ZPRÁVA Z KURZU
European Trauma Course – nový standard iniciální nemocniční péče o těžce raněné pacienty?

Súhrn

ATLS (Advanced Trauma Life Support) systém znamenal jasně vymezenými prioritami postupů významný pokrok v iniciální péči o těžce raněné pacienty. Byl vyvinut v USA pro malé nemocnice s limitovaným personálním a materiálním vybavením, kde lékař uskutečňuje postupně výkony dle určených priorit. Odlišná evropská praxe a zkušenosti vedly k vytvoření vlastního kurzu výuky péče o těžce raněné – European Trauma Course (ETC). ETC přebírá od ATLS jasně vymezený systém priorit, ale klade důraz na týmovou spolupráci, simultánní uskutečňování postupů členy traumatologického týmu a odráží multidisciplinární přístup evropských pracovišť. ETC byl oficiálně odstartován v roce 2008, výuka probíhá formou praktických cvičení traumatologického týmu na modelech. Do současnosti bylo proškoleno několik set lékařů Evropy. Vzhledem k efektivitě práce dobře koordinovaného traumatologického týmu lze očekávat, že léčba poskytovaná podle ETC se stane v evropském prostředí standardem péče o těžce raněné pacienty v časné nemocniční fázi jejich léčby. V září 2009 se ETC kurzu v německém Ulmu úspěšně zúčastnili jeden lékař Traumacentra a tři lékaři ARO Krajské nemocnice Liberec. Práce pojednává o jejich zkušenostech s tímto kurzem.

Klíčová slova:
Traumatologický tým, iniciální nemocniční péče o těžce raněného pacienta, European Trauma Course, Advanced Trauma Life Support.

Úvod

Vážná zranění jsou nejčastější příčinou úmrtí a invalidity u mladých lidí. Evropská sekce WHO čerstvě poukázala na to, že moderní péče o těžce raněné pacienty může snížit úmrtnost až o 30 % [4]. Toto závisí na bezchybném řetězu péče o pacienta od místa nehody až k místu definitivního ošetření. Jedním z klíčových článků tohoto řetězu je akutní příjem do nemocnice.

Historie vzniku Advanced Trauma Life Support (ATLS)

V roce 1976 chirurg dr. Styner havaroval s rodinou ve svém malém letadle v Nebrasce v USA. Jeho žena byla na místě mrtvá a tři z jeho čtyř dětí byly těžce zraněné. Styner zastavil projíždějící auto, aby zajistil odvoz raněných do nejbližší regionální nemocnice. Zde poskytnutá lékařská péče však byla zcela nepřiměřená závažnosti stavu. Styner si uvědomil, že lékařům chybí potřebný výcvik v péči o těžce raněné pacienty. Po návratu do práce začal vyvíjet systém péče o těžce raněné určený lékařům malých regionálních nemocnic, kteří nepřicházejí běžně do styku s těžkými úrazy. Jeho práce se stala základem ATLS kurzů, které později vytvořily standard výcviku všech lékařů v přístupu k těžce raněným.

Určení základních priorit – systém ATLS

Současným standardem péče o těžce raněného pacienta je systém ATLS. Klíčové s jeho nástupem bylo zaměření se v první řadě na léčbu největší hrozby pro život pacienta a dále intenzivní léčba přes neznalost definitivní diagnózy. Jeho nástup znamenal revoluci do této doby zavedené praxi oddálených intervencí do znalosti základní diagnózy.

ATLS představuje ucelený systém péče o nemocné s traumaty a jeho účinnost spočívá v aplikaci standardních postupů dle stanovených základních priorit. Mezi priority nejvyšší důležitosti patří kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest, kontrola a zajištění dostatečné ventilace a oxygenace,  kontrola a zajištění oběhu (kontrola a zajištění vstupů do krevního řečiště, resuscitace oběhu) a stavění významného krvácení (indikace neodkladného chirurgického výkonu). Mezi priority střední důležitosti patří kontrola a zajištění analgezie, diagnostika rozsahu dutinových poranění, poranění CNS, fraktury vyžadující neodkladný operační výkon. Priority nižší důležitosti zahrnují definitivní vyšetření rozsahu poranění a ošetření poranění neohrožujících bezprostředně život nemocného. Právě jasné vymezení priorit bylo největším pokrokem, který ATLS systém přinesl. V kurzech ATLS bylo do roku 2004 vyškoleno přes půl milionu lékařů ve čtyřiceti zemích světa [6].

Nevýhody ATLS

Postupy navržené ATLS systémem jsou uskutečňovány pouze jedním lékařem a jedním asistentem (zdravotní sestrou), kteří postupně dle důležitosti jednotlivých priorit provádějí potřebné výkony při relativně limitovaném materiálním vybavení. Tento systém je vhodný pro malé regionální nemocnice s limitovaným personálem a vybavením, ale neodráží multidisciplinární týmový přístup možný a běžný v Evropě. Týmový přístup umožňuje provádět současně několik výkonů a je tedy mnohem efektivnější. Navíc způsob výuky ATLS kurzů probíhá oproti jiným kurzům z velké části v teoretické rovině a neodpovídá novým výzkumům o efektivních technikách učení pro dospělé, které kladou důraz na praktické učení na modelech [8].

Vznik European Trauma Course (ETC)

Absence výuky multidisciplinárního přístupu a týmové spolupráce ATLS kurzů, určitý rozdíl v etiologii úrazů Evropy a Ameriky (mnohem vyšší incidence střelných poranění v Americe) a některé odlišné postupy v jejich řešení vedly European Resuscitation Council (ERC) k vytvoření vlastního kurzu - European Trauma Course (ETC). Pilotní pro-jekty ETC byly zahájeny již v roce 2006. Oficiálně byl ETC zahájen v roce 2008 a odráží evropské zkušenosti s těžkými traumaty a evropskou praxi jejich řešení. To, co přebírá ETC od ATLS, je systém priorit jednotlivých postupů. Rozdíl je v tom, jakým způsobem jsou tyto postupy vykonávány.

European Trauma Course

European Trauma Course je kurz zaměřený na trénink lékařů pracujících v traumatologickém týmu v péči o těžce raněného pacienta při příjmu do nemocnice. Byl vypracován pro potřeby evropského multidisciplinárního přístupu k těžce raněným pacientům a důraz je kladen zejména na týmovou spolupráci a flexibilitu. Na rozdíl od přístupu postupného (sériového) řešení jednotlivých problémů učeného v ATLS kurzech klade ETC důraz na paralelní provádění jednotlivých výkonů členy traumatologického týmu koordinované jedním týmovým vedoucím.

Složení traumatologického týmu a náplň jejich práce

Péče o pacienta podle ETC je uskutečňována traumatologickým týmem, který je tvořen týmovým vedoucím a většinou třemi členy týmu (lékař A, B, C). Ti mají jasně vymezené role při příjmu těžce raněného.

Vedoucí týmu získává telefonickou informaci od přednemocničního týmu a informuje členy svého týmu. Ujistí se, že všichni znají své úkoly a následuje kontrola vybavení a nasazení ochranných pomůcek před příjezdem pacienta. Po převzetí pacienta týmový vedoucí v 5 vteřinách zhodnocuje stav pacienta, určuje priority a odstupuje a nechává pracovat členy týmu. Mezitím přebírá informace od přednemocničního týmu o bezprostředním problému pacienta, mechanizmu úrazu, klinickém obrazu, léčbě a reakci pacienta na léčbu. Členové týmu, provádějící své jednotlivé úkoly, předávají informace týmovému vedoucímu, který pak rozhoduje o dalším postupu a spojuje se dle potřeby s dalšími specialisty. Závěry oznamuje týmu. Dále zprostředkovává informace o výsledcích přístrojových a laboratorních vyšetření a vyšetření specialistů členům týmu, udržuje komunikaci s pacientem, eventuálně komunikuje s příbuznými. V závislosti na zkušenostech členů týmu může vedoucí sám provést některé z procedur – zavést hrudní drén, provést sonografické vyšetření, torako-tomii. V případě obtíží kteréhokoliv člena týmu se svým úkolem musí být týmový vedoucí schopen ho zastoupit.

Lékař A (airway) zajišťuje průchodnost dýchacích cest při současném chránění krční páteře, kontroluje pomůcky zavedené v přednemocniční fázi ke zprůchodnění dýchacích cest, zajišťuje adekvátní ventilaci s vysokou koncentrací kyslíku a monitoraci. Dále dle potřeby zajistí centrální venózní, eventuálně arteriální kanylaci a dostatečnou analgezii či anestezii.

Lékař B (breathing) hodnotí hrudník, krk a efektivnost ventilace. Zajistí SpO2 monitoraci, eventuálně vzorek na krevní plyny. Zaznamenává hodnoty vitálních funkcí, infuze, léky. Dále zaznamenává čas intervencí a čas příchodu dalších specialistů. Pomáhá vyplňovat laboratorní žádanky a komunikuje s laboratoří. Zajišťuje hrudní drén, je-li třeba, a asistuje při speciálních výkonech – torakotomie.

Lékař C (circulation) asistuje při stavění zevního krvácení přímou kompresí. Zajišťuje periferní žilní katétr a odebírá vzorky na vyšetření, kontroluje funkčnost zajištěné intravenózní kanyly z přednemocniční fáze a připojuje pacienta k monitoru vitálních funkcí. Dále hodnotí břicho a pánev, zajišťuje permanentní močový katetr, monitoruje tekutinovou bilanci. Podle potřeby provádí určité výkony dle dovedností – centrální žilní a eventuálně arteriální kanylace. Při kardiopulmonální resuscitaci zahajuje stlačování hrudníku.

Každý člen týmu zná přesně své úkoly, což umožňuje simultánní práci celého týmu s maximálním benefitem pro pacienta.

Naše zkušenosti s ETC

Ve dnech 28.–30. 9. 2009 jsme se čtyři lékaři Krajské nemocnice Liberec (1 traumatolog a 3 anestezio-logové) zúčastnili European Trauma Course v Ulmu v Německu. Čtyři týdny před vlastním kurzem jsme obdrželi manuál ETC na CD popisující základní principy péče o těžce raněné pacienty a zejména týmový způsob jejího managementu. Kurzu se účastnilo 24 kandidátů rozdělených do skupin po čtyřech. Každé čtveřici byli přiděleni dva instruktoři. Vlastní výuka kromě dvou krátkých teoretických lekcí a dvou demonstrací byla plně praktická formou aktivního řešení traumatologických scén, kdy lékaři vystupovali buď v pozici vedoucího týmu nebo člena traumatologického týmu. Komunikačním jazykem byla angličtina.

Výcvik probíhal na lidských modelech připojených na monitory a invazivní zákroky či farmakoterapie lékařů měly reálnou odezvu ve změnách monitorovaných parametrů. Případná RTG a CT vyšetření byla k dispozici na počítačích. Invazivní výkony (hrudní drenáž, koniotomie) byly trénovány na zvířecích kadaverech.

Při některých scénách byli sami instruktoři členy traumatologického týmu a implementovali záměrně selhání určitého postupu, který měl týmový vedoucí či jiný člen týmu vyřešit. Vše s důrazem na týmovou komunikaci a spolupráci. Pokud určitý postup nebyl běžný z každodenní praxe (např. intraoseální vstup), tak se traumatologická scéna zastavila, lékaři si vyzkoušeli postup na modelu a poté se navrátili zpět do svých rolí.

Hodnocení výkonů lékařů bylo průběžné během kurzu a bylo zakončené finální zkouškou poslední den. Úspěšná účast byla potvrzena certifikátem.

Kurz byl velmi dobře organizován a probíhal přesně dle naplánovaného harmonogramu.

Závěr

Podle našeho názoru všechny trénované postupy, kromě jedné lekce výuky aplikace femorálního bloku, měly úzký vztah k realitě poskytovaných neodkladných výkonů v časné akutní nemocniční péči. Výuka prováděná v reálných skupinách praktickou formou na modelech zajišťovala dobrou zapamatovatelnost daných postupů.

Provádění více výkonů současně koordinovaným traumatologickým týmem s dobrým technickým vybavením a ve spolupráci s dalšími specialisty (rentgenolog, neurochirurg, stomatochirurg, otorinolaryngolog, ...) povede ke snížení mortality a invalidity těžce raněných pacientů. Jasné vymezení rolí členů traumatologického týmu umožňuje spolupráci lékařů, aniž by se osobně znali. Navíc při jednotné metodice týmového řešení těžkých úrazů lze porovnávat výsledky léčby jednotlivých traumacenter. Efektivní časná nemocniční léčba se promítne i do zkrácení délky hospitalizace a tedy do celkových nákladů na léčbu. Vzhledem k profitu pacientů z práce traumatologických týmů lze očekávat, že ETC přístup se stane v evropském prostředí standardem péče o těžce raněné pacienty v časné nemocniční fázi jejich léčby.

MUDr. Petr Kašák

Traumatologicko-ortopedické

centrum Krajské nemocnice Liberec

kasak@seznam.cz