Přečetli jsme za Vás

Gokkus K., Sagtas E., Kara H., Aydin AT. Posterior shoulder dislocation associated with the head (splitting) and humeral neck fracture: impact of understanding radiologic signs and experience with an extended deltopectoral approach

(Zadní luxace ramenního kloubu sdružená se zlomeninou hlavice a krčku humeru: význam radiologických znamení a zkušenost s rozšířeným deltopektorálním přístupem)

Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery 2018, vol. 22, č. 2, s. 57–64.

Zadní luxační zlomenina představuje asi 0,9 % ze všech typů luxací ramenního kloubu. Nejčastějším sdruženým poraněním u zadní luxace je impaktní zlomenina kloubní plochy hlavice humeru zvaná též reverzní Hill-Sachsova léze. Po ní následuje zlomenina krčku humeru (18,5 %). Mechanizmem, který vede ke vzniku těchto poranění, je silná svalová kontrakce působící axiální zatížení paže addukované ve flexi a vnitřní rotaci. Může nastat při epileptickém záchvatu, elektrickém šoku i při dopravních a jiných závažných úrazech. Poznání zadní luxace se zlomeninou bývá obvykle opožděné, protože až 79 % primárních vyšetření nestanoví správnou diagnózu. Pro diferenciální diagnostiku může být výhodná znalost základních radiologických znamení. Stále je diskutován i operační přístup při chirurgickém léčení. Tradiční deltopektorální přístup umožňuje vizualizaci přední části glenohumerálního kloubu, nikoliv však celé kloubní jamky a hlavice humeru. Následující kazuistika má upozornit na správnou interpretaci rtg známek a zdůraznit výhody deltopektorálního přístupu rozšířeného o dezinzerci m. supraspinatus a m. subscapularis.

Kazuistika. 47letá žena utrpěla při lyžování v zahraničí poranění přímým pádem na levé rameno. Byla ošetřena v místní nemocnici, kde nebyla stanovena správná diagnóza. Za tři dny od úrazu se - již ve své vlasti - dostavila na příslušnou kliniku pro mírné bolesti a otok levého ramena. Klinické vyšetření prokázalo rezistenci na zadní straně ramenního kloubu, který byl aktivně i pasivně nepohyblivý. Předozadní rtg snímek zobrazil dvojitý stín specifický pro zadní rozpolcení hlavice a „znamení žárovky“‟ (lightbulb sign), typické pro zadní luxaci. CT vyšetření prokázáno dorzální luxaci odlomené části hlavice humeru. Nejdříve byla provedena zavřená repozice a fixace, ale v nočních hodinách došlo k opětovné luxaci. Proto byla nemocná indikována k operaci. Po profylaktické aplikaci cephasolinu byla v poloze typu beach chair provedena incize rozšířeného deltopektorálního přístupu. V deltopektorální štěrbině proniknuto do hloubky, klavikulární a akromiální porce m. deltoideus byla označena suturou a proťata. Označeny a dezinzerovány byly rovněž úpony m. supraspinatus a m. subscapularis. Tento přístup umožnil vizualizaci celé hlavice i jamky ramenního kloubu. Po repozici subluxované zadní části hlavice a zajištění dvěma Ki dráty byla pomocí Ki drátů provedena její osteosyntéza dvěma kanylovanými šrouby. Následovala repozice a osteosyntéza krčku humeru T- dlahou a pěti šrouby. Označené úpony m. supraspinatus a m. subscapularis byly reinzerovány kotvičkami a proťaté části m. deltoideus byly sešity Viacrylem. Při kontrole nemocné za jeden rok od operace bylo konstatováno pevné kostní zhojení, pohyb ramenního kloubu byl možný bez bolestí a v dostatečném rozsahu (abdukce 140–150°, flexe 140–150°, vnitřní rotace byla lehce omezená).

Diskuze. Mladým chirurgům většinou nejsou rtg známky zadní luxace a frakturou dostatečně známé. Klasické rtg vyšetření může upozornit na možnost poranění, diagnózu upřesní CT vyšetření. Při zadní luxaci je hlavice humeru uložena vzadu ve vnitřní rotaci a její přední část je tlačena proti zadnímu okraji glenoidální jamky. Je-li mechanizmus úrazu dostatečně silný, dojde na přední části hlavice ke kompresní zlomenině. Na rtg snímku jsou patrné dvě téměř paralelní linie supramediální části hlavice. Mediálnější a lehce konvexní linie je subchondrální kost hlavice humeru, laterální linie zobrazuje okraj žlábkovité kompresní zlomeniny. Odtud název „trough line sign” (trough angl. žlábek, příkop). Příčinou „lightbulb sign” (znamení žárovky) na předozadním snímku je u zadní luxace vnitřní rotace hlavice humeru. „Double shadow line sign” (znamení dvojí linie) svědčí pro zadní luxaci se zlomeninou hlavice.

Tradiční deltopektorální přístup rozšířený o dezinzerci m. supraspinatus a m. subscapularis usnadňuje repozici. Přes pozdější zahájení rehabilitace až po zhojení rotátorové manžety bylo dosaženo dobrého funkčního výsledku. Jedno popsané pozorování uvedenou operační techniku sice plně neospravedlňuje, ale lze ji považovat za alternativu u zlomenin krčku nebo horní části diafýzy humeru, spojených se zadní luxací a roztříštěnou hlavicí humeru. Vždy je nutné pečlivě rekonstruovat dezinzerované struktury rotátorové manžely i proťaté porce m. deltoideus.

Zlomeniny hlavice humeru mohou být komplikovány avaskulární nekrózou. Hertel a spol. zdůraznili důležitost metafyzárního trojúhelníkového fragmentu připojeného k hlavici humeru, který lze pokládat za indikátor dobré perfuze hlavice. Podle tohoto kritéria autoři soudí, že u nemocné v popsané kazuistice by měla být vitalita hlavice zachována i v budoucnosti.

White TO.: In defence of the posterior malleolus

(Na obranu zadního kotníku)

Bone & Joint Journal 2018, vol. 100-B, č.5, s. 566–569.

Článek se kriticky zabývá nutností ošetření zadní hrany tibie (podle autora „zadního kotníku“) u trimaleolárních zlomenin. Reaguje na anotaci uveřejněnou nedávno ve stejném periodiku.

Velikost odlomené zadní hrany, která rozhoduje o nutnosti fixace, je podle řady autorů dogma podložené staršími studiemi. V roce 1940 Nelson a Jenson doporučili fixovat fragment zadní hrany o rozsahu 33 % kloubní plochy na základě dobrého výsledku u jednoho pacienta. Mc Laughlin v roce 1959 poznamenal, že pokud zlomenina zadní hrany obsahuje více než 25 % kloubní plochy, mají trimaleolární zlomeniny tendenci k zadní luxaci talu. Je třeba zdůraznit, že uvedení autoři léčili trimaleolární zlomeniny konzervativně a jejich publikace se netýkaly trimaleolárních zlomenin léčených osteosyntézou vnitřního a zevního kotníku.

Biomechanické studie ukazují, že zadní hrana tibie hraje při zajištění stability a kontaktu hlezenního kloubu jen překvapivě skromnou roli. Zlomenina, která na rtg snímku v bočné projekci zahrnuje 25 % kloubní plochy, nevede ke snížení kontaktní plochy, odlomení 33 % ji redukuje pouze o 15 % a dokonce i odlomení 50 % redukuje kontaktní plochu kloubu pouze o 30 %. Z toho vyplývá, že zlomeniny zadní hrany by neměly významně alterovat síly napříč příslušnou kloubní plochou. Biomechanické studie ukazují, že hlezenní kloub i přes resekci zadní hrany až do 50 % kloubní plochy zůstává stabilní a kongruentní, pokud jsou intaktní nebo fixované struktury na jeho mediální a laterální straně. Souvislost mezi stabilitou, kontaktní plochou, kontaktní zátěží, střižným posunem a klinicky zřejmou osteoartritidou kloubu není lineární. Často citované odlomení zadní hrany s 25 % nebo 33 % rozsahu šíře distálního konce tibie v bočné projekci je spekulativní a vede spíše k nadbytečnému léčení.

Protože konvenční rtg vyšetření nepodává přesný obraz o velikosti a uložení zadního fragmentu, je zvýšený zájem o úlohu CT. Haraguchi et al. popsali nejcitovanější klasifikaci, která na základě CT dělí zlomeniny zadní hrany do tří skupin. Typ první (66 %) má jednoduchý posterolaterální fragment, linie lomu probíhá šikmo od incissura fibularis k bodu za vnitřním kotníkem, typ druhý (20 %) má více úlomků a zasahuje do mediálního kotníku, typ třetí představuje jen malou skořepinu zadní hrany. Tato klasifikace je však nepřesná, protože typ první a třetí jsou pouze dvě součásti jednoho spektra. Byly vytvořeny i další klasifikační systémy, ale návod k fixaci nepřinášely. Proto nelze říci, že CT vyšetření může ve všech případech poskytnout klinicky užitečnou informaci.

Mc Daniel a Wilson v roce 1977 zjistili lepší klinické a rtg výsledky operační léčby zlomenin zasahujících 25 % a více kloubní plochy. V jejich souboru 51 nemocných však bylo 44 pacientů léčeno konzervativně a pouze sedm bylo operováno. Harper a Hardin v roce 1988 retrospektivně zhodnotili 38 pacientů se zlomeninou zasahující 25 % a více kloubní plochy. Po osteosyntéze obou kotníků neměl žádný z nich subluxaci talu. Při srovnání nemocných s fixací zadní hrany a bez fixace prokázali u obou skupin stejné výsledky. V roce 2002 Langenhuijsen et al. v souboru 57 pacientů prokázali, že konečný výsledek nebyl ovlivněn velikostí fragmentu ani fixací zadní hrany. De Vries et al. v roce 2005 srovnávali výsledek chirurgické a konzervativní léčby zlomeniny zadní hrany za 9–30 let a při posuzování bolesti, funkce a výskytu artrózy neprokázali žádný rozdíl. K podobným výsledkům dospěl v roce 2012 i Xu et al. vyšetřením 102 pacientů v multicentrické studii.

Další úloha fixace zadní hrany se vztahuje k stabilizaci tibiofibulární syndezmózy pomocí zadního tibiofibulárního vazu (lig. tibiofibulare post.). Kadaverózní studie Gardnera et al. ukázala, že pronačně zevně rotační zlomeniny podle Lauge-Hansenovy klasifikace byly stabilnější po fixaci zadní hrany než po inzerci supramaleolárního šroubu. Tento biomechanický koncept by mohl odstranit některé nevýhody standardní supramaleolární fixace, jako je uvolnění nebo zlomení šroubu. Zda tento postup skutečně představuje klinickou výhodu před méně invazivní standardní stabilizací, musí být teprve ověřeno.

Není pochyb, že trimaleolární zlomeniny mají horší výsledky než zlomeniny bimaleolární. U velkých fragmentů zadní hrany tibie se mohou vyskytnout situace, kdy je talus subluxován dorzálně, nemůže být reponován ani bimaleolární fixací, a proto by měl být fixován i fragment zadní hrany. Rutinní fixaci každé zlomeniny zadní hrany bychom však měli odmítnout.

Farias E., Lichterman M., Yuhas M., Thirkannad SM: Interlocking K wires followed by immediate mobilization for fractures of the hand

(Uzamčené Ki dráty s následnou bezprostřední mobilizací u zlomenin ruky)

Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery 2018, vol. 22, č, 1, s. 3–9.

Osteosyntéza skeletu ruky pomocí Ki drátů bývá často komplikována jejich uvolněním, vycestováním nebo zlomením s následným pakloubem nebo zhojením v malpozičním postavení. Proto bývá nutná dodatečná imobilizace dlahou, která je však překážkou časné mobilizace. Z biomechanického hlediska je nejstabilnějším dvoudimenzionálním útvarem trojúhelník. K jeho poškození je nutné přerušit některou z linií, která jej tvoří. Ve světě strojírenství je tento princip využíván ve formě podpěr či nosníků, které dodávají konstrukcím stabilitu. Tento princip lze využít i u osteosyntéz pomocí navzájem spojených Ki drátů.

Operační technika. Po repozici a fixaci zlomeniny tenkými Ki dráty se provede kontrola postavení pod fluoroskopem. Jeden zavedený drát se v ostrém úhlu ohne směrem k drátu protilehlé strany a ohne se okolo něj. Podobně je háčkovitě ohnut okolo prvního drátu i drát druhý. Tím jsou Ki dráty „uzamčeny”. Následně se vyzkouší pasivní rozsah pohybů sousedních kloubů, aby se vyloučila případná překážka. Pod fluoroskopem se vyšetří, zda nedošlo ke změně repozičního postavení nebo k uvolnění Ki drátů. Celkem bylo uvedenou technikou ošetřeno 83 zlomenin u 70 pacientů. 52 % bylo mužského a 48 % ženského pohlaví, průměrný věk operovaných byl 41 let (12–87). Osteosyntéza byla provedena u zlomenin 26 metakarpů (31 %) a 57 článků prstů (69 %), kde převažovaly proximální falangy (30) nad středními (16) a distálními (11) články.

Výsledky. Z 83 zlomenin se 80 (96,4 %) zhojilo uspokojivě. 67 ze 70 nemocných (96 %) mělo plný rozsah pohybů bez nutnosti sekundární chirurgické intervence, u tří nemocných (4 %) byla zjištěna rezidální ztuhlost, která si vyžádala operační revizi. Průměrná doba zhojení zlomenin byla 7 týdnů (4–32). K uvolnění Ki drátů došlo u sedmi nemocných (10 %), ztráta fixace byla zaznamenána u dvou z 83 osteosyntetizovaných zlomenin (2,4 %). Příčinou uvolnění Ki drátů bylo 4krát další trauma nebo zachycení drátů o nějaký zevní objekt, dvakrát se jednalo o předčasné užívání ruky před zhojením zlomeniny a jednou o poškození při epileptickém záchvatu.

Doporučení autorů.

Jsou preferovány tenké Ki dráty.

Při ohýbání Ki drátů je nutné zjistit, zda nedošlo k impingementu kůže.

Ki dráty jsou „uzamčeny” háčkovitým ohnutím a sevřením jejich konců.

Po „uzamčení” je třeba pasivními pohyby zjistit, zda není pohyb sousedních kloubů brzděn.

Vyčnívající Ki dráty se překryjí slabou vrstvou obvazového materiálu a ruka se imobilizuje odnímatelnou dlahou.

Zahájení mobilizace je vhodné 48 hodin po osteosyntéze. Před cvičením se dlaha sejme, po jeho ukončení se opět přiloží.