Možnosti diagnostiky a léčby tupého poranění břicha v podmínkách oblastní nemocnice

Souhrn

Cíl práce:
Zhodnocení diagnosticko-terapeutických možností a postupů v Nemocnici Hořovice.

Jedná se o retrospektivní analýzu souboru 39 pacientů léčených v Nemocnici Hořovice v období od 1. 1. 2010 do 31. 8. 2015 pro tupé poranění břicha.

Materiál a metodika:
Od ledna 2010 do konce srpna 2015 bylo v Nemocnici Hořovice ošetřeno 449 pacientů se vstupní diagnózou tupé poranění břicha. U 39 pacientů bylo potvrzeno poranění orgánů břicha či retroperitonea, z toho bylo 10 žen a 29 mužů. Medián věku skupiny pacientů byl 52 (15–87) let. Nejčastější příčinou úrazu byl pád z výšky. Ve 13 případech se jednalo pouze o izolované poranění, ve 26 případech bylo současně přítomno poranění jiné části těla. Nejčastěji bylo tupé poranění břicha kombinováno s poraněním hrudníku. Medián ISS byl 13 (4–27). Medián délky hospitalizace byl 10 (1–77) dní.

Výsledky:
Diagnostika poranění nitrobřišních orgánů byla provedena na základě klinického vyšetření a použití zobrazovacích metod. U 37 pacientů bylo provedeno CT vyšetření s kontrastní látkou, u 35 pacientů bylo provedeno ultrazvukové vyšetření, jedenkrát bylo indikováno vyšetření na magnetické rezonanci a jedenkrát bylo indikováno ERCP. Urgentní operační řešení bylo indikováno u osmi pacientů. Pět pacientů bylo přeloženo na vyšší pracoviště. U 27 pacientů bylo primárně postupováno konzervativně. Ze skupiny konzervativně léčených pacientů bylo s odstupem indikováno k operačnímu řešení pět pacientů. Celkem jsme úspěšně bez komplikací léčili 33 (84,6 %) pacientů.

Závěr:
Izolovaná poranění parenchymatozních orgánů se stupněm postižení I–III a lehčí sdružená poranění nepřesahující ISS 16 lze zcela bezpečně diagnostikovat a léčit na úrovni okresního pracoviště. Pacienty se závažnějším poraněním klasifikovaným stupněm IV a V, která jsou často součástí polytraumatu, je vhodné primárně směřovat do traumacenter.

Klíčová slova:
Tupé poranění břicha, CT vyšetření, konzervativní terapie, chirurgická terapie.

ÚVOD

Závažná nitrobřišní poranění nejsou příliš častá, představují přibližně 1–3 % ze všech přijetí k hospitalizaci pro úraz. Diagnostika poranění nitrobřišních orgánů není jednoduchá. Může snadno dojít k přehlédnutí poranění nitrobřišních orgánů [25]. Existují případy kdy poranění nitrobřišních orgánů je doprovázeno zcela minimálními nebo žádnými klinickými příznaky [14, 16]. Orgánové poranění je způsobeno přímým tupým násilím působícím přes stěnu břišní nebo nepřímo decelerací při pádech z výšky a autonehodách [17, 25]. Nejčastěji se setkáváme s poraněním sleziny, jater, mesenteria, mesokolon a bránice. Poranění pankreatu, ledvin a močového měchýře jsou méně častá [17]. Poranění parenchymových orgánů vede k rozvoji úrazového hemoperitonea, traumatická léze dutých orgánů způsobí kontaminaci dutiny břišní a rozvoj difusní peritonitidy [25]. Diagnostika masivního krvácení při poranění parenchymatozních orgánů doprovázená klinickými příznaky hemoragického šoku není zpravidla obtížná. Diagnostika poranění dutých orgánů je složitější, protože k rozvoji příznaků dochází pomaleji a k určení správné diagnózy při krátkém odstupu od úrazu, nám ani zobrazovací metody nemusí pomoci [6]. Diagnostickoterapeutický postup je závislý na klinickém stavu zraněného a především na jeho oběhové stabilitě. Urgentní operační léčba je indikována při hemodynamické nestabilitě pacienta, při podezření nebo průkazu významného zdroje krvácení v dutině břišní a u pacientů s klinickými příznaky peritonitidy. U hemodynamicky stabilních pacientů s poraněním parenchymatózních orgánů dutiny břišní postupujeme konzervativním způsobem [8,14, 22, 25]. Literární prameny uvádějí, že 60–80 % pacientů s poraněním parenchymatózních orgánů je indikována k neoperační léčbě a úspěšnost neoperační léčby u poranění sleziny v 83–95 % [22] a 80–92 % u poranění jater [3, 11, 26]. Pro klasifikaci stupně poškození jednotlivých břišních orgánů je používána klasifikace AAST, vytvořená americkou asociací úrazové chirurgie z roku 1987, respektive nyní užívaná klasifikace ICD-9, vytvořená na základě revidované originální AAST klasifikace [8, 9, 14, 16, 22]. Díky této klasifikaci lze porovnávat výsledky mezi jednotlivými nemocnicemi a zároveň slouží jako indikátor v úspěšnosti neoperační léčby. U poranění klasifikovaných stupněm I–III je neoperační léčba zpravidla úspěšná, stupeň IV a V doprovázený velkým objemem krve v peritoneální dutině je ukazatelem selhání neoperačního postupu a vyžaduje zpravidla urgentní operační řešení [22, 25]. Díky rozvoji intervenční radiologie a technice selektivní angioembolizace se skupina pacientů léčená konzervativním způsobem rozšiřuje [8, 22]. Využití radiointervenční radiologie je však možné jen na velkých klinických pracovištích, v malých nemocnicích není zpravidla dostupné. Na rozvoji možností rozšiřování neoperační léčby a řešení případných komplikací se podílí další minimálně invazivní techniky, jako je ERCP, endoskopická a CT drenáž [19, 20].

Materiál a metodika

Od 1. 1. 2010 do 31. 8. 2015 bylo v Nemocnici Hořovice ošetřeno 449 pacientů se vstupní diagnózou: tupé poranění břicha. Pouze u 39 pacientů bylo potvrzeno poranění orgánů břicha či retroperitonea. U ostatních pacientů šlo pouze o kontuzi stěny břišní a dominantní diagnózou bylo poranění jiné části těla (hlava, hrudník, páteř, končetiny). Soubor pacientů byl dle záznamů ze zdravotní dokumentace retrospektivně analyzován. V souboru bylo 10 žen a 29 mužů. Medián věku naší skupiny pacientů byl 52 (15–87) let. Nejčastější příčinou úrazu byl pád z výšky 22 případů, dopravní nehoda (auto, motocykl, kolo) u devíti případů, úder tupým předmětem v šesti případech. Ve dvou případech se nepodařilo příčinu úrazu zjistit. Ve 13 případech se jednalo pouze o izolované poranění, ve 26 případech bylo tupé poranění břicha kombinováno s dalším poraněním. Medián ISS byl 13 (4–27). K hodnocení stupně poranění orgánů byla použita klasifikace ICD-9 (International Classification of Disease – 9th Edition) vycházející z AAST klasifikace [3]. Medián délky hospitalizace byl 10 (1–77) dní.

Výsledky

Od 1. 1. 2010 do 31. 8. 2015 jsme léčili 39 pacientů s prokázaným poraněním orgánů břicha a retroperitonea, způsobeným tupým poraněním břicha. Pouze 13 (33 %) pacientů bylo na ambulanci urgentního příjmu přivezeno záchrannou službou. 26 (67 %) pacientů se na příjmovou ambulanci dopravilo jiným způsobem. U 22 (56 %) pacientů byla hodnota ISS menší než 16, u 15 (39 %) pacientů se hodnota ISS pohybovala v rozpětí 16–25, u dvou (5 %) pacientů byla hodnota ISS větší než 25.

Diagnostika poranění:

Základem diagnostiky bylo u všech pacientů odebrání anamnézy a fyzikální vyšetření. Toto bylo následně doplněno pomocí pomocných diagnostických metod (odběry krve, moči, zobrazovací metody, ...). Ze zobrazovacích metod jsme použili u 35 pacientů UZ vyšetření břicha, u 37 pacientů CT břicha s kontrastní látkou, jedenkrát MR břicha a jedenkrát ERCP.

Poraněné orgány:

Nejčastěji poraněným orgánem byla játra a slezina. Počty jednotlivých poranění shrnuje tabulka 1.

O izolované poranění břicha se jednalo pouze ve 13 (33 %) případech. Ve 26 případech bylo přítomno poranění jiné části těla. Výskyt jednotlivých poranění shrnuje tabulka 2.

V našem souboru bylo 12 pacientů s poraněním jater. Stupeň poranění a počet jednotlivých případů v naší skupině je shrnut v tabulce 3. U všech pacientů bylo postupováno konzervativně. Čtyři pacienti s poraněním jater byli po konzultaci CT nálezu přeloženi na vyšší pracoviště (1x FN Plzeň, 2x FN Motol, 1x FTN Praha). U pacientů přeložených na klinické pracoviště bylo postupováno konzervativně a byli následně převzati zpět na naše pracoviště k doléčení.

U 11 pacientů bylo přítomno poranění sleziny. Stupeň poranění a počet jednotlivých případů je shrnut v tabulce 4. Pro známky oběhové nestability, přes zavedenou objemovou resuscitaci, byli indikováni tři pacienti do tří hodin od přijetí k operační revizi, jeden pacient po čtyřech hodinách a jeden pacient po sedmi hodinách od přijetí. U všech operovaných byla s ohledem na rozsah poškození sleziny provedena splenektomie. U čtyřech akutně operovaných pacientů bylo poranění sleziny klasifikováno stupněm IV a u jednoho stupněm III. U šesti z jedenácti pacientů bylo postupováno konzervativním způsobem. V konzervativně léčené skupině pacientů bylo poranění sleziny klasifikováno pětkrát stupněm II a jedenkrát stupněm III. U tří pacientů z konzervativně léčené skupiny došlo k sekundárnímu krvácení a rozvoji oběhové nestability – jedenkrát po dvou dnech, jedenkrát po třech dnech a jedenkrát po čtyřech dnech od přijetí. Ze skupiny pacientů operovaných s odstupem byli dva klasifikováni jako stupeň II a jeden jako stupeň III. U všech pacientů operovaných s odstupem byla provedena splenektomie. U operovaných pacientů bylo podáno v průměru tři transfúzní jednotky erymasy a dvakrát mražená plazma. U konzervativně léčených pacientů nebylo nutné podání krevních derivátů. U dvou pacientů po splenektomii došlo ke vzniku subfrenického abscesu. V obou případech bylo řešeno drenáží pod CT kontrolou.

Stupeň poranění deseti nemocných s poraněním ledviny je shrnut v tabulce 5. Devět pacientů bylo léčeno konzervativně. Pacient s poraněním ledviny klasifikovaným jako III. stupeň byl po konzultaci CT nálezu přeložen na urologickou kliniku FN Plzeň. Na klinickém pracovišti bylo dále postupováno konzervativně. Celková délka hospitalizace byla 13 dní.

Poranění slinivky břišní se vyskytlo jedenkrát. Pacient byl léčen konzervativně. Za jeden měsíc od úrazu byla při ambulantní kontrole zjištěna pseudocysta v oblasti kaudy pankreatu. Byla zvažována endoskopická drenáž pseudocysty. Pacient byl k provedení výkonu odeslán na vyšší pracoviště (FTN Praha). Endoskopickou drenáž však technicky nebylo možné provést. Pacient byl přeložen zpět na naše pracoviště. Indikován k operačnímu řešení. Provedena pseudocystogastroanastomosa sec. jurazs. Pooperačně je nemocný dlouhodobě bez obtíží.

Poranění střeva se v naší sestavě pacientů vyskytovalo u čtyř pacientů. Z toho u dvou pacientů bylo poraněno současně tlusté i tenké střevo. Stupeň poranění a počet jednotlivých případů je shrnut v tabulce 7 a 8. U tří pacientů bylo poranění diagnostikováno bezprostředně po přijetí a byla indikována operační revize. U jednoho pacienta nebylo na základě vstupních vyšetření (fyzikální vyšetření, nativní RTG a sonografie) poranění střeva diagnostikováno. Diagnóza byla stanovena až na základě zhoršení klinického stavu s rozvoji klinických příznaků peritonitidy. Bylo provedeno CT, které diagnózu poranění střeva potvrdilo. Operační revize byla indikována s odstupem 24 hodin. Jedenkrát bylo indikací hemoperitoneum při odtrženém závěsu tenkého střeva bez nutnosti resekce. Dvakrát byla provedena resekce tenkého střeva s primárním obnovením kontinuity, jedenkrát byla provedena resekce tenkého střeva s anastomózou společně s resekcí sigmatu a terminální kolostomií podle Hartmanna. U tohoto pacienta byla střevní kontinuita obnovena s odstupem tří měsíců.

Celkem bylo k operačnímu řešení indikováno akutně osm (20 %) pacientů. U 31 (80 %) pacientů bylo postupováno konzervativně. Z konzervativně léčené skupiny byli s časovým odstupem 12 hodin až čtyř dnů indikováni k operační revizi čtyři pacienti (12,9 % z konzervativně léčené skupiny). Pro rozvoj pankreatické pseudocysty byl s odstupem jednoho měsíce indikován jeden pacient. Ani jeden z případů si nevyžádal přístup damage control surgery. Ve všech případech operační léčby bylo poranění břicha ošetřeno z laparotomie. Ve dvou případech došlo k úmrtí pacienta, mortalita v naší skupině tedy byla 5,1 %. Ke vzniku komplikací v průběhu léčby došlo celkem u šesti pacientů, celková morbidita tedy byla 15,38 %. Počet a typ komplikací u operovaných i konzervativně léčených pacientů shrnuje tabulka 9.

Diskuze

Přes zavedenou přednemocniční triage jsou na úrovni oblastních nemocnic ošetřováni pacienti s ISS > 16. Příčinou toho je fakt, že řada pacientů s úrazem, je dopravena do nemocnice jiným způsobem než záchrannou službou. V některých případech dochází ke špatnému vyhodnocení triage záchrannou službou. V našem souboru bylo 15 pacientů s ISS 16–25. Z toho pouze pět (33 %) pacientů bylo přivezeno RLP. Zbylých 10 (67 %) pacientů se dopravilo do naší nemocnice jiným způsobem. Dva pacienti s ISS > 25 byly přivezeni do naší nemocnice RLP.

Podle výsledků retrospektivní studie, provedené v roce 2011 na územním středisku záchranné služby v Mělníce, byla úspěšnost přednemocniční triage 97,8 % [23]. V našem souboru pacientů dosahovala úspěšnost přednemocniční triage pouze 46 %. Tento stav lze vysvětlit tím, že v našem souboru jsou ze všech poranění vyselektováni pouze pacienti s tupým poraněním břicha. Správná diagnostika poranění břicha v terénu je velmi obtížná a snadno může dojít k podcenění závažnosti úrazu.

V naší nemocnici jsou pacienti přijímáni na ambulanci centrálního příjmu, kde je zajištěn víceoborový tým v nepřetržitém provozu. Zde je provedeno vstupní vyšetření pacienta v souladu s doporučeními ATLS [1]. Následně jsou provedena doplňující vyšetření pomocí zobrazovacích metod RTG, ultrazvuk, CT na radiodiagnostickém oddělení. Dle závažnosti poranění jsou pak pacienti umístěni na lůžkové oddělení multioborové JIP, intermediální péče či standardní oddělení. V případě nutnosti mohou být směrováni i přímo na operační sál. Přímý převoz na operační sál však u žádného pacienta v námi sledovaném souboru nebyl indikovaný. U hemodynamicky stabilních pacientů s poraněním parenchymatózních orgánů dutiny břišní postupujeme konzervativním způsobem. V naší skupině bylo ošetřeno 12 pacientů s poraněním jater, všech 12 pacientů bylo úspěšně léčeno konzervativním způsobem. Obdobné výsledky jsme měli i u poranění ledvin, kde bylo úspěšně konzervativně léčeno všech 10 pacientů. Poranění sleziny jsme ošetřili v 11 případech. Konzervativně jsme postupovali u 55 % pacientů. U 45 % pacientů bylo pro známky oběhové nestability, CT verifikované objemné hemoperitoneum a rozsáhlé poranění sleziny (4x st. IV a 1x st. III) a pokles v krevním obrazu indikováno urgentní operační řešení. Naše výsledky jsou souladu se současnými trendy v léčbě poranění parenchymatózních orgánů [5, 8, 10, 13, 14, 15, 18, 22, 25]. V literatuře se doporučuje observace pacientů s poraněním sleziny na JIP v rozmezí 24–72 hodin s následnou observací na standardním oddělení po dobu 6–8 dní. Toto je doba, po které významně klesá pravděpodobnost selhání konzervativního postupu [14, 27]. Selhání konzervativního postupu je popisováno v 10–14 % případů [7, 18], přičemž pouze pět procent případů se selhání neoperační léčby vyskytuje po čtyřech a více dnech [7]. Tato skutečnost se prokázala i v našem souboru pacientů, kde u poranění sleziny došlo k selhání konzervativního postupu ve třech případech v časovém rozpětí 48–86 hodin od přijetí a nemocní byli indikováni ke splenektomii.

Z důvodu zachování imunitní funkce sleziny a snížení rizika OPSI syndromu (overwerhelming postsplenectomy infection), který se vyskytuje cca u 3–5 % splenektomovaných pacientů, jsou preferovány záchovné operační výkony [14]. V našem souboru pacientů s ohledem na rozsah poškození sleziny je nebylo možno ani v jednom případě provést. Pacienti po splenektomii jsou o riziku rozvoje infekce při propuštění informováni a je jim doporučeno očkování antipneumokokovou, antihemofilovou a antimeningokokovou vakcínou.

Diagnostika a včasná léčba u poranění střeva je velmi obtížná. Zobrazovací metody jsou zde málo výtěžné. Na ultrazvuku se může zobrazit malé množství tekutiny a na RTG a CT přítomnost volného plynu. Bezprostředně po úrazu však volný plyn nemusí být vlivem spazmu poraněného střeva přítomen [6]. V diagnostice se pak musíme opřít o mechanizmus úrazu a opakované fyzikální vyšetření hodnocení celkového klinického stavu pacienta. V našem soboru jsme poranění střeva diagnostikovali třikrát bezprostředně po přijetí a jedenkrát s 12hodinovou latencí. U pacienta, u kterého bylo poranění střeva diagnostikováno s latencí, se vyskytla infekční komplikace v ráně, jiné komplikace v průběhu léčby nenastaly. Poranění slinivky břišní je velmi vzácné. Vzhledem k jejímu anatomickému uložení v retroperitoneu se izolované poranění vyskytuje pouze do 5 % všech úrazů [21]. V našem souboru se poranění sleziny vyskytlo pouze jedenkrát. K diagnostice používáme stanovení hladiny sérové amylázy. Odběr je však třeba provést po třech a více hodinách od úrazu, protože dřívější odběry mohou být neprůkazné [21]. V našem případě k další diagnostice bylo užito CT, MR a ERCP. Poranění bylo lokalizováno v oblasti kaudy pankreatu a klasifikováno bylo stupněm II. V léčbě jsme postupovali konzervativně. S odstupem jednoho měsíce došlo ke vzniku pseudocysty. Vznik pseudocysty je jednou z možných komplikací poranění pankreatu [21].

Ve výsledcích léčby v různých publikací se hodnoty mortality při tupém poranění břicha liší, většinou se udává mortalita 10 % [3, 5, 15, 18]. Rozdílná mortalita je pravděpodobně dána sestavami pacientů, které se liší závažností poranění. Celková mortalita v našem souboru byla 5,1 %. Jednalo se o dva pacienty. V obou případech se jednalo o polymorbidní pacienty, kteří splňovali několik predikčních faktorů mortality. Za predilekční faktory mortality jsou považovány: věk, ISS skóre, abdominal AIS, současné poranění mozku a plic, vstupní hodnota laktátu a množství podaných transfuzí [5].

Závěr

Tupé poranění břicha je signifikantním zdrojem morbidity a letality a jeho diagnostika není jednoduchá. Většinu poranění však lze s ohledem na hemodynamiku pacienta léčit konzervativním způsobem. Izolovaná poranění parenchymatozních orgánů se stupněm postižení I–III a lehčí sdružená poranění nepřesahující ISS 16, lze zcela bezpečně diagnostikovat a léčit na úrovni okresního pracoviště. Pacienty se závažnějším poraněním klasifikovaným stupněm IV a V, která jsou často součástí polytraumatu, je vhodné primárně směřovat do traumacenter.

MUDr. Michal KRISTEN

m.kristen@volny.cz