Selektivní embolizace arteriálního krvácení při poranění acetabula – kazuistika

SELECTIVE EMBOLIZATION OF ARTERIAL BLEEDING IN INJURIES OF THE ACETABULUM – A CASE REPORT

Introduction:
The authors report a case of a 65-year old man who suffered right acetabular fracture with bleeding from a superior gluteal artery branch after fall from bicycle. Bleeding was diagnosed with CT-angiography done because of circulatory instability. Selective embolization was used to stop bleeding because of complicated surgical access to the bleeding artery. Embolization is the method of choice to stop bleeding from the superior gluteal artery since it is minimally invasive with high success rate.

Conclusion:
Unlike fractures of the sacrum, dangerous bleeding is relatively rarely associated with fractures oft he acetabulum, yet we still need to keep it in mind if hemodynamic instability of the patient is present.

Key words:
Acetabular fracture, angiography, selective embolization.

Autoři: Jakub Avenarius ¹; Filip Cihlář ²; Petr Obruba ¹; Karel Edelmann ¹
Působiště autorů: Klinika úrazové chirurgie UJEP, Úrazové centrum, Krajská zdravotní, a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. UJEP The Department of Trauma Surgery, Trauma Center, Regional Health, Inc., Masaryk Hospital in Usti nad Labem ¹; Radiodiagnostické oddělení, Krajská zdravotní, a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. Department of Radiology, Regional Health, Inc., Masaryk Hospital in Usti nad Labem ²
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 24., 2016, č.2

Souhrn

Úvod:
Autoři referují případ 65letého muže, který pádem z kola utrpěl zlomeninu acetabula vpravo s poraněním větve arteria glutea superior. Krvácení bylo diagnostikováno CT-angiografií provedenou pro oběhovou nestabilitu. Pro špatnou chirurgickou přístupnost krvácející tepny bylo k zástavě krvácení použito selektivní embolizace. Ta je u poranění a. glutea superior metodou volby zástavy krvácení pro její miniinvazivitu a vysokou úspěšnost.

Závěr:
Na rozdíl od zlomenin křížové kosti je závažné krvácení u zlomenin acetabula poměrně vzácné, přesto je na ně nutné myslet při hemodynamické nestabilitě pacienta.

Klíčová slova:
Zlomenina acetabula, angiografie, selektivní embolizace

Úvod

U každé zlomeniny acetabula je nutné pomyslet na možnost komplikace arteriálního krvácení. Klíčová je včasná detekce a následně včasné řešení arteriálního krvácení [4]. U arteriálních krvácení při zlomeninách acetabula je selektivní embolizace velmi úspěšná metoda. Tato metoda je účinná, když do 24 hodin po provedení embolizace nejsou známky extravazace při angiografickém vyšetření [8]. Vždy je velmi důležitá korelace s celkovým klinickým stavem pacienta a jeho laboratorními výsledky [1].

Kazuistika

Muž, 65 let, aktivní cyklista v dobré kondici, spadl v terénu z kola na pravý bok, na končetinu se pro bolest v kyčli již nedokázal postavit. Po transportu RZS do nejbližší nemocnice mu byla na základě RTG snímku diagnostikována tříštivá zlomenina acetabula vpravo. Po upřesnění diagnózy CT vyšetřením AO se jednalo typ zlomeniny acetabula dle AO klasifikace 62-C2.3 (obr. 1). Pacient byl po domluvě sekundárně transportován na naše pracoviště, kam spádově patřil. Při překladu byl oběhově stabilní s hodnotami Hb 132 g/l, TK 130/74, P 64. Transport proběhl dle převozové služby bez komplikací. Při příjmu na naší emergency byl pacient orientovaný, spolupracující, bez větších bolestí, ale s hypotenzí TK 85/52 mmHg a tachykardií 119/min., vstupní Hb 108 g/l. Přijat na JIP, zahájena léčba šoku. Pro podezření na krvácení do dutiny břišní provedeno sono břicha s průkazem lemu volné tekutiny perisplenicky do 1 cm. Vpravo v malé pánvi byl zjištěn hematom velikosti 10x7x5 cm, tato kolekce je již patrna na primárním CT vyšetření. Pacient oběhově stabilizován, nedochází ale k trvalému zlepšení, je vysloveno podezření na pokračující krvácení, je rozhodnuto o provedení CTAg. Velikost hematomu v malé pánvi se podstatněji neměnila, ale nově byl patrný hematom směřující kraniálně podél m. psoas vpravo a pod břišní stěnou ventrolateralně vpravo až k játrům a v porovnání se sono vyšetřením byla patrná volná tekutina v okolí jater (šíře do 25 mm), množství tekutiny v okolí sleziny se neměnilo. V oblasti pánve bylo zjištěno pokračující tepenné krvácení v oblasti a. glutea superior, poranění patrno v těsné blízkosti zlomeniny acetabula (obr. 2). Po konzultaci intervenčního radiologa byl pacient indikován k selektivní embolizaci.

**Obr. 1. Zlomenina acetabula vpravo, AO 62-C2.3**

**Obr. 2. Zdroj krvácení v těsné blízkosti zlomeniny acetabula**

Následně provedena katetrizace vnitřní ilické tepny vpravo z levého třísla, selektivní angiogram prokázal pseudoanaeurysma na první parietální odstupující větve z a. glutea superior (obr. 3). Provedena superselektivní katetrizace této větve. Vzhledem k jejímu velkému kalibru, provedena okluze spirálkami, mikrokatetrem Renegade za pseudoanaeurysma. Kontrolní angiografie poté prokázala kompletní okluzi pseudoaneurysmatu (obr. 4).

**Obr. 3. Angiografický obraz krvácení (větev <em>arteria glutae superior</em>)**

**Obr. 4. Uzávěr krvácející tepny spirálkou, zbytkový kontrast pseudoaneurysmatu**

Po výkonu pacient oběhově stabilní TK 115/80, p 80/min, krevní ztráta (Hb 70 g/l) hrazena převody erymasy. V dalším průběhu již bez známek krvácení, pacient přeložen k další léčbě zlomeniny acetabula na standardní lůžkové oddělení.

Diskuze

Komplexní zlomeniny pánve jsou často provázeny masivním krvácením mnohdy obtížně chirurgicky řešitelným. K verifikaci zdroje krvácení, případně i k jeho vyřešení je s výhodou využít služby intervenční radiologie. Nalezení zdroje a úspěšná zástava krvácení metodou perkutánní selektivní embolizace při poranění pánve je udávána až ve 100 procentech [6]. Urgentní angiografie a embolizace je indikována u hemodynamicky nestabilních pacientů s arteriálním krvácením a primárně stabilizovanou zlomeninou pánve [5]. U hemodynamicky stabilních pacientů je angiografie a event. následná embolizace indikována při protrahovaném krvácení a zhoršení klinického stavu (pokles hodnot hemoglobinu bez efektu na transfuzi krevních derivátů) [7]. Mnohem vzácnější je závažné krvácení při zlomeninách acetabula, přestože tepny zásobující acetabulum probíhají v těsné blízkosti zlomenin. Acetabulum je vaskularizováno ze tří tepen. Kraniolaterální část je cévně zásobena z arteria glutea superior, centrální část z arteria obturatoria a ischiadická část z arteria glutea inferior [3]. Oblast arteria glutea superior je obtížně chirurgicky přístupná a vzhledem k méně dramatické situaci, než která doprovází krvácení při zlomeninách sakra, je krvácení v této lokalitě primárně definitivně ošetřitelné selektivní embolizací. Selektivní embolizace je vysoce efektivní metoda při krvácení z větve arteria glutea superior s minimem možných komplikací [2]. Je ale nutno na zdroj tepenného krvácení myslet a mít možnost ho popsanou metodou vyřešit.

MUDr. Jakub Avenarius

Jakub.Avenarius@KZCR.eu

Zdroje

1. CIHLÁŘ, F., MIŠIČKO, R., KRAJINA, A. et al. Multidetektorová výpočetní tomografie u traumat – vliv lokalizace, velikosti a denzity aktivního krvácení na volbu následné terapie. Ces Radiol. 2014, 68, 129–136.

2. IERARDI, AM., PIACENTINO, F., FONTANA, F. et al. The role of endovascular treatment of pelvic fracture bleeding in emergency settings. Eur Radiol. 2015, 25, 1854–1864.

3. KATTHAGEN, BD., SPIES, H., BACHMANN, G. Arterial vascularization of the bony acetabulum. Orthop Ihre Grenzgeb. 1995, 133, 7–13.

4. KARADIMAS, EJ., NICOLSON, T., KAKAGIA, DD. et al. Angiographic embolisation of pelvic ring injuries. Treatment algorithm and review of the literature. Int Orthop. 2011, 35, 1381–1390.

5. KHANNA, P., PHAN, H., HAL HARDY, A. et al Multidisciplinary Management of Blunt Pelvic Trauma. Semin Intervent Radiol. 2012, 29, 187–191.

6. PIERI, S., AGRESTI, P., MORUCCI, M. et al Percutaneous management of hemorrhages in pelvic fractures. La Radiologia Medica. 2004, 107, 241–251.

7. TÖTTERMAN, A., DORMAGEN, JB., MADSEN, JE. et al. A protocol for angiographic embolization in exsanguinating pelvic trauma. Acta Orthop. 2006, 77, 462–468.

8. TÖTTERMAN, A., MADSEN, JE., SKAGA, NO. et al Extraperitoneal pelvic packing: a salvage procedure to control massive traumatic pelvic he-morrhage. J Trauma. 2007, 62, 843–852.