Přečetli jsme za vás

Beingessner, D. M.: Adult Monteggia fractures: surgical management of complications

(Monteggiovy zlomeniny dospělých: chirurgické léčení komplikací). Current Orthopaedic Practice 2009, 29, 499–505.

Cílem léčení Monteggiovy zlomeniny u dospělých je přesná anatomická repozice se stabilní fixací, která dovolí časnou a neomezenou pohyblivost.

Klasifikace: Monteggiova zlomenina byla popsána v roce 1814 jako „traumatická léze vyznačující se zlomeninou proximální třetiny ulny a přední luxací epifýzy radia“. V roce 1967 rozdělil Bado tato poranění do 4 skupin podle směru luxace hlavičky radia a angulace ulny na typ I – přední, typ II – zadní, typ III – laterální a typ IV – zlomenina obou kostí předloktí s luxací hlavičky radia. Jupiter et al. v roce 1991 popsali podle výše zlomeniny ulny ještě u typu II podskupiny. Významné rozdíly mezi Monteggio-vou zlomeninou u dětí a dospělých popsal Ring et al. U dospělých je Monteggiova zlomenina důsledkem působení vysoké energie a má větší výskyt neurovas-kulárních poranění a kompartment syndromu. U typu II jsou častá současná poranění měkkých tkání (přerušení stabilizujících ligament) a další kostní léze (zlomenina proc. coronoideus ulnae, zlomenina hlavičky radia).

Operační technika: nemocný na operačním stole zaujímá laterální polohu nebo leží na břiše. Přístup ke všem poraněným strukturám umožňuje zadní střední kožní incize. U zlomenin lokalizovaných distálně od proc. coronoideus ulnae je klíčem k obnově proximálního radioulnárního kloubu a stability lokte exaktní anatomická repozice dialýzy ulny. Otevřená repozice kloubu není obvykle nutná, protože k ní dochází současně s repozicí ulny. Anulární ligamentum zůstává v typických případech intaktní a hlavička radia může být vrácena pod toto ligamentum. Je-li nutné přerušení anulárního vazu kvůli repozici hlavičky radia, musí se opět pečlivě zrekonstruovat. Typické zlomeniny ulny jsou odlomení olecranon ulnae, proc. coronoideus, avulze kostních fragmentů ligamentózními strukturami a zlomenina diafýzy. Fixace zlomenin má být provedena v následujícím pořadí: 1. osteosyntéza nebo náhrada hlavičky radia, 2. repozice a osteosyntéza diafýzy ulny včetně proc. coronoideus a kostních avulzí ligamenty, 3. repozice a osteosyntéza olecranon ulnae. Je-li nutná reinzerce komplexu laterálního kolaterálního ligamenta na humerus, má být provedena nakonec. Osteosyntéza nebo náhrada hlavičky radia má být provedena před definitivním ošetřením ulny, jinak je přístup k hlavičce omezený.

Poškození měkkých tkání většinou umožní proniknout k hlavičce radia z ulnárního přístupu. Proc. coronoideus je fixován suturou, šroubem event. dlažkou malého instrumentaria. Volba implantátu závisí na velikosti fragmentů a stupni kominuce. Pokud jsou malé fragmenty fixovány stehy zavedenými do otvorů v kosti, mají být stehy utaženy a zauzleny teprve po repozici ostatních komponent. Větší úlomky proc. coronoideus mohou být fixovány tahovými šrouby 2,0mm – 2,7mm zavedenými z dorzální strany ulny, případně malými dlažkami. Olecranon ulnae se fixuje dorzální přetvarovanou dlahou 3,5 mm LC-DCP. Rekonstrukční nebo 1/3 tubulární dlahy nejsou dostatečně silné a měly by být z osteosyntézy vyloučeny. Origo lig. collaterale ulnare na humeru je fixováno pomocí 1–2 kotviček. Po provedené osteosyntéze má být stabilita loketního kloubu klinicky i rentgenologicky testována. Jako ideální lze označit stav, kdy je loket stabilní při plném rozsahu pohybů.

Pooperační péče: na 24–48 hodin po operaci je přiložena dlaha v poloze stability. Aktivní cvičení se zahájí po zhojení rány, mezi cvičeními se dlaha ponechává.

Komplikace: uvolnění, fixace, pakloub, radioulnární synostóza, artróza, subluxace nebo relaxace loketního kloubu.

Konrad et al. (2007) retrospektivně vyšetřili nemocné průměrně za 8,7 let po operaci pro Monteggiovu zlomeninu. Uspokojivý výsledek zjistili u 34 ze 47 pacientů. Nejlepší výsledky byly po zlomenině typu I podle Bado. Další chirurgická intervence do 12 měsíců po první operaci byla nutná u 26 % nemocných. Pro výsledek léčení je nezbytná anatomicky přesná repozice a stabilizace diafýzy ulny. Musí být stabilizovány i zlomeniny hlavičky radia a proc. corono-ideus ulnae. Důležitým stabilizátorem loketního kloubu je hlavička radia. Pokud není možná její rekonstrukce, doporučuje se její náhrada. Ke špatným funkčním výsledkům může vést i radioulnární synostóza. King et al. doporučují vyhnout se obnažení obou kostí z jednoho přístupu. Preferován je separátní přístup ke každé kosti předloktí. Lze přitom využít kožní zadní střední incizi, ale hluboká preparace by měla být provedena odděleně. U všech tříštivých zlomenin, zlomenin proc. coronoideus nebo zlomenin diafýzy ulny distálně od něj by měla být vyloučena osteosyntéza tahovou cerkláží.

pm