Západonilská horečka na pozadí pandemie onemocnění COVID-19

Súhrn

Vlivem změn klimatu dochází k šíření tropických patogenů v Evropě, což představuje hrozbu pro bezpečnost hemoterapie i v České republice (ČR). Výskyt West Nile viru (WNV) v ČR byl zdokumentován již v roce 1985 a bylo prokázáno, že WNV v ČR dlouhodobě cirkuluje. Přenos WNV infekce transfuzí krve je znám od roku 2002. V roce 2018 bylo v Jihomoravském kraji potvrzeno pět lidských místně získaných (autochtonních) infekcí WNV a zařízení transfuzní služby zde byla postavena před otázku, jak adekvátním způsobem a v souladu s platnou legislativou zajistit bezpečnost transfuzních přípravků v regionu. Připravenost transfuzní služby v ČR k řešení obdobné situace musí být zajištěna v každé sezoně WNV, což není možné bez úzké spolupráce s infektology a epidemiology. Tato práce shrnuje základní údaje o výskytu WNV v ČR a o postupech zajištění bezpečnosti hemoterapie ve vztahu k WNV.

Klíčová slova:

hemoterapie – West Nile virus – WNV – dárci krve

ÚVOD

Klimatické změny jsou hlavní regulační silou ovlivňující životní prostředí. Globální změny životního prostředí mají ve svém důsledku vliv na rozšíření infekčních nemocí ve světě, Evropu nevyjímaje [1–4]. V posledních desetiletích je popisován výskyt lokálních epidemií malárie, horečky Dengue, infekce virem Chikungunya a také intenzivní šíření viru západonilské horečky (West Nile virus – WNV) v kontinentální  Evropě [2].

Šíření tropických patogenů do Evropy představuje hrozbu pro bezpečnost hemoterapie. Odborná veřejnost v transfuzní medicíně proto věnuje zvláštní pozornost nově se objevujícím infekcím přenosným krevní transfuzí. Řešena je z tohoto pohledu důležitost infekcí způsobených arboviry a zejména pak WNV, který je v současnosti považován za nejrozšířenější arbovirus na světě [5].

I v době celosvětové pandemie viru SARS-CoV-2, kdy je veškerá pozornost odborné i laické veřejnosti soustředěna zejména na ni, jsou rizika související s výskytem infekcí přenášených arboviry stále přítomna a v souvislosti s infekčními riziky hemoterapie je třeba jim věnovat neochabující pozornost.

CHARAKTERISTIKA  WEST NILE VIRU

WNV (Flavivirus, Flaviviridae) je původcem západonilské horečky. Je to malý RNA virus o průměru 50 nm. Podle antigenní příbuznosti se řadí ke skupině virů Japonské encefalitidy. Původně africký arbovirus je dnes již kosmopolitně rozšířen a je řazen mezi nejrozšířenější arboviry světa. Rezervoárem infekce jsou ptáci (infekce byla prokázána u více než 300 druhů divokých ptáků), vektorem přenosu nákazy jsou komáři rodu Culex, zejména druhy Culex pipiens a Culex modestus. Slepými články cirkulace viru, tzv. konečnými hostiteli, jsou lidé a koně [6–8].

WNV se vyskytuje nejméně v sedmi různých liniích [9,10]. Lidská onemocnění vyvolávají nejčastěji linie WNV-1 a WNV-2. Linie WNV-1 má široké geografické rozšíření, byla prokázána v Africe, Evropě, Asii i Austrálii, v roce 1999 byla zavlečena do Ameriky. Linie WNV-2 byla původně vázána pouze na Afriku. V souvislosti se změnou klimatu postupně dochází k rozšíření výskytu WNV do oblastí, ve kterých ve zvýšené míře nebyl dříve pozorován. V roce 2004 byl poprvé v Evropě zjištěn výskyt neuroinvazivní linie WNV-2 v Maďarsku [8]. Od roku 2008 je dokumentováno šíření této nebezpečné neuroinvazivní linie v jižní a střední Evropě, vč. ČR [11–13].

Progresivní expanze WNV v zemích Evropy významně zvyšuje riziko přenosu západonilské horečky krevní transfuzí a představuje hrozbu pro bezpečnost zásobování krví a krevními produkty [4,14].

WEST NILE VIRUS  V ČESKÉ REPUBLICE

V ČR WNV dlouhodobě cirkuluje. Poprvé byla lokální cirkulace WNV zdokumentována v roce 1985, kdy byl prokázán výskyt hemaglutinaci inhibujících protilátek u 4 % ze 704 divoce žijících mokřadních ptáků v lokalitě rybníka Nesyt na jižní Moravě [15]. V 90. letech minulého století byly protilátky proti viru WNV na jižní Moravě prokázány u 8 % lovné zvěře (daňci, divoká prasata, zajíci) a u 10 % kormoránů [16,17], ale celkově byla aktivita WNV na jižní Moravě do roku 1990 nízká, což potvrzuje také studie z roku 2011 [18], kde přítomnost WNV protilátek byla prokázána pouze u 0,6 % z 525 náhodně vybraných obyvatel jižní Moravy, jejichž vzorky byly odebrány v letech 1988 a 1989 (tab. 1).

Prvním izolátem WNV v ČR byl kmen 97-103 (Linie WNV-3 Rabensburg) získaný z komárů Cx. pipiens odchycených v září 1997 po povodních na jižní Moravě nedaleko Lanžhotu [19]. Ve stejném roce byly po povodni na jižní Moravě prokázány neutralizační protilátky proti WNV u 2 % z 619 vyšetřených obyvatel Břeclavska, přičemž u dvou dětských pacientů byl zjištěn průkazný vzestup titru protilátek mezi akutním a rekonvalescentním vzorkem séra. Tento případ byl prvním zdokumentovaným onemocněním západonilskou horečkou u člověka ve střední Evropě [20,21]. Další kmen WNV (99-222) byl izolován z komára Cx. pipiens ve stejném ekosystému u Lanžhotu v roce 1999, dva roky po povodních [22]. V roce 2006 byl izolován další kmen WNV z komára Aedes rossicus, odchyceného na Břeclavsku (tab. 1) [23]. Následně byla sekvenací genomu potvrzena příslušnost k linii WNV-3 [24]. Patogenní potenciál linie WNV-3 pro člověka a pro zvířata zůstává zatím  nejasný [8].

Velmi významný byl první záchyt linie WNV-2 v roce 2013 u komárů Cx. modestus, kteří byli odchyceni na 3 rybnících Lednicko-Valtického areálu na jižní Moravě (tab. 1) [13]. Linie WNV-2 byla opakovaně detekována v oblasti rybníků Lednicko-Valtického areálu u komárů Cx. modestus a Cx. pipiens také v letech 2015 a 2016. Tato linie je geneticky shodná s kmeny WNV cirkulujícími v jižní a střední Evropě [7]. Potvrzení setrvalého výskytu neuroinvazivní linie WNV-2 u komárů na jižní Moravě řadí ČR k oblastem výskytu WNV s možným rizikem pro člověka.

V letech 2006–2008 bylo na protilátky proti WNV vyšetřeno 163 sér koní z ČR s negativním výsledkem. Ovšem již v letech 2011–2013 byli WNV séropozitivní koně prokázáni v sedmi krajích v ČR (Jihočeský, Jihomoravský, Moravskoslezský, Ústecký, Středočeský, Liberecký a Karlovarský), přičemž v pěti případech se jednalo o autochtonní infekci (tab. 1). Nebylo zjištěno, jakým kmenem viru byli koně infikováni, protože sérologické vyšetření rozlišení linií viru neumožňuje [25].

Výsledky surveillance prováděné u koní v letech 2011–2013 jasně prokázaly, že WNV cirkuluje v různých částech ČR, nejen na jižní Moravě, což potvrzuje i studie z roku 2018 z jižních Čech. V roce 2018 byla poprvé detekována neuroinvazivní linie WNV-2 v komárech Cx. modestus v oblasti třeboňských rybníků v jižních Čechách. Zachycený virus byl geneticky shodný s kmeny WNV-2, které cirkulují na jižní Moravě, a rovněž s kmeny způsobujícími epidemie západonilské horečky ve střední a jižní Evropě (tab. 1) [26].

V celé Evropě dochází postupně k rozšíření výskytu WNV do oblastí, ve kterých dříve nebyl pozorován [27], ČR a její sousední státy nevyjímaje (tab. 2). V roce 2018 bylo do evropského informačního systému hlášení infekčních nemocí (The European Surveillance System – TESSy) poprvé v historii zaznamenáno 5 autochtonních případů onemocnění západonilskou horečkou u občanů ČR, vč. jednoho úmrtí (tab. 1). Ve všech případech se jednalo o autochtonní infekci, kdy k nákaze došlo v Jihomoravském kraji (na Břeclavsku a Brněnsku) po poštípání komáry. Všechny případy byly potvrzeny laboratorně v Národní referenční laboratoři pro arboviry Zdravotního ústavu v Ostravě [28]. V roce následujícím byl do systému TESSy hlášen z ČR pouze jediný případ onemocnění WNV u člověka, opět z Jihomoravského  kraje [29].

INFEKCE VIREM WEST  NILE A DÁRCI KRVE

Přenos WNV transfuzí krve byl poprvé prokázán v roce 2002 ve Spojených státech amerických (United States of America – USA), kdy byl potvrzen přenos infekce WNV transfuzí trombocytových a erytrocytových transfuzních přípravků i transfuzí čerstvé zmražené plazmy u 23 pacientů [10,30,31]. V Severní Americe byl výskyt WNV zaznamenán poprvé v roce 1999, kdy bylo ve městě New York evidováno 62 nakažených. Cesta, kterou byl WNV do USA zavlečen, nebyla objasněna, nicméně epidemie WNV, která započala v New Yorku v roce 1999, dala podnět ke zvýšenému zájmu o tuto infekci [8,9]. Vzhledem k prokázanému přenosu infekce WNV transfuzními přípravky od asymptomatických dárců byl v roce 2003 v USA a následně také v Kanadě implementován rutinní screening WNV RNA u dárců krve [5].

V souvislosti s prokázaným přenosem infekce WNV krevní transfuzí byla upravena kritéria pro posuzování způsobilosti k dárcovství krve. V souladu s pravidly Směrnice Komise Evropských společenství 2004/33/ES byl pro dárce pobývající v oblastech s výskytem západonilské horečky u lidí zaveden odklad v dárcovství na dobu 28 dní po návratu z uvedené oblasti, pokud nebyl proveden screening WNV RNA s negativním výsledkem [19,32].

V roce 2011 zahájilo Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC) monitoring výskytu případů onemocnění způsobených WNV. V době sezony, přibližně od června do konce listopadu, jsou na webových stránkách ECDC aktualizovány počty případů v členských zemích Evropské unie (European Union – EU) a v zemích sousedících s EU [10].

V ČR je možnost rozšíření vyšetřování známek infekce WNV u dárců krve v souvislosti s výskytem potvrzených autochtonních infekcí západonilské horečky definována Vyhláškou o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce č. 473/2008 Sb. a Vyhláškou o lidské krvi č. 143/2008 Sb. [33,34].

Dále byly v roce 2019 Metodickým pokynem, kterým se stanoví postup při posuzování rizika nákazy WNV a postup ke snížení rizika přenosu tohoto viru transfuzí [35], doplněny postupy pro posuzování způsobilosti k dárcovství krve. V souladu s článkem 3 Metodického pokynu vydává Národní transfuzní komise každý rok formou doporučení seznam evropských zemí nebo oblastí, jejichž návštěva je důvodem k dočasnému vyřazení z dárcovství krve pro riziko přenosu infekce WNV na člověka. Seznam zemí je sestaven s ohledem na dostupné informace o geografické distribuci případů infekce WNV v Evropě v sezoně WNV minulého roku publikované ECDC a s ohledem na další dostupné informace vztahující se k WNV, které jsou významné z epidemiologického hlediska. Doporučení k dočasnému vyřazení z dárcovství se vztahuje na osoby, které v období od 1. 5. do 31. 10. aktuálního roku pobývaly v rizikových oblastech (za pobyt se považuje návštěva zahrnující alespoň jedno přenocování). Zařízení transfuzní služby jsou navíc povinna sledovat hlášení ECDC o aktuálním výskytu WNV v Evropě a v případě, že je výskyt WNV zaznamenán i v jiné zemi nebo oblasti, než která je uvedena na seznamu, vyřadí z dárcovství i osoby, které navštívily tuto zemi nebo její oblast.

Metodický pokyn, kterým se stanoví postup při posuzování rizika nákazy WNV a postup ke snížení rizika přenosu tohoto viru transfuzí, byl v roce 2019 vydán jako reakce na výjimečnou sezonu WNV v Evropě v roce 2018, která zasáhla i ČR. Sezona výskytu viru WNV v Evropě v roce 2018 byla neobvyklá s ohledem na vysoký počet hlášených onemocnění západonilskou horečkou u lidí, ale také s ohledem na celkovou dobu trvání sezony. První případ byl hlášen o měsíc dříve než v předchozích letech a poslední případ se objevil rovněž o několik týdnů později než obvykle. V roce 2018 bylo v Evropě hlášeno celkem 1 605 onemocnění západonilskou horečkou u lidí, 96 % všech případů bylo lokálně získaných, což představuje sedminásobek případů z roku 2017 (graf 1). Pět autochtonních případů vč. jednoho úmrtí bylo hlášeno i z ČR [36,37].

V oblastech s vyšším výskytem onemocnění západonilskou horečkou jsou možné infekci vždy vystaveni také dárci krve, a riziko přenosu WNV krevní transfuzí se tedy významně zvyšuje [3]. V letech 2010–2017 bylo v krevních bankách sedmi zemí EU s potvrzeným výskytem infekce WNV (Rakousko, Francie, Řecko, Itálie, Portugalsko, Rumunsko a Španělsko) detekováno celkem 152 WNV RNA pozitivních vzorků dárců krve z celkového počtu 2 636 653 odběrů [38].

Itálie, která je nejvíce postiženou zemí EU, zahájila testování WNV metodou přímé detekce nukleových kyselin (Nucleic acid test – NAT, WNV RNA) u dárců krve v oblastech, které byly na základě humánní a veterinární surveillance definovány jako endemické se sezonním výskytem WNV v roce 2008. Další zemí EU s významným výskytem WNV je Řecko, kde byl screening WNV RNA u dárců krve zahájen v roce 2010. V roce 2014 byl screening dárců krve zahájen v Rakousku [39,40].

Ke konci srpna 2018 hlásilo celkem 11 z 28 zemí EU případy místně získaných infekcí virem západonilské horečky u lidí. Z těchto 11 zemí s potvrzeným autochtonním přenosem infekce WNV má implementován screening WNV RNA metodami NAT u dárců krve během sezonního výskytu WNV celkem 9 zemí (Rakousko, Chorvatsko, Francie, Řecko, Itálie, Portugalsko, Rumunsko, Slovinsko a Španělsko) [38]. Screening WNV RNA metodami NAT představuje v současné době nejefektivnější strategii pro prevenci přenosu infekce WNV transfuzí krve v oblastech s výskytem západonilské horečky.

V souvislosti s potvrzeným autochtonním výskytem infekce západonilské horečky v oblasti Jihomoravského kraje, na Brněnsku a Břeclavsku v říjnu 2018, kdy byl první zjištěný případ oficiálně zveřejněn po nahlášení do systému TESSy, bylo na Transfuzním a tkáňovém oddělení Fakultní nemocnice Brno (TTO FN Brno) dočasně (od října do konce listopadu 2018) rozšířeno vyšetřování známek krví přenosných infekcí u dárců krve o screening WNV RNA metodou polymerázové řetězové reakce (polymerase chain reaction – PCR) pro dárce krve Hematologicko-transfuzního oddělení Nemocnice Břeclav a TTO FN Brno. Bylo vyšetřeno celkem 4 380 vzorků dárců krve v poolech ze šesti vzorků. Přítomnost WNV RNA nebyla prokázána u žádného z vyšetřovaných vzorků. Screening WNV RNA byl zahájen z iniciativy FN Brno a Ministerstvo zdravotnictví k nastalé situaci nevydalo žádný oficiální pokyn.

První potvrzený případ onemocnění s fatálním koncem ze srpna 2018 z Břeclavska byl nahlášen do systému TESSy až ke 4. říjnu 2018 [41]. Začátek příznaků onemocnění u všech autochtonních případů byl v rozmezí od 23. 7. do 23. 9. 2018. Hospitalizovány se závažnou neuroinvazivní formou onemocnění byly 4 osoby, jedna osoba byla léčena ambulantně. Všichni se nakazili po poštípání komáry na Břeclavsku a na Brněnsku. Původcem onemocnění byl virus WNV-2, shodný s virem cirkulujícím v Evropě [28].

ZÁVĚR

Vzhledem k tomu, že v roce 2018 se jižní Morava zařadila mezi endemické oblasti s výskytem WNV, a podobnou situaci lze očekávat i v jižních Čechách, bylo by vhodné, aby i ČR přijala adekvátní opatření k zamezení potenciálního rizika přenosu infekce WNV transfuzními přípravky [28], což je screening dárců krve během sezonního výskytu nákazy na území ČR minimálně v rizikových oblastech.

V identifikaci onemocnění západonilskou horečkou je klíčová správná diferenciálně dia­gnostická rozvaha. Nelze vyloučit, že případy, které byly v ČR doposud identifikovány, tvoří jen malou část skutečných případů, zatímco ostatní zůstávají skryty pod dia­gnózou neurčených virových infekcí [28]. Ke snížení potenciálního rizika přenosu infekce WNV transfuzními přípravky v oblastech s potvrzeným výskytem infekce WNV u lidí je nezbytná úzká spolupráce transfuzní služby s epidemiology. Stěžejní je včasná informovanost zařízení transfuzní služby již o prvním potvrzeném případu v regionu, aby bylo možné, pokud si to situace vyžádá, včas zahájit screening dárců krve na WNV RNA. Od roku 2018 se jižní Morava řadí mezi endemické oblasti s výskytem viru WNV [28]. V případě opětovného potvrzení výskytu WNV v rizikovém regionu jižní Moravy bude připravenost na rychlou realizaci rutinního screeningu WNV RNA u dárců krve během sezony v tomto regionu přínosem k omezení rizika přenosu infekce WNV transfuzí.

POUŽITÉ POJMY A ZKRATKY

ČR – Česká republika

ECDC – Evropské centrum pro prevenci a kontrolu infekcí (European Centre for Disease Prevention and Control)

EU – Evropská unie

FN – Fakultní nemocnice

NAT – přímá detekce nukleových kyselin (Nucleic acid test)

PCR – polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction)

RNA – ribonukleová kyselina (ribonucleic acid)

TESSy – Evropský informační systém hlášení infekčních nemocí (The European Surveillance System)

TTO – Transfuzní a tkáňové oddělení

USA – Spojené státy americké

WNV – virus západonilské horečky (West Nile virus)

PODÍL AUTORŮ NA PŘÍPRAVĚ RUKOPISU

EK – příprava rukopisu, revize, konečná příprav k tisku

HL – kritická revize a korekce rukopisu

IR – korekce rukopisu

PODĚKOVÁNÍ

Projekt reg. č. NV19-09-00036 financovaný Ministerstvem zdravotnictví podporuje interdisciplinární spolupráci při kontrole a prevenci exotických virových nákaz přenášených komáry. Přehledový článek vznikl v rámci tohoto projektu.

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

Žádný z autorů není vzhledem k rukopisu článku ve střetu zájmů.

Do redakce doručeno dne: 25. 5. 2021.

Přijato po recenzi dne: 16. 6. 2021.

RNDr. Eva Křížová, Ph.D.

Transfuzní a tkáňové oddělení

FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: krizova.eva@fnbrno.cz