BIOLOGICKÉ CHOVÁNÍ GERMINÁLNÍCH NÁDORŮ VARLETE

Souhrn

Germinální nádory varlete jsou v určitém směru odlišné od ostatních nádorů v lidské patologii. Diskutovány jsou právě tyto specifické rysy, biologické chování, mechanismus metastatického šíření a prognóza těchto nádorů.

KLÍČOVÁ SLOVA:
varle (testis), germinální tumor, biologické chování, metastáza

ÚVOD

Nádory z germinálních buněk ve varleti se chovají často odlišněji, než by bylo možné očekávat. Existuje řada odlišností, které jsou pro tyto tumory velmi specifické. V krátkém přehledu se pokusíme představit zvláštnosti typické právě pro germi­nální nádory varlete.

MECHANIZMUS METASTATICKÉHO ŠÍŘENÍ A PROGNÓZA

Tyto tumory nejčastěji nejprve invadují do hilu varlete, a ne do tunica albuginea, jak se urologové i patologové často domnívají. Makroskopicky je tato invaze velmi nenápadná, a proto je u těchto tumorů nutný „sampling“ (odběr tkáně do bločků pro histologické zpracování) testikulárního hilu. Poměrně častým jevem je „pagetoidní“ šíře­ní seminomu přes rete testis. Lym­fa­tic­kou cestou germinální tumory metastazují do periaortálních a ilických lymfatických uzlin a později do mediastina a do levo­stranné supraklavikulární uzliny. Ipsila­te­rální retroperitoneální uzliny jsou postiženy v 80 % a bilaterální retroperitoneální uzliny v 15 % případů. Charakteristicky je první retroperitoneální metastáza umístěna vysoko kraniálně v retroperitoneu těsně pod renálními cévami. Ingvinální uzliny jsou zpravidla postiženy až poté, co tumor infiltruje kůži skrota, nebo v případech, v nichž se v anamnéze vyskytuje předchozí operace v ingvinální oblasti, jako např. korekce kryptorchizmu, herniální operace nebo skrotální orchiektomie [3].

S vysokou frekvencí choriokarcinom metastazuje do mozku a seminom do kostí. Embryonální karcinom metastazuje časně. V případě choriokarcinomu je notoricky známo, že v době diagnózy bývá tumor často generalizován. Postpubertální teratom může metastazovat bez ohledu na to, jak dobře je diferencován, a na druhé straně metastáza prebubertálního teratomu nebyla popsána nikdy. Čistý nádor ze žloutkového váčku téměř nikdy nemetastazuje do periaortálních lymfatic­kých uzlin (proto se nedoporučuje lymfa­denektomie), zatímco nádor ze žlout­ko­vého váčku dospělých kombinovaný s jinými germinálními složkami tak činí často [7]. Smíšený germinální tumor mající jen fokálně choriokarcinomovou diferenciaci metastazuje obvykle pod obrazem čistého choriokarcinomu. Je velice časté, že poměrně zralé teratomy metastazují pod obrazem teratokarcinomu, a naopak pri­már­ní teratokarcinom může metastazovat jako benigně vypadající teratom. Děje se tak obvykle po chemoterapii a vysvětluje se to selektivní destrukcí komponent s vyšším stupněm anaplazie smíšených germinálních tumorů, které lépe reagují na léčbu oproti dobře diferencovaným slož­kám. Někdy se po chemoterapii najde jen nekrotický tumor a doporučuje se chirurgická resekce těchto postchemotera­peu­tic­kých reziduí. Složky somatických malig­ních komponent germinálních tumorů (somatická maligní komponenta je taková komponenta teratomu, která je identická s maligním nádorem tkáně, kterou vytváří teratom, např. papilární karcinom v rámci tyreoidální tkáně v teratomu) zpravidla na chemoterapii nereagují vůbec.

Mikroskopický vzhled plicních meta­stáz po chemoterapii koreluje s prognózou. Přítomnost úplné nekrózy nebo přítomnost pouze zralých komponent je dobrým prognostickým rysem. Naopak nález nezralých a nediferencovaných komponent je spojován s horší prognózou a přítomnost somatických maligních komponent je před­zvěstí vysoce agresivního chování.

Někdy se po chemoterapii maligních nádorů z germinálních buněk najde v místě původního nádoru tzv. „post­che­mo­terapeutický vřetenobuněčný mezen­chy­mální nádor“, který je buï v čisté for­mě, nebo může mít rezidua nejrůznějších zárodečných komponent včetně teratomu, choriokarcinomu nebo seminomu. Pro tyto „postchemoterapeutické vřetenobuněčné nádory“ je typická pozitivní reakce s protilátkami proti cytokeratinům. Tyto tumory mohou mít vzhled buïto zcela benigních vřetenobuněčných tumorů s myxoidním pozadím, nebo mohou být i značně buněčné a někdy obsahují atypie a mitózy včetně mitóz atypických. Tyto "post­che­mo­terapeutické" nádory u 4 ze 14 případů v sestavě Ulbrighta et al vykazovaly agresivní průběh s recidivami [6]. Michael a Ulbright spekulovali, že tyto „vřete­no­bu­něčné postchemoterapeutické tumory“ představují diferenciaci do pluripotentní vřetenobuněčné komponenty nádoru ze žloutkového váčku [5].

Zajímavou a diagnosticky velmi obtížnou situací je metastáza germinálního tumoru do retroperitonea, mající po­dobu dobře diferencovaného, nízce malig­ní­ho mucinózního cystadenomu intestinálního typu, který napodobuje primární mucinózní cystadenom-cystadenokarcinom v retroperitoneu [1,4]. Bez dosta­teč­ných klinických informací může být odlišení primárního mucinózního cystadenomu (cystadenokarcinomu) retroperito­nea a dobře diferencované metastázy nádoru ze zárodečných buněk prakticky nemožné. Nápomocnou diagnostickou me­todou může být průkaz zisku (gain) chromozomu 12p v metastatických tumo­rech ze záro­dečných buněk [2].

doc. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D.¹

doc. MUDr. Milan Hora, Ph.D.²

as. MUDr. Hana Veličkinová²

prof. MUDr. Michal Michal¹

¹Oddělení speciální diagnostiky ŠPAÚ FN Plzeň

²Urologická klinika LF a FN Plzeň