Radiokarpální artróza po intraartikulárních zlomeninách distálního radia

Súhrn

Cíl: Zjistit, jak často vzniká artróza po úrazu distálního radia a zda působí významné klinické potíže.

Úvod: Artróza je nezánětlivé chronické onemocnění kloubu, které může vyústit v závažné klinické potíže. Většina artróz vzniká na traumatickém podkladě, idiopatické příčiny jsou vzácné. Radiokarpální artróza se projevuje bolestí při pohybu, omezením rozsahu pohybu a sníženou silou stisku.

Materiál a metodika: Do retrospektivní studie byli zařazeni pacienti s dobou sledování nejméně 10 let po intraartikulární zlomenině distálního radia. Ke zhodnocení byli vybíráni pacienti se zlomeninou typu C dle AO. Vyloučeni byli pacienti s pakloubem ossis scaphoidei a po neadekvátně ošetřené ruptuře skafolunátního vazu. Hodnocení potraumatické artrózy probíhalo podle škály Knirka a Jupitera, klinické hodnocení dle Modified Mayo Wrist Score.

Výsledky: V letech 2007 a 2008 bylo ošetřeno 749 pacientů se zlomeninou distálního radia, 112 z nich typu C dle AO. Průměrný věk při vzniku zlomeniny v intraartikulární lokalizaci byl 53,2 let. Ke kontrole po 11–12 letech se podařilo pozvat 31 pacientů, u 10 z nich (32,3 %) byla diagnostikována forma radiokarpální artrózy. Průměrné skóre u pacientů bez artrózy dosahovalo 92,1 bodů ze 100, u pacientů s formou artrózy 69,5 bodů ze 100. Špatný klinický výsledek byl pozorován u třech pa­cientů s radiokarpální artrózou. Radiokarpální artróza se během sledovaného období rozvinula u osmi pacientů se schodkem kloubní plochy distálního radia nad 2 mm. Žádný z pacientů s radiokarpální artrózou nevyžadoval operační řešení.

Diskuze: Ve studii švédských autorů došlo k rozvoji artrózy u 38 pacientů z 63 sledovaných, artróza neměla vliv na funkční výsledek. Při patnáctiletém sledování autorů z USA došlo k vzniku artrózy u všech ze 16 pacientů po osteosyntéze intraartikulární zlomeniny distálního radia. Funkční výsledky také nesouvisely se stupňem artrózy. Knirk a Jupiter ve své práci popisují po šesti letech po operaci intraartikulární zlomeniny radia vznik artrózy v 91 %. 52 pacientů z 66 v další studii ze Švédska dosahovalo po 9–13 letech dobrého funkčního výsledku nezávisle na typu zlomeniny, artróza se vyvinula jen u jednoho z nich.

Závěr: Zlomeniny distálního radia, zasahující do radiokarpálního kloubu se schodkem více než 2 mm jsou velikým rizikovým faktorem pro vznik posttraumatické artrózy, vedoucí k bolestivému omezení funkce zápěstí. I přes tento nález bývá však funkční stav zápěstí pro pacienty často přijatelný, bez nutnosti indikace operačního řešení.

Klíčová slova:

distal radius – fracture – intraarticular – arthrosis

Úvod

Artróza zápěstí je nezánětlivé chronické onemocnění kloubu, charakterizované degenerativními změnami chrupavky, které může vyústit v závažné klinické potíže jako bolest či omezení pohybu a síly v oblasti zápěstí. Většina artróz zde vzniká na traumatickém podkladě. Mohou být sekundární po rupturách skafolunátního vazu s následnými změnami v uspořádání poměrů v zápěstí [21], po intraartikulárních zlomeninách distálního radia nebo třeba při pakloubech ossis scaphoidei. Idiopatické příčiny jsou vzácné, řadí se mezi ně například avaskulární nekrozy zápěstí (m. Kienböck, m. Preiser) nebo například kongenitální abnormality zápěstí (Madelungova deformita) [25, 27].

Radiokarpální artróza se projevuje poměrně jasným klinickým obrazem - bolestí při pohybu, omezením rozsahu pohybu a sníženou silou stisku. Tyto symptomy nastupují plíživě, mohou se však rapidně zhoršit po jiném úrazu či po přetížení. Dalším nálezem může být otok, většinou dorzálně, vznikající na podkladě synovitidy. U zápěstí s těžkými změnami může být markantní ra­diální translace [11, 16].

Inkongruence nebo dorzální sklon kloubní plochy distálního radia působí zvýšený tlak a nerovnoměrnost jeho distribuce, což vede k přetížení chrupavky a vzniku artrózy [24]. Následkem intraartikulární tříštivé zlomeniny s palmárním ulnárním, dorzálním ulnárním a radiálním fragmentem bývá exkavace kloubní plochy. Pokud nejsou dostatečně reponovány oba ulnární fragmenty, pak se imprese centrální části kloubní plochy nemusí ani inkongruencí projevit [13, 17].

I když poúrazová artróza vzniká zejména na základě mechanických nepoměrů, individuální rozdíly v pravděpodobnosti jejího vzniku a rychlosti zhoršování zůstávají neobjasněny [18].

Pohyb při obvyklých denních aktivitách vychází od ra­diální dukce a dorzální extenze k ulnární dukci a palmární extenzi. Tento pohyb se děje v kloubu při minimálním či žádném pohybu os lunatum [7]. Většina denních činností je zvládnutelná s dorzální extenzí 35 stupňů, volární extenzí 10 stupňů, radiální dukcí 10 stupňů a ulnární dukcí 15 stupňů [19].

Cílem předkládané studie je zjistit, v jakém procentu artróza po intraartikulárních zlomeninách distálního radia vzniká a zda působí obtíže, které by bylo třeba řešit operačně.

Materiál a metodika

Do naší studie jsme zařadili pacienty s dobou sledování minimálně 10 let po intraartikulární zlomenině distálního radia. Pro hodnocení zlomenin distálního radia jsme využili klasifikace AO, jež dělí zlomeniny na intraartikulární (23-C, nově 2R3C), částečně intraartikulární (23-B, nově 2R3B) a extraartikulární (23-A, nově 2R3A). My jsme zařadili do studie pacienty se zlomeninou typu 23-C (2R3C). Pacienti se současným nezhojením zlomeniny ossis scafoidei či s progresí změn po neadekvátně ošetřené ruptuře skafolunátního vazu do naší studie vybíráni nebyli. V době úrazu i v době zlomeniny byl prováděn standardní RTG snímek zápěstí v zadopřední a bočné projekci v neutrální rotaci předloktí. Hodnocení potraumatické artrózy následně probíhalo dle škály Knirka a Jupitera [15] (tab. 1). Klinické hodnocení probíhalo pomocí Modified Mayo Wrist Score (MMWS) [6] (tab. 2).

Naším pracovištěm prošlo v letech 2007 a 2008 749 dospělých pacientů, kteří byli léčení pro zlomeninu distálního radia, z toho 112 pacientů (15 %) s intraartikulární lokalizací (typu C dle AO). Distribuce mezi oběma pohlavími byla vyvážená, 64 žen, 48 mužů (57,1 % resp. 42,9 %). Konzervativní postup byl volen u 51 pacienta (45,5 %) (u zlomenin bez dislokace, pokud pacient operaci odmítl nebo ji jeho interní stav nedovoloval). Repozice byla v této podskupině provedena u 22 případů (19,6 %). U všech pacientů byla přiložena sádrová fixace na 6–8 týdnů podle typu zlomeniny. U čtyech pacientů (3,6 %) byla zavřená repozice doplněna transfixací Ki dráty. 52 pacientů (46,4 %) podstoupilo vnitřní osteosyntézu dlahou, u pěti pacientů (4,5 %) byl naložen zevní fixátor. Volární přístup byl užit u 41 pacienta, u devíti pacientů jsme operovali z dorzálního přístupu, ve dvou případech byl užit přístup kombinovaný s přiložením dlahy volárně i dorzálně. Průměrný věk při vzniku zlomeniny byl 53,2 let (19–83 let).

Výsledky

Ke kontrole v průběhu roku 2019 se podařilo pozvat 31 ze 112 pacientů (27,7 %). U 19 žen a 12 mužů byla poraněna 18x pravá strana a 13x levá strana (58 % resp. 42 %). Průměrný věk při poranění byl 62,3 let (36–83 let). U 18 pacientů (58 %) byl volen konzervativní postup, u 12 pacientů (38,7 %) byla provedena vnitřní osteosyntéza dlahou (10x z volárního a 2x z dorzálního přístupu), u jednoho perkutánní osteosyntéza Ki dráty (3,2 %). Při rentgenovém vyšetření byla u 10 pacientů (32,3 %) zjištěna radiokarpální artróza 1.–3. stupně (tab. 1). U pa­cientů s radiokarpální artrózou dosahovalo MMWS průměrně 69,5 bodů (45–95 bodů) (tab. 3), u případů bez artrózy 92,1 bodů (75–100 bodů) (tab. 4). Špatný klinický výsledek dle MMWS (pod 65 bodů) byl pozorován jen u tří pacientů s radiokarpální artrózou.

Schodek intraartikulární plochy distálního radia větší než 2 mm byl pozorován u 11 vyšetřených pacientů (35,5 %). Radiokarpální artróza se během 11–12 let rozvinula u osmi pacientů se schodkem kloubní plochy distálního radia nad 2 mm (72,7 %). Konzervativní postup byl volen u všech deseti pacientů s radiokarpální artrózou, i přes subjektivní potíže žádný z pacientů nechtěl podstoupit operační řešení.

Diskuze

Většina literatury o radiokarpální artróze se věnuje operačnímu řešení symptomatických artróz. Studie krátkodobých výsledků zlomenin distálního radia jsou časté. Jen málo studií se ale věnuje dlouhodobým výsledkům terapie [23], jako naše studie.

Nedostatkem naší práce je nižší počet sledovaných pacientů. Po 10 a více letech bývá však obtížné dohledat a zkontrolovat klinicky více než třetinu pacientů.

Pokud poúrazově vznikne artróza v radiokarpálním skloubení i středním karpálním kloubu, může být metodou volby radiokarpální artrodéza. V poúrazové indikaci artrodézy jsou popisovány častěji přetrvávající bolesti a významné omezení funkčnosti končetiny [1, 8]. V těchto případech rovněž totální náhrada karpu nemívá dobré výsledky, pacienti jsou obecně mladší a s vyššími nároky na funkci zápěstí, což vede k brzkému selhání implantátu [5, 20]. Jednou z dalších možností při postižení pouze radiokarpálního kloubu může být proximální karpektomie. Při této operaci však musí být zachován artikulační povrch fossa lunata distálního radia [14]. Dále se dá použít náhrada silikonovým implantátem buď včetně nebo bez interkarpální dézy. Otěr implantátu a silikonová synovitida však tento výkon řadí mezi méně oblíbené [22].

Byly navrženy i limitované karpální fůze, téměř každá kombinace interkarpálních a radiokarpálních fůzi je v literatuře popsaná a v klinické praxi vyzkoušená [9, 26]. Některé studie ukázaly, že i omezený rozsah hybnosti zápěstí je pro většinu aktivit dostatečný [4, 19].

V prospektivní studii švédských autorů byly pozorovány následky po zlomeninách distálního radia u 63 pacientů. U 25 pacientů došlo ke zhojení v nesprávném postavení, artróza byla pozorována u 38 pacientů a pakloub processus styloidei ulnae u devíti pacientů. Nesprávné postavení vedlo k signifikantnímu zhoršení klinického skóre. Artróza a pakloub processus styloidei ulnae neměly vliv na klinické skóre, bolest či sílu stisku [2].

Charles Goldfarb popisuje v souboru 16 pacientů po osteosyntéze intraartikulární zlomeniny distálního radia během patnáctiletého sledování rozvoj a zhoršování artrózy u všech pacientů. Navzdory zhoršování radiologického nálezu funkční výsledky zůstávají dobré a nesouvisejí se stupněm artrózy. Pouze palmární extenze je dána do souvislosti se zužováním kloubní štěrbiny [12].

Studie A. Bolmerse z roku 2013 srovnává dlouhodobé výsledky operačně léčených pacientů se zlomeninou distálního radia typu B a C dle AO. Při kontrole průměrně po 20 letech nebyl pozorován žádný rozdíl ve funkčním výsledku mezi pacienty se zlomeninou typu B a C. Jediný statistický rozdíl mezi oběma skupinami byl ve volární angulaci na laterálním snímku [3].

Knirk a Jupiter popisují v souboru 43 intraartikulárních zlomenin distálního radia u mladých dospělých průměrně po 6,7 letech po operaci vznik radiokarpální artrózy u 91 % z 24 zlomenin s kloubním schodkem radia větším než 2 mm [15].

Dlouhodobým výsledkům po konzervativně léčených zlomeninách distálních radií všech typů dle AO se věnuje studie z roku 2007. Ve Švédsku bylo po 9–13 letech hodnoceno 66 pacientů s jednostranným poraněním distálního radia. 52 pacientů dosáhlo dobrého funkčního výsledku nezávisle na typu zlomeniny. U pěti pa­cientů došlo ke zhojení zlomeniny s kloubním schodkem 1–2 mm, avšak jen u jednoho z nich došlo k rozvoji artrózy [10].

Závěr

Zhojení intraartikulární zlomeniny v dislokaci působí nerovnoměrnou zátěž kloubu a dá vzniknout degenerativním změnám.

Zlomeniny distálního radia, zasahující do radiokarpálního kloubu se schodkem větším než 2 mm jsou rizikovým faktorem pro vznik posttraumatické artrózy, vedoucí k bolestivému omezení funkce zápěstí. I přes tento nález bývá však funkční stav zápěstí pro pacienty často přijatelný, bez nutnosti indikace operačního řešení.

MUDr. Tomáš Ninger

tomas.ninger@me.com