Ztrátová poranění ruky

Súhrn

Ztrátová poranění ruky jsou častým úrazem, se kterým se potýkají v první linii především ambulantní chirurgové. Cílem tohoto článku je systematicky popsat zevrubné vyšetření ruky a jednotlivé možnosti rekonstrukce ztrátových poranění ruky, a tím vytvořit praktický přehled využitelný v praxi. Článek se zaměřuje na metody od prostého hojení per secundam intentionem až po základní techniky lalokové rekonstrukce. Popisuje krytí defektů různými druhy kožních štěpů, které jsou častým a efektivním řešením v mnoha případech. Dále se článek věnuje využití místních laloků, jež poskytují spolehlivou alternativu tam, kde jednoduché kožní štěpy nejsou vhodné. Rovněž se dotýká otázky vzdálených axiálních laloků a laloků volných, které umožňují rekonstrukci rozsáhlejších a komplikovanějších defektů. Nakonec je probrána problematika replantací, která, i přes svou náročnost a komplikovanost, může v některých případech nabídnout nejlepší řešení pro záchranu a obnovení funkce ruky. Cílem článku je poskytnout přehledný a praktický návod, který může ambulantním chirurgům usnadnit rozhodování a zlepšit výsledky léčby ztrátových poranění ruky.

Klíčová slova:

poranění ruky – kožní štěpy – poranění špičky prstu – chirurgie ruky – lalok

Úvod

Ztrátová poranění ruky jsou častým úrazem, se kterým se potýkají v první linii především ambulantní chirurgové. Statistika poranění ruky není v České republice samostatně sledována, jelikož Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR neuvádí specifická data týkající se samostatně poranění ruky. Nicméně za rok 2023 prošlo FN v Plzni 6 529 úrazů ruky a zápěstí. Není tedy pochyb, že se jedná o velmi časté zranění. Ošetření těchto poranění vyžaduje rychlé a přesné rozhodování a znalost širokého spektra rekonstrukčních metod. V takových případech může rozhodování usnadnit koncept rekonstrukčního žebříku, kdy se stoupá od nejjednodušších technik, kterými jsou sekundární hojení, primární sutura, kožní štěp a místní laloky s náhodným cévním zásobením a které může provádět právě ambulantní chirurg v lokální či svodné anestezii. Pokud již defekt vyžaduje krytí složitějšími technikami, jako jsou složitější místní a vzdálené axiál­ní nebo volné laloky, měl by ambulantní chirurg odeslat pacienta na pracoviště plastické chirurgie. Nejvyšší metou rekonstrukčního žebříku jsou laloky volné (­mikrochirurgické) a replantační a revaskularizační zákroky, které provádí mikrochirurgická pracoviště plastické chirurgie v případě totálních a subtotálních amputací a devastačních poranění. O totální amputaci se jedná v případě, kdy amputát, tedy oddělený prst nebo část ruky v úrovni dlaně nebo předloktí, nesouvisí žádnou tkání s amputačním pahýlem. O subtotální amputaci jde ve chvíli, kdy je amputát stále ještě spojen s amputačním pahýlem některou z tkání, ale jsou přerušeny cévy a amputát je kompletně ischemický. V obou případech se amputace řeší takzvanou replantací, tedy obnovením kontinuity, funkce a výživy replantátu. V drtivé většině případů to vyžaduje provedení osteosyntézy, suturu šlach nebo svalů, suturu cév a nervů a rekonstrukci kožního krytu. V případě, že se nejedná o amputaci, ale o poranění, které výrazně ovlivňuje výživu periferní části ruky, jako příklad můžeme uvést poranění obou palmárních digitálních arterií, distální část strádá nedostatečným prokrvením, ale není ischemická, v takovém případě se provádí revaskularizační výkon. Ještě je nutné ujasnit si termín čas ischemie, což je doba od úrazu do obnovení cirkulace amputátem. Dělíme ji na teplou ischemii, tedy dobu, po kterou je amputát ponechán bez chlazení, a studenou ischemii, tedy čas, po který byl amputát adekvátně chlazen na přibližně +4 °C.

Cílem tohoto článku je poskytnout přehledný a praktický návod, který může ambulantním chirurgům usnadnit rozhodování a zlepšit výsledky léčby ztrátových poranění ruky.

Vyšetření ruky

Vyšetření ruky je klíčovým krokem v diagnostice a léčbě široké škály poranění a onemocnění, které mohou postihnout tuto složitou a důležitou část lidského těla. Ruka je kvůli četným kostem, kloubům, svalům, šlachám, nervům a cévám náchylná k různým typům poranění, vč. zlomenin, dislokací, nervových poškození a ztrátových poranění měkkých tkání.

Cílem vyšetření ruky je získat co nejpodrobnější informace o stavu ruky pacienta, identifikovat konkrétní problémy a navrhnout optimální léčebný plán. Efektivní vyšetření zahrnuje nejen fyzikální vyšetření, ale také důkladnou anamnézu a často také použití diagnostických zobrazovacích metod.

 

Anamnéza

U anamnestického vyšetření pacienta jsou nejdůležitější následující body. Čas a mechanizmus úrazu, kdy se ptáme i na prostředí a polohu ruky ve chvíli úrazu. U ruky, která byla sevřená v pěst, můžeme očekávat polohu poraněných flexorů významně distálněji, než je situována vlastní řezná rána šlachové pochvy. Příkladem může být např. krájení menšího ovoce, kdy nůž z ovoce sjede do sevřené pěsti. V tomto případě při poranění obou flexorů v místě druhé zóny (mezi proximálním okrajem A1 poutka a úponem povrchového flexoru prstu) musíme počítat se suturou jednotlivých flexorů v různých úrovních. Sutura povrchového flexoru musí být většinou provedena mnohem proximálněji než sutura hlubokého flexoru. Tento fakt může poměrně zásadně znesnadňovat provedení primární sutury. Také nás zajímá, jestli již pacient prodělal nějaké předchozí úrazy či operace na poraněné končetině. Dále bychom měli uvést, zda se jedná o pracovní, či nepracovní úraz a zda si pacient poranil dominantní, či nedominantní končetinu. Poté bychom se měli zajímat u otevřených ran stran očkování na tetanus, tato problematika je podrobně rozebrána v kapitole strategie ošetření. A dotaz by měl zaznít i na systémová onemocnění, onemocnění cév, diabetes mellitus a další stavy ovlivňující kvalitu cévního řečiště, jako je např. kouření. Určitou překážkou může být i pokročilý věk pacienta. ­Vodítkem nám může být také pracovní náplň pacienta a jeho volnočasové aktivity.

 

Fyzikální vyšetření

Při fyzikálním vyšetření se hodnotí vzhled ruky, kdy si všímáme otoku, defigurací, barvy kůže, rozsahu a typu poranění a případných známek infekčních komplikací.

Zcela zásadní je zhodnocení motoriky ve smyslu pasivního a aktivního rozsahu pohybu a síly svalů. Zde vyšetřujeme funkci jednotlivých flexorů a extenzorů. Oba flexory prstu vyšetřujeme v poloze ruky na stole dlaní vzhůru. U vyšetření hlubokého flexoru zafixujeme celý prst k desce stolu a ponecháme volný pouze distální článek. V případě suficientního hlubokého flexoru se článek bez problémů ohýbá v plném rozsahu (obr. 1). Při vyšetření povrchového flexoru fixujeme ostatní prsty v celém jejich průběhu k desce stolu, zatímco vyšetřovaný prst je lehce podepřen, v takovém případě je pacient schopen plně ohnout vyšetřovaný prst pouze s neporušeným povrchovým flexorem (obr. 1). U extenzorů vyšetřujeme funkci extenzorové aponeurózy, tedy centrálního pruhu a dvou postranních pruhů, také vlastního společného extenzoru prstů a intrinsických a interoseálních svalů. Centrální pruh vyšetřujeme Elsonovým testem, kdy pacient položí prsty v proximálním interfalangeálním (PIP) kloubu přes hranu stolu a my mu v této pozici zablokujeme prst v úrovni středního falangu a poprosíme ho o extenzi vyšetřovaného prstu. Patologická reakce (pozitivní Elsonův test) se projeví hyperextenzí v distálním interfalangeálním (DIP) kloubu bez pohybu v PIP kloubu (obr. 2). Fixací celého prstu v extenzi s volným distálním článkem prstu otestujeme samostatnou extenzi DIP kloubu, která svědčí alespoň pro jeden intaktní postranní pruh. Při poloze ruky dlaní na stole testujeme krátký extenzor palce jeho abdukcí a dlouhý extenzor palce jeho zvednutím od podložky (obr. 3). Intrinsické svaly testujeme tím, že pacienta požádáme, aby udělal ohnutím v metakarpofalangeálních kloubech stříšku.

Dále se zabýváme otázkou citlivosti, která se dá vyšetřit štětičkou na ulnární i radiální straně každého prstu (pacienti často udávají, že prst s poraněným nervem cítí jako přes rukavici). Takto zjištěná nervová léze může poukázat i na případnou cévní lézi vzhledem ke společnému průběhu nervově cévních svazků.

Neměli bychom zapomenout ani na vyšetření bolestivosti a stability kloubů.

Ke zhodnocení prokrvení využíváme test kapilárního návratu, přičemž k obnovení mikrocirkulace na nehtovém lůžku po 5sekundovém stisknutí by mělo dojít do 2 sekund [1]. Pokud je návrat delší než 3 sekundy, jedná se o známku ischemie, kdy prst bývá bělavý, svraštělý a při případném vpichu nekrvácí. Naopak známkou venostázy je velmi rychlý kapilární návrat s plným až nabitým cyanoticky zbarveným prstem, který při vpichu hojně tmavě krvácí. Allenova testu, který byl poprvé popsán Edgarem V. Allenem v roce 1929, využíváme v praxi většinou jen před odběrem čínského laloku (Radial forearm flap) [2].

Zobrazovací vyšetření

Při podezření na poranění skeletu ruky musí být doplněno planární RTG vyšetření minimálně ve dvou projekcích, tedy anteroposteriorní a boční, přičemž je s výhodou doplnit ještě projekci šikmou. Ve specifických případech, jako je např. zlomenina hamulus ossis hamati, typická pro sporty vyžadující silný úchop, jsou RTG snímky pro správnou diagnostiku nedostatečné a je zde doporučeno využití výpočetní tomografie (CT) [3,4]. CT vyšetření je nutné i u podezření na zlomeniny dalších karpálních kostí, jako je scaphoideum či lunatum, a výhodné je i u intraartikulárních zlomenin či zlomenin komplexního charakteru. Magnetická rezonance (MR) může poskytnout informace o poranění měkkých struktur ruky nebo o stavu prokrvení karpálních kostí.

 

Strategie ošetření

Dále je nutné komplexně zhodnotit aktuální situaci a stanovit terapeutický plán a strategii ošetření.

Existuje několik případů, které vyžadují bezodkladné ošetření. Mezi tyto stavy patří vaskulární poranění a s ním související ischemie, kdy je nutné zvážit revaskularizační ošetření na mikrochirurgickém pracovišti. Stejně tak je nutné konzultovat s mikrochirurgem případy amputačního poranění, kdy je možné provedení replantace. Další neodkladný případ je kompartment syndrom, kdy je zcela zásadní časné provedení radikální fasciotomie s chirurgickou dekompresí karpálního tunelu [5]. Neodkladné ošetření vyžadují také cirkulární popáleniny a případy poleptání. Velmi nebezpečným a často podceňovaným poraněním, které vyžaduje neodkladnou chirurgickou revizi a radikální debridement, jsou vysokotlaká chemická poranění [6]. Další poranění vyžadující akutní ošetření a event. zvážení konzultace spádového mikrochirurgického pracoviště je prstýnková či přímo rukavicová skalpace. Ta vzniká odtržením kožního krytu z ruky a prstů s podkožní tkání. Často bývá v odtrženém amputátu prstu zahrnut i distální článek prstu mnohdy i s vytrženým hlubokým flexorem a distální částí extenzorové prstové aponeurózy. Extenzorová aponeuróza nad základním a středním článkem spolu s povrchovým flexorem bývá intaktní. Obecně rukavicová skalpační poranění ruky rozdělujeme na dvě skupiny. Pora­nění v takzvaných teplých válcích kombinuje amputaci s popálením, které primárně znemožňuje replantaci. Toto poranění je nutné zbavit nečistot a několik dní až týdnů převazovat s vlhkým krytím a vyčkat definitivní demarkace nekróz. Poté teprve zvažujeme krytí kombinací vzdálených kožních laloků, kožních transplantátů a laloků volných. Poranění ve studených válcích je charakterizováno především drtivým poraněním skeletu a měkkých tkání bez přidruženého tepelného poranění, které by znemožňovalo okamžité ošetření. Zde doporučujeme zkonzultovat mikrochirurgické pracoviště stran možné replantace, která je možná ve chvíli, kdy při skalpaci došlo ke kompletnímu stržení podkožní tkáně se žilní pletení. V takovém případě je možné pokusit se o replantaci, která při dobrém zhojení má nesrovnatelně lepší funkční i estetické výsledky v porovnání s výše popsanými technikami. V případě, že není replantace indikována, je vzhledem k drtivému poranění doporučeno odložit definitivní ošetření o několik dní kvůli případnému rozvoji demarkace nekróz. Prstýnkové skalpace vznikají nejčastěji zachycením prstýnku o nějaký vyčnívající předmět. Rozdělujeme je do pěti skupin dle Lody. Typ I – poranění kůže bez poranění cévních struktur. Typ II – poranění na dorzu prstu s poraněním žil. Typ III – palmární poranění s poraněním digitálních arterií. Typ IV – palmární i dorzální poranění s porušením veškerých cévních struktur. Typ V – kompletní amputace prstu. Vždy je nezbytné okamžitě sejmout prsten z prstu a kromě typu I. vždy konzultovat revaskularizaci či replantaci prstu v mikrochirurgickém centru. Při případné replantaci nebo revaskularizaci je povětšinou nutné zkrátit pahýly cév až do nepoškozených oblastí a chybějící úseky je nutné nahradit venózním štěpem [7].

V případě větších kontaminovaných ran a poranění kosti je třeba provést stěr z rány na mikrobiologické vyšetření a pacienta zajistit empiricky antibiotickou terapií. Po vyloučení jiných vnitřních poranění spojených s úrazem je pacientovi podána analgetická terapie a případně i anti­edematózní léčba.

Tetanus

Pacient s otevřeným poraněním ruky by měl být očkován na tetanus. Očkovací preparáty jsou založeny na aktivní i pasivní imunizaci pacienta. Záleží na mnoha faktorech, jak v daný okamžik postupovat. Tyto faktory shrnuje následující zcela aktuální tabulka dle posledních doporučení AISLP (automatizovaného informačního systému léčivých přípravků; tab. 1).

Vzteklina (rabies, lyssa)

Dále je otázkou očkování na vzteklinu u ran kousnutím, tedy zoonózu způsobenou lyssavirem, přenášenou nejčastěji psovitými šelmami a netopýry. V České republice se podařilo vzteklinu vymýtit hlavně díky plošnému očkování volně žijících zvířat. V Evropě je výskyt vztekliny u lidí vzácný a povětšinou se jedná o importované onemocnění. Rizikovými zeměmi jsou např. Polsko, Rumunsko a aktuálně také Ukrajina, kde začátkem dubna 2022 bylo hlášeno ohnisko na hranici s Maďarskem a Rumunskem. Již od roku 1953 je očkování pro psy v České republice povinné. Všichni chovatelé psů tedy musí zajistit povinné očkování štěňat již od 3–6 měsíců a udržovat jej v platnosti.

Přestože je u některých rizikových skupin doporučena prevence v podobě preexpoziční profylaxe (veterináři, osoby pracující se zvířaty, vč. preparátorů, a osoby cestující do endemických oblastí, jako je Afrika, Asie, východní Evropa a Latinská Amerika), většina lidí je neočkována. Protože má onemocnění dlouhou inkubační dobu (3–8 týdnů), je možné očkovat až po pokousání nemocným zvířetem, tomu se říká postexpoziční profylaxe. Očkuje se např. preparátem VERORAB, což je inaktivovaný virus vztekliny. Je podáván pod lékařským dohledem v antirabickém centru v souladu s kategorií závažnosti expozice a stavu zvířete dle Světové zdravotnické organizace. Uvedeme zde tři nejčastější scénáře, které mohou nastat. První případ je kontakt s rizikovým zvířetem (např. krmení), kdy dojde k olíznutí neporušené kůže. V takovém případě se nejedná o expozici, a pokud jsou k dispozici spolehlivá anamnestická data, není nutné podávat postexpoziční profylaxi. Druhým případem je situace, kdy již dojde k poranění kůže. V takovém případě se podává profylaxe a na základě rozsahu pokousání může být podán i imunoglobulin. Tato léčba probíhá po dobu 10 dnů, kdy je zvíře sledováno, a pokud po 10 dnech nejeví známky onemocnění vzteklinou nebo je spolehlivou laboratoří prokázána negativita zvířete, je léčba ukončena. Poslední případ nastává, když zvíře není k dispozici. V takovém případě je vždy nutné zařídit převoz pokousaného pacienta do antirabického centra, kde bude podán kompletní cyklus léčby.

 

Anestezie

Dále je nutná rozvaha způsobu anestezie. K dispozici máme anestezii lokální a celkovou. Lokální anestezie je oblíbenou volbou při operacích ruky díky své jednoduchosti a účin­nosti. Pacientovi je navíc umožněno do určité míry s chirurgem spolupracovat, což umožňuje např. snadnější peroperační tonizaci rekonstruovaných šlach. Lokální anestezie se dále dělí na anestezii povrchovou, infiltrační, svodnou, spinální a epidurální. Pro naše potřeby je nejdůležitější anestezie infiltrační a svodná.

Infiltrační anestezie je oblíbenou volbou při operacích. Spočívá v injekci lokálního anestetika přímo do postižené oblasti, je však omezena rozsahem oblasti, kterou jsme schopni anestezovat, a její trvání je kratší.

Principem svodné anestezie je aplikace lokálního anestetika do oblasti průběhu konkrétního nervového kmene za účelem znecitlivění celé inervované oblasti. Tato technika se běžně používá při operacích ruky ve formě digitálního bloku (anestezie celého prstu aplikací anestetika do oblasti obou digitálních palmárních i dorzálních nervů), zápěstního bloku (blok nervus medianus, nervus ulnaris, větví nervus radialis a event. i dorzální senzorické větve ulnárního nervu) nebo bloku brachiálního plexu. Vydrží déle, pacienta nemusíme uvádět do celkové anestezie a hlavně vysoké bloky významně zvyšují míru tolerance turniketů pro bezkrevní operace.

Další alternativou je již zmíněná celková anestezie, která je komfortní pro pacienta i chirurga, nese však rizika celkové anestezie a neumožňuje pacientovu spolupráci.

Nejnovější technikou na poli anestezie ruky je takzvaná WALANT anestezie (wide-awake local anesthesia, no tourniquet). Je to relativně nová technika, která spočívá v přímé infiltraci operačního pole ředěným roztokem lokálního anestetika s epinefrinem, což umožní dlouhodobou anestezii a kontrolu krvácení bez nutnosti užití turniketu.

Chirurgické ošetření

Vlastní chirurgické ošetření ztrátového poranění měkkých tkání ruky začíná po adekvátní anestezii důkladnou toaletou rány, kdy odstraníme hrubé nečistoty, a významně tak snížíme koncentraci mikrobů v ráně. Následný debridement však provádíme opatrně, tak abychom odstranili jen zcela jasně devitalizované tkáně, a u zbylých sporně vitálních tkání vyčkáme na definitivní demarkaci. Ránu následně revidujeme a do operačního protokolu popíšeme všechny poraněné i intaktní struktury. Poté již ošetřujeme jednotlivé poraněné struktury. Začínáme případnou stabilizací skeletu, následně ošetřujeme vazivový a šlachový aparát, poté cévní a nakonec nervové struktury. Poté přichází na řadu uzavření kožního defektu výše zmíněnými technikami.

Chirurgické výkony na ruce je doporučeno provádět za magnifikace lupových brýlí, se zvětšením 2,5–4,5× a v bezkreví pro lepší přehlednost operačního pole [8,9]. Bylo však zjištěno, že u malých výkonů (např. operace karpálního tunelu a lupavého prstu) užití turniketu nijak nezlepšuje dlouhodobé výsledky [10].

Sklo

Speciální pozornost si zaslouží poranění sklem, kdy se skleněný střep většinou zarazí až o kostěný podklad, a proto dělá většinou rozsáhlá poranění s mnohočetnými defekty šlach, nervů a cév. Mohou však také nastat různé atypické situace jako poranění více šlach s intaktními nervovými strukturami či pouze izolované přerušení hluboce uloženého nervu bez dalších významných traumat. Tato poranění často vznikají v ebrietě. Pokud tedy poraněná končetina nejeví známky ischemie, je vhodné pacienta po odeznění ebriety přeložit na pracoviště plastické chirurgie k definitivnímu ošetření. Pro polohu skleněných fragmentů můžeme využít dvouprojekční RTG vyšetření, které je schopno detekovat až 99 % skleněných střepů větších než 2 mm [11].

Často se v ambulantní chirurgické praxi stává, že kromě kůže a podkoží nejsou ostatní struktury porušeny nebo nevyžadují složitější ošetření. V takovém případě je dobré znát základní techniky uzávěru kožního krytu v jednotlivých oblastech ruky.

 

Rekonstrukční žebřík

Pro snadnější orientaci v této problematice byl sestaven koncept rekonstrukčního žebříku, který představuje systematický přístup k rekonstrukci tkáňových defektů, zejména na končetinách. Tento koncept poskytuje strukturovaný rámec, který pomáhá chirurgům zvolit nejvhodnější a nejméně invazivní metodu pro opravu tkáňového defektu, přičemž postupuje od nejjednodušších a nejméně rizikových metod ke složitějším a náročnějším technikám. Toto jsou vzestupně uvedené techniky krytí defektů rekonstrukčního žebříku: sekundární hojení rány, přímá sutura rány, kožní štěp, lokální kožní lalok s náhodným cévním zásobením, regionální axiální lalok, vzdálený axiální lalok, volný lalok a vaskularizovaný kompozitní allograft (mikrochirurgické techniky).

Obvykle začínáme zvážením přímé sutury nebo hojením per secundam intentionem, které je však spojeno s excesivním jizvením a jizevnatou kontrakcí, což může mít velký negativní dopad na tak dynamickou a komplexní strukturu, kterou je ruka.

 

Kožní štěp

Další příčkou rekonstrukčního žebříku, kdy již není přímá sutura možná, je krytí defektu kožním štěpem. Kožní štěp můžeme využít v případě, že spodinu defektu tvoří čisté, vitální měkké tkáně, tedy granulace, dobře prokrvené podkoží, periost a peritenonium. Naopak kožní štěp nemůže být aplikován přímo na deperiostovanou kost či obnaženou šlachu, jelikož se na tyto povrchy nepřihojí. Navíc při aplikaci přímo na nervové struktury hrozí jejich degenerace a přiložení kožního štěpu na cévní strukturu ji vystavuje riziku trombotizace. Obecně máme dva typy kožních štěpů. Prvním typem je dermoepidermální kožní štěp, který zahrnuje epidermis a pouze svrchní vrstvy dermis, není to tedy kůže v plné síle a má vyšší tendenci k jizevnatým kontrakturám než štěp v plné síle, který kromě epidermis obsahuje i celou vrstvu dermis. Obecně u kožních štěpů platí, že čím tenčí jsou, tím ochotněji a rychleji se přihojují, ale na druhou stranu se tím více jizví a kontrahují. U ruky tedy využíváme mechanicky odolnější a méně kontrahující kožní štěp v plné síle. Hlavní nevýhodou kožního štěpu v plné síle je to, že defekt po jeho odebrání nepřeepitelizuje do několika týdnů, jak tomu bývá u dermoepidermálního štěpu, ale je nutné jej uzavřít suturou. Z tohoto důvodu je plocha kožního štěpu v plné síle omezená, ale pro potřeby krytí plochy ruky většinou bohatě vystačí. Poměrně velký kožní štěp v plné síle se dá odebrat mimo jiné z tříselné krajiny, vnitřní strany paže nebo podklíčkové či nadklíčkové krajiny.

 

Laloky obecně

V případě, že na spodině defektu je obnažená šlacha bez peritenonia nebo deperiostovaná kost, kožní štěp se na tuto spoře prokrvenou tkáň nepřihojí. V takovém případě je již na místě využití laloků. Laloková plastika je transfer kompozitní tkáně osahující nejméně kůži a podkoží do místa defektu. Musíme zachovat výživu laloku, která je zajištěna cévami ve stopce laloku [12].

Laloky dělíme na místní, vzdálené a volné.

Místní laloky se nacházejí v místě defektu a dle cévního zásobení je dále můžeme dělit na laloky s anatomicky definovanou cévní stopkou (axiální) a laloky s takzvaným náhodným cévním zásobením (random laloky), které mají mít poměr šíře báze vůči jejich délce 1 : 3. Místní laloky mohou být dále děleny podle způsobu přesunu tkáně na posuvné (jednostopkovaný, mostový – dvoustopkový), transpoziční, rotační, kožní interpolační, ostrůvkový a mnohé další typy.

Vzdálené laloky jsou do defektu přeneseny ze zcela jiného místa na těle, ale není při jejich přenosu využita technika mikrochirurgické anastomózy. Tyto laloky dále dělíme na přímé a nepřímé. Přímý lalok je po elevaci bezprostředně přenesen do defektu. Do této skupiny vzdálených přímých laloků patří např. lalok tříselný, cross finger flap, cross leg flap nebo lalok thenarový. U některých z těchto laloků je výhodou tubulizovat stopku. Tubulizovaná stopka tak nevysychá na své straně nekryté kůží a u prstýnkových skalpací se tato stopka vyloženě vyjímá např. u tubulizovaného tříselného laloku. Nepřímé vzdálené laloky jsou přenášeny do defektu na takzvaném nosiči, což je většinou předloktí. Patří sem laloky dvoustopkové tubulizované, které se přenáší do defektu etapovitě. Byly však vytlačeny příchodem mikrochirurgických laloků [12].

Mezi nejsložitější laloky patří laloky volné, které jsou výhradně doménou mikrochirurgie. Jejich stopku tvoří cévní nebo nervově cévní svazek, který zajišťuje dostatečnou výživu celého laloku. Tyto cévy, zpravidla jedna arterie a jedna nebo dvě žíly, jsou anastomózovány na recipientní cévy vzdáleného defektu. Takto má volný lalok své vlastní prokrvení nezávislé na prokrvení jeho okolí a spodiny a v určitých případech může dokonce výživu svému okolí poskytovat (to platí především u laloků svalových).

 

Poranění špičky prstu

Velmi často se ambulantní chirurgové setkávají s úrazy distálních falangů. Význam špičky prstu spočívá v její jedinečné anatomii a funkci. Špička prstu je klíčovou součástí ruky, zcela kruciální v procesu uchopování, manipulace a vnímání okolí. Neméně podstatnou roli hraje i její mechanická odolnost především z volární strany, která je zaručena jedinečnou strukturální kombinací tukových lalůčků a vazivových sept mezi nimi. Nehet z dorzální strany umožňuje oporu bříška prstu a zvedání drobných předmětů. Nakonec nemůžeme zanedbat ani estetickou funkci špičky prstu.

V první řadě je důležité zkontrolovat u poraněné špičky prstu integritu nehtového lůžka, provést suturu případných lacerací (využíváme velmi jemný šicí materiál, např. 6-0 pletený vstřebatelný steh), a pokud úraz způsobil ztrátu nehtu, je s výhodou stržený nehet po jeho očištění a ohlazení okrajů fixovat opět do jeho pozice, abychom vytvořili co nejlepší podmínky pro růst nového nehtu. V případě, že stržený nehet k dispozici nemáme, je dobré jej nahradit nehtem arteficiálním [13]. Ten je možné vytvořit např. z plastového obalu šicího materiálu, kdy po ohlazení ostrých okrajů a úpravě přirozeného ohnutí může zcela plnohodnotně nahradit tělu vlastní opracovaný nehet. Ten pak působí jako dlaha pro koneček prstu a brání zajizvení eponychia a následné deformitě novotvořeného nehtu.

Pokud u ztrátového poranění špičky prstu není odhalena kost, můžeme u defektu do 1,5 cm zvolit postup hojení per secundam intentionem. V tomto případě bude hojení trvat přibližně 3–4 týdny, kdy defekt postupně přegranuluje a přeepitelizuje. Výsledky jsou vesměs dobré stran funkčnosti i citlivosti apexu.

Pokud došlo ke ztrátovému poranění bříška prstu bez odhalení skeletu, můžeme z amputátu bříška (pokud jej pacient přinese k ošetření s sebou) odstranit tukovou vrstvu a zbylé korium a epidermis fixovat opět na bříško prstu jako kožní štěp v plné síle. Vyvstává zde samozřejmě otázka doby teplé ischemie amputátu. Přestože bylo dokázáno, že hranice přihojení amputátu prstu (tedy amputátu bez svalové tkáně) může být v extrémních případech až 24 hod teplé ischemie [14], amputát je i tak potřeba co nejdříve začít chladit. Obecně platí, že se snažíme interval teplé ischemie zkrátit na minimum a že studená ischemie u vysokých amputací nemá přesáhnout 10 hod a u prstů 24 hod. Chlazení má však určité zásady, které je nutné bezpodmínečně dodržet. Amputát se po mechanickém očištění fyziologickým roztokem zabalí do sterilního mulu navlhčeného taktéž fyziologickým roztokem a takto je hermeticky uzavřen do sterilního mikrotenového sáčku, který je vložen do dalšího sáčku s vodou a ledem v poměru 2 : 1. Toto významně prodlouží životnost amputátu a zároveň zabrání přímému kontaktu s ledem, který by amputát nenávratně poškodil. Stejným způsobem se chladí i amputáty potenciálně vhodné k replantaci. Vlastní pahýl končetiny by měl být ošetřen sterilním krytím a kompresivním obvazem. U subtotálních amputací platí, že nepřerušujeme významné kožní mosty, krvácející cévy nekoagulujeme, nýbrž ošetřujeme kompresní bandáží či zcela výjimečně šetrně podvazujeme. Poraněnou končetinu imobilizujeme a elevujeme.

Zvláště jedná-li se o dětského pacienta a amputát špičky prstu obsahuje i část distálního falangu, můžeme se pokusit fixovat tento amputát zpět do defektu jako takzvaný kompozitní štěp. V takovém případě i parciální přihojení kompozitního štěpu významně zlepší celkový výsledek. Kostěný fragment štěpu se fixuje do zbylého distálního falangu tenkým Kirschnerovým drátem a po obvodu přišije jednotlivými stehy [14]. O tuto techniku se můžeme pokusit i u dospělého pacienta, ale obecně vyšší úspěšnosti dosahujeme u dětských pacientů. Úspěšnost této techniky lze navíc zvýšit užitím techniky subdermální kapsy, kdy nejdříve na několik dní amputát zašijeme pacientovi do podkoží a až následně jej využijeme jako nevaskularizovaný kompozitní štěp. Publikace Yeh a Lin z roku 2023 prokázala několikanásobné zvýšení případů úspěšného přihojení kompozitního štěpu při užití metody subdermální kapsy hlavně u amputací v Ishikawa zóně II [15].

U amputace špičky prstu je důležitá její úroveň a směr. Úrovní myslíme, kolik distálního článku bylo amputováno. Dle publikace Soumen et al. z roku 2020 je rozhodování o provedení rekonstrukce špičky prstu zjednodušeno na otázku, zda se jedná o amputaci proximálně od lunuly nehtu, či amputaci v distálnější úrovni. Zde autoři doporučují rekonstruovat amputace v úrovni lunuly a distálně od ní, zatímco proximálně od lunuly doporučují provést amputaci v DIP kloubu vzhledem ke špatným estetickým i funkčním výsledkům rekonstrukcí na krátkém kostním pahýlu distálního článku [16]. Při amputaci v lunule lze krátký nehet opticky prodloužit využitím eponychiálního lalůčku (obr. 4).

Co se týče směrů, rozlišujeme amputace palmární šikmé, dorzální šikmé a amputace příčné. Podle směrů v případě indikace rekonstrukce určujeme nejvhodnější lalokovou plastiku. V roce 2008 Lemmon et al. publikují algoritmus rekonstrukce ztrátových poranění špičky prstu založený na úrovni a směru amputačního traumatu distálního článku [17].

 

Atasoy V-Y volární ostrůvkový lalok

Prvním z doporučených laloků je Atasoy V-Y volární ostrůvkový lalok, který se využívá u transverzální a dorzálně šikmé amputace konečku prstu. Jedná se o lalok založený na volární digitální tepně. Lalok je navržen tak, aby poskytoval tenké, poddajné a citlivé krytí defektu, což je zvláště užitečné právě pro oblast bříška prstu, kde je důležitá citlivost.

V-Y volární ostrůvkový lalok se vytvoří incizí kůže na palmární ploše bříška prstu, kdy šetříme bilaterálně digitální tepny, které lalok vyživují. Je nutné povolit vazivová septa bříška prstu, což umožní lepší posun laloku. Je však důležité zachovat měkké tkáně v okolí digitálních arterií a pod lalokem, to zajistí venózní drenáž laloku. Ponechání tohoto laloku pouze na digitálních arteriích by mělo za následek venostázu laloku a jeho časné odúmrtí. Lalok je potom posunut a přišit na místo tak, aby pokryl defekt s obnaženou kostní strukturou, a sekundární defekt vzniklý posunem laloku je uzavřen přímou suturou (obr. 5).

 

Kutlerovy laloky

Obdobou V-Y volárního ostrůvkového laloku je dvojitý laterální V-Y lalok, nazývaný také Kutlerův lalok, kdy se uvolňují po laterálních stranách dva protilehlé V-Y laloky, které se na apexu pahýlu setkají a suturují k sobě. Každý z těchto dvou lalůčků má výživu ze své vlastní jedné digitální arterie.

 

Mobergův lalok

Mobergův lalok je chirurgická technika používaná k rekonstrukci měkkých tkání, zejména palce, ale i tříčlánkových prstů, hlavně u volárně šikmé a transverzální amputace. Lalok publikovaný E. Mobergem v roce 1964 je ideální pro měkké tkáňové defekty palce o velikosti až do 2 cm. Jedná se o posuvný lalok celé volární strany palce na obou nervově cévních svazcích. Pro větší dosah si operatér pomáhá flexí interfalangeálního kloubu. Tato technika poskytuje dostatečné pokrytí kůže, umožňuje zachování délky palce a především dobré obnovení citlivosti a funkce.

Začínáme řezem po stranách těsně dorzálně od průběhu nervově cévních svazků a následně celý lalok i s nervově cévními svazky uvolňujeme od šlachové pochvy flexoru (obr. 6).

Vzhledem ke kompletní elevaci digitálních palmárních arterií a nervů je dorzum prstu vyživeno cestou nezávislého zásobení. Proto řezy vedeme u palce pouze do úrovně metakarpálního skloubení. Rozsáhlejší uvolnění proximálně od metakarpálního kloubu by mohlo mít za následek poruchu prokrvení dorza prstu. U tříčlánkových prstů nesmíme ze stejného důvodu překročit proximální interfalangeální kloub.

Nevýhodou Mobergova laloku je poměrně častá flekční kontraktura interfalangeálního kloubu, proto je nutné po zhojení prst vydlahovat do plné extenze.

 

Modifikovaný V-Y ostrůvkový lalok palce

Na podobném principu stojí modifikovaný V-Y ostrůvkový lalok palce, který lze využít v podobných indikacích jako Mobergův lalok. Zatímco koncept Mobergova laloku spočívá v podélných nářezech a posunu laloku bez uvolnění baze nad metakarpofalangeálním kloubem, což má za následek ohnutí interfalangeálního kloubu s následnou dlouhou etapou rehabilitace, tento lalok zahrnuje začlenění řezu ve tvaru „V“ na bázi laloku a jeho sešití ve tvaru „Y“, aby se operatér vyhnul nechtěné flexi interfalangeálního kloubu (obr. 7) [18]. Opět je ale nutné ponechat kolem nervově cévních stopek dostatek měkké tkáně jako prevenci venostázy laloku.

 

Cross finger flap

Pro krytí defektu špičky i celé volární strany prstů můžeme využít také cross finger flap, což je spolehlivá a svým způsobem téměř univerzální technika používaná v chirurgii ruky pro rekonstrukci měkkých tkání prstů. Její velkou nevýhodou oproti výše zmíněným V-Y lalokům je výsledná necitlivost rekonstruované oblasti a také nutnost dvouetapové operace. Tuto techniku tedy využíváme tam, kde není možné využití V-Y či jiného senzitivního laloku, a u defektů nevhodných ke krytí kožním štěpem (defekty s obnaženou šlachou či kostí). Lalok je odebrán ze hřbetu prstu až k mediolaterální linii, přičemž je zachováno peritenonium extenzorové aponeurózy prstu. Lalok je následně překlopen na defekt sousedního prstu a donorské místo je pokryto kožním štěpem v plné síle. Do 4 týdnů se spolehlivě vytvoří cévní zásobení mezi lalokem a jeho lůžkem, po této době můžeme stopku laloku bezpečně odpojit. Cross finger flap poskytuje zdroj stabilní a odolné kůže pro volární stranu prstu a může být použit i jako alternativa k V-Y lalokům (obr. 8) [19].

 

Reverzní cross finger flap

Reverzní cross finger flap je modifikace, která se užívá spíše sporadicky ke krytí hlubokých defektů dorza sousedních prstů. Zahrnuje přípravu podkožního laloku se zachováním peritenonia a oddělením kožního laloku od podkožního tuku. Podkožní tuk je poté překlopen na sousední prst ve stylu upside-down a je kryt kožním štěpem. Oba prsty jsou imobilizovány, dokud není přerušena stopka (obr. 9) [20].

 

Side cross finger flap

Další zajímavou modifikací cross finger flap je side cross finger flap. Zahrnuje odebrání laloku z dorzolaterální části sousedního prstu a jeho přenesení na místo defektu. Lalok je založen na laterální straně sousedního prstu a obvykle je odebrán opět až na úroveň peritenonia. Zvýšené opatrnosti je třeba dbát v místě nervově cévních svazků, které by měly zůstat intaktní.

 

Rotační a mostový lalok dorza prstu a ruky

Krytí dorza prstů může představovat určitou výzvu, jelikož posuny a nadbytky kůže zde nejsou příliš velké. Můžeme využít již výše zmíněný reverzní cross finger flap, ale existují i jednodušší a výhodnější laloky.

U hlubokých defektů dorza prstů můžeme využít rotačních laloků, které se opět elevují na hranici peritenonia a rotují do defektu. Často se pak stává, že sekundární defekt po rotaci laloku je nutné krýt kožním štěpem, který se však na dobře prokrvenou a vitální spodinu tvořenou intaktním peritenoniem dobře přihojí. Rotační laloky se dají využít také na dorzu ruky (obr. 10).

Na dorzu ruky i prstů můžeme využít i mostový lalok, u kterého však vždy musíme sekundární defekt krýt kožním štěpem. Mostový lalok se dá využít u dorzálních defektů prstů do velikosti 1–1,5 cm, na dorzu ruky 2–4 cm. Při mobilizaci laloku na dorzu ruky šetříme jemné nervové senzitivní větve [21].

 

Vzdálené axiální laloky

Složitější metodou krytí defektů ruky, kterou by měl provádět již zkušený chirurg v oboru chirurgie ruky, je využití složitějších místních a především vzdálených axiálních laloků, jako jsou různé obdoby homodigitálních a heterodigitálních vaskulárních či neurovaskulárních ostrůvkových laloků. Některé z těchto laloků již mohou vyžadovat techniku nervové sutury. Velká výhoda neurovaskulárních laloků je jejich senzitivita, kterou pacienti ocení především na kontaktních stranách prstů.

Menší hluboké defekty dorza ruky můžeme uzavřít vy­užitím metakarpálních lalůčků, jako je reverzní dorzální metakarpální lalok (reverzně zásobený metakarpální arterií) a dorzální metakarpální perforátorový lalok, též nazývaný Quaba flap, který je zásobený cestou konstantních perforátorů lokalizovaných do vzdálenosti 1 cm proximálně od metakarpofalangeálních kloubů (obr. 11).

Velké defekty dorza ruky mohou být kryty reverzním PIAF (posterior interosseous artery flap) z dorzálního předloktí. Je to všestranný a spolehlivý lalok používaný k rekonstrukci defektů měkkých tkání na hřbetu ruky, zápěstí a v prvním interdigitálním prostoru. Je založen na zadní interoseální arterii (PIOA) a může být použit jako proximálně stopkovaný nebo jako distálně stopkovaný díky anastomóze mezi zadní interoseální arterií a přední interoseální arterií na úrovni zápěstí (obr. 12). Mezi jeho výhody patří poměrně konstantní cévní zásobení usnadňující jeho preparaci, minimální morbidita v případě přímé sutury odběrového místa a velkou výhodou je i fakt, že nemusíme při jeho odběru obětovat žádnou ze zásadních cév ruky a předloktí. Dalšími metodami, jak rekonstruovat rozsáhlé defekty dorza ruky, jsou i reverzně stopkovaný čínský lalok (reverse radial forearm flap) nebo reverzní ulnární lalok. Zde je však zapotřebí již obětovat výše zmíněné cévy a nutné je nejdříve funkční vyšetření tepen předloktí Allenovým testem s následným doplněním zobrazovacího vyšetření.

Kite flap (nazývaný také Foucher flap) zásobený též první dorzální metakarpální arterií je neurovaskulární ostrůvkový lalok z dorza proximálního falangu druhého prstu, který lze využít k rekonstrukci rozsáhlejších defektů palce a prvního meziprstí (obr. 13). Jeho velkou výhodou je zajištění citlivosti rekonstruovaného defektu a relativně konstantní anatomie. Navíc může být odebrán také jako volný lalok.

 

Laloky volné (mikrochirurgické)

Volné laloky, tedy laloky vyžadující mikrochirurgický výkon, využíváme v případě nedostupnosti místních laloků, zvláště u ztrátových poranění více prstů, rozsáhlých dilacerací a amputačních poranění [21]. Mezi volné laloky využívané v chirurgii ruky můžeme zařadit volný lalok temporální facie, skapulární a paraskapulární lalok, m. latissimus dorsi lalok, lateral arm flap (LAF), čínský lalok, volný PIAF, anterolaterální stehenní lalok a mnoho dalších. Za zmínku stojí i malé mikrochirurgické lalůčky, jako je venózní lalok a volný kite flap. Volný venózní lalok se odebírá na volární straně předloktí a postrádá arteriální složku. Vybíráme místo s nejkvalitnější žilní sítí a většinou tento lalůček arterializujeme (šijeme jednu arteriovenózní anastomózu a jednu nebo více venovenózních anastomóz). Je velmi tenký, a proto ideální na rekonstrukci hlubokých volárních a dorzálních defektů prstů.

 

Replantace

Replantace prstů představují významnou a komplexní výzvu v oblasti mikrochirurgie, která má potenciál výrazně ovlivnit kvalitu života pacienta. Úspěšná replantace vyžaduje přesné a rychlé rozhodování, pečlivou chirurgickou techniku a důkladnou pooperační péči. Replantace má jasná indikační kritéria, která se dělí na absolutní a relativní. Mezi absolutní indikace patří amputace ruky, dlaně, palce, mnohočetné amputace prstů a veškerá amputační poranění u dětí. Mezi relativní indikace poté řadíme amputace jednoho prstu nebo jeho části (pacienti s vysokými funkčními nároky na ruku, např. klavírní virtuóz) a amputace v paži nebo předloktí.

Dále může limitovat replantaci i stav amputátu, který může být rozdrcen či poraněn na více etážích, nebo jsou vytrženy nervově cévní svazky a šlachy.

Kontraindikací je kompletně zničený amputát, starý, polymorbidní nebo polytraumatizovaný pacient nebo pacient odmítající replantaci.

V současnosti jsou v České republice dvě replantační centra s nepřetržitým provozem, a to Klinika plastické chirurgie FN Královské Vinohrady v Praze (telefonní kontakt: 267 163 211, 724 034 809) a Klinika plastické a estetické chirurgie FN u sv. Anny v Brně – Berkova 34, Brno (telefonní kontakt: 543 185 611, 603 899 467).

Při primárním ošetření pacienta je zcela zásadní dodržet výše popsané zásady ošetření pahýlu nebo rány u subtotální amputace a správně uchovat a chladit amputát u totální amputace.

Před transportem pacienta je odesílající lékař povinen zajistit vyšetření přidružených poranění a intravenózní vstup s podáním infuze krystaloidu, dále podat analgetika a případnou profylaxi tetanu. Je nezbytné dodat pacientovo RTG vyšetření poraněné končetiny a amputátu a laboratorní výsledky předoperačního náběru.

Pacienta odesíláme do replantačního centra po předchozí domluvě sanitním vozem. V případě vysoké amputace paže, kdy délka studené ischemie může být max. 10 hod a charakter zranění může vést k život ohrožujícímu hypovolemickému šoku, zvažujeme i letecký transport.

 

Závěr

Ztrátová poranění ruky představují náročný terapeutický problém vyžadující komplexní přístup a znalost širokého spektra rekonstrukčních metod. Úvodní vyšetření ruky je klíčové pro správnou diagnózu a plánování léčby zahrnující anamnézu, fyzikální vyšetření a případně zobrazovací metody. Ošetření těchto poranění zahrnuje jak okamžité řešení akutních stavů, jako jsou vaskulární poranění nebo kompartment syndrom, tak pečlivé plánování rekonstrukčních postupů.

Chirurgické ošetření by mělo být provedeno za magnifikace a v bezkrevním poli, aby byla zajištěna maximální přesnost a minimalizace komplikací.

Volba správné anestezie a techniky rekonstrukce je zásadní pro dosažení optimálních výsledků. Základními technikami, které je možné využít v ambulantním provozu, jsou přímá sutura, krytí kožními štěpy a místními laloky. Pokro­čilé techniky, jako je použití axiálních a volných laloků, jsou vyhrazeny pro složitější případy a provádějí se na pracovištích plastické chirurgie. Případy, které by mohly spadat do replantační nebo revaskularizační problematiky, by měly být neprodleně konzultovány s příslušnými replantačními centry.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.