřevo, které jsou pro rentgenové záření propustnější a může snadněji dojít k jejich přehlédnutí [10]. CT vyšetření poskytuje detailnější kostní zobrazení, možnost 2D a 3D rekonstrukce, a tudíž i možnost zobrazení diskrétních zlomenin nebo cizích předmětů v závislosti na jejich typu složení. CT vyšetření také umožňuje plánování operačního výkonu a slouží jako podklad pro neuronavigaci [11]. V případě naší kazuistiky bylo cizí těleso na CT vyšetření výrazně hyperdenzní a radiologem popsáno jako kostní fragment. Magnetická rezonance je ve většině případů kontraindikována pro riziko migrace kovových těles [1].
Nerozpoznané cizí těleso může vést ke komplikacím, jako jsou zánět, infekce, ulcerace a nekróza nazální sliznice, chrupavky nebo kosti. Mezi typické obtíže patří jednostranný nosní výtok nebo epistaxe. Vzácně může být přítomnost cizího tělesa asymptomatická [12].
Většina cizích těles v dutině nosní může být extrahována pomocí kleští, zakřivených háčků, katétrů nebo odsávání bez nutnosti celkové anestezie v režii otorinolaryngologa. Nicméně v případech, kdy je cizí těleso zaklíněno nebo penetruje okolní tkáně, je přítomná epistaxe nebo likvorea, je nutné provést revizi dutiny nosní endoskopickou technikou v celkové anestezii. To nám umožňuje bezpečnou extrakci cizího předmětu, ošetření krvácení, identifikaci případného místa úniku mozkomíšního moku a jeho plastiku [12,13].
Massaro-Giordano, et al. publikovali obdobnou kazuistiku migrace implantátu spodiny orbity skrze etmoidální sinus a nazální septum u pacientky, která utrpěla poranění obličejového skeletu a podstoupila operační výkon před více než dvaceti pěti lety. Pacientka byla vyšetřována pro nasální kongesci a obtížné dýchání a léčená endoskopickou extrakcí cizího předmětu [14].
ZÁVĚR
Výskyt cizího exogenního předmětu v dutině nosní po úraze je raritní záležitostí. Kromě otorinolaryngologa se s touto situací může setkat i neurochirurg věnující se endonasální endoskopické chirurgii baze lební, a proto by na uvedenou eventualitu měl pomyslet v případech poranění baze lební a být schopen zvolit správný terapeutický postup.
Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOl, 00098892).
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
MUDr. Vlastimil Novák, Ph.D.
Neurochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc
I. P. Pavlova 6
779 00 Olomouc
e-mail: nvlastimil@seznam.cz
ORCID:0000-0002-1302-7929
Zdroje
1. Gray ML, Kappauf C, Govindaraj S. Management of an unusual intranasal foreign body abutting the cribriform plate: a case report and review of literature. Clin Med Insights Ear Nose Throat. 2019;12:1−5. doi:10.1177/1179550619858606.
2. Teng TS, Ishak NL, Subha ST, et al. Traumatic transnasal penetrating injury with cerebral spinal fluid leak. Excli J. 2019;18:223−228. doi:10.17179/excli2018-1971.
3. Rudagi BM, Halli R, Kini Y, et al. Foreign bodies in facial trauma-report of 3 cases. J Maxillofac Oral Surg. 2013;12(2):210−213. doi:10.1007/s12663-010-0072-1.
4. Krimmel M, Cornelius CP, Stojadinovic S, et al. Wooden foreign bodies in facial injury: a radiological pitfall. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001;30(5):445−447. doi:10.1054/ijom.2001.0109.
5. Kalan A, Tariq M. Foreign bodies in the nasal cavities: a comprehensive review of the aetiology, diagnostic pointers, and therapeutic measures. Postgrad Med J. 2000;76(898):484−487. doi:10.1136/ pmj.76.898.484.
6. Guthrie D. Foreign bodies in the nose. J Laryngol Otol. 1956;41:454–457.
7. Malhotra C, Arora MM, Mehra YN. An unusual foreign body in the nose. J Laryngol Otol. 1930;45:73.
8. T’Ang CY. A large foreign body in the nasopharynx of an infant. J Laryngol Otol. 1954;68:321–323.
9. Irvine GS. A case of foreign body in the nasopharynx. J Laryngol Otol. 1960;74:188–191.
10. Zilinskiene L, Idle MR, Colley S. Emergency radiology: Maxillofacial and skull-base trauma. Trauma 2014;16:243−255.
11. Tsao YH, Kao CH, Wang HW, et al. Transorbital penetrating injury of paranasal sinuses and anterior skull base by a plastic chair glide: Management options of a foreign body in multiple anatomic compartments. Otolaryngol Head Neck Surgery 2006;134:177−179.
12. Wada I, Mishima H, Hida T, et al. Nasal foreign bodies in 299 cases. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 2000;103(11):1212−1217.
13. Figueiredo RR, Azevedo AA, Kos AO, et al. Nasal foreign bodies: description of types and complications in 420 cases. Braz J Otorhinolaryngol. 2006;72(1):18−23.
14. Massaro-Giordano M, Kirschner RA, Wulc AE. Orbital floor implant migration across the ethmoidal sinuses and nasal septum. Am J Ophthalmol. 1998;126(6):848−850.
Štítky
Chirurgia všeobecná Ortopédia Urgentná medicínaČlánok vyšiel v časopise
Rozhledy v chirurgii
![Číslo 4](https://www.prelekara.sk/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/ff02421055f198750c8e0aaaecb65530.jpg)
2023 Číslo 4
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Tramadol a paracetamol v tlumení poextrakční bolesti
- Fixní kombinace paracetamol/kodein nabízí synergické analgetické účinky
Najčítanejšie v tomto čísle
- The history of inguinal hernia surgery
- Rozsah chirurgického výkonu u triple negativních karcinomů prsu
- Neobvyklý nález cizího předmětu v dutině nosní po kraniofaciálním poranění
- Chirurgické řešení hyperparathyreózy při lokalizaci patologicky změněného příštítného tělíska v oblasti mediastina