Hodnocení kostního obratu a významu deficitu vitaminu D u pacientů s myelofibrózou

Souhrn

Úvod:

Primární myelofibróza je řazena mezi Ph (Philadelphia chromosome) negativní myeloproliferativní nemoci (Ph-MPN), spolu s pravou polycytemií a esenciální trombocytemií, které ve svém průběhu taktéž mohou přecházet do fibrózy kostní dřeně. V práci byly hodnoceny biochemické markery kostní remodelace a osteoprotegerin s cílem nalezení vhodného parametru pro neinvazivní monitorování pokročilosti fibrózy kostní dřeně, dále byl posuzován kostní metabolismus, zejména význam vitaminu D.

Pacienti a metody:

U 34 pacientů s myelofibrózou, 13 nemocných v prefibrotické fázi primární myelofibrózy a 28 nemocných s pravou polycytemií či esenciální trombocytemií byly analyzovány markery kostní remodelace (bALP, P1NP, ICTP), kostní metabolismus a osteoprotegerin.

Výsledky:

Nebylo prokázáno zvýšení bALP, P1NP byl zvýšen u 18%, ICTP u 32% nemocných s myelofibrózou. Hodnoty nekorelovaly s pokročilostí fibrózy, nevykazovaly významný rozdíl oproti prefibrotické fázi primární myelofibrózy ani ostatním Ph-MPN. Osteoprotegerin byl zvýšen u 53% myelofibróz, hodnoty korelovaly s pokročilostí nemoci (p=0,0043), ale nebyly signifikantně rozdílné ve srovnání s  prefibrotickou fází primární myelofibrózy či ostatními Ph-MPN. Z hodnocených parametrů kostního metabolismu byly zaznamenány významné rozdíly v hladinách vitaminu D. Ve srovnání s ostatními Ph-MPN byl jeho deficit častěji zjištěn ve skupině myelofibróz (p=0,0003), u kterých sérové koncentrace vitaminu D korelovaly s pokročilostí choroby (p=0,05).

Závěr:

Testované plasmatické parametry nejsou dostatečně citlivé pro neinvazivní monitorování fibrózy kostní dřeně v rutinní klinické praxi. Zvýšená exprese OPG zřejmě hraje roli v patogenezi myelofibrózy. U MF jsou nižší sérové koncentrace vitaminu D ve srovnání s ostatními Ph-MPN, tíže jeho deficitu koreluje s pokročilostí choroby. S ohledem na skutečnost, že se vitamin D spolupodílí na inhibici JAK/STAT signální dráhy, vyvstává aktuální potřeba ověřit jeho prognostický význam v éře JAK inhibitorů.

KLÍČOVÁ SLOVA:

Ph-myeloproliferace – myelofibróza – kostní obrat – osteoprotegerin – vitamin D

ÚVOD

Primární myelofibróza (PMF) je chronickým klonálním onemocněním krvetvorby. Spolu s pravou polycytémií (PV) a esenciální trombocytémií (ET), které ve svém průběhu taktéž mohou přecházet do fibrózy kostní dřeně, patří do skupiny Ph (Philadelphia chromosome) negativních myeloproliferativních nemocí [1]. Incidence PMF je 1,5 případu na 100 000 obyvatel za rok [2]. Incidence PV je vyšší u mužů než u žen, a to 2,8 versus 1,3 případu na 100 000 obyvatel za rok. Kumulativní riziko přechodu do post-polycytemické myelofibrózy je 26% po 20 letech trvání nemoci [3,4]. Incidence ET je 2,5 případu na 100 000 obyvatel za rok, kumulativní riziko transformace do post-trombocytemické myelofibrózy je 9% po 15 letech trvání choroby [5,6]. V patogenezi PMF je zásadní dysregulace, respektive konstitutivní aktivace JAK/STAT signální dráhy, jež vede k autofosforylaci STAT proteinů (Signal transducer and activator of transcription) [7]. Konstitutivní aktivace JAK/STAT dráhy může být způsobená buď přímo somatickou mutací genu JAK2 v pozici V617F, nebo nepřímo mutacemi v genu MPL či CALR [8,10]. Důsledkem aktivace signálních drah je u PMF klonální proliferace atypických megakaryocytů s intenzivnější produkcí cytokinů a růstových faktorů, vedoucí ke zvýšené tvorbě neklonálních fibroblastů s následnou zvýšenou tvorbou retikulárních a kolagenních vláken. To zapříčiňuje cytopenii, extramedulární hematopoézu, hepatosplenomegalii a vznik konstitučních symptomů (zvýšení tělesné teploty, noční poty, váhový úbytek) [7]. Zatímco objevy posledních let přinesly průlom v pochopení role „driver“ mutací při aktivaci JAK/STAT signální dráhy vedoucí k proliferaci nádorového klonu, mechanismus samotné fibrogeneze a osteosklerózy dřeně zůstává stále nejasný. Zmnožení retikulárních a následně kolagenních vláken typu 1 a 3, snížené zastoupení až absence osteoklastů a neoangiogeneze jsou dominujícími znaky pokročilé myelofibrózy [11,12]. Již dřívější práce poukázaly na význam narušení cytokinové osy OPG (osteoprotegerin) – RANKL (receptor activator of NF-ĸB ligand) – RANK (receptor activator of NF-ĸB). RANKL, trans-membránový protein produkovaný stromálními buňkami a osteoblasty, po vazbě na receptor RANK indukuje diferenciaci a formaci osteoklastů. OPG, solubilní glykoprotein uvolňovaný osteoblasty a stromálními buňkami, funguje jako „decoy“ receptor pro RANKL (decoy receptory - tzv. „návnadové / matoucí“ receptory, které soutěží o vazbu na ligand; po navázání ligandu neaktivují příslušnou signální dráhu, ale zabraňují jeho interakci s regulérním receptorem). Tím OPG blokuje interakci mezi RANK-RANKL a inhibuje osteoklastogenezi [13,14]. Dalším potenciálním zdrojem OPG jsou endoteliální buňky, pro jejichž proliferaci je OPG důležitý [15]. Vysoká produkce OPG proto může mít duální funkci v patogenezi progrese myelofibrózy, vedle poškození funkce osteoklastů se může podílet také na endoteliálním růstu a neoangiogenezi. Někteří autoři považují právě nadprodukci OPG endoteliálnímí buňkami za jeden z důležitých momentů v procesu fibrotizace dřeně [16,17].

Rychlost tvorby a resorpce kosti lze posoudit podle produktů vznikajících v metabolismu organických složek kostní matrix. Mezi markery novotvorby kosti řadíme kostní izoenzym alkalické fosfatázy (bALP) nebo prokolagen typu 1 (P1NP). P1NP je syntetizován fibroblasty a uvolňován do plasmy během syntézy kolagenu a je přímým markerem procesu osteoformace. Biochemickým markerem odbourávání kostí je koncová část kolagenu typu I (ICTP), degradační produkt kolagenu vznikající vlivem osteoklastů [18,19].

Vitamin D, multifunkční pro-hormon, jehož hlavní funkcí je kontrola kalcium-fosfátového metabolismu, se také specificky podílí na regulaci aktivity osteoklastů a osteoblastů v procesu kostní remodelace. Vitamin D zahrnuje několik kalciferolů, pro potřeby lidského organismu jsou rozhodující cholekalciferol (D3) a ergokalciferol (D2), které jsou biologicky neaktivními prekurzory. V játrech se hydroxylací mění na 25-hydroxyvitamin D (25OHD), hlavní neaktivní formu hormonu v krvi. Další hydroxylací v ledvinách vzniká aktivní forma 1,25-hydroxyvitamin D (kalcitriol) [20]. Vzhledem k delšímu poločasu a vyšší sérové koncentraci je k monitorování koncentrací vitamínu D v těle používán 25OHD.V posledních letech se věnuje značná pozornost dalším úlohám vitaminu D v organismu. Jeho deficit je spojen s rizikem rozvoje kardiovaskulárních, metabolických a autoimunních chorob [20]. Jeho antitumorózní efekt se vysvětluje inhibicí buněčné proliferace, indukcí diferenciace a apoptózy [21,22]. Byla prokázána negativní korelace mezi sérovou koncentrací vitaminu D a incidencí některých solidních tumorů [23]. Výsledky meta-analýzy zahrnující 2284 pacientů s hematologickou malignitou potvrdily asociaci mezi horším celkovým přežitím (OS) a nízkou sérovou koncentrací 25OHD [24]. Ačkoliv epidemiologické studie poukazují na možný prognostický význam vitaminu D a na korelaci mezi jeho deficitem a vyšším rizikem rozvoje malignity či horší prognózou nemocných, není stále jasné, zda jeho suplementace může u pacientů s nově diagnostikovaným nádorovým onemocněním zlepšit léčebné výsledky.

V naší práci jsme hodnotili kostní status u MF pomocí biochemických markerů kostní remodelace (bALP, P1NP, ICTP), kostního metabolismu (ionty Ca2+, fosfáty, hormony ovlivňující kostní metabolismus - parathormon a 25-hydroxyvitamin D) a OPG, pro jeho schopnost inhibice osteoklastů. Cílem naší práce bylo posouzení možnosti identifikace vhodného markeru využitelného k neinvazivnímu monitorování stupně fibrózy kostní dřeně v průběhu nemoci, sledování léčebné odpovědi nebo časnému zastižení přechodu ET a PV do fibrotického stádia, dále zhodnocení kostního metabolismu, zejména významu vitaminu D u pacientů s MF.

PACIENTI A METODY

Z celkového počtu 73 pacientů s MF bylo do analýzy zařazeno 34 vhodných nemocných diagnostikovaných v našem centru v období let 2000 - 2017. Vyloučeni byli všichni v terminálním stavu choroby, po alogenní transplantaci kostní dřeně, s duplicitní malignitou a dalšími stavy, jež by mohly ovlivnit výsledky testovaných parametrů - hyperparathyreózou, renální insuficiencí, hepatopatií, užívající bisfosfonáty, hormonální substituční léčbu nebo glukokortikoidy v dávce vyšší než 10mg/den déle než 3 měsíce a diabetes mellitus léčeným inzulinem. Všichni hodnocení jedinci měli normální funkci štítné žlázy a glykémii. Jednalo se o 22 nemocných s diagnózou PMF, tři s post-PV myelofibrózou a devět s post-ET myelofibrózou. Šlo o 13 mužů, 21 žen, medián věku 61 let (rozmezí 36 – 79 let). V době analýzy užívalo 68 % pacientů specifickou léčbu MPN, a to 38 % hydroxyureu, 9 % anagrelid, 15 % ruxolitinib a 6 % busulfan. Srovnávací soubor zahrnoval 13 pacientů v prefibrotické/ časné fázi PMF (prePMF; 3 muži, 10 žen, medián věku 53 let; rozmezí 25-72) a 28 nemocných s Ph-MPN bez histologicky potvrzené fibrózy kostní dřeně (23 s PV, 5 s ET, 16 mužů, 12 žen, medián věku 61 let; rozmezí 28 - 85). V době analýzy bylo léčeno 69 % nemocných s prePMF (8 % interferonem alfa, 46 % hydroxyureou, 15 % anagrelidem) a 75 % pacientů ze skupiny PV a ET (7 % interferonem alfa, 57 % hydroxyureou, 11 % anagrelidem). Všichni vyšetřovaní měli histologicky verifikovanou diagnózu MPN minimálně jednou biopsií kostní dřeně a splnili kritéria WHO klasifikace 2008 nebo 2016. Nové vyšetření kostní dřeně nebylo pro účely analýzy vyžadováno. Všichni nemocní podepsali informovaný souhlas s odběrem a zpracováním biologického materiálu, vyšetřením genetického materiálu (DNA), hodnocením získaných výsledků. Preanalytické zpracování vzorků a všechna měření byla v obou skupinách prováděna identickým způsobem. Všechny vzorky krve byly sbírány ráno, nalačno, v rámci pravidelných kontrolních vyšetření, standardním postupem z antekubitální žíly.

Detekce somatických mutací

U všech pacientů byla testována přítomnost mutací JAK2 V617F, v genu MPL a CALR. Všechny analýzy byly provedeny s využitím DNA isolované z leukocytů periferní krve. U všech pacientů byla vyšetřována mutace v kodonu 617 genu JAK2 alelově specifickou polymerázovou řetězovou reakcí (AS-PCR) [25]. U všech subjektů jsme realizovali skríning exonu 9 genu CALR pomocí fragmentační analýzy. V pozitivních případech byl přesný typ mutace identifikován Sangerovou metodou sekvenování [10]. Mutace genu MPL (S505N a W515) byly vyšetřeny s využitím AS-PCR a fragmentační analýzy, detekované mutace byly ověřeny Sangerovou metodou sekvenování [9].

Biochemická analýza

Všechny biochemické analýzy byly prováděny na Oddělení klinické biochemie. Pro hodnocení kostního obratu pomocí biochemických parametrů jsme vycházeli z doporučení International Osteoporosis Foundation and International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine in clinical studies [19]. V naší studii jsme vyšetřovali hladiny čtyř parametrů: bALP, P1NP, ICTP a OPG.

P1NP (N-terminální propeptid prokolagenu typu 1) a 25OHD (25-hydroxyvitamin D) byly stanoveny soupravami Elecsys P1NP a Elecsys Vitamin D total (Roche) na analyzátoru Cobas 6000 modul e601 metodou elektrochemiluminiscenční imunoanalýzy (ECLIA), ICTP (karboxyterminální telopeptid kolagenu typu I) soupravou UniQ ICTP RIA (Orion) radioimunoanalýzou, bALP imunoradiometrickou analýzou s užitím kitu OsteaseIRMA (BeckmanCoulter). ICTP a bALP byly měřeny automatickým více detektorovým systémem Wizard 2 model 2470 (Perkin Elmer). OPG (osteoprotegerin) byl vyšetřen automatickým analyzátorem mikrodestiček EVOLIS (Bio-Rad) pomocí soupravy Human Osteoprotegerin ELISA (Bio-Vendor), do doby vyšetření byly vzorky skladovány při teplotě -80°C.

Ostatní parametry kostního metabolismu byly stanoveny soupravami firmy Roche na analyzátorech Cobas (Hitachi). Nevyšetřovali jsme RANK a RANKL z důvodu nepřítomnosti osteolytických lézí u hodnocených pacientů a také s ohledem na závěry všech zatím publikovaných analýz neprokazujících konkomitantní snížení RANKL a poměru RANKL/OPG u Ph-MPN [16,26]. U pacientů s MF jsme hodnotili vztah mezi hematologickým fenotypem, pokročilostí choroby a markery kostního metabolismu. Srovnávací soubor tvořili nemocní s pre PMF, PV a ET bez známek fibrózy kostní dřeně.

Statistika

Rozdíl v hladině spojitých prediktorů mezi MF pacienty a kontrolami byl hodnocen pomocí Kruskal-Wallisova testu. Kruskal-Wallisův test je neparametrická analogie jednovýběrové ANOVY. Test zkoumá, zda obě datové sady pocházejí se stejné distribuce (tedy z distribuce se stejným mediánem). Pro dva vzorky je Kruskal-Wallisův test ekvivalentní Mann-Whitneymu U testu. Všechny čtyři prediktory (OPG, P1NP, bALP a ICTP) jsme zkombinovali pomocí mnohorozměrné logistické regrese. Vzájemný vztah mezi spojitými prediktory jsme analyzovali pomocí neparametrické (Spearmanovy) korelace. Vztah mezi kategorickými proměnnými byl analyzován pomocí chi kvadrát testu v kontingenčních tabulkách. Pokud byly četnosti v buňkách malé, použili jsme exaktní Fisherův faktoriálový test. Všechny testy byly provedeny na hladině statistické významnosti 0.05. Veškerá práce s daty, vizualizace a analýzy byly provedeny v softwaru MATLAB and Statistics Toolbox Release 2012b, The MathWorks, Inc., Natick, Massachusetts, United States.

VÝSLEDKY

Distribuce „driver“ mutací u MF byla následující: JAK2 V617F 18 případů (53 %), CALR (exon 9) 11 případů (32 %), MPL(W515) 5 případů (14 %). Z CALR mutovaných neslo 69 % mutaci typu 1, 7 % mutaci typu 2 a 23 % další méně frekventní typy. Palpačně hmatná splenomegalie byla v době analýzy přítomná u 68 % nemocných s mediánem velikosti 6,5cm pod levý oblouk žeberní (rozmezí 2-24). Hlavní charakteristiky studiové populace a referenční skupiny jsou shrnuty v Tab.1. K posouzení pokročilosti choroby bylo v době analýzy u všech pacientů stanoveno aktuální DIPSS skóre (Dynamic International Prognostic Scoring system, Tab.2) [27]. Hodnoty sledovaných markerů kostního metabolismu a další laboratorní výsledky jsou uvedeny v Tab.3. Výsledky TSH, parathormonu, ionizovaného calcia (Ca), fosforu (P), kreatininu a kostní isoformy alkalické fosfatázy nepřekračovaly u hodnocených subjektů referenční meze. Parametr P1NP byl elevován u 18 % MF a 15 % prePMF, ICTP u 32 % případů MF a 23 % prePMF. Hodnoty nekorelovaly s pokročilostí fibrózy ani dalšími laboratorními parametry, nevykazovaly statisticky významné rozdíly ve srovnání se skupinou PV a ET. OPG byl zvýšen nad laboratoří danou referenční mez u 53 % případů MF, 38 % prePMF a 65,5 % PV a ET, rozdíly mezi skupinami ale nebyly statisticky významné (p˃0,05). U MF korelovaly hodnoty OPG s rizikovým statusem hodnoceným dle DIPSS skóre, s významně vyšším OPG u nemocných s DIPSS skóre ≥ 3 (4,3pmol/L vs 8,8pmol/L; p=0,0043, Graf.1). Nepotvrdili jsme významnou korelaci mezi studovanými parametry kostního statusu a hodnotami laktátdehydrogenázy, solubilního receptoru pro interleukin-2, pohlavím, mutačním stavem ani splenomegalií.

Medián plasmatických koncentrací 25OHD byl následující: u MF 28nmol/L (rozmezí 10,4 – 87,1), upre-PMF 42,6nmol/L (rozmezí 18 – 61,2), u PV a ET 59,6nmol/L (rozmezí 21 – 119,7). Deficit 25OHD byl častěji zaznamenán ve skupině MF (v 96 %). Pacienti s MF mají také signifikantně nižší hladiny 25OHD ve srovnání s prePMF a skupinou PV a ET (28nmol/L vs 42,6nmol/L vs 59,6nmol/L; p=0,0003, Graf.2). U MF korelují sérové koncentrace 25OHD s pokročilostí choroby, s významně nižší hladinou 25OHD u nemocných s DIPSS skóre ≥ 3 (24nml/L vs 38,4nmol/L; p=0,05, Graf.3). Pro relativně nízký počet zaznamenaných událostí nemůžeme statisticky relevantně zhodnotit vliv deficitu 25OHD na OS ve skupině MF.

DISKUZE

Markery kostní remodelace - v současném písemnictví byl kostní status u MF studován pouze na poměrně malých počtech pacientů a ve většině případů srovnáván se zdravou populací [16-18,26,28]. Závěry dříve publikovaných studií navíc nejsou jednotné. V naší práci jsme vyšetřovali parametry kostního obratu ve větším souboru MF a hodnotili jejich přínos pro běžnou klinickou praxi. Výsledky jsme srovnávali s ostatními Ph-MPN s cílem identifikovat laboratorní marker reflektující přítomnost fibrózy kostní dřeně. Diamond a kol. popisují zvýšení jak bALP (marker kostní formace), tak ICTP (marker kostní resorpce) na 4 kazuistických případech MF [29]. Další práce shodně prokazuje vyšší hodnoty ICTP u nemocných s MF [30]. Farmer a kol. ve svém souboru 18 pacientů s MF popsali signifikantní elevaci P1NP, ale nepotvrdili zvýšení hodnot bALP, ani markerů kostní resorpce [18]. V naší kohortě MF jsme také neprokázali zvýšení bALP. P1NP a ICTP byly zvýšeny nad referenční mez jen u části nemocných, hodnoty nekorelovaly s pokročilostí choroby ani dalšími laboratorními či klinickými parametry, byly srovnatelné jako u prePMF nebo PV/ET. Testované plasmatické markery zřejmě nejsou dostatečně citlivé pro rutinní neinvazivní monitorování stupně fibrózy kostní dřeně. Wang a kol. a Kreipe a kol. popisují vyšší expresi OPG (měřením sérové hladiny OPG a OPG mRNA v kulturách stromálních buněk kostní dřeně) u pokročilé MF oproti ostatním MPN a kontrolní skupině zdravých probandů [17,26]. Shodně s dříve publikovanými studiemi jsme potvrdili zvýšení OPG u většiny pacientů s MF, současně ale také u prePMF a PV/ET skupiny, rozdíly mezi skupinami nebyly statisticky významné. U MF hodnoty OPG korelovaly s rizikovým statusem hodnoceným dle DIPSS skóre, s významně vyšším OPG u pacientů s vysokým a středním-2 rizikem (p=0,0043). Naše výsledky podporují hypotézu, že zvýšená produkce osteoprotegerinu bude důležitým faktorem pro rozvoj fibrózy kostní dřeně u Ph-MPN, ale také se nejeví jako vhodný klinický prediktor, pomocí něhož bychom neinvazivně odlišili MF od prefibrotického stádia nebo ostatních Ph-MPN.

Limitací naší práce může být skutečnost, že biopsie kostní dřeně nebyly realizovány přesně v době odběrů vzorků krve k vyšetření kostního statusu a nelze vyloučit, že u některých pacientů od poslední biopsie mohlo dojít k progresi fibrózy. Pro celkově relativně nízký počet pacientů, nemůžeme statisticky relevantně zhodnotit vliv jednotlivých typů specifické léčby MF na hodnoty indikátorů kostního statusu.

Vitamin D – Pardanani uvádí častější výskyt deficitu vitaminu D u pacientů s PMF a PV, nepotvrdil ale korelaci mezi tíží deficitu a klinickými či laboratorními charakteristikami pacientů s Ph-MPN (věk, mutační stav, transfuzní závislost, DIPSS-Plus skóre, hodnoty hemoglobinu, leukocytů, trombocytů, cirkulujících blastů), ani vliv na OS [31]. Naproti tomu recentní práce hodnotící význam vitaminu D u myeloproliferativních chorob naznačují, že 25OHD může mít odlišný prognostický význam u pacientů léčených různými typy léčby. Radujkovic a kol. popisuje u pacientů s myelodysplastickým syndromem a vyšším vitaminem D před zahájením terapie lepší celkové přežití po první linií hypometylační léčby

5-azacitidinem. Současně in vitro prokázal, že konkomitantní podávání vysokých dávek vitaminu D potencuje antiproliferační efekt 5-azacitidinu [32]. Dřívější studie s limitovaným počtem pacientů s MF sice nepotvrdily terapeutický efekt substituce vitaminem D, avšak aplikace adekvátních dávek vitaminu D byla u použitých preparátů limitována rozvojem hyperkalcémie [33-35].

Další studie na zvířecích modelech přinášejí důkazy o schopnosti vitaminu D snižovat aktivaci STAT 3 a STAT 1 proteinů a tím i produkci proinflamatorních cytokinů [36,37]. V našem souboru koreluje přítomnost fibrózy a stádium dle DIPSS skóre s hladinou vitaminu D, s nižšími hodnotami 25OHD u pacientů s rozvinutou fibrózou (p=0,0003) nebo DIPSS skóre ≥ 3 (p=0,05). Pozorovali jsme signifikantně nižší sérové koncentrace 25OHD u MF oproti prePMF a skupině PV a ET (p=0,0003). S ohledem na tato zjištění a skutečnost, že se vitamin D spolupodílí na inhibici JAK/STAT signální dráhy, vyvstává aktuální potřeba ověřit jeho prognostický význam a přínos suplementace v současné éře JAK-inhibitorů prospektivními studiemi.

ZÁVĚR

Hlubší poznání patogeneze fibrózy kostní dřeně umožní nejen zpřesnit klasifikaci Ph-MPN, ale také snížit potřebu invazivních vyšetření a zlepšit monitoraci nemocných. Ani jeden z testovaných parametrů reflektujících kostní status (bALP, ICTP, P1NP) se ale v běžné klinické praxi nejeví jako přínosný pro sledování rozvoje fibrózy u Ph-MPN populace. Zvýšená exprese osteoprotegerinu, podílející se na inhibici osteoklastů, endoteliální proliferaci a neoangiogenezi, zřejmě hraje podstatnou roli v patogenezi fibrózy kostní dřeně, nicméně není vhodným markerem k neinvazivní monitoraci rozvoje a progrese fibrózy dřeně. Trepanobiopsie zůstává stále nezastupitelným vyšetřením v diagnostice a sledování vývoje MF. Vitamin D je multifunkční pro-hormon s širokým spektrem účinků, kterým se v posledních letech věnuje značná pozornost. Jeho deficit bývá spojován s vyšším rizikem vzniku maligních onemocnění a horší prognózou nemocných [20,22]. V našem souboru pozorujeme u pacientů s MF signifikantně nižší sérové koncentrace vitaminu D ve srovnání s prePMF a ostatními Ph-MPN, tíže jeho deficitu u MF koreluje s pokročilostí nemoci. Hlubší poznání efektu kalcitriolu na nádorový klon může determinovat jeho potenciální využití v léčbě MF. Hypotézu o možném synergistickém působení vitaminu D s JAK-inhibitory bude nutné ověřit budoucími multicentrickými studiemi s dostatečně velkou kohortou pacientů.

ZKRATKY

PMF/ prePMF – primární myelofibróza/ prefibrotická fáze primární myelofibrózy

MF – myelofibróza

PV – pravá polycytémie

ET – esenciální trombocytémie

Ph-MPN – Philadelphia chromosome negativní myeloproliferativní nemoci

JAK2 V617F – mutace genu pro Janusovu kinázu 2 v pozici 617

MPL – Myeloproliferative leukemia virus oncogene

CALR – kalretikulin

STAT – Signal transducer and activator of transcription

AS-PCR – alelově specifická polymerázová řetězová reakce

OS – celkové přežití

LDH – laktátdehydrogenáza

DIPSS – Dynamic International Prognostic Scoring System

OPG – osteoprotegerin

RANK/ RANKL – receptor activator of NF-ĸB/ receptor activator of NF-ĸB ligand

P1NP – N-terminální propeptid prokolagenu typu 1

ICTP – karboxyterminální telopeptid kolagenu typu I

ALP – kostní izoenzym alkalické fosfatázy

25HOD – 25-hydroxyvitamin D

TSH – tyreotropní hormon hypofýzy

Ca²⁺ – kalcium

Čestné prohlášení autorů

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve středu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Podíl autorů na přípravě rukopisu

MP – příprava rukopisu

TS, AH, TP – podíleli se na revizi, úpravách, doplnění a finální verzi rukopisu

JN, MD – vyšetření mutačních stavů nemocných

PP, JP – realizace vyšetření biochemických parametrů

Poděkování

Tato práce byla podpořena grantovým projektem IGA_LF_2018_004.

Korespondence:

Miroslava Palová, MUDr.

Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice Olomouc

I. P. Pavlova 6

Olomouc, 779 00

miroslava.palova@fnol.cz

Doručeno do redakce dne: 8. 7. 2018.

Přijato do tisku dne: 2. 10. 2018.

Publikováno elektronicky dne: 20. 11. 2018.