Přečetli jsme za Vás

Torngren, T. R., Szatkowski, J. P., Perez, E. A. Acetabular fractures in the elderly.

(Zlomeniny acetabula u starších osob)

Current Orthopaedic Praktice. 2011, vol. 22, č. 5, s. 3902–3909.

V současné době má 13 % obyvatel  USA  65 a více let a počet starší populace stále narůstá. V tomto věku jsou zlomeniny acetabula časté a  mohou být způsobeny nízko- nebo středně- energetickým mechanizmem. Následkem vysokoenergetického mechanizmu vzniká přibližně 44 % těchto zlomenin. Osteopenie u starých pacientů vede ke vzniku  rozsáhlé kominuce, velké dislokace a komplexních zlomenin. 64 % zlomenin acetabula postihuje přední pilíř,  často s impakcí  spodiny acetabula, centrální luxací nebo poraněním hlavice femuru. Zlomeniny jsou častější u mužů než u žen, zcela opačně než je tomu u zlomenin  proximálního konce femuru. Důvod je sice multifaktoriální, ale lze předpokládat, že u mužů přenáší silná kortikalis proximálního femuru zatížení na acetabulum, zatímco u žen se sníženou denzitou  dochází  ke zlomeninám femuru. Pokročilý věk nemocných je špatným prognostickým faktorem, a proto léčení zahrnuje různé metody.

1. Konzervativní léčba. Je indikována u nedislokovaných nebo málo dislokovaných zlomenin se stabilním kyčelním kloubem. Předpokladem je: a) intaktní kloubní plocha s dislokací v zátěžové zóně acetabula  menší než 2 mm, b) zachování kongruence hlavice a acetabula, c) u zlomenin zadní stěny odlomení méně než 50 % kloubní plochy se zachovanou stabilitou při dynamickém namáhání v anestezii. Někteří autoři doporučují uvedené indikace konzervativní terapie rozšířit na dislokaci v zátěžové zóně do 5 mm. Pokud byl včas zahájen šetrný pohyb s limitovanou zátěží, jsou udávány dobré až výborné výsledky u 90–100 % konzervativně léčených pacientů. Dřívější  konzervativní léčba  klidem na lůžku po dobu 6–12 týdnů představuje riziko komplikací – dekubity, neumonie, zmatenost, osteoporóza, plicní embolie. Konzervativní léčba může být oprávněná také u výrazné komorbidity, neschopnosti celkové anestezie, demence, výrazné osteopenie, odmítání krevní transfuze a těžkého sdruženého poranění.
2. ORIF. Výsledek závisí na dokonalosti rekonstrukce a obnově kloubní plochy. Obecně lze po anatomické repozici očekávat až 80 % dobrých výsledků, ale u starých osob s osteoporózou a kominucí to nemusí platit. Matta dosáhl anatomickou repozici u 74 %  osob do 60 let, ale pouze u 44 % poraněných nad 60 let. Miller et al. uvádí, že i zkušený operatér je schopen provést anatomickou repozici pro špatnou kvalitu kosti a značnou kominuci starých pacientů sotva u poloviny operovaných. Přesto mnoho autorů tvrdí, že i pro geriatrické pacienty, pokud jsou schopni operace, může být primární ORIF prospěšná. Studie ukázaly, že ve starším věku je nedokonalá repozice lépe tolerována než v mládí. Carroll a spol., kteří  sledovali nemocné o průměrném věku 67 let za 5 let po ORIF zjistili, že 30 % z nich mělo dodatečně implantovanou totální endoprotézu kyčelního kloubu, ale u 70 % byl funkční výsledek podobný jako v celkové populaci. Závažné komplikace zaznamenali u 3 % pacientů.
3. Perkutánní repozice a fixace po zavřené nebo limitované otevřené repozici. Může snížit operační riziko. Účelem není dosažení anatomicky exaktní repozice, ale alespoň přibližné repozice a stabilizace zlomeniny. Studie ukázaly, že u tohoto postupu je krátká doba operace (průměrně 75 min.) a malé krevní ztráty (průměrně 50–69 ml) ve srovnání s tradiční ORIF (operační doba  průměrně 221–282 min., krevní ztráta  průměrně 800–1682 ml). Gary a spol. zjistili, že ze 75 nemocných starších 60 let po perkutánní fixaci dislokovaných zlomenin acetabula 25 později potřebovalo implantaci TEP kyčelního kloubu.
4. Odložená implantace TEP kyčelního kloubu.  Po selhání  primárního léčení je možné u geriatrických nemocných dosáhnout výborných výsledků implantací TEP. Původně vykazovaly TEP s cementovanou acetabulární komponentou, provedené pro poúrazovou artrózu, vysoký počet radiografických a symptomatických uvolnění. V roce 1990 Romness a Le-Wallen  referovali o výsledku kontrol po implantaci 55 totálních endoprotéz, provedených průměrně před 7,5 lety pro poúrazovou artrózu nebo avaskulární nekrózu hlavice femuru. 25 % nemocných bylo primárně léčeno ORIF a 75 % konzervativně. Uvolnění acetabulární komponenty, patrné jen na rtg snímku, zjistili u 53 % nemocných a 28 % nemocných mělo uvolnění symptomatické. Revizní operace byla provedena u 14 % pacientů, což je 4–5krát vyšší než po TEP pro degenerativní artrózu. Z výsledků usoudili, že předchozí zlomenina acetabula má na dlouhodobý  výsledek totální endoprotézy nepříznivý vliv. Karpos u 18 pacientů srovnával výsledky necementované TEP po zlomenině acetabula primárně léčené ORIF se 7 pacienty léčenými konzervativně. Zjistil, že předchozí osteosyntéza výsledky endoprotézy nezlepšuje. Bellabara a spol. referovali o 30 nemocných s TEP, které předcházela  zlomenina acetabula. U poloviny z nich byla primárně provedena otevřená repozice a osteosyntéza, zbývající byli léčeni konzervativně. Zjistili, že nemocní po ORIF měli při implantaci endoprotézy výrazně delší operační dobu, vyšší krevní ztráty a větší potřebu krevních transfuzí. Pooperační výsledky však byly u obou skupin stejné. Rozhodnutí, zda je vhodné primárně provést osteosyntézu acetabula a později podle výsledku případně totální endoprotézu, zůstává stále kontroverzní.
5. Akutní implantace TEP kyčelního kloubu. U některých geriatrických zlomenin acetabula není možné obnovit funkční kyčelní kloub jinak než akutní implantací TEP. Relativní indikací  je pokročilý věk nemocného, dislokace zlomeniny v zátěžové zóně o více než 5–10mm, roztříštění kloubní plochy, abraze chrupavky na hlavici femuru, impakce hlavice femuru nebo impakce více než 40–50 %  zátěžové plochy acetabula, prokázaná artróza, dislokovaná nebo kominutivní zlomenina hlavice nebo krčku femuru a těžká osteoporóza. Dosažení anatomicky správně uložené a fixované acetabulární komponenty může být ovšem obtížné. Možné metody k dosažení stability jsou fixace košíčku k axiálnímu skeletu a repozice zlomeniny s vnitřní fixací. Resekce hlavice femuru zlepšuje operační přístup a současně poskytuje kostní štěpy. Operační přístup závisí na metodě fixace jamky, chirurgově preferenci a lokalizaci zlomeniny. Pooperační péče zahrnuje časný pohyb s fyzikální terapií od prvního dne a částečným zatížením za 3 měsíce. Akutní TEP může být u pečlivě vybraných pacientů jistou a efektivní operací. Tibermark a spol. vyšetřili 10 nemocných o průměrném věku 73 let, kteří měli implantovanou akutní TEP pro dislokovanou zlomeninu acetabula. Při kontrole za 3 roky všichni nemocní byli schopni samostatné chůze a měli průměrné Harrisovo skóre 85. Také jiné studie ukázaly efektivní klinické výsledky. V časném pooperačním období se mohou u malého počtu operovaných vyskytnout migrace jamky. Někteří autoři proto doporučují před implantací jamky provést dlahovou osteosyntézu.

Akutní TEP kyčelního kloubu může vhodně vybraným geriatrickým pacientům zajistit mobilizaci a snížit výskyt sekundárních operací. Krátkodobé a střednědobé výsledky jsou u 80 % pacientů hodnoceny jako výborné nebo dobré. Přednost má operační přístup z jedné incize. Známou pooperační komolilací je luxace.

Závěr. Léčení zlomenin acetabula u starších nemocných zůstává obtížné. Musí být individuálně přizpůsobeno celkovému zdravotního stavu a aktivitě pacienta, typu zlomeniny, kvalitě kosti, stabilitě kloubu  a  stavu kloubního povrchu. 

Stahl, D. L., Probe, R. A. Treatment of femoral neck fractures in the elderly.

(Léčení zlomenin krčku stehenní kosti u starších osob).

Current Orthopaedic Praktice. 2011, vol. 22, č. 5. s. 400–404.

Zlomeniny krčku femuru ohrožují pohyblivost a soběstačnost geriatrických nemocných. Nárůst počtu zlomenin souvisí s demografickým růstem populace nad 65 let. Odhaduje se, že incidence zlomenin proximálního femuru v USA vzroste z  299.000 v roce 2010 na 500.000 v roce 2040. Po vnitřní fixaci se stále vyskytují neakceptovatelné komplikace – zkrácení a avaskulární nekrózy. Někteří chirurgové proto upřednostňují různé typy náhrad.

Léčení. Operace by měla být provedena co nejdříve. Způsob léčení závisí na stabilitě zlomeniny. Většina ortopedů pokládá zaklíněné valgózní a nedislokované zlomeniny za stabilní a zlomeniny s  dislokací nebo angulací hrotem dopředu za nestabilní. Potenciálně nestabilní jsou zlomeniny zaklíněné s angulací hrotem dopředu nebo varózní. Repozice takových zlomenin často zanechává v oblasti kritické kostní podpory kostní defekt.  Nestabilní zlomeniny mají po repozici stabilitu dosaženou převážně jen implantátem, nedostatečnou pro zachování morfologie proximálního femuru i pro zhojení zlomeniny. Dalším faktorem, který ovlivňuje výběr léčby, je vitalita nemocného. Měl by být posouzen i jeho mentální stav, vliv chronických chorob na délku života a  kardiopulmonální rezerva.

Fixace. Většina starých pacientů může být úspěšně léčena méně invazivním výkonem. Současné indikace k osteosyntéze zahrnují stabilní i dislokované zlomeniny. Fixace může být provedena jen po precizní zavřené repozici kontrolované v obou rtg projekcích. Hlavním prostředkem léčby takových poranění je zavedení několika paralelních šroubů. Převážná většina chirurgů v současné době tento postup preferuje jen u nedislokovaných zlomenin. Šrouby nemají vlastní angulární stabilitu a  sekundární varózní nebo zadní dislokaci je  nutno předejít opřením šroubů o dolní nebo zadní  kortikalis. U netříštivých zlomenin jsou dostačující tři šrouby, u výrazné zadní kominuce stabilitu zvýší šroub čtvrtý. V praxi jsou většinou k osteosyntéze používány tři tahové šrouby o průměru 6,5 mm, zavedené ve tvaru obráceného trojúhelníka. Alternativou k těmto šroubům je kompresní kyčelní šroub s fixním úhlem. Metaanalýzy neprokazují mezi oběma způsoby fixace signifikantní statistický rozdíl, ale převažují tendence k užívání kyčelního kompresního šroubu. Při aplikaci tohoto šroubu je nebezpečí rotační dislokace vyvolané tahovým šroubem. Může být zmírněna dodatečným antirotačním šroubem. V současné době používáme skluzný kyčelní šroub u basicervikálních zlomenin, zatímco paralelní šrouby u nedislokovaných mediocervikálních a subkapitálních zlomenin. Nicméně i po osteosyntéze a zhojení může zkrácením krčku femuru dojít k zhoršení funkce. Tato skutečnost vedla k požadavku primární náhrady hlavice femuru u starých pacientů.

Hemiartroplastika. Kontroverzní zůstává způsob fixace dříku. Methylmetakrylát sice zajistí požadovanou stabilitu, ale v průběhu operace může vzácně dojít ke kardiopulmonálním komplikacím. Toto riziko odstraňuje ukotvení dříků  press fit technikou, ale je možná jen při  dostatečné pevnosti kosti. Autoři tohoto článku užívají cementovanou endoprotézu. Necementované endoprotézy (press fit techniku) rezervují pro nemocné s dobrou kvalitou kostní tkáně nebo příležitostně pro nemocné se srdečním onemocněním. Pro nízké náklady a snížený otěr povrchu je preferována unipolární endoprotéza. TEP získala popularitu při léčení dislokovaných zlomenin krčku u aktivních seniorů.

Závěr. U starých pacientů se doporučuje osteosyntéza i u nedislokovaných zlomenin krčku stehenní kosti. Pro většinu stabilních zlomenin je dostačující fixace několika šrouby. U zlomenin s linií lomu orientovanou vertikálně zajišťuje ochranu před varózní dislokací kompresní šroub. Je-li vysoká pravděpodobnost špatného funkčního výsledku, je indikována  cementovaná cervikokapitální  endoprotéza.

pm