Management and clinical outcomes in patients treated with apixaban vs warfarin undergoing procedures

David Garcia, John H. Alexander, Lars Wallentin, et al.

Division of Hematology, University of Washington, Seattle, WA; Duke Clinical Research Institute, Duke Medicine, Durham, NC; Uppsala Clinical Research Center, Uppsala University, Uppsala, Sweden; et al.

Blood 11 December 2014; 124 (25); dx.doi.org/10.1182/blood-2014-08-595496

Předmětem této práce je závažná klinická problematika řízení antikoagulační terapie u pacientů s chronickou antikoagulační léčbou v případě, kdy potřebují chirurgický zákrok. Jde o finální rozhodnutí, zda a kdy by antitrombotická medikace měla být přerušena, zda (nebo jak) by měla být použita perioperační překlenovací antikoagulace a kdy by měla antikoagulační léčba restartovat. Autoři této práce vycházeli z dat studie ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). Jde o dvojitě zaslepenou, randomizovanou kontrolovanou studii apixabanu (přímého inhibitoru faktoru X) versus warfarinu (antagonistu vit. K, VKA) pro prevenci mozkové příhody a systémového embolismu u pacientů s nevalvulární síňovou fibrilací a alespoň 1 rizikovým faktorem pro mozkovou příhodu. Autoři této práce registrovali: (1) zda (a jak dlouho) byla antikoagulační terapie přerušena před zákrokem; (2) zda byla užita překlenovací terapie; (3) podíl pacientů, kteří prodělali důležitý klinický výsledek během 30 dnů po výkonu. Z 10674 výkonů provedených během sledování u 5924 pacientů bylo zařazeno do této analýzy 9260. Antikoagulční terapie nebyla přerušena ve 37,5 % zákroků. Proporce nepřerušené terapie byla podobná (37,9 pro apixabau a 37,0 pro warfarin). Ze všech zařazených pacientů a  výkonů dostalo 11,7 % určitou formu překlenovací (parenterální) antikoagulace buď před nebo po zákroku. Je uvedena charakteristika výkonů, diagram pro zařazení v úvahu přicházejících pacientů a procedur, dále nejobvyklejší výkony (dentální extrakce nebo chirurgie, kolonoskopie, oftalmologická chirurgie, horní endoskopie, zavedení kardiostimulátoru, cystoskopie, perkutánní koronární intervence). Práce uvádí podrobně čísla výskytu mozkové příhody nebo systémového embolismu, velkého krvácení, rizika úmrtí odděleně pro skupinu s apixabanem a s warfarinem během 30 dnů po výkonech. Jejich výskyt v této době byl nízký a podobný v obou skupinách bez ohledu na to, zda antikoagulace byla zastavena před výkonem. Závěrem autoři soudí, že mnoho pacientů na chronické antikoagulaci se může bezpečně podrobit výkonům, někteří nebudou potřebovat přerušení antikoagulace před výkonem. V práci jsou však také obsaženy důležitá omezení. Jako je malý počet pacientů s velkou chirurgií, přihlédnutí k farmakokinetické charakteristice apixabanu s potřebou dalších dat. Přesné načasování přerušení a návratu apixabanu bude záležet na riziku krvácení a trombózy v každé individuální situaci.

Prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc.