Přečetli jsme za vás

Streubel, P.N., McCormick, J.J., Gard-ner, M.J. The posterior malleolus: should it be fixed and why? 

(Zadní kotník: má být fixován a proč?). Current Orthopaedic Practice. 2011, vol. 22. č. 1, s. 17–24.

Pojem „zadní kotník“ byl zaveden Destotem v roce 1911 pro zadní hranu distálního konce tibie. Přestože se nejedná o kotník v pravém smyslu, byl tento termín v literatuře široce akceptován. Distální kloubní plocha tibie zajišťuje svým uspořádáním zadní oporu klenbě talu zejména při plantární flexi. „Zadní kotník“ přispívá ke konkavitě distální kloubní plochy tibie, která je tak s kloubní plochou talu vysoce kongruentní. O této struktuře neexistuje žádná anatomická práce, ale je obecně akceptováno, že se nachází mezi incisura fibularis a vnitřním kotníkem. Tím hraje také roli v kongruenci distálního tibiofibulárního skloubení. Zadní kotník (dále budeme raději používat u nás vžitý termín „zadní hrana“, poznámka p.m) však zajišťuje stabilitu distálního tibiofibulárního skloubení nejen svým tvarem, ale také jako místo, kde se připojuje zadní tibiofibulární vaz a dolní transverzální vaz tibiofibulární syndesmózy.

Biomechanika tibiotalárního kloubu

Obecně se traduje, že zadní hrana tibie působí jako stabilizátor, který poskytuje talokrurálnímu kloubu mechanickou oporu a brání zadní luxaci hlezna. Tuto vžitou představu však zpochybňuje několik biomechanických studií. Harper et al. experimentálně zjistili, že simulované zlomeniny zadní hrany až do velikosti 50 % kloubní plochy nemají žádný vliv na zadní instabilitu, dokonce ani po odstranění vnitřního kotníku. Předpokládanými hlavními stabilizátory jsou laterální struktury, zejména  zadní fibulotalární a fibulokalkaneální vaz. Navíc Raasch et al. experimentálně zjistili, že po resekci 40 % zadní části distální kloubní plochy tibie dochází k zadní translaci talu o méně než 1 mm. Ovšem po odstranění 30 % zadní kloubní plochy mohla být významná translace talu vyvolána po protětí fibuly a předního tibiofibulárního vazu. Tyto nálezy ukazují, že zadní stabilitu zajišťuje hlavně napnutí vazů a nikoliv „zadní kotník“. Papachristou et al. dokázali, že zadní čtvrtina distální tibiální kloubní plochy zůstává  většinou nezatížená. U nemocných po osteosyntéze zadní hrany, kterým  bylo bezprostředně po operaci dovoleno plné zatížení, nedošlo k žádné dislokaci.

Biomechanika distálního tibiofibulárního skloubení

Zadní hrana tibie je pomocí vazů důležitá také pro stabilitu tibiofibulární syndesmózy. Gardner et al. experimentálně prokázali, že při simulované pronačně externí rotaci hlezna byla stabilita syndesmózy vyšší po osteosyntéze zadního fragmentu než po suprasyndezmální fixaci šroubem.

Zlomeniny zadní hrany

Od prvního popisu v moderní lékařské literatuře (Cotton 1915) vyvolaly tyto zlomeniny zvýšenou pozornost. Diagnóza je stanovena rtg vyšetřením. Buchler et al. doporučili, aby u trimaleolárních zlomenin byla na rtg snímku změřena velikost zadního fragmentu. Někteří autoři však na základě CT vyšetření tvrdí, že při měření na konvenčním rtg snímku je u více než 25 % pacientů velikost stanovena nepřesně. Navíc CT vyšetření umožňuje zobrazit také ztrátu osteochondrálních fragmentů, impakci kloubní plochy a přesně posoudit stav tibiofibulární syndesmózy. Haraguchi et al. na základě studie 57 poraněných vytvořili klasifikaci, vycházející z geometrie zlomeniny. Nejčastěji se jedná o posterolaterální zlomeninu (typ I – 67 %), u které je odlomen trojúhelníkovitý fragment posterolaterálního rohu včetně úponu zadního tibiofibulárního ligamenta. Typ II  (19 %) zasahuje  do mediálního kotníku a typ III (14 %) vytváří malý lasturovitý fragment zadní hrany. Tato klasifikace slouží klinickému výzkumu, ale neurčuje ani léčebné indikace ani prognózu výsledku. Rutinně má být prováděno CT vyšetření, neboť může přinést důležité informace.

Klinické závěry

Klinické výsledky u zlomenin zadní hrany tibie, uváděné v literatuře, jsou značně heterogenní a optimální způsob léčby není dostatečně prokázán. Zatímco někteří autoři nezjistili rozdílné klinické výsledky po fixaci zadní hrany nebo bez ní, tvrdí jiní, že repozice a osteosyntéza velkého fragmentu přináší lepší výsledky. Ukázalo se, že konečný výsledek není závislý jen na fragmentu zadní hrany, ale odpovídá  celkovému rozsahu poškození: poranění kloubní chrupavky, ligament, přítomnosti osteochondrálních fragmentů a stavu vaskularizace. Trimaleolární zlomeniny i tam, kde je fragment zadní hrany malý, mají signifikantně horší výsledky než zlomeniny bimaleolární nebo unimaleolární. Lindsjo prokázal významně vyšší výskyt poúrazové artrózy  u nemocných s jedním fragmentem zadní hrany (34 %) než u zlomenin s drobnými fragmenty (17 %) nebo bez odlomení zadní hrany (4 %). Podle některých autorů lze dosáhnout dobrého až výborného výsledku po anatomické repozici, bez ohledu na velikost fragmentu. Pokud se při operaci anatomická repozice nezdaří, jsou konečné výsledky horší než po konzervativní léčbě, zejména představuje-li zadní fragment třetinu nebo čtvrtinu kloubní plochy. Podle jedné studie má inkongruence signifikantně horší výsledky tam, kde zadní fragment představuje nejméně 10 % kloubní plochy.

Závěr

Indikace pro osteosyntézu zadní hrany nejsou jednoznačné. Často je za hlavní kritérium udávána velikost fragmentu, ale biomechanické studie důležitost tohoto faktoru nepotvrzují. Zdá se však, že fixace velkých fragmentů přináší lepší výsledky, zejména tam, kde je třeba korigovat subluxaci. Technikou volby je otevřená repozice a osteosyntéza z posterolaterálního přístupu. Dovoluje optimální repozici a fixaci nejčastěji přítomného posterolaterálního fragmentu. Pokud je odlomen posteromediální fragment, souvisí často s mediálním kotníkem a může být adekvátně ošetřen standardním mediálním přístupem. Pokud se jedná o málo častý samostatný mediální fragment, lze jej ošetřit z posteromediálního přístupu přes pochvu šlachy m. tibialis post. Je-li osteosyntéza zadní hrany indikována, je zcela zásadním požadavkem přesná anatomická repozice. U většiny fragmentů zadní hrany dáváme operační fixaci přednost kvůli obnovení funkce zadních vazů syndesmózy, zajištění její repozice a ke zlepšení anatomické zadní podpory hlezenního kloubu.   

Koepplinger, M.E., Ellis, L.A., Davis, K.R. Complicated thight compartment syndrome

(Komplikovaný kompartment syndrom stehna). Current Orthopaedic Practice.  2011, vol. 22, č. 1, s. 116–121.

Stehenní kompartment syndrom je relativně vzácný, protože myofasciální prostory na stehně mají – ve srovnání s bércem nebo předloktím – relativně velký objem. Následující kazuistiky mají upozornit na vzácný rekurentní kompartment syndrom, který se manifestoval v již dříve dekomprimovaném  předním stehenním kompartmentu.

Kazuistika 1: 19letý muž byl vyšetřen pro bolesti a výrazně narůstající obvod pravého stehna  po pádu ve škole. Anamnesticky zjištěno, že před dvěma měsíci utrpěl tupé poranění pravého stehna při kopané. Po tomto zranění byl léčen pro heterotopickou osifikaci stehenních svalů, užíval Ibuprofen (800 mg denně) a docházel na rehabilitaci. Pád byl provázen pocitem prasknutí a bolestí v pravém stehně, ale současně zpozoroval větší rozsah flexe kolenního kloubu. Následující den však byl pohyb v kolenním kloubu obtížnější. Obvod stehna byl výrazně větší, přední kompartment napjatý a citlivý při palpaci. Flexe kolena byla pro bolest omezena na 40°. Periferní puls byl dobře hmatný a nebyl zjištěn žádný neurologický deficit. Tlak v předním stehenním kompartmentu byl 77mmHg (diastolický tlak 82mmHg). Rtg vyšetření neprokázalo zlomeninu, ale heterotopickou osifikaci v předním stehenním kompartmentu. Bylo vysloveno podezření na kompartment syndrom a indikována chirurgická intervence. Na laterální straně stehna byla provedena dermofasciotomie, po které m. vastus lateralis ihned prolaboval do rány a po protětí intermuskulárního septa byl z předního kompartmentu evakuován hematom o objemu 500 ml. Nebyly prokázány žádné známky myonekrózy. Po výplachu koagul byl zaveden sací drén a  rána byla ošetřena systémem VAC (podtlak 125mm Hg). Fascie nebyla ošetřena, kůže byla uzavřena primární odloženou suturou. Po odstranění stehů se nemocný již na kontroly nedostavil.

Kazuistika 2: 28letý poloprofesionální fotbalista utrpěl tupé poranění přední strany levého stehna  nárazem na helmu protihráče. Lékaře vyhledal za 6 dní po příhodě pro narůstající bolesti a otok stehna. Nemocný byl nekuřák, bez známek zvýšené krvácivosti. V anamnéze uváděl úraz se stejným klinickým obrazem před třemi lety, pro který byla provedena dermofasciotomie. Potíže ustoupily a mohl se vrátit ke sportovní činnosti. Při vyšetření byl zjištěn otok stehna, podélná jizva na anterolaterální straně a extrémní bolestivost při pasivních pohybech. Neurologický deficit nebyl prokázán. MRI vyšetření  prokázalo velký hematom v m. vastus intermedius. Tlak v předním stehenním kompartmentu byl 66mmHg (diastolický tlak 85mmHg). Byla provedena dermofasciotomie  jizvou po předchozí dekompresi. Do rány prolaboval m. vastus lateralis s tmavými snopci, které se při podráždění nekontrahovaly. Tupou preparací pod svalem byl evakuován velký organizovaný hematom vážící 300g. Aktivní zdroj krvácení nebyl nalezen. Rána byla krytá systémem VAC. Druhý den po operaci byla provedena primární odložená sutura s ponechaným sacím drénem. Při kontrole za 6 týdnů byl nemocný plně aktivní a zcela bez potíží.

Diskuze: Svaly stehna jsou uspořádány do tří kompartmentů. Přední obsahuje m. quadriceps femoris, m. sartorius, n. femoralis, n. saphenus, a. femoralis  a v. femoralis. Mediální tvoří skupina adduktorů, a. profunda femoris, a. obturatoria a n. obturatorius, zadní m. biceps femoris, m. semitendineus, m. semimembranaceus, n.ischiadicus a větve a. profunda femoris. Všechny tři kompartmenty obaluje fascia lata. Nejčastější příčiny stehenního kompartment syndromu jsou polytrauma, arteriální ischémie, popáleniny, komprese dolních končetin u ležících narkomanů, zlomeniny femuru a jejich nitrodřeňové hřebování, použití turniketu při operacích bérce, užití protišokových kalhot u zlomenin pánve, střelná poranění, ruptury šlachy m. quadriceps femoris. Některé svaly mohou být predisponovány ke kompartment syndromu také metabolickými změnami (nefrotický syndrom) nebo koagulopatiemi po antikoagulační terapii. Klasickými známkami kompartment syndromu jsou  „4P“ (pallor, pain, parestesie, paralysis), přičemž paralýza je relativně pozdní příznak. Relativní vzácnost stehenního kompartment syndromu může vysvětlit větší prostornost stehenních kompartmentů, ale i možná komunikace s kompartmenty glutálními.

V literatuře bylo popsáno asi 50 pozorování akutních kompartment syndromů v přední části stehna po tupém poranění bez zlomeniny. Vždy se jednalo o primární příhodu, nikoliv o recidivu. Teorie o etiologii a léčení kompartment syndromu se začaly rozvíjet od roku 1975, kdy navrhl Matsen „jednotnou koncepci“ a stanovil dobu, za kterou dojde k poškození tkání: pro nervy 30 minut s trvalým poškození za 12–24 hodin, pro svaly 2–4 hodiny s trvalým poškozením za 4–12 hodin. Podle Whitesidese et al. se při tlaku 40–60 mmHg  zastaví nebo podstatně poklesne perfuze v jednotlivých kompartmentech. Sheridan a Matsen zjistili menší počet komplikací, byla-li od manifestace prvních symptomů provedena dekomprese za dobu kratší než 12 hodin. V kontradikci s obecně akceptovanými zásadami je sdělení Robinsona et al., kteří retrospektivně vyšetřili 6 atletů s kompartment syndromem léčeným konzervativně. Přestože tlak v tkáních byl 45–88 mmHg, neměl žádný po této léčbě následky. Přesto se většina autorů řídí zásadami doporučenými Whitesidesem.

Efektivní léčebnou metodou po provedené dermofasciotomii je vakuem asistovaný uzávěr rány. Poprvé byl popsán v roce 2005 Lee et al. Zlepšuje evakuaci edému z tkání, umožňuje snadnější suturu kůže bez nutnosti kožního štěpu. Současně je prevencí krvácení a zvýšené intrakompartmentální tenze. Může však bránit uzávěru poraněných cév tromby a tím zvyšovat krevní ztrátu. Proto by mělo být sání intermitentní, nikoliv kontinuální.

Diagnostika a léčení stehenního kompartment syndromu se za uplynulých 30 let nijak dramaticky nezměnila. Jeho průběh bývá méně dramatický a má jiný obraz než kompartment syndrom horní končetiny nebo bérce. Proto může být mylně diagnostikován.

pm