REINZERCE RUPTURY DISTÁLNÍ ÚPONOVÉ ŠLACHY DVOJHLAVÉHO SVALU PAŽNÍHO – NAŠE ZKUŠENOSTI

Súhrn

CÍL: Posoudit léčbu ruptury distální úponové šlachy dvojhlavého svalu pažního u souboru pacientů, léčených na Klinice úrazové chirurgie FNO. Zhodnotit výsledky léčby, včetně zastoupení jednotlivých komplikací. Jedná se o retrospektivní studii.

ÚVOD: Shrnuje výsledky léčby ruptur distální úponové šlachy dvojhlavého svalu pažního za použití jednoincizního přístupu a reinzercí pomocí fixačních kotev.

METODIKA: Retrospektivní studie souboru 69 pacientů, ošeřených na Klinice úrazové chirurgie v letech 2010- 2019 s tímto poraněním.

VÝSLEDKY: V daném období bylo zkoumanou operační technikou ošetřeno 69 pacientů. U většiny pacientů dominovalo poranění pravé horní končetiny. Převažujícím mechanizmem úrazu bylo zvedání břemene. Většina pacientů byla mužského pohlaví. Průměrná doba operace od úrazu byla 1,4 dne. Všichni pacienti byli operováni metodou jednoincizního přístupu a použití fixační kotvy, nejpoužívanějším typem kotvy byla kotva Fastin. Průměrná doba léčení byla 4,13 měsíců. Omezení hybnosti loketního kloubu, jako trvalý následek po ukončení léčby, byl následující: extenze byla v průměru omezena o 3,35 stupňů, flexe o 6,58 stupňů, supinace předloktí o 8,53 stupňů a pronace předloktí o 7,42 stupňů. Mayo elbow score bylo v průměru 93,5 stupňů. Pooperační komplikace se vyskytly ve 14,5 % případů, ve většině se jednalo o přechodné neurologické komplikace, méně pak o ranné infekce. V jednom případě se jednalo o uvolnění fixační kotvy.

ZÁVĚR: Reinzerce ruptury distální úponové šlachy dvojhlavého svalu pažního metodou jednoincizního přístupu za použití fixačních kotev se jeví jako vhodná metoda operační léčby tohoto poranění.

Klíčová slova:

Ruptura distální úponové šlachy dvojhlavého svalu pažního – reinzerce – jednoincizní technika – fixační kotva

ÚVOD

Ruptura distální úponové šlachy dvojhlavého pažního svalu je relativně vzácné poranění vyskytující se zejména u mužů [19]. Její incidence je 1,2/100 000 ročně, zvýšené riziko je u kuřáků [16]. Většinou se jedná o vytržení distálního úponu šlachy z drsnatiny kosti vřetenní, většinou spojené s odtržením bicipitální aponeurózy. Popisovány jsou i parciální ruptury šlachy většinou na degenerativním podkladě [3]. Příčinou je většinou náhle přetížení distálního úponu dvojhlavého svalu pažního při nepřiměřené zátěži – zvedání těžkých břemen, přidržení při pádu a další. Zranění se projeví prudkou bolestí a mnohdy slyšitelným prasknutím. Klinicky je patrný hematom distální paže v místě svalového šlachového přechodu; hybnost je bolestivá, ale nebývá omezená, není hmatná distální úponová šlacha dvojhlavého svalu paže. Hook test pro bolest a otok nebývá vždy průkazný, i když některé práce popisují jeho vysokou senzitivitu [14]. Diagnostiku může upřesnit sonografické vyšetření a také magnetická rezonance, zejména u zastaralých nebo parciálních ruptur [13]. V současné době je preferována operační léčba zejména u mladých a manuálně pracujících pacientů. Jsou popsány různé typy operací a operačních přístupů, které lze rozdělit na jednoincizní a dvouincizní techniky [12].

CÍL PRÁCE

Zhodnotit klinické výsledky po reinzerci odtržené distální šlachy dvojhlavého svalu pažního prováděné jednoincizní technikou. Jedná se o retrospektivní studii.

MATERIÁL A METODA

Retrospektivně jsme zhodnotili soubor pacientů po ruptuře distální úponové šlachy dvojhlavého svalu pažního, u kterých jsme provedli reinzerci šlachy k tuberositas radii jednoincizní technikou v letech 2010–2019. Jako fixační prvek jsme použili nejčastěji kotvu Fastin, méně často pak kotvu Lupine, G II všechny od výrobce Mitek (USA). Propracovali jsme miniinvazivní techniku s využitím anatomického přístupu k drsnatině kosti vřetenní. Šikmým kožním řezem ve střední části loketní jamky pronikáme pod svalovou fascii přední části paže, pod ní většinou nacházíme hematom a po jeho evakuaci proximálně dislokovanou odtrženou distální úponovou šlachu dvojhlavého svalu pažního (obr. 1). Palpačně detekujeme původní anatomický prostor pro šlachu, mezi m. brachioradialis a m. pronator teres na jeho spodině pak drsnatinu kosti vřetenní. Langenbeckovými háky tento prostor dilatujeme bez preparace okolních nervově-cévních struktur (obr. 2, 3). Poté provádíme dekortikaci kostní drsnatiny. Následně do připraveného kostního lůžka vrtáme monokortikálně kanál pro fixační kotvu pomocí 2,5–2,8 mm vrtáku a zavádíme kotvu s dvěma vlákny. Po prošití odtržené šlachy pomocí techniky skluzných stehů provádíme reinzerci šlachy ke kostnímu lůžku (obr. 3–8). Po operaci byla končetina fixována vysokou sádrovou dlahou po dobu čtyř týdnů s následnou rehabilitací. Postupná zátěž byla povolena po třech měsících od operace. Pacienti byli sledováni v pravidelných intervalech 10, 30, 90 dnů a po roce od operace.

Z celkového počtu 82 pacientů jsme vyloučili ze sledování osm pacientů, a to z důvodu pokračování léčby na jiném pracovišti, pět pacientů pro patologii druhostranného lokte omezující hybnost. Na vybraném souboru 69 pacientů jsme hodnotili dobu zhojení, která se projevila ustálením klinického stavu bez další progrese. Dále jsme hodnotili typ použitého materiálu, stranu poraněné končetiny, klinický stav dle Mayo Elbow Performance Score a omezení hybnosti oproti zdravé straně.

VÝSLEDKY

Po roce od operace jsme zhodnotili soubor 69 pacientů, z toho 68 mužů a jednu ženu. Průměrný věk byl 42,3 let (rozmezí 28–68). V souboru dominovalo poranění pravé horní končetiny (n=42) oproti levé horní končetině (n=27). Dominujícím mechanizmem úrazu bylo zvedání břemene (n=58), méně často pak pád (n=5), úder předmětem (n=2) a také trakční mechanizmus zachycení se končetinou při lyžování (n=1) a bobování (n=3). Doba od úrazu po operaci byla v průměru 1,4 dny (rozmezí 0,5–14). Ve většině případů byla použita k reinzerci kotva Fastin (n=62), méně často pak kotva Lupine (n=2) a G II (n=5). Průměrná doba do zhojení a ustálení klinického stavu byla 4,13 měsíců (rozmezí 3–12). Omezení hybnosti loketního kloubu oproti neporaněné končetině bylo následující: extenze byla omezena v průměru o 3,35 stupňů (rozmezí 0–20 stupňů), flexe o 6,58 stupňů (rozmezí 0–30), supinace předloktí o 8,53 stupňů (rozmezí 0–20) a pronace předloktí o 7,42 stupňů (rozmezí 0–20). Mayo Elbow Performance Score bylo v průměru 93,5 stupňů (rozmezí 50–100).

Komplikace po operaci se vyskytly celkem ve 14,5 % případů (n=10). Z toho jsme pozorovali ve třech případech poškození povrchní větve radiálního nervu a v jednom případě poškození hluboké větve radiálního nervu. Poškození mediálního nervu jsme pozorovali v jednom případě, ulnárního nervu taktéž v jednom případě. Všechna nervová poškození měla jen přechodný charakter. U třech pacientů byl pozorován rozvoj infekce v ráně, u všech pacientů byl infekt vyléčen antibiotickou a lokální terapií. K vytržení fixační kotvy došlo pouze v jednom případě s následnou extrakcí kotvy v jizevnatém terénu bez klinických následků pro pacienta (obr. 9).

DISKUZE

V literatuře jsou popsány různé operační metody tohoto poranění. V posledních letech je populárnější jednoincizní technika tak, jak ji provádíme na našem pracovišti. Běhounek a kolektiv autorů publikovali studii operační léčby ruptur distálního úponu dvojhlavého svalu pažního na souboru 19 pacientů operovaných modifikovanou operační metodou dle Mac Reynoldse s použitím šroubu a podložky a souboru 18 pacientů operovaných pomocí fixačních kotev Mitek GII. Všichni pacienti byli operováni jednoincizním přístupem. Z výsledků vyplývá jednoznačný benefit užívání fixačních kotev [7]. Grinac a spoluautoři srovnávají ve své práci operační léčbu ruptur distálního úponu dvojhlavého svalu pažního metodou dvou incizní dle Boyda a Andersona u pěti pacientů a metodu použití fixačních kotev jednoincizním přístupem u 15 pacientů. Z výsledků jejich práce vyplývají srovnatelné funkční výsledky obou operačních technik, ale jednoznačně preferují operační techniky použití fixačních kotev, díky jejímu jednoduššímu technickému provedení [8]. Agins a kolektiv autorů popisují dobré výsledky po operaci dvouincizní technikou dle Boyd-Andersona avšak na menším počtu 14 pacientů [1]. Retrospektivní studie provedená v čele s Kellym a kolektivem autorů sledovala 74 pacientů po anatomické reinzerci pomocí dvouincizní techniky dle Boyd-Andersena. Pooperační komplikace pozorovali u 23 pacientů v 31 %, což je více jako v naší studii [18]. Prospektivní studie na 19 pacientech srovnává dvouincizní a jednoincizní techniku a prokazuje větší omezení flexe u dvouincizní techniky a také větší počet infekčních komplikací [1]. Komplikace ve větším procentu případů (36 oproti 14 %) popisuje studie Caina a spoluautorů, avšak v jejich souboru je podstatně delší doba od úrazu po operaci, a to v průměru 72 dnů oproti 1,4 dne v naší studii [5]. Sotereanos a kolektiv autorů hodnotí ve své práci miniinvazivní jednoincizní techniku za použití reinzerční kotvy s výbornými výsledky a minimálními komplikace u vzorku 16 pacientů, bez ohlednu na načasování operace [18]. Zajímavá studie na kadaverech prokazuje vysokou pevnost fixace pomoci interferenčního šroubu, která je srovnatelná s anatomickou inzercí, naopak technika dvouincizní s fixací šlachy pomoci stehů vykazuje menší pevnost [9]. Dobré klinické výsledky a minimální omezení hybnosti u 13 pacientů po dvouincizní technice reinzerce prokazuje studie Cheunga a spolupracovníků [10]. Metaanalýza 72 studii s celkově 3091 reinzercí prokázala celkově 25 % komplikací což je vyšší než v naší studií. Tato analýza zahrnuje jedno i dvouincizní techniky [2]. Metodu skluzných stehů s použitím kotvy a zajišťovacího šroubu popisují autoři Sochacki a kolektiv, tento systém však vyžaduje 8 mm kanál do oblasti tuberositas radii, na rozdíl od naší metody, kde vrtáme kanál 2,5–2,8 mm dle typu kotvy [17]. Použití dvou kotev a obdobnou techniku reinzerce používají autoři Cross a kolektiv, je nutné však vrtání dvou monokortikálních kanálů do tuberositas radii na rozdíl od naší metody jednoho monokortikalního kanálu [6]. Ve srovnávací studii nebyly zjištěny rozdíly mezi fixaci kotvou a průvlekovým implantátem typu endobutton [15]. Na našem pracovišti upřednostňujeme fixaci kotvou z obavy o rozšíření kanálu a osifikací tak, jak to vidíme u jiných operací pomocí implantátů typu endobutton (řešení akromioklavikulární luxace Minar nebo Dog bone implantáty). Artroskopickou kontrolu operace po vyzkoušení nepokládáme za přínosnou, je však nutné dostatečné osvětlení pracovního kanálu.

ZÁVĚR

Při dostatečném zvládnutí miniinvazivní jednoincizní operační techniky je tato operace relativně bezpečná a jednoduchá. Při preparaci je nutná protekce nervově-cévních struktur v dané oblasti, což při našem postupu je dáno jen minimální dilatací původního prostoru pro distální úponovou šlachu dvojhlavého svalu pažního. Výsledky této léčby jsou příznivé a většina pacientů nepociťuje větší deficit funkce a omezení rozsahu hybnosti v loketním kloubu po doléčení poranění.

Tato práce vznikla za podpory projektu číslo CZ.02.1.0 1/0.0/0.0/17_049/0008441 „Inovativní léčebné metody pohybového aparátu v úrazové chirurgii“v rámci Operačního programu Výzkum, Vývoj, Vzdělávání, který je financován Evropskou Unií a státním rozpočtem České republiky.

MUDr. Roman Madeja, Ph.D.

roman.madeja@fno.cz