HYPOGONADIZMUS OČIMA ČESKÉHO PRAKTICKÉHO LÉKAŘE: VÝCHODISKA (NEJEN) PRO UROLOGY

Souhrn

V tomto sdělení autor vychází z průzkumu provedeného nezávislou agenturou mezi reprezentativní skupinou praktických lékařů v České republice. Na základě analýzy odpovědí a jejich statistického zpracování je možno vyvodit, že existuje značná část praktických lékařů, kteří o tuto problematiku mají zájem a jsou ochotni nejenom přijímat nové informace, ale také přejmout určitý díl spolupráce se specialisty i spoluodpovědnosti. Potencionální mužští pacienti s hypogonadizmem představují poměrně početnou skupinu a proto další edukace praktických lékařů, ale i urologů je více než potřebná.

KLÍČOVÁ SLOVA:
stárnoucí muž, Late-onset hypogonadism, LOH

ÚVOD

Hypogonadizmus u muže představuje jasně definovaný a klinicky rozpoznaný problém, jehož význam a dopady spolu se stárnutím populace budou patrně ne­ustá­le narůstat. Reakce i přístupy k řešení jsou však u jednotlivých odborností (ale i napříč jednou každou z nich) stále nejednotné a kontroverzní. Je známa typická soustře­dě­nost na problémy s narušením sexuálních funkcí se specifickým zaměřením pře­devším na erektilní dysfunkci. Proble­ma­tika vnímání pacienta jako celku a dnes mnohokrát a často zmiňované kvality jeho života, zůstává stále poměrně na okraji zájmu. To, že tato skupina představuje značný potenciál v počtu pacientů, není třeba příliš zdůrazňovat a paralela s erektilní dysfunkcí (k lékaři se s tímto zdravotním problémem stále dostává jen o něco málo více než 10 % postižených mužů) je evidentní. A tak stále zůstává nevyřeše­ným problémem a nezodpovězenou otáz­kou, jak přivést pacienta s tímto zdravotním problémem do ordinace lékaře. Obec­ně se dá konstatovat, že by to přineslo benefit pro pacienta a velmi pravděpodobně i pro lékaře, pro zdravotní systém by to však v našem prostředí nepochybně znamenalo vyšší zatížení novými náklady.

ROLE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE: STATISTICKÉ ZHODNOCENÍ

V naší geografické a společensko-kulturně-historické oblasti jsou přístup pacienta a jeho názory velmi úzce spjaty s přístupem i názory jeho praktického lékaře. Praktický lékař se tak stává na­pros­to nepominutelným a významným fak­to­rem v procesu diagnostiky i léčby jaké­ho­koliv chronického onemocnění či stavu.

Za cenné informace je tedy nutno po­važovat výstupy z následujícího průzkumu, který byl proveden nezávislou společ­ností CEGEDIM a byl sponzorován firmou Sche­ring. Průzkum byl prováděn mezi praktickými lékaři a byl náhodný a stratifikovaný. Byl prováděn metodou osobního dotazování, sku­pina vybraných lékařů je skupinou re­pre­zentativní a celkem 150 respondentů by­lo stratifikováno podle věku, pohlaví a veli­kosti osídlení, ve kte­rém provozují svoji praxi.

Na následujících řádcích bych se s Vámi chtěl podělit o některé významné údaje získané při tomto průzkumu.

První otázka směřovala ke zjištění potenciálu pacientů, které mají praktičtí lékaři mezi muži ve věku nad 50 let.

Ukázalo se, že praktický lékař má ve své péči v průměru asi 800 mužů, přitom při­bližně polovina je starších 50 let (obr. 1).

V rámci další otázky měli praktičtí lé­ka­ři zhodnotit svou informovanost a povědomí o problematice hypogonadizmu.

Více než dvě třetiny praktických lékařů považují své znalosti zmíněné proble­ma­tiky za základní (zde se ukážou v dalších odpovědích určité rozpory), naproti tomu každý čtvrtý praktik hypogonadálního muže asi ani nepozná (natož aby mu byl schopen poskytnout odpovídající léčbu), minimální skupina byla ochotna připustit, že nemá informace vůbec žádné a 6 % (toto číslo se později ukáže jako patrně velmi reálné) považuje svoje informace za komplexní (obr. 2).

Odpověï na otázku, se kterými pří­­znaky hypogonadizmu (nízké hladiny testo­steronu) se u svých pacientů setkávají nejčastěji, patrně odráží dnešní silnou primární orientaci na sexuální dysfunkce.

Rozložení znalostí nejspíše koresponduje s aktivitami na poli léčby inhibitory PDE5, ostatní uváděné příznaky jsou téměř stejně četné a spíše vypovídají o informovanosti, respektive neinformo-v­a­nos­ti respondenta. Vzhledem k tomu, že v dotazníku nebylo možno odpo-vědět „nevím“, respondenti se zřejmě statisticky rozdělili mezi jednotlivé mož­nosti (obr. 3).

Komentář odpovědí na otázku, které z těchto příznaků hypogonadizmu (nízké hladiny testosteronu) jsou podle praktic­kého lékaře pro muže nejvíce obtěžující, by byl patrně obdobný jako u předchozí odpovědi (obr. 4).

Následovala otázka, jaké výhody při-ná­ší z pohledu praktického lékaře pacientům léčba přípravky pro substituci testoste­ro­nu.

To, že byla otázka podána v obecné rovině, možná způsobilo, že je určitá va­rian­ta preferována, i když pouze nevý­znam­ně. Struktura odpovědí svědčí spíše o tom, že se respondenti neorientovali v problematice ani v rámci testu a jejich výběr si v jednotlivých odpovědích odporuje (obr. 5).

Odpověï na otázku jaké nevýhody nebo případná rizika jsou podle praktic­kého lékaře spojena se substitucí testo­steronu, ukazuje, že více než 40 % si není vědomo žádných rizik (22 % prostě neví a 20,7 % se domnívá, že žádná rizika ne­jsou). Pouze 12,7 % praktických lékařů má určité informace o možné souvislosti se zhoubným nádorem a 6 % potom o souvislostech s prostatickou žlázou. Přiložený graf ukazuje na spíše nízké povědomí o hypogonadizmu i karcinomu prostaty (navzdory předchozím odpovědím o základní informovanosti; obr. 6).

Na otázku, zdali lékaři znají nebo sly­še­li o přípravcích pro substituci testoste­ronu, odpovídá téměř polovina z nich zá­por­ně, pokud jsou si nějakého preparátu vědomi, odpověï odráží zřejmě dobu, po kte­rou je tento přípravek již na trhu (obr. 7).

Odpovědi na otázku o znalosti konkrétního preparátu jsou zjevně reflexí stejné skutečnosti. Zajímavá je znalost přípravku Nebido (což je depotní testosteron unde­ka­noát, který je v současné době teprve uváděn na trh). Pokud se nejedná o omyl (což je asi pravděpodobnější), pak si část lékařů musela informace o přípravku aktiv­ně sehnat (obr. 8).

Poměrně velmi zají­ma­vé jsou odpovědi na otázku zjišu­jící, které lékařské odbornosti, respektive lékaři kterých specializací by se podle mínění praktických lékařů měli starat i pacienty s hypogonadizmem.

Více než polovina praktických lékařů se domnívá, že by to měl být urolog (což je pro nás sympatické), asi dvě třetiny potom, že by to měl být endokrinolog (což patrně neodráží ani možnosti ani realitu klinické praxe), při­bližně třetina se domnívá, že by to měl být sexuolog, ale pouze necelých 13 % se do­mní­vá, že by to měl být praktik sám (obr. 9).

Na dotaz, zdali mají praktičtí lékaři zájem o problematiku a léčbu hypogonadizmu, odpovědělo, že více méně nemá 48,7 % respondentů, že vůbec nemá 5,3 %, ale na druhé straně deklaruje, že zájem má 38,7 %, a dokonce 7,3 % z res­pondentů má zájem velký (obr. 10).

Z odpovědí na otázku, zdali prak-tic­­­­ký lékař chce získat podrobnější infor­mace o léčbě hypogonadizmu a substituci testo­ste­ronu, vyplývá, že kromě malého stupně informovanosti je mezi praktickými lékaři vysoká ochota přijmout nové informace. Vzhledem k tomu, že se jedná o oblast, o které mnohý praktický lékař máloco tuší, je 76 % praktic­kých lékařů ochotno si do­plnit svoje znalosti a pravděpodobně praktikovat v souladu s nimi (obr. 11).

Podle výsledku průzkumu je ochot-no ke spolupráci více než 41 % res­pondentů, což v zásadě koreluje s předchozími odhady a nabízí podle podhodnoceného odhadu minimálně 10 000 pa­cientů. Pokud bychom vzali zhruba v úvahu 400 aktivních urologů a pokud by se hypogonadizmem zabýval přibližně každý desátý, potom by na jednoho takového urologa připadlo 250 pacientů (obr. 12).

ZÁVĚR

Jaké další kroky by mohly a měly následovat?

Jako naprosto nezbytný krok se ukazuje další edukace praktických lékařů, aby se zajistilo co nejlepší primární zachycení osob s tímto zdravotním problémem a jejich předání specialistovi urologovi, který tak bude mít možnost je dále vyšetřit a léčit (účast urologa je samozřejmě v tomto aspektu nesmírně důležitá, protože umožňuje pro pacienta minimalizovat rizika a přitom maximalizovat benefit léčby). Vezměme v úvahu, že v České republice je přibližně 5 000 praktických lékařů a 76 % z nich je ochotno podstoupit na tomto poli další edukaci, přitom odhadujeme, že 50 % z nich by bylo ochotno pacienty odesílat k urologovi. Tedy 2 500 praktických lékařů má ve své databázi přibližně 1 milion mužů starších 50 let (přitom je třeba mít na paměti stárnutí populace a z něj plynoucí nárůst počtu potencionálních pacientů) a jestliže 1 ze 100 pacientů požádá o léčbu a bude poslán k urologovi, lze očekávat, že v krátké době může zaklepat na dveře urologických ordinací 10 000 nových pacientů a my na ně musíme být připraveni.

V České republice máme tedy poměrně dobré startovací podmínky pro diagnostiku a léčbu mužů s hypogona­diz­mem (Low-Onset hypogonadism - LOH). Je nezbytné hledat a nacházet ty praktické lékaře, kteří jsou ochotni spolupracovat a dále je vzdělávat. Současně ovšem také musíme připravit urologa na příliv nových pacientů s tímto zdravotním problémem, dále také zvyšovat povědomí laické veřej­nosti popularizací této problematiky a v ne­poslední řadě prohloubit a zlepšit komunikaci (raději než prodlužovat nebo vyhrocovat souboj) s plátci zdravotní péče, kteří mnohé kroky bohužel mohou limitovat.

prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.

Urologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice