VNITŘNÍ OSTEOSYNTÉZA DORZÁLNÍCH ZLOMENIN PROXIMÁLNÍ TIBIE

Súhrn

ÚVOD: Zlomeniny proximální tibie, které vyžadují ošetření z dorzálních přístupů, nejsou časté. Přesto musí být anatomicky reponovány a stabilně fixovány. K ošetření těchto zlomenin užíváme tři operační přístupy: posterolaterální, posteromediální a zadní (přímý posterocentrální event. modifikovaný posterocentrální). Jednotlivé přístupy existují v různých modifikacích. CÍL: Popis anatomických přístupů k dorzální části proximální tibie. Zhodnocení souboru pacientů ošetřených těmito operačními přístupy s ohledem na CT nález jednotlivých zlomeniny, volbu operačního přístupu, timing operačního řešení, typ stabilizace zlomeniny, peri- a pooperační komplikace, repozici a stabilizace kloubní plochy a funkční výsledky po jednotlivých operačních přístupech a hodnoceni dle Lansingera.

METODIKA: Do studie bylo zahrnuto celkem 26 pacientů (19 mužů a 7 žen), kteří od ledna 2010 do prosince 2020 utrpěli zlomeninu(y) proximální tibie, které vyžadovaly ošetření z některého z dorzálních přístupů samostatně či v kombinaci s některým z ventrálních přístupů. Průměrný věk pacientů v době úrazu činil u mužů 45,2 let (33–65 let), u žen 55,5 let (48–63 let). U všech pacientů bylo provedeno předoperační CT vyšetření.

Ve 14 případech se jednalo o avulzní zlomeniny zadního zkříženého vazu (ZZV), ve 12 případech o dislokované zlomeniny zadního pilíře proximální tibie (ty jsou dále děleny na izolované posterolaterální (PL), izolované posteromediální (PM) a kombinované posterolaterální/posteromediální zlomeniny). Posterolaterální přístup byl využit u čtyř pacientů, zadní – přímý posterocentrální – přístup u 14 pacientů, zadní – modifikovaný posterocentrální – přístup u čtyř pacientů a posteromediální přístup u čtyř pacientů. Avulzní poranění ZZV bylo ve všech případech ošetřeno 1–2 šrouby, doplněnými ev. podložkami. Izolované posteromediální zlomeniny byly ošetřeny dlahovou syntézou či samostatným šroubem. Izolované posterolaterální zlomeniny byly ošetřeny jednotlivými šrouby. Kombinované zlomeniny (posterolaterální/ posteromediální) vyžadovaly kombinaci dlahové osteosyntézy a jednotlivých šroubů.

VÝSLEDKY: Průměrný rozsah pohybu po 48 měsících činil u pacientů s izolovanými dorzálními zlomeninami 0/0/130°, zatímco u pacientů s kombinovanými zlomeniny 0/5/120°. Průměrné skore dle Lansingera bylo u avulzních zlomenin ZZV 27, u izolovaných PM zlomenin 26, u izolovaných PL zlomenin 24 a u kombinovaných PM a PL zlomenin 22. Anatomická repozice kloubní plochy byla dosažena u všech (14) avulzních poranění ZZV. Ve třech případech (75 %) PM zlomenin bylo dosaženo anatomické repozice, v jednom případě (25 %) dobré repozice. V případě PL zlomenin bylo ve třech případech (75 %) dosaženo dobré repozice, v jednom případě (25 %) uspokojivé repozice. Ve všech čtyřech případech kombinovaných PM/PL zlomenin bylo dosaženo anatomické repozice PM fragmentu a dobré, resp. uspokojivé repozice PL fragmentu (jeden resp. tři případy). Poranění nervově-cévních struktur, selhání osteosyntézy či hluboký infekt po dorzálních přístupech nebyly zaznamenány.

ZÁVĚR: Dorzální zlomeniny proximální tibie je nutné ošetřit některým z dorzálních přístupů. Každý přístup se sebou nese výhody i nevýhody, o kterých by měl být každý operatér, zabývající se touto problematikou, informován.

V případě avulzních zlomenin ZZV se spolehlivě osvědčil zadní přístup ve formě přímého posterocentrálního přístupu kolem nervově-cévního svazku.

V případě izolovaných posteromediálních zlomenin je využit posteromediální přístup. V případě izolovaných posterolaterálních zlomenin je využit posterolaterální přístup. V případě kombinovaných dorzálních zlomenin (posteromediálních/ posterolaterálních) se naopak osvědčuje modifikovaný posterocentrální přístup jdoucí zcela mimo nervově-cévní svazek.

Klíčová slova:

komplikace – Zlomeniny zadní části proximální tibie – zadní přístupy – otevřená repozice s vnitřní fixací

CÍL

Popis anatomických přístupů k dorzální části proximální tibie. Zhodnocení souboru pacientů ošetřených těmito operačními přístupy s ohledem na CT nález jednotlivých zlomenin, volbu operačního přístupu, timing operačního řešení, typ stabilizace zlomeniny, peri- a pooperační komplikace, repozici a stabilizace kloubní plochy a funkční výsledky po jednotlivých operačních přístupech a hodnoceni dle Lansingera.

TYP PRÁCE: Retrospektivní studie.

ÚVOD

Zlomeniny proximální tibie představují často komplikované zlomeniny různého spektra. Existuje mnoho klasifikací zlomenin proximální tibie. Každá z nich má jak své výhody, tak i nevýhody.

Nejznámějšími klasifikacemi zlomenin proximální tibie je AO klasifikace (segment 41, typy A1-C3), Schatzkerova klasifikace (typy I-VI) [45] a Moorova klasifikace [36, 37]. Všechny zmíněné klasifikace berou v potaz dvoudimenzionální předozadní morfologii (AO, Schatzker, Moore) resp. poranění kolemkloubních měkkých tkání (Moore). Detailní popis těchto klasifikací není předmětem tohoto sdělení.

Jak AO, Schatzkerova tak i Moorova klasifikace zlomenin proximální tibie nezohledňuje dostatečně poranění zadního tibiálního plateau. Teprve Luo [33] a následně Wang [54] přichází na podkladě CT vyšetření s koncepcí zlomenin tří pilířů proximální tibie a z ní vyplývající i třísloupcovou stabilizací těchto zlomenin. Tato klasifikace rozděluje proximální tibii na laterální, mediální a zadní pilíř, přičemž zadní pilíř je dále rozdělen na posterolaterální a posteromediální část. Pilíř je považován za zlomený, pokud je porušena jeho zevní kortikalis. Pouhá deprese kloubní plochy (tedy zlomenina B2 dle AO) není zlomeninou pilíře. Zlomeniny jednoho pilíře jsou považovány za jednoduché, zlomeniny dvou a tří pilířů za komplexní. Tato klasifikace představuje i vodítko k ošetření jednotlivých pilířů. Za zmínku stojí i 4kvadrantová resp. 10segmentová Krauseho klasifikace sloužící k naplánování daného operačního přístupu k ošetření jednotlivých poraněných segmentů [28].

Zlomeniny proximální tibie vznikají buď působením axiálního násilí (impakční ev.“split“ zlomeniny) nebo rotačního násilí (luxační zlomeniny) v určitém postavení kolenního kloubu (flexe, extenze, varozita, valgozita).

V případě monokondylárních zlomenin (zlomeniny typu B dle AO) dominují zlomeniny B2 a B3 laterálního tibiálního plateau. Naopak u bikondylárních zlomenin proximální tibie (zlomeniny typu C dle AO) se nachází zpravidla posterolaterální kominuce a posteromediální štěpná zlomenina („high energy“ poranění), event. posteromediální kominuce („low energy“ poranění) [28]. Nízkoenergetické poranění je typické především pro ženy vyššího věku.

Historie zadních přístupu k proximální tibii sahá až do roku 1945, kdy Abbott a Carpenter [1] popsali zadní přístup ke kolennímu kloubu s částečným odtětím začátku mediální hlavy m. gastrocnemius (dále již MG), kterou následně odtáhli laterálně. Tento přístup byl poté hojně využíván k operačnímu ošetření avulzních poranění zadního zkříženého vazu.

Jako standardní operační přístupy k ošetření posterolaterálních či posteromediálních zlomenin proximální tibie slouží dnes standardní posterolaterální či posteromediální přístupy dle Lobenhoffera [32], při kterých se hlava MG odtahuje ve směru hlavy k tomuto svalu opačné, aniž by se odtahovaná hlava musela odtínat či podélně rozpoltit. V rámci posterolaterálních přístupů je popisováno mnoho modifikací – s/bez osteotomie krčku fibuly, osteotomie laterálního epikondylu [29], modifikovaný Froscheho přístup [12, 14]. Posteromediální přístup může být využit jak v pronační, tak supinační poloze.

Existují i netradiční postupy, jako např. mediální přístup s následným (přes ventrální lomnou linii) vyzdvižením posterolaterálního impaktovaného fragmentu, anterolaterální přístup s kostním oknem, přes které se opět zvedne posterolaterální fragment.

Tzv. bilaterální „dual plating“ – z anterolaterálního a posteromediálního přístupu – představuje dnes standard v ošetřování zlomenin proximální tibie. Nutno však dodat, že jsou zlomeniny – typicky avulzní poranění ZZV – které se z jiných přístupu ošetřují obtížně anebo jsou z daného přístupu zcela neošetřitelné.

Ze standardních postranních přístupů není většinou možné anatomicky reponovat zlomeninu(y) zadního pilíře, natož přiložit podpěrnou dlahu anebo případně refixovat avulzi ZZV.

Operačním principem je refixace avulzních poranění ZZV a rekonstrukce dorzálních zlomenin proximální tibie. Cílem ošetření avulzních poranění ZZV je obnova stabilního a plně zatěžovatelného kolenního kloubu. V případě dorzálních zlomenin proximální tibie je cílem obnova anatomické „podpory“ dorzální části proximální tibie.

METODIKA

Předkládaná práce má za cíl zhodnotit jedenáctileté výsledky léčby dorzálních zlomenin proximální tibie léčených na pracovišti autorů.

Do zhodnocení bylo zahrnuto celkem 26 pacientů (19 mužů a 7 žen), kteří od 1. 1. 2010 do 31. 12. 2020 utrpěli zlomeninu(y) proximální tibie, jež byla(y) následně ošetřena( y) z některého ze zadních přístupů; několik pacientů vyžadovalo i ošetření z ventrálního přístupu v téže, event. druhé době.

Průměrný věk pacientů v době úrazu činil u mužů 45,2 let (33–65 let), u žen 55,5 let (48–63 let). Průměrné sledování pacientů činilo 48 měsíců. Jako mechanizmus úrazu se jednalo výhradně o monotraumata.

Dle zobrazovacích vyšetření se jednalo o dva druhy zlomenin proximální tibie – avulzní zlomeniny ZZV a zlomeniny proximální tibie s dorzolaterálním, event. dorzomediálním fragmentem vyžadující zadní operační přístupy. Po klinickém vyšetření následovalo základní zobrazovací vyšetření, a to RTG kolena ve dvou na sobě kolmých projekcích. Dále bylo ve všech případech doplněno CT vyšetření. Ve dvou případech jsme předoperačně provedli MRI vyšetření. Předoperačně jsme fixovali poraněnou končetinu rigidní ortézou.

Dále jsme pacienta řádně informovali o průběhu operace a následném pooperačním období (rehabilitace, event. operace v druhé době).

Vždy jsme operovali v celkové anestezii, v poloze na břiše, event. na boku, na RTG transparentním stole, s lehce podloženým bércem, v chráněném koagulu (Vulmizolin 2–3 g i.v., v případě alergie na betalaktamy Dalacin 600 mg i.v., event. s Gentamycinem 240 mg i.v.). Další postup se lišil dle použitého operačního přístupu.

V případě avulzního poranění ZZV (14 případů, tab. 2, obr. 1) jsme užili zadní přístup ve formě posterocentrálního přístupu. Za aseptických kautel jsme operovali v pronační poloze s lehce flektovaným kolenem, bérec byl podložený molitanem. Řez jsme vedli charakteru „lazy S“. Nicméně v literatuře je i popisována incize inveterovaného písmena „L“. Abychom docílili maximálně atraumatického operování, vedli jsme řez v dostatečné délce – cca 12 cm.

Po protětí kůže následovala preparace v měkkých tkání za šetření v. sapnena magna a n. suralis. Podélně jsme protnuli fascii mezi oběma hlavami MG, následovala šetrná tupá preparace kolem nervově-cévního svazku. Svazek byl následně odtažen společně s laterální hlavou MG laterálně. V literatuře popisované a hojně užívané odetínání mediální hlavy MG dle Trickeyho [53] jsme neprováděli.

Následovala vertikální artrotomie s maximální opatrností k průběhu ZZV. Po provedení artrotomie a následné evakuaci hematomu jsme ozřejmili avulzní zlomeninu ZZV. Následně jsme pod RTG kontrolou reponovali zlomeninu s temporerní stabilizací dvěma Ki dráty, následovalo postupné navrtání dvou kanylovaných spongiózních šroubů 4.0, zpravidla délky 55–60 mm. Ve čtyřech případech jsme použili pouze jeden šroub se zubatou podložkou.

V případě izolovaných posteromediálních zlomenin proximální tibie (4 případy, viz tab. 2, obr. 2) bylo užito klasického posteromediálního přístupu v pronační poloze. Řez byl veden v posteromediální části proximální tibie. Po protětí podkoží ve stejném rozsahu a chránění n. saphenus, následovala discize fascie. Společnou šlachu hamstringů jsme odtáhli ventromediálně a mediální hlavu MG dorzolaterálně, následně jsme rozhrnuli m. popliteus. Discizi kloubního pouzdra jsme provedli mezi povrchovou porcí LCM a dorzálně od něho ležícím POL („posterior oblique ligament“). Po ozřejmění zlomeniny následovala její stabilizace.

V případě izolovaných posterolaterálních zlomenin jsme užili posterolaterální přístup (4 případy, viz tab. 2, obr. 3). Operovali jsme v poloze na břiše. U dvou pacientů jsme užili poserolaterální přístup s osteotomií fibuly. Po incizi kůže a podkoží následovala preparace n. fibularis communis až do oblasti hlavice fibuly. Následovala osteotomie krčku fibuly a jeho odtažení (odklopení) proximálně, discize kloubního pouzdra, ozřejmění zlomeniny a následná repozice fragmentů s jejich stabilizací. Nakonec stabilizace osteotomie dlahou a šrouby. U zbývajících dvou pacientů jsme užili posterolaterální přístup dle Lobenhoffera. Po podélné incizi kůže a preparaci n. fibularis communis jsme odtáhli laterální hlavu MG mediálně, stejně jako pod ní ležící šlachu m. popliteus. Po horizontální kapsulotomii pod laterální meniskem jsme za zrakové kontroly reponovali a následně stabilizovali odlomený fragment.

V případě kombinovaných (posterolaterálních a posteromediálních) zlomenin proximální tibie (4 případy, viz. tab. 2, obr. 4) jsme opět užili zadní přístup, tentokrát ve formě „modifikovaného“ posterocentrálního přístupu, který zcela probíhá mimo svazek. Po protětí kůže („lazy S“) a podkoží, discizi fascie, odtažení mediální hlavy MG laterálně, jemném subperiostálním uvolnění průběhu m. soleus a m. popliteus a následném zavedení Hohmanových elevatorií za laterální okraj proximální tibie jsme nejdříve pomocí dlahové osteosyntézy ošetřili posteromediální zlomeninu. Vždy se jednalo o solidní kostěný fragment. Posterolaterální zlomeninu jsme ošetřili následně po odtažení n. fibularis communis ventrolaterálně a laterální hlavy MG mediálně. Vyhnuli jsme se tak jakékoliv preparaci kolem nervově-cévního svazku. Zlomeniny v dorzální části proximální tibie jsme reponovali ligamentotaxí v mírné extenzi do maximálně anatomického postavení, drobná kostní drť byla odstraněna. V případě centrálních imprimovaných fragmentů – typicky u PL zlomenin – byly tyto fragmenty (po odklopení PL fragmentu) elevovány do anatomického postavení a na ně přiklopen PL fragment. U velkého kostního defektu bylo v jednom případě použito allogenního kostního substituentu. Následovala temporerní stabilizace Ki dráty a po RTG kontrole přiložení dlah (preformované dlahy na proximální tibii, event. „T“ dlahy na distální radius) s navrtáním jednotlivých šroubů. V indikovaných případech byla provedena stabilizace PL fragmentů jednotlivými spongiózními šrouby. Proximální šrouby v obou zadních fragmentech nesmí být příliš dlouhé, aby ve druhé fázi nebránily eventuální repozici a fixaci předního pilíře/pilířů. Ošetření anterolaterálních či anteromediálních zlomenin tento operační přístup neumožňuje, proto byly tyto zlomeniny ponechány – po regresi otoku – k definitivnímu ošetření v druhé době. Ve dvou případech dovoloval stav měkkých tkání provedení ventrálního ORIF ihned po dorzální stabilizaci. V případě těžce kominutivní zlomeniny, která vyžadovala v první fázi stabilizaci pomocí ZF, jsme po 19 dnech, po opadnutí otoku, přistoupili k dlahové osteosyntéze (ze zadního přístupu), ORIF z ventrálního přístupu byl u téhož pacienta proveden po 13 dnech od předešlého výkonu. K operačnímu ošetření anterolaterálních či anteromediálních zlomenin je nutné přetočení pacienta. V případě dvoudobého výkonu je zde také možnost pooperačního CT k provedení kontroly z předešlé operace a zároveň k naplánování ošetření z ventrálního operačního přístupu.

Za hospitalizace byla vedena prevence trombembolické nemoci (LMWH Clexane 0,4 ml event. 0.6 ml v dávce jednou denně subkutánně), dostatečná před- i pooperační analgetizace, ledování, ATB podávána do doby vytažení drénu (zpravidla po 24 hodinách – tedy první pooperační den).

Pooperačně byli pacienti raně vertikalizováni s berlemi. V případě avulzního poranění ZZV následovala vertikalizace s berlemi a rigidní ortézou (došlap na cca ½ tělesné váhy) včetně rehabilitace na motorové dlaze bez limitace. V případě zlomenin proximální tibie následovala taktéž vertikalizace s berlemi s došlapem na cca ¼ tělesné váhy, rigidní ortézu jsme nepřikládali. Plný došlap jsme v obou případech povolili po cca 3–4 měsících.

Zaměřili jsme se na zhodnocení CT nálezu jednotlivých zlomenin, z CT plynoucí volbu operačního přístupu, timing operačního výkonu, typ stabilizace, peri- a pooperační komplikace, zhodnocení repozice a stabilizace kloubní plochy, funkční výsledky po jednotlivých operačních přístupech a hodnocení dle Lansingera.

VÝSLEDKY

Zhodnocení CT nálezu jednotlivých zlomenin (tab. 1)

Dle provedeného CT vyšetření se v případě PL zlomenin vždy jednalo o impakční zlomeninu se splitem (dle AO typ B3.1) vyžadující odklopení dorzálního fragmentu, elevaci imprimovaného fragmentu s event. alogenní spongioplastikou, následné přiklopení dorzálního fragmentu s jeho temporerní stabilizací Ki dráty, nakonec zavedení dlahy či jednotlivých šroubů.

V případě PM zlomeniny se vždy jednalo o „solidní“ kostěný blok (dle AO typ B1.3). V případě avulzních zlomenin ZZV se vždy jednalo o kostěný fragment (dle AO typ A1.3) různé velikosti. V případě kombinovaných zlomenin (dle AO typ C) se vždy jednalo o kombinaci posterolaterální impakční zlomeniny a posteromediální štěpné zlomeniny. U jednoho pacienta s evulzí ZZV byla m.j. přítomna zlomenina diafýzy femuru a zároveň zlomenina proximální tibie vyžadující ORIF z ventrálního přístupu. U jednoho pacienta bylo avulzní poranění ZZV řešeno zprvu konzervativně. Po pěti měsících bylo provedeno MRI s nálezem minimální progrese hojení, proto bylo přistoupeno k operační stabilizaci. U téhož pacienta byla v druhé době (s odstupem necelých tří měsíců) provedena ASKP pro na MRI přítomnou rupturu laterálního menisku.

Zhodnocení volby operačního přístupu (tab. 2)

Posterolaterální přístup byl využit u čtyř pacientů, zadní – přímý posterocentrální – přístup u 14 pacientů, zadní – modifikovaný posterocentrální – přístup u čtyř pacientů a posteromediální přístup u čtyř pacientů.

Zhodnocení timingu operačního výkonu

Čas od úrazu k definitivnímu ošetření činil v průměru 5,7 dne (1–19 dní). Následný druhý výkon, pokud byl indikován (1x ASKP, 3x ventrální ORIF, 1x dorzální ORIF), následoval v průměru 14,6 dnů od úrazu (0–17 dní).

Zhodnocení typu stabilizace zlomeniny

Jednotlivé fragmenty jsme stabilizovali dlahou či samostatnými šrouby. Avulzní poranění ZZV bylo ve všech případech ošetřeno 1–2 šrouby, doplněnými ev. podložkami. PM fragmenty byly u izolovaných PM zlomenin stabilizovány dlahou či jednotlivým šroubem. V případě kombinovaných zlomenin vždy dlahou.

PL fragmenty byly u izolovaných PL zlomenin stabilizovány jednotlivými šrouby nebo dlahou. V případě kombinovaných zlomenin jednotlivými šrouby či dlahou.

Ventrální fragmenty byly stabilizovány dlahou. Ventrální ORIF (AL a AM fragment) byl indikovaný celkem u sedmi pacientů (jeden s avulzním poraněním ZZV). Ve čtyřech případech byla stabilizace ventrálních fragmentů provedena již při první operaci, ve zbývajících třech případech se ventrální fragmenty stabilizovaly v druhé době. Doba od provedení dorzálního ORIF činila v průměru 7,6 dne (0–13 dní). V jednom případě (PM zlomenina) následovala s odstupem 17 dní ASKP plastika LCA.

Zhodnocení peri- a pooperačních komplikací (tab. 3)

Pooperační komplikace (POK) byly rozděleny do dvou skupin. Rané POK obnášely systémové komplikace, poruchy hojení, rané selhání kovového materiálu a iritace nervů, mezi pozdní POK jsme řadili posttraumatickou artrózu a nutnost další operace.

V rámci raných pooperačních komplikací jsme 2x zaznamenali hemodynamicky nevýznamnou plicní embolii (i přes adekvátní prevenci TEN). V jednom případě se jednalo o pacienta, který měl m.j. dvouetážovou zlomeninu femuru (ošetřena retrográdním hřebem v první době) a zlomeninu anterolaterální části proximální tibie (ošetřena ve druhé době), obě zlomeniny byly vlevo, tedy na stejné straně jako ve třetí době ošetřená avulzní zlomenina ZZV.

Infekci, vyžadující debridement a následnou extrakci kovového materiálu, jsme zaznamenali 1x, a to u pacienta, u kterého byl kromě dorzální stabilizace proveden také ventrální ORIF. Infekci po dorzálním ORIF jsme nezaznamenali u žádného ze zmiňovaných přístupů.

K selhání OS materiálu po dorzálním ORIF nedošlo v žádném případě.

Nutnost „korekce“ kovového materiálu byla 1x. Jednalo se o stabilizaci izolovaného PM fragmentu dlahou, kdy dva ze šroubů lehce prominovaly nad niveau ventrální tibie, což vyžadovalo jejich zkrácení.

V případě ošetření avulzního poranění ZZV došlo 1x k mírnému povysunutí jednoho šroubu, při dalších RTG kontrolách byla poloha šroubu stacionární a nebyla proto indikována jeho extrakce. Iritaci nervů jsme nezaznamenali. V případě avulzních poranění ZZV byli všichni pacienti zcela spokojeni, schopni běžných denních aktivit.

V případě zmiňované kominutivní zlomeniny vyžadující nejprve dočasnou stabilizaci pomocí zevního fixátoru a následně stabilizaci jak ze zadního, tak předního přístupu, jsme po 14 měsících provedli extrakci veškerého kovového materiálu.

V rámci pozdních pooperačních komplikací jsme byli u jednoho pacienta nuceni po 20 měsících od úrazu k implantaci TEP v rámci těžké poúrazové gonartrózy. U jednoho pacienta byla po osmi letech a dvou měsících provedena ASKP, kov je t.č. stále ponechán in situ.

Extrakce kovového materiálu u avulzních poranění ZZV je otázkou. Pro velké riziko poranění nervově-cévních struktur se extrakce rutinně neprovádí. Totéž platí o dorzálních zlomeninách ošetřených dlahovou osteosyntézou. Pacienti potřebovali v průměru 8,5 měsíců, než se vrátili zpět do pracovního poměru.

Zhodnocení repozice a stabilizace kloubní plochy

Ke zhodnocení kvality repozice kloubní plochy byly použity standardní pooperační RTG. Jiné metody peroperační (ASKP) či pooperační (CT) kontroly nebyly použity. Jako anatomickou repozici jsme označili repozici s kloubním schodkem pod 1 mm, jako dobrou repozici s kloubním schodkem 1–2 mm a jako uspokojivou repozici s kloubním schodkem nad 2 mm.

Anatomickou repozici kloubní plochy jsme dosáhli u všech (14) avulzních poranění ZZV. Ve třech případech (75 %) PM zlomenin jsme dosáhli anatomické repozice, v jednom případě (25 %) dobré repozice. V případě PL zlomenin, které ve srovnání s PM zlomeninami obsahovali kominutivní zónu, jsme ve třech případech (75 %) dosáhli dobré repozice, v jednom případě (25 %) uspokojivé repozice. V případě kombinovaných PL/PM zlomenin byly výsledky podobné jako u izolovaných dorzálních zlomenin. Ve všech čtyřech případech, které obsahovaly solidní kostěný PM fragment, bylo dosaženo anatomické repozice, výsledky PL zlomenin byly oproti izolovaným PL zlomeninám horší, v jednom případě (25 %) bylo dosaženo dobré repozice a ve zbývajících třech případech (75 %) uspokojivé repozice.

Zhodnocení funkčních výsledků (tab. 1)

Průměrné sledování činilo 48 měsíců (18–72 měsíců). Po této době jsme hodnotili celkový rozsah pohybu a subjektivní spokojenost pacientů. Pacienti s avulzním poraněním ZZV a pacienti s izolovanými posteromediálními zlomeninami dosáhli po této době plného rozsahu pohybu. V případě izolovaných posterolaterálních zlomenin byl deficit extenze pěti stupňů, flexe nebyla výrazněji ovlivněna. Toto nepatrné omezení extenze bývá dáno větší tendencí k jizvení po posterolaterálním přístupu. V případě kombinovaných zlomenin dorzální tibie dosáhli pacienti průměrného rozsahu pohybu 0/10/125. Poúrazová artróza 4. stupně se vyskytla v jednom případě kombinovaných zlomenin vyžadující extrakci kovového materiálu a následnou implantaccí TEP. Průměrné Lansingrovo skóre, hodnotící subjektivní spokojenost pacientů po zlomeninách proximální tibie, bylo u avulzních zlomenin ZZV 27, u izolovaných PM zlomenin 26, u izolovaných PL zlomenin 24 a u kmbinovaných PL/ PM zlomenin 22. Hodnota skóre úzce korelovala s pooperačním RTG nálezem, kdy u avulzních zlomenin ZZV bylo dosaženo prakticky anatomické repozice, zatímco u kominutivních PL/PM zlomenin byla repozice dobrá až uspokojivá.

DISKUZE

Již v roce 1945 popsal Abbott a Carpenter přímý zadní přístup ke kolennímu kloubu přes podkolenní jamku [1]. Ve své práci zmiňuje preparaci mezi jednotlivými hlavami MG, tedy kolem nervově-cévního svazku v popliteální krajině. Naopak Burks ve svém článku napsal: „The posterior approach to the knee is frequently viewed as difficult or hazardous and is therefore avoided when possible“.

Alpert, který velmi detailně anatomicky rozpracoval přímý zadní přístup ke kolenímu kloubu, ve své práci píše: „However, use of this approach is uncommon and as a result, orthopedic residents and practicing orthopedic surgeons may not be familiar with the appropriate surgical anatomy“ [2].

Většina zmíněných operačních přístupů mobilizuje mediální hlavu MG laterálně, resp. laterální hlavu MG mediálně, takže se zcela vyhýbají jakékoliv preparaci kolem svazku.

V literatuře nacházíme rozkol nejenom v incidenci dorzálních zlomenin proximální tibie, ale i ve volbě operačního přístupu k těmto poměrně komplikovaným zlomeninám.

Názor na volbu operačního přístupu k dorzálním zlomeninám proximální tibie není jednotný a prochází složitým „vývojem“ [1, 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 37, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57].

Lobenhoffer v roce 1997 jako první přišel s posterolaterálním a posteromediálním přístupem k proximální tibii [32]. Posterolaterální přístup, jehož součástí je kromě multiplanárního uvolnění posterolaterálních kloubních struktur (lig. meniscotibiale, posterolaterální část kloubního pouzdra, lig. popliteum obliuum, lig. popliteum arcuatum, šlacha m. popliteus a zevní postranní vaz) i obligatorní OT proximální fibuly (v případě nepřítomnosti zlomeniny proximální fibuly) využívá ho k ošetření impresních zlomenin posterolaterální části tibiálního plata.

Dále zavádí posteromediální přístup, který používá k ošetření luxačních zlomenin posteromediální části tibiálního plateau, typicky Moore I. K posteromediální části proximální tibie se dostává incizí mezi vnitřním postranním vazem a šikmým zadním vazem („posterior oblique ligament“). V případě potřeby provádí discizi úponu pes anserinus. Nutno podotknout, že oba zmíněné přístupy provádí v poloze na zádech. Dle našeho úsudku stěžuje tato poloha pacienta s flektovaným kolenem nejenom možnost exaktní repozice PM fragmentu, který je právě ve flexi kolena nejvíce dislokován distálně, ale i správné umístění dlahy, která by měla být umístěna dostatečně „dorzálně“ tak, aby bylo dosaženo komprese kolmo na linii lomu. Sám Lobenhoffer použil „pouze“ ve třech případech kombinovaný PM a PL přístup.

Frosch [12, 13] modifikuje Lobenhofferem popsaný posterolaterální přístup. Z jednoho posterolaterálního řezu provádí jednak laterální artrotomii (ventrálně od šlachy bicepsu), kterou následně prohlédne kloubní plochu a zároveň opticky kontroluje repozici (ta je samotnou artrotomií jen stěží proveditelná), jednak vlastní repozici a stabilizaci zlomeniny (dorzálně od šlachy bicepsu mezi laterální hlavou MG a m. soleus, posléze mezi m. popliteus a m. soleus). Ve své práci vyloženě píše: "Die gute Darstellung der posterolateralen Ecke führt aber zu einem nicht unerheblichen Weichteiltrauma“. Snaží se tak o co možná nejmenší devastaci měkkých tkání (viz výše), OT fibuly standardně neprovádí.

Stran vlastních zadních přístupů k proximální tibii se setkáváme prakticky se třemi variantami. Tzv. přímý posterocentrální přístup kolem svazku, tedy mezi oběma hlavami MG [17, 38, 39], dále tzv. modifikovaný (limitovaný) posterocentrální přístup jdoucí mediálně od mediální hlavy MG, resp. laterálně od laterální hlavy MG, tedy zcela mimo svazek [7, 8, 11, 25, 26, 33] a nakonec tzv. „přímý“ zadní přístup s incizí nad mediální hlavou MG [15, 16]. Další přístupy jsou z nich odvozeny či používají pouze jejich část.

Carlson [7, 8] používá při ošetření dorzálních zlomeniny tibiálního plata „duální“ incizi ve formě dvou separátních dorzálních přístupů tvaru „lazy-S“. Velmi zajímavá je jeho citace: „Why is it advantageous to expose both posterior condyles from separate incisions? A single S-shaped incision will limit the distal exposure of one of the condyles. With the elevation of the large skin flap necessary for visualization, injury to the sural nerve is much more likely. Thus, to gain adequate exposure to buttress plate both posterior plateaus, the dual incision approach is felt to be best.“

Praktický „opak“ přináší Muhm [38, 39], který právě z jednoho – tzv. posterocentrálního – přístupu kolem svazku ošetřuje jak avulzní zlomeniny ZZV, tak i dorzálně dislokované zlomeniny proximální tibie. Ve své práci klade důraz na pečlivou anatomii popliteální krajiny. Tento přístup není zatížen výraznější „mobilizací“ či uvolněním měkkých tkání, jako je tomu u PL přístupu (OT proximální fibuly, uvolnění laterálních vazivových stabilizátorů - meniskotibiální ligamentum, PL část kloubního pouzdra až k úponu LP obliquum a arcuatum) či PM přístupu (uvolnění mediálních kapsuloligamentárních stabilizátorů). Stejný způsob, tedy preparaci kolem svazku, popisuje i Gardner [17].

Naopak Hsieh [23] vytváří v rámci AL přístupu kostní kortikální „okno“ v místě deprese, kterým následně reponuje posterolaterální zlomeninu, do vzniklého efektu vkládá autologní kostní štěp a následně zlomeninu stabilizuje dlahou s posterolaterálně směřujícími šrouby.

Chen [25, 26] používá – jak v případě PL, tak i PM zlomenin – „posterolaterální“ a „posteromediální“ přístupy tvaru inveterovaného písmena L, přičemž horizontální rameno je situováno cca 3 cm proximálně od ohybové podkolenní rýhy. Uvozovky jsou zde proto, protože – byť preparace probíhá u obou přístupu stejně jako u standardních PL a PM přístupu – dané přístupy probíhají „více“ dorzálně po obou stranách MG. V případě bilaterálních zlomenin dorzální části proximální tibie využívají autoři kombinaci obou výše zmíněných přístupů, přičemž nejdříve ošetří PM štěpnou zlomeninu a následně PL kompresní zlomeninu.

Relativně neobvyklým způsobem reponuje Potocnik [42] z mediálního přístupu impaktovaný PL fragment, který z hlavní lomné linie anteromediálně pod RTG kontrolou elevuje do uspokojivého postavení a následně z laterálních miniincizí perkutánně stabilizuje šrouby. Teprve po stabilizaci tohoto regmentu přistupuje z téhož řezu ke stabilizaci PM fragmentu. Proti tomuto postupu se staví Gosling [19], který zmiňuje, že laterálně umístěné šrouby, event. dlaha nemohou dostatečně stabilizovat PL fragment v případě bikondylárních zlomenin.

Luo [33] dokonce ošetřuje celý dorzální pilíř (event. s pilířem mediálním) z jedné dorzální mediální incize tvaru inveterovaného písmena „L“ (tzv. „posterior reversed L-shaped approach). Z jednoho řezu je schopen nejenom stabilizovat PM fragment, ale také – po odtažení mediální hlavy MG laterálně – ošetřit a stabilizovat PL zlomeninu. Nutno ale podotknout, že posterolaterální fragment stabilizuje dlahou, která je ve srovnání s vertikálně orientovanou mediální dlahou umístěna „šikmo“. Do terminologie též zavádí pojem tzv. „floating position“, při které se pacient nachází v poloze na boku. V této poloze je možno současně, tzv. bez pooperačního otáčení pacienta, ošetřit zlomeniny všech tří pilířů tibiálního plata. V případě zlomeniny laterálního pilíře provádí jeho stabilizaci ze samostatného anterolaterálního přístupu. Zajímavá je jeho citace týkající se posterolaterálního přístupu: „In the authors’ opinion, this approach also obviates the use of a second posterolateral incision as advocated by Carlson. The posterolateral approach creates problems around the exposure of the common peroneal nerve and management of posterior tibial recurrent artery (a branch from the proximal part of the anterior tibial artery). Through the inverted L-shaped posterior approach, the reduction of the posterolateral articular surface can be achieved with an elevator through a posterior „fracture window.“

Stejný způsob, tedy incize tvaru inveterovaného písmena „L“ s následným odtažením mediální hlavy MG laterálně, popisuje např. Faucett [11].

Přijde nám ale, že „přetažení“ mediální hlavy MG laterálně nemusí být nedostatečné a může se podepsat na snížené vizualizaci PL fragmentu a z toho plynoucí jeho nedostatečné stabilizaci.

Podobný názor má i Orapiriyakul [40], který doporučuje provedení samostatného posterolaterálního přístupu v případě, že se zlomenina nachází v rozmezí 44–81% šířky laterálního tibiálního plateau. Tato tzv. „blind area“ je dle něho velmi obtížně ošetřitelná ze zadního přístupu dle Lua.

Galla [15, 16] přichází s „přímým“ zadním přístupem k proximální tibii přes mediální hlavu MG, kterou následně tupě mobilizuje a spolu s laterálně od ní ležícím nervově-cévním svazkem odtahuje laterálně. Dostává se tak elegantně k posteromediální části zadního pilíře proximální tibie, aniž by došlo k otevření kloubní dutiny či výraznější traumatizaci měkkých tkání (discize MG či uvolnění pes anserinus). Poloha pacienta na břiše ulehčuje repozici dislokovaného PM fragmentu s následným exaktním přiložením dlahy. Obojí zmíněné může být v případě na zádech prováděného posteromediálního přístupu dle Lobenhoffera náročnější. Jak již bylo řečeno, dlaha by měla být umístěna dostatečně dorzálně tak, aby komprese probíhala kolmo na linii lomu. Toho lze, dle našeho názoru, obtížně dosáhnout z posteromediálního přístupu dle Lobenhoffera. V případě laterálních ev. bikondylárních zlomenin proximální tibie buď rozšiřuje původní přístup kraniokaudálně, event. používá separátní posterolaterální přístup. V případě „rozšíření“ přístupu tupě mobilizuje laterální hlavu MG, kterou následně odtahuje mediálně.

Mnoho studií popisuje incidenci a morfologii posteromediálních a posterolaterálních fragmentů

Yang [56] uvádí přítomnost zlomeniny dorzální části proximální tibie u 151 z celkových 525 pacientů (28,8 %). V případě 69 pacientů (45,7 %) se jednalo o posteromediální fragment, u 53 pacientů (35,1 %) o posterolaterální fragment a u 29 pacientů (19,2 %) o kombinaci obou fragmentů. Higgins [22] nachází u 111 bikondylárních zlomenin posteromediální fragment v 65 případech (59 %). Barei [3, 4] hodnotí skupinu 146 bikondylárních zlomenin proximální tibie (tedy typ C dle AO). Přítomnost PM fragmentu nachází ve 28,8 %. Přítomností PL fragmentů se nezabývá. Sohn [46] naopak hodnotí přítomnost PL fragmentu u 190 zlomenin proximální tibie, nachází jej u 84 zlomenin (44,2 %), přičemž u zlomenin typu B se vyskytoval ve 35,9 % (37 zlomenin z celkových 103) a u zlomeniny typu C v 54,2 % (47 zlomenin z celkových 87). Lobenhoffer [32] uvádí incidenci izolovaných PM zlomenin (typ B dle AO) 6 %, v případě bikondylárních zlomenin (typ C dle AO) 15 %.

ZÁVĚR

Zlomenin proximální tibie, které vyžadují ošetření ze zadních přístupů, není mnoho. Dokazuje to i naše spektrum pacientů, kdy v průběhu 11 let bylo takto ošetřeno pouze 26 pacientů. Konfrontujeme-li tento počet se světovou literaturou, dostáváme se k podobným číslům.

Jejich definitivní ošetření by mělo proto být provedeno na specializovaném pracovišti erudovaným a v tomto přístupu zběhlým úrazovým chirurgem. Ačkoli laterální a mediální stabilizace („double plating“) zlomenin proximální tibie představuje velmi dobré klinické výsledky a představuje „zlatý standard“ [10, 19, 57], mnozí recentní autoři opakovaně zmiňují důležitost dorzální stabilizace proximální tibie [35].

Je to dáno m.j. i tím, že „double plating“ jen stěží stabilizuje zlomeniny dorzální tibie, které mnohdy probíhají v koronální rovině. Krause ve své „10segmentové klasifikaci“ přichází k závěru, že se dorzální zlomeniny proximální tibie paušálně vyskytují u zlomeniny typu B a C dle AO klasifikace [28]. Nevýhodou předkládané práce je poměrně nízký počet pacientů ošetřených těmito přístupy. Důvodem je fakt, že velká část zlomenin proximální tibie je právě ošetřitelná z ventrálních přístupů. Nespornou výhodou zadních přístupů je jejich použití i při nepříznivé situaci měkkých tkání ventrálně.

K nevýhodám pak patří preparace kolem nervově-cévního svazku (v případě přímého posterocentrálního přístupu), větší kožní řez a uvolnění (v případě aplikace dlahy) m. soleus či m. popliteus, dále pak nutnost ventrálních přístupů v případě jejich indikace. Indikace k použití těchto operačních přístupů představují avulzní poranění ZZV a dislokované dorzolaterální či dorzomediální zlomeniny proximální tibie, které by byly jinak obtížně ošetřitelné či dokonce neošetřitelné z jiných přístupů.

Práce je limitována poměrně malým souborem pacientů, dále faktem, že k pooperační kontrole bylo použito standardního RTG vyšetření, nikoliv CT, a v nemalé míře i tím, že právě mnoho zlomenin proximální tibie je ošetřitelných z jiných – ventrálních přístupů.

MUDr. Miloslav Vlček

miloslav.vlcek89@seznam.cz