Přečetli jsme za vás

Yoon, RS., Liforace, FA. Optimal management of distal radial fractures in erderly (Optimální ošetření zlomenin distálního radia ve stáří)

Current Orthopaedic Practice 2015, 26, 591-596

Zlomeniny distálního konce radia jsou velmi frekventní a představují asi 20 % všech pacientů na odděleních urgentního příjmu. Ve stáří narůstá počet komplexních zlomenin. Vyšetření těchto pacientů by mělo zahrnovat i prošetření duševního stavu. Důležité je zjistit, zda poraněný žije ve vlastním bytě nebo v domově důchodců, zda žije sám nebo s rodinou, zda je v plném důchodu nebo ještě pracuje. Pro indikaci konzervativního nebo operačního léčení je pro starého pacienta zásadní otázka stupně jeho soběstačnosti. Hlavním cílem léčby je totiž obnovit funkci ruky a zajistit nemocnému nezávislost. Mackenny a spol. posoudili více než 4000 pacientů s akutními zlomeninami distálního radia a zjistili, že 87 % z nich byla při všech denních aktivitách soběstačná. Literární studie doporučují jak konzervativní, tak i operační léčení. Dokonce i současné směrnice vydané Americkou akademií ortopedických chirurgů nejsou v indikaci operačního léčení těchto zlomenin u nemocných nad 55 let jednoznačné.

Kritéria autorů pro indikaci konzervativní léčby jsou založena na kombinaci klinických a rtg parametrů. Konzervativně jsou léčeni nemocní s jinou závažnou chorobou nebo s nefunkční horní končetinou, je-li kombinována s rtg parametry svědčícími proti operaci. Dále jsou takto léčeni nemocní s těžkou demencí, malými požadavky na funci končetiny a pacienti odkázaní na péči pro zjevný konec života (end-of-life care). Nemocného i jeho rodinu je však třeba poučit, co mohou od konzervativní léčby očekávat. Rovněž je nutné upozornit, že ztráta repozice nebo reziduální deformita nemusí vždy nutně představovat indikaci k operační léčbě.

Absolutní indikací chirurgické léčby jsou zlomeniny otevřené nebo sdružené s neurovaskulární poruchou. Relativní indikací jsou polytraumata, pokud může operační léčba nemocnému přinášet benefit při rehabilitaci. U soběstačných starých pacientů odpovídají rtg parametry pro doporučení operační léčby Lafontainovým kritériím nestability.

Nejčastěji užívanou metodou operační fixace zlomenin distálního radia u starých osob je osteosyntéza volární dlahou, je však třeba využít všechny způsoby, které mohou obnovit anatomické poměry. Není zásadní rozdíl od postupů používaných při ošetření mladších pacientů. Důležité je pečlivé předoperační plánování. U starých nemocných s nízkou kvalitou kosti je třeba posoudit uložení linie lomu, stupeň postižení kloubní plochy, stupeň a lokalizaci impakce, ztrátu metafyzární kosti a případnou nestabilitu distálního radioulnárního kloubu. U velmi distálně uložené linie lomu není standardní volární dlaha adekvátní pro dosažení stabilní fixace. Měla by být užita dlaha pro distální zlomeniny nebo zevní fixátor. Nápadná nestabilita distálního radioulnárního kloubu může vyžadovat i dodatečnou fixaci ulny. Dále je možné uvolnit úpon m. brachioradialis, který je jedním z primárních deformujících faktorů těchto zlomenin. Je třeba vyvarovat se příliš distální preparace, která může poškozením radiokarpálních vazů způsobit značnou karpální nestabilitu.