Tupé poranění jater a sleziny v důsledku fraktury distálních žeber
Autoři:
Martin Popelka; Michal Mašek
Působiště autorů:
Klinika úrazové chirurgie LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise:
Úraz chir. 25., 2017, č.4
Souhrn
Úvod:
Cílem této práce bylo retrospektivně posoudit, jaká je pravděpodobnost vzniku tupého poranění jater a sleziny při zavřených zlomeninách distálních žeber.
Materiál a metodika:
Do souboru byli zařazeni pacienti starší 18 let bez rozdílu pohlaví v časovém horizontu 18 měsíců. Získaný soubor pacientů zahrnoval celkem 484 osob, u kterých byla potvrzena zavřená zlomenina žebra/žeber. Z toho bylo 320 mužů a 164 žen. Dále pro naše výzkumné šetření byli využiti jen ti pacienti, u kterých byla zjištěna fraktura žebra/žeber v oblasti 9.-12. žebra a zároveň u nich došlo k poranění jater či sleziny.
Pro hodnocení jaterního a slezinného poranění byla použita klasifikace AAST (American Association for the Surgery of Trauma), což je v současné době nejrozšířenější skórovací systém pro toto poranění. Provedení CT je základním vyšetřením pro tuto klasifikaci.
Výsledky:
Celkový počet pacientů, u kterých byla diagnostikována zavřená fraktura žabra/žeber, tvořilo 484 osob. Z tohoto počtu osob došlo k poranění jater či sleziny ve 12 % případů. V souvislosti s inkriminovanou zlomeninou distálních žeber bylo nalezeno 14 % poranění jater a 21 % poranění sleziny. Nejčastější příčinou úrazu zkoumaného souboru pacientů bylo polytrauma.
Operační léčení si vyžádalo 10 pacientů s jaterním a 14 pacientů se slezinným poraněním.
Otevřená zlomenina žeber a penetrující abdominální poranění nebylo ve zkoumaném časovém období zaznamenáno.
Závěr:
Podle zjištěných výsledků bylo v souvislosti se zavřenou zlomeninou distálních žeber nalezeno 14 % poranění jater a 21% poranění sleziny. Tato zjištění korespondují i se zahraničními údaji. Tento výskyt není zanedbatelný a tudíž by mělo být prováděno vstupní sonografické vyšetření břicha standardně, a to i u stabilního pacienta s negativním klinickým nálezem na břiše.
Klíčová slova:
Zlomenina žebra, poranění jater, poranění sleziny.
Úvod
Tupé poranění jater a sleziny může být závažnou komplikací fraktury žeber zejména v oblasti 9.-12. žebra. Záměrem našeho výzkumného šetření bylo posoudit, jaká je pravděpodobnost, že k tomuto tupému poranění v souvislosti se zavřenou frakturou žeber dojde a porovnat naše výsledky s nalezenými zahraničními studiemi.
Právě játra a slezina jsou nejčastěji poraněnými orgány v dutině břišní. Může u nich dojít jak k tupému, tak i k penetrujícímu poranění. Často může dojít k závažnému krvácení a pacient tak může být ohrožen hemoragickým šokem. Velikost krvácení často odpovídá stupni poranění. Z tohoto důvodu by se při frakturách distálních žeber mělo vždy počítat s možností poranění těchto orgánů a kromě standardního klinického vyšetření udělat i sonografické vyšetření břicha k vyloučení tohoto poranění.
Materiál a metodika
Do souboru byli retrospektivně zařazeni pacienti starší 18 let bez rozdílu pohlaví, a to v časovém horizontu 18 měsíců v období od 1. 1. 2016 do 30. 6. 2017. Pro sběr dat byl použit nemocniční informační systém AMIS FN Brno. Byli vyhledáváni pacienti s diagnózou fraktura žebra, mnohočetné fraktury žeber, poranění jater, poranění sleziny a polytrauma. Takto získaný soubor pacientů zahrnoval celkem 484 osob, u kterých byla potvrzena zavřená zlomenina žebra/žeber, z toho bylo 320 mužů a 164 žen. Dále pro naše výzkumné šetření byli využiti už jen ti pacienti, u kterých bylo zjištěno, že mají frakturu žebra/žeber v oblasti 9.-12. žebra a zároveň u nich došlo k tupému poranění jater či sleziny.
Všichni tito pacienti prošli traumatologickou ambulancí nebo urgentním příjmem FN Brno a byli kompletně vyšetřeni. Hledaným kritériem pro náš výzkum byla zlomenina žebra/žeber, její lokalizace (strana, etáž) a souvislost s intraabdominálním poraněním. Pro hodnocení jaterního a slezinného poranění byla použita klasifikace AAST (American Association for the Surgery of Trauma).
Výsledky
Celkový počet pacientů, u kterých byla diagnostikována zavřená fraktura žebra/žeber, tvořilo 484 osob. Z toho se jednalo o 320 mužů a 164 žen. Nejčastěji postiženou věkovou skupinou byli pacienti ve věku od 30 do 60 let.
U sledovaného souboru 484 pacientů byly zlomeniny ve 45 % vpravo, 44 % vlevo a v 11 % se jednalo o četné zlomeniny žeber bilaterálně. Lokalizace fraktury byla v 6 % v oblasti 1.– 4. žebra, v 27 % to byla střední oblast 5.-8. žebra a 21 % oblast 9.-12. žebra. Zbytek případů tvořily mnohočetné fraktury žeber vícero etáží s maximem v oblasti 5.-12. žebra, což tvoří 19 %. Z celkového počtu 484 postižených pacientů došlo k intrabdominálnímu poranění jater a sleziny v 57 případech, což tvoří 12 %.
Inkriminované pravostranné poranění 9.-12. žebra utrpělo 161 pacientů, z toho u 22 (14 %) osob se potvrdilo poranění jater (tab.1). Z tohoto vzorku se u deseti osob diagnostikovalo poranění jater 1. stupně, u šesti osob 2. stupně, u dvou osob 3. stupně, u třech osob 4. stupně a u jedné osoby poranění 5. stupně (graf 1). Poranění jater 6. stupně, tedy kompletní avulze, nebyla zaznamenána.
Operační řešení bylo nutné celkem u deseti pacientů. Jedenkrát byla nutná parciální laloková resekce a ve dvou případech packing jater. Ve zbylých případech postačovalo ošetření suturou či Tachosilem nebo Surgicelem. Dvanáct pacientů s tupým jaterním poraněním bylo úspěšně léčeno konzervativně. Tedy pravidelné sonografické kontroly bez progrese stavu. Ani jeden léčený pacient nezemřel.
Co se příčiny týče, u 95 % pacientů se jednalo o polytrauma v souvislosti s dopravní nehodou, pouze jedna pacientka (5 %), měla sdružené poranění jater a žeber po pádu na pravý bok v tramvaji.
Levostranné poranění 9.-12. žebra utrpělo 163 pacientů, z toho se u 35 (21 %) osob současně diagnostikovalo poranění sleziny (tab. 2). U 16 osob se jednalo o poranění 1. stupně, u 11 osob o poranění 2. stupně, u dvou osob o poranění 3. stupně a u šesti osob o laceraci 4. stupně (graf 2). Nejtěžší 5. stupeň nebyl zaznamenán. Nejčastější příčinou byly v 83 % dopravní nehody, dále pak ve 14 % pády a ve 3 % jiné úrazy. Zastoupení v rámci polytraumat bylo 89 %. Ani jeden léčený pacient nezemřel.
Bylo provedeno akutně 14 laparotomií končících splenektomií. V ostatních, tedy 21 případech se postupovalo konzervativně s opakovanými sonografickými kontrolami, bez progrese stavu s nutností intervence. Dvoudobá ruptura sleziny nebyla v našem časovém horizontu zaznamenána.
Otevřené hrudní poranění a penetrující abdominální poranění taktéž nebylo ve zkoumaném období zaznamenáno.
Diskuze
Zlomeniny žeber jsou nějčastějším poraněním hrudní stěny dospělé populace [2], čemuž nasvědčuje i námi nalezené relativně vysoké číslo zkoumaných pacientů (484 osob) za období 18 měsíců. V průměru tedy vychází, že každý měsíc bylo na naší klinice ošetřeno 27 pacientů s touto diagnózou. Příčiny úrazu byly různé, nejčastěji se jednalo o dopravní nehodu a pád. Zlomeniny žeber dělíme na izolované, sériové a blokové. Čím vyšší je počet zlomenin, tím vyšší je i stupeň přidružených poranění, jako je poranění jater či sleziny a dalších orgánů, jak uvádí Seongsik Park [8]. Jeho studie ukazuje, že frekvence sdružených intraabdominálních poranění u pacientů s poraněním žeber se pohybuje od 10 % do 16 % [8]. S těmito výsledky se nám shoduje i naše výzkumné šetření, kdy k intraabdominálnímu poranění došlo ve 12 %. Existují i práce, které uvádí vyšší četnost, a to až 21,7 % [5].
Další zajímavé zjištění z těchto zahraničních studií je, že nejčastěji postižený břišní orgán v souvislosti s frakturou distálních žeber jsou játra a až poté slezina (dále je to střevo, slinivka a ledviny) [8,11]. Lze se domnívat, že příčinou může být větší velikost a hmotnost jater (1500 g) oproti slezině (100–200 g). Tento výsledek se však s naší studií neshoduje.
Důvodem může být nedostatečně velký soubor pacientů či odlišná specifikace úrazového děje.
Z našeho šetření vyplývá, že častěji zraněným orgánem je slezina a nikoli játra, což ale koresponduje s obecně uznávaným postulátem, že převládá poranění sleziny z důvodu delšího volného závěsu a lepšího krytí jater hrudním košem.
Z 484 pacientů se zlomeninou žeber došlo k tupému poranění sleziny ve 35 (7 %) případech a k tupému poranění jater ve 22 (5 %) případech. Zajímavé taktéž je, že většina studií neřeší o jaký stupeň poranění se jedná. Naše výsledky ukazují na nejčastější poranění 1. a 2. stupně. U jater se jednalo o 45 % a 27 % a u sleziny o 46 % a 31 % (viz graf č. 1 a 2). Nejvyšší, tedy nejtěžší stupeň poranění v naší studii nebyl zaznamenán. Pravděpodobně takto závažné poranění jater či sleziny může být neslučitelné se životem a tito pacienti se tedy do nemocnice již nedostanou nebo umírají bezprostředně po převozu do nemocnice a tudíž neprojdou řádnou diagnostikou.
Zlomeniny 10.–12. žebra lze tedy považovat za závážné poranění, které většinou vzniká působením velké síly, a tudíž by mělo automaticky vzbudit podezření na možnost intraabdominálního poranění, a to i u hemodynamicky stabilních pacientů s negativním klinickým nálezem na břiše. Proto na našem pracovišti u těchto nemocných standardně provádíme sonografické vyšetření břicha. Pokud je prokázaný pouze minimální perisplenický či perihepatický lem tekutiny či drobný intraparenchymový hematom a pacient je hemodynamicky stabilní, lze postupovat konzervativně. Tedy observace na monitorovaném lůžku a brzká sonografická kontrola. Takto lze léčit většinu lézí 1. a 2. stupně podle AAST klasifikace. Pokud je sonograficky prokázáno větší množství tekutiny v dutině břišní a dovoluje to celkový stav nemocného, je tedy stabilní nebo terapeuticky stabilizovaný, doplňujeme diagnostiku o CT vyšetření s kontrastem, které přesněji určí rozsah dutinového poranění eventuálně zdroj krvácení. Zde nesmíme opomenout zmínit možnost metody embolizace intervenčním radiologem. Jedná se o selektivní či superselektivní katetrizaci krvácející tepny s následným použitím mikrospirály, tkáňového lepidla, želatinové pěny či nitinolové zátky. Tato miniinvazivní endovaskulární léčba je ke zvážení pouze u hemodynamicky stabilních či infuzemi stabilizovaných pacientů. U hemodynamicky nestabilních pacientů s tekutinou v břiše volíme explorativní laparotomii a výkon podle nálezu (splenektomie, packing jater, parciální resekce jater, ošetření Tachosilem atd.).
Závěr
Na základě námi zjištěných dat bylo v souvislosti se zlomeninou distálních žeber nalezeno 14 % tupých poranění jater a 21 % tupých poranění sleziny. Nejčastěji se jednalo o poranění 1. a 2. stupně. Nejčastější příčina úrazu byla dopravní nehoda (játra 95 %, slezina 83 %). Operační léčení si vyžádalo 10 pacientů s jaterním a 14 pacientů se slezinným poraněním. Čím vyšší byl počet zlomených žeber, tím vyšší byl i stupeň a riziko přidružených poranění. Tato zjištění korespondují i se zahraničními údaji.
Vzhledem k nalezeným skutečnostem by mělo být vstupní sonografické vyšetření břicha prováděno standardně, a to i u stabilního pacienta s negativním klinickým nálezem na břiše.
MUDr. Martin Popelka
Zdroje
-
Bergeron, E., Lavoie, A., Clas, D. et al. Elderly trauma patients with rib fractures are at greater risk of death and pneumonia. J Trauma. 2003, 54, 478–485. [online]. [cit. 2017-09-09].
-
Černý, J. Špeciálna chirurgia. 2. vyd. Martin : Osveta, 1990. ISBN 80-217-0056-4.
-
Chmatal, P., Zavoral, M., Fencl, P. Gunshot liver trauma with disruption of the right hepatic duct managed by surgery, radiology, and endoscopy: a case report. Int Surg. 2004, 89, 67–71. [online]. In: . [cit. 2017-09-09].
-
Hájek, M. Chirurgie praktického lékaře. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 1995. 323 s. ISBN 80-7169-108-9
-
KIM, JH, DO, BS, LEE, SB et al. The correlation of abdominal organ injury in rib fracture patients. J Korean Soc Emerg Med. 2005, 16, 562–565. [online]. [cit. 2017-09-09].
-
Lacman, J., Charvát, F., Mašková, J. Zobrazovací metody při podezření na poranění jater. Trauma Jater. 2004, ISBN 80-860-1357. [online]. [cit. 2017-09-09].
-
Ott, R., Schon, MR, Seidel, S. et al. Surgical management, prognostic factors, and outcome in hepatic trauma. Unfallchirurg, 18, 2004: 132–138. [cit. 2017-09-09].
-
Seongsik, P. Clinical Analysis for the Correlation of Intra-abdominal Organ Injury in the Patients with Rib Fracture. Korean J Thorac Cardiovasc Surgery. 2012, 45, 246. [online]. [cit. 2017-09-09].
-
Shweiki, E, Klena, J, Wood, GC, Indeck, M. Assessing the true risk of abdominal solid organ injury in hospitalized rib fracture patients. J Trauma. 2001;50:684–688. [online]. [cit. 2017-09-09].
-
Sirmali, M, Turut, H, Topcu, S, et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;24:133–138. [online]. [cit. 2017-09-09].
-
Subedi, N, Yadav, BN, Jha, S. Liver and Spleen Injuries and Associated Rib Fractures: An Autopsy Study. J Forensic Res. 2014;10.4172/2157-7145.1000240. [online]. [cit. 2017-09-09].
-
Třeška, V, Horský, J, Černý, V. Poranění jater. Trauma jater. 2014;04-4-06. [online]. In: . [cit. 2017-09-09].
-
Way, L.W. a kolektiv. Současná chirurgická diagnostika a léčba. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, 1998. ISBN 80-7169-397-9
Štítky
Chirurgia všeobecná Traumatológia Urgentná medicínaČlánok vyšiel v časopise
Úrazová chirurgie
2017 Číslo 4
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Fixní kombinace paracetamol/kodein nabízí synergické analgetické účinky
- Tramadol a paracetamol v tlumení poextrakční bolesti
- Antidepresivní efekt kombinovaného analgetika tramadolu s paracetamolem
- Kombinace metamizol/paracetamol v léčbě pooperační bolesti u zákroků v rámci jednodenní chirurgie
Najčítanejšie v tomto čísle
- Abdominální kompartment syndrom u polytraumat
- Tupé poranění jater a sleziny v důsledku fraktury distálních žeber
- Chirurgická stabilizace hrudní stěny – vývoj metody a současné trendy
- Zhodnocení střednědobých výsledků operačního řešení zlomenin krčku talu na Klinice úrazové chirurgie Fakultní nemocnice Brno