NÁDORY VARLAT - CHIRURGICKÉ ŘEŠENÍ

Souhrn

Cílem chirurgické léčby nádorů varlat je revize nebo odstranění onkologicky suspektní testikulární nádorové masy a intervenci v retroperitoneu. V diagnosticko-léčebném proce­su má své místo u seminomů III. stadia a nádorů neseminomového typu I. a II. stadia.

Sta­dium III. seminomů se vyznačuje přítomností lymfogenních metastáz nad bránicí nebo jinými vzdálenými metastázami. Radioterapie se indikuje jen jako tera­pie doplňková.

V terapii I. stadia nádorů neseminomového typu se v současné době používají 3 léčebné metody, které mají zcela stejné konečné výsledky: pečlivé sledování („wait and watch“, resp. surveillance), retroperitoneální lymfadenektomie (RPLND) a adjuvantní chemote­rapie. V případě relapsu jsou nemocní léčeni chemoterapeutiky. Terapie stadia II nádorů neseminomového typu zahrnuje RPLND, chemoterapii a kombinaci obou uvedených způsobů. Terapeutické přístupy se liší: preferovanou léčbou 1. volby je buď RPLND (např. USA), nebo chemoterapie (Evropa), která je schopna navodit kompletní remisi. Dále jsou probrány jednotlivé operační techniky. Konstatuje se, že laparoskopická RPLND je v případě GNNST vhodnou operací pro staging (stadium I) a pro nízkou morbiditu by měla být preferována před otevřenou operací. Ve stadiu II je její přínos, zvláště kurativní, zatím nejasný. Operaci pro reziduální nádor po chemoterapii je nutno považovat za riskantní, avšak přínosnou k upřesnění stagingu. Kurativní efekt je v případě vitálního nádoru možný, doporučují se však další 2–4 cykly adjuvantní chemoterapie.

KLÍČOVÁ SLOVA:
nádory varlat, ingvinální explorace, orchidektomie, záchovný zákrok, resekce nádorur, etroperitoneální lymfadenektomie, RPLND, operační technika u RPLND, laparoskopická RPLND, GNNST

ÚVOD

Hovoříme-li o chirurgické léčbě nádorů varlat, máme na mysli především revizi nebo odstranění onkologicky suspektní testiku­lár­ní nádorové masy a intervenci v retro­pe­ri­toneu. V diagnosticko-léčebném procesu má své místo u seminomů III. stadia a ná­dorů neseminomového typu I. a II. stadia.

III. stadium seminomů se vyznačuje přítomností lymfogenních metastáz nad bránicí nebo jinými vzdálenými metastázami. Radioterapie má v tomto stadiu i přes vysokou radiosenzitivitu seminomu ome­ze­ný význam a používá se jen jako doplň­ková. Léčebně je toto stadium doménou kombinované chemoterapie, diskutován je význam cytoredukčních chirurgických vý­ko­nů. Ty se považují za léčebnou metodu volby, i když nejsou léčbou rutinní. Nemoc­ní postižení relapsem seminomu v retro­peritoneu po definitivní radiační léčbě a nemocní se zbytkovým retroperitoneálním nádorem po chemické a radiační léčbě jsou kandidáty k chirurgickému vý­konu v retroperitoneu. Stejně tak nemocní s izolovanou plicní metastázou by měli být indikováni k jejímu chirurgickému odstra­nění, pokud metastáza perzistuje po ukončené chemoterapii [1].

V terapii I. stadia nádorů neseminomového typu se v současné době používají 3 léčebné metody, které mají zcela stejné konečné výsledky. Je to taktika pečlivého sledování („wait and watch“, resp. surveillance), retroperitoneální lymfadenektomie (RPLND) a adjuvantní che­mo­terapie. Retroperitoneální lymfadenektomie se považuje za alternativní metodu léčby u tohoto stadia. Provádí se modifikovaná unilaterální, infrahilární RPLND techni­kou šetřící nervové pleteně (nerve-sparing) tak, aby byla zachována ejakulace. Relap­sy po RPLND činí kolem 10 %. V případě relapsu jsou nemocní stejně jako u relapsů skupiny surveillance léčeni chemote­rapeutiky. Jde tedy vlastně o stagingovou RPLND.

Léčebné způsoby II. stadia nádorů neseminomového typu zahrnují RPLND, chemoterapii a kombinaci obou uvede­ných způsobů. Na rozdíl od stadia I, je zde objektivně prokazatelný nález v retroperitoneu. Existují pracoviště (zejména v USA), která preferují RPLND jako léčbu 1. volby, a to hlavně v případech, v nichž byl nález menší než 3 cm v průměru. Většina evropských pracoviš se přiklání k primární chemoterapii tím spíše, že se chemotera­pie indikuje po RPLND ve většině případů, zejména pokud byla v odebraném materiálu nalezena některá z postižených uzlin alespoň velikosti 2 cm. Pro primární chemoterapii svědčí fakt, že může navodit kompletní remisi. Tím se stává RPLND zbytečnou, má však nesporný význam v případech, v nichž po předchozí chemoterapii nedošlo ke kompletní remisi [1].

INGVINÁLNÍ EXPLORACE A ORCHIDEKTOMIE

Každá onkologicky suspektní testikulární masa musí být potvrzena ingvinální explorací, a je-li odhalen tumor, okamžitou orchidektomií. Tu je třeba provést co nejdříve po klinickém vyšetření. Růst ně­kterých nádorů bývá velmi rychlý a zdvoj­násobení objemu během 5 dnů nebývá výjimečné. Operaci provádíme z tříselného řezu (obr. 1). Izolovaný spermatický pro­vazec „zaklemujeme“, otevřeme vaginální tuniku a varle zrevidujeme. V případě nejasnosti můžeme odeslat k rychlému zpracování bioptický vzorek. Jeho interpretace je však obtížná a výtěžnost často malá. Je-li diagnóza jasná, provádíme vysokou orchiektomii a varle odstraňujeme s co možná nejdelším kusem provazce. V řadě zemí bývá v této fázi rutin­ním postupem i biopsie druhostranného varlete, a to vzhledem k 5% výskytu testikulární intratubulární neoplazie (TIN). Pokud je však toto varle atrofické, je nutné biopsii udělat v každém případě. Vzhle­dem k riziku lokálního rozsevu a změny lymfatické drenáže do tříselných uzlin, neprovádíme biopsii varlete skrze kožní kryt. U nemocných s extenzivním meta­statickým postižením uzlin můžeme k diagnóze využít tumorových markerů nebo jehlové biopsie z metastáz. V tomto případě nemusí být orchiektomie nutně iniciálním zákrokem.

ZÁCHOVNÝ ZÁKROK - RESEKCE NÁDORU

Obecně není záchovný výkon při podezření na nádor indikován. V případě oboustranného výskytu nebo postižení solitárního varlete lze u nádorů menších než 2 cm provést jeho resekci [2]. Okolní tkáň, postižená až v 82 % případů CIS, může být pak doléčena radioterapií.

RETROPERITONEÁLNÍ LYMFADENEKTOMIE

Všechny testikulární germinální nádory (TGN) se šíří lymfatickými uzlinami, ačkoliv v případě choriokarcinomu je vaskulární diseminace mnohem častější a obvyklejší. Primární lymfatickou drenážní oblastí varlete je oblast jeho embryonálního původu, to znamená retroperitoneální lymfatické uzliny v okolí velkých cév [3]. Lymfatické cévy z pravého varlete ústí do interaortokaválních, prekaválních a para­ka­válních lymfatických uzlin, zatímco lymfatické cévy z levého varlete zásobují le­vostranné para­aortální a preaortální uzliny [4]. Odstraně­ní spádových uzlin retroperitonea u germinálních nádorů neseminomového typu (GNNST) nízkého stadia má několik potenciálních výhod. Za prvé dobře provedená operace je nejefektivnějším doplně­ním stagingu. Až 30 % pacientů klinicky zařazených do stadia I má nález posti­že­ných uzlin a spa­dá ve skutečnosti do stadia II. Dalších 23 % pacientů zařazených klinicky do stadia II patří na základě negativního histologic­kého nálezu ve skuteč­nosti do stadia I. Za druhé odstranění postižených uzlin má ku­ra­bilní efekt a za třetí RPLND do budoucna eliminuje retroperitoneum jako místo recidivy. Proto pacienti po RPLND v nízkém stadiu nemusí být sledováni CT břicha. To zlepší kvalitu života a sníží cenu sledování. Dalším pozitivním aspektem je snížení intenzity sledování. Pacient je kontrolován v delších časových intervalech, podstoupí méně RTG plic, krevních odběrů a návštěv u lékaře, což přispívá pozitivně ke snížení stresu a zlepšení psychického stavu. Nervy šetřící RPLND je vedena tak, aby byla u nemocných zachována emise a ejakulace a pacient zůstal fertilní. Konečně RPLND snižuje i pravděpodobnost pozdní recidivy a má tak kladný vliv na celkové přežití (bylo prokázáno, že vy­léčení u pozdní recidivy je pouze 40 %). U nemocných po chemoterapii s přetrvávajícím uzlinovým nálezem v retroperitoneu, normalizací HCG a AFP (parciální remise) indikujeme RPLND rovněž. Ve 45 % případů nalézáme histologicky struktury zralého teratomu, stejným dílem je zastoupena fibrózní nebo nekrotická tkáň a asi v 10 % je přítomen GNNST. Tyto ná­lezy mají jak prognostický, tak - v případě odstranění vitálního nádoru - terapeutický efekt, který, je-li přítomen karcinom, zajiš­ujeme dalšími 2 kúrami chemoterapie na bázi platiny [5].

OPERAČNÍ TECHNIKA

Oboustranná retroperitoneální lymfadenektomie

Základním principem RPLND je myšlenka, že velké cévy jsou mobilizovány kompletně a odděleny od nádoru. Poté je nádor a ostatní lymfatická tkáň uvolněna od retroperitonea. Koncepce je známá pod názvem „rozděl a stáhni“ (split and roll) a jejím autorem je Donohue [6,7]. Výkon se skládá z 3 kroků:

1. orientace v retroperitoneu a výběr tkání, které budou odstraněny
2. mobilizace velkých cév, renálních arterií, vén a nervových struktur
3. odstranění lymfatických struktur za kontroly lumbálních arterií a vén

Laparotomický řez vedeme ve střední čáře od symfýzy až asi 5 cm pod mečík hrudní kosti. Palpačně ohledáme retroperitoneum a podle objemu a lokalizace nádorové masy zvolíme další postup. Je-li nutná oboustranná RPLND, otevíráme zadní peritoneum od foramen epiploicum (Winslow) distálně podél céka a zpět pro­ximálně k ligamentum Treitzi (obr. 2).

Dolní mezenterickou vénu podvážeme a přerušíme. Cékum a radix mezenteria spolu se vzestupným tračníkem vyklopíme z dutiny břišní a umístíme na hrudník do střevního vaku. Hranice resekce nyní určují proximálně crura bránice, bifur-kace společných iliakálních arterií a late­rálně oba močovody. „Split“ manévr začínáme před aortou na č. 12. K roz­dělení tkáně používáme obvykle pravoúhlý disektor s kauterizací nebo nůžky „Metzenbaum“. Tkáň zvolna stahujeme („roll“ manévr) mediálně a laterálně. Obnažené lumbální arterie mobilizujeme, podvazujeme a pře­ru­šujeme. Stejný manévr provádíme také nad levou renální vénou a poté, co je tkáň stažena distálně, přerušujeme zpravidla levou testikulární vénu. Lumbální vénu, kte­rá se v této lokalizaci vyskytuje ve 40 % pří­padů, přerušujeme a pečlivě podvazujeme. Po­dobně uvolňujeme z lymfatické a nádo­rové tkáně i levou renální arterii.

V další fázi obracíme pozornost na oblast dolní duté žíly. Provádíme podobný manévr jako nad aortou a stahujeme uvolněnou tkáň mediálně a laterálně. Tím opět zpřístupňujeme lumbální vény, podvazujeme je a přerušujeme. Postupně uvolňujeme levou renální vénu a pod ní se nacházející renální arterii. Po úplné disekci lymfatické tkáně v této oblasti bývají zřetelná crura bránice. Po stažení tkáně distálně přerušujeme pravou testikulární vénu. Na závěr ještě uvolníme oba iliakální cévní svazky a případně ligujeme a pře­rušíme nabízející se lumbální cévní větve. Zkontrolujeme intaktnost obou močovodů tvořících nyní laterální okraj operačního pole. Uvolněnou a vypreparovanou lymfa­tickou a nádorovou tkáň oddělíme za pomocí kauteru, eventuálně s využitím liga-klipů. Tím jsme odstranili lymfatickou tkáň ze 4 důležitých oblasti: levé peri­aortální, interaortokavální, pravé para­ka­vální a interiliakální (obr. 3).

Nejčastějším vedlejším účinkem bila­terální RPLND je ztráta antegrádní ejakulace a infertilita díky postižení sympatic­kých nervových vláken. Hlubší poznání neuroanatomie emise a ejakulace, anato­mické studie distribuce retroperitoneálních metastáz pravostranných a levostranných TGN vedly k modifikacím výše popsaného chirurgického postupu a ke snížení nežádoucích účinků.

Modifikovaná a nervy šetřící retroperitoneální lymfadenektomie

Na rozsah a místo postižení v retroperitoneu mají vliv 2 faktory. Jsou to objem nádorové masy a lateralita postiženého varlete. U pacientů s onemocněním níz­kého stadia se vzhledem k minimálnímu postižení retroperitonea provádí jen tzv. modifikovaná nervy-šetřící RPLND [8]. Její výhodou je kratší operační čas, menší počet pooperačních ileózních stavů a ochrana emise a ejakulace (až v 99 % pří­padů). Antegrádní ejakulace vyžaduje koordinaci 3 oddělených činností: 1. uzá­věr hrdla močového měchýře, 2. emise semen­ných váčků a 3. ejakulace. Sym­pa­tická vlákna odpovědná za emisi ze semenných váčků vycházejí primárně z Th12 až L3. Asi uprostřed retroperitonea, poté, co opustí truncus sympaticus, se vlákna spojují a blízko odstupu dolní mezenterické arterie nad aortální bifur­kací vytvářejí hypogastrický plexus (obr. 4). Z něho vycházející sympatická vlákna distálně formují pánevní plexus a inervují semenné váčky, vas deferens, prostatu a hrdlo močového měchýře. Ejakulace je zprostředkována nervy vycházejícími ze sakrálních a lumbálních míšních kořenů. Sympatická vlákna uzavírají hrdlo měchý­ře, zatímco pudendální somatická inerva­ce S2-S4 způsobuje relaxaci zevního svěrače a je odpovědná za rytmické kontrakce bulbouretrální a perineální svalo­viny. Peroperační šetření para­vertebrálních sympatických ganglií T2-L4 a vláken konvergujících v hypogastrický plexus má klíčový vliv na zachování antegrádní ejakulace. Z tohoto důvodu provádíme v indikovaných případech modifikovanou a nervy šetřící disekci. Kandidáty na nervy šetřící RPLND jsou pacienti s klinickým stadiem I. Před vlastním zahájením disekce identifikujeme sympatické nervy a to zejména 1. bila­terální sympatické svazky, z nich vychá­zející 2. postganglionární sympatická nervová vlákna a 3. hypogastrický plexus před dolní částí aorty. Existuje určitá varia­bilita průběhu sympatických nervových pletení, ale obecně lze říci, že při pravo­stranné RPLND identifikujeme eferentní pleteně jdoucí z prostoru za vena cava do interaortokaválního prostoru, z něhož pře­kra­čují aortální bifurkaci do pánve. Sympatická vlákna na levé straně kříží levou společnou iliakální arterii. Směrem proximálním procházejí levou periaortální lymfatickou tkání a vstupují do sympatic­kého kmene. Je proto bezpečné provádět „split“ manévr na přední straně v. cava, který nervy ne­poškodí. Naproti tomu před podobným manévrem nad aortou je nutné tyto nervy identifikovat a izolovat tak, aby nedošlo k jejich přerušení [9,10]. Zvláště je nutný opatrný postup při přerušování a prepa­-raci lumbální cév, které jsou často do­provázeny nervovými vlákny, z nichž ty, jdoucí z ganglií L3-L4 mají asi největší podíl na ejakulaci. Správná operační technika uchová tuto funkci až u 95 % nemocných (obr. 5 a 6)

Retroperitoneální lymfadenektomie pro přetrvávající uzlinový nález

Po chemoterapii, a někdy i po kombinaci chemoterapie s aktinoterapií přetrvává u nemocných pozitivní uzlinový nález a chirurgické odstranění nádorové masy je to jediné, co můžeme ještě pro nemocného udělat. Nezřídka mají tito nemocní postižené i suprahilární, retrokrurální, pánevní nebo mediastinální prostory. Standardní bilaterální RPLND tak musí být modifikována. Retrokrurální a mediastinální nádory vyžadují incizi torakoabdominální nebo typu „chevron“ a následně i mobilizaci jater, sleziny, žaludku a hlavy pan­krea­tu. Operační přístup a technika jsou vždy individuální a závisejí na rozsahu postižení, lokalizaci a velikosti nádorové masy. Základní technika „rozděl a stáhni“ však zůstává stejná.

U těchto nemocných se setkáváme v perioperačním období s vyšší četností komplikací. Ty se vyskytují až u 20,7 % pa­cientů [11]. Jde zejména o lymfokélu, plicní komplikace (atelektáza, pneumonie, ARDS), infekce, krvácení, poranění nervů, gastrointestinální (paralytický ileus, streso­vý vřed, pankreatitis). Dříve rutinně pro­vá­dě­ná apendektomie se pro vyšší četnost infekč­ních komplikací již nedoporučuje [12].

Retroperitoneální lymfadenektomie je většinou dobře tolerována. Mortalita nedo­sa­huje obvykle 1 % a morbidita se pohybuje mezi 5–25 %. Nejčastějšími kompli­kacemi bývají atelektáza, pneumonie, ileus, lymfokéla a pankreatitis [5,10].

Laparoskopická retroperitoneální lymfadenektomie

Laparoskopická retroperitoneální lymfa­denektomie (LRPLND) je v dnešní době indikována na pracovištích, která mají již větší zkušenosti s laparoskopiemi v uro­logii, nebo nároky na orientaci a přesnou preparační techniku jsou v případě post­chemoterapeutických reziduálních mas v blízkosti aorty a dolní duté žíly extrémní.

Indikace k LRPLND je v podstatě stej­ná jako při indikaci otevřené retroperito­neál­ní lymfadenektomie. Pro laparosko­pickou lymfadenektomii se rozhodneme především v těch případech, v nichž ne­jsou předpoklady rozsáhlých intraabdo­mi­nálních srůstů po předchozích operacích a dále v těch případech, v nichž jsou jak technické, tak personální podmínky pro to, aby bylo možno tuto náročnou operaci provést [13,14,15]. Z hlediska čistě praktického se předoperační příprava před touto operací neliší od otevřené operace. Vhodné je, když má pacient vyprázdněn gastrointestinální systém, předoperačně je zavedena nazogastrická sonda a mě­chýřová cévka. S úvodem do anestézie je podáno širokospektrální antibiotikum, které do 48 hodin vysazujeme, nedojde-li během operace ke komplikacím. Pokud může anesteziolog vynechat oxid dusný, pak je to rovněž považováno za výhodu, nebo N₂O má výrazný podíl na paralýze a distenzi střevních kliček během operace a při delším průběhu kličky mechanicky brání operujícímu v přehledu v operačním poli. Na rozdíl od otevřené operace, při níž je nemocný v poloze na zádech a řez se vede ve střední čáře na břiše, při LRPLND pacient leží v poloze na boku, a to stranou, která má být operována, nahoru. Operační stůl je flektován s bodem zlomu v přibližné výši renálního hilu a dolní část trupu je skloněna k zemi tak, aby střevní kličky gravitací směřovaly do kontralaterální jámy kyčelní proti operované straně v retroperitoneu. Zakládáme celkem 4–5 portů (obr. 7). Za použití 30° optiky (ta však může být zaměněna za 0° dle zvyklostí operujícího) incidujeme mesocolon ascendens, resp. descendens a část mesocolon transversum v rozsahu, který nám umožní dosáhnout retroperitonea. Na pravé straně Kocherovým manévrem uvolníme duodenum a necháme klesnout mediálně, na levé straně dáme pozor na kaudu pankreatu po odklopení sleziny. Na obou stranách musíme dosáhnout renálního hilu jakožto kraniální hranice disekce. Laterálně nám ohraničuje operační pole močovod. V dnešní době jej zpravidla preoperačne nestentujeme, jen tam, kde předpokládáme velké srůsty, nám může ureterální cévka v močovodu pomoci s jeho identifikací. Mediální a distální hra­nice je určena klasicky podle Donohuea tak, aby nedocházelo k „suché ejakulaci“ v pooperačním období - modifikovaná RPLND [8]. Stagingové operace pro GNNST zpravidla nejsou tak obtížné, jako disekce reziduálních uzlin po chemote­rapii, eventuálně radioterapii. Zvláště na pravé straně nad dolní dutou žílou (vena cava inferior - VCI) je velké riziko, že buď exstirpace nebude dokonalá, nebo tenká stěna VCI povolí a dojde k masivnímu krvácení. To je také nejčastější příčinou konverze laparoskopických RPLND na otevře­ný výkon. Kumulativní procento komplikací se uvádí mezi 25–29 % [16,17]. Pokud se operaci podaří dokončit laparoskopicky, pak se pohybuje pooperační doba hospitalizace mezi 2–4 dny [18]. Peroperačně ani v pooperačním období není zpravidla nutné podávat transfuzi a sací drén je možno odstranit 2.–3. den s plnou mobilizací pacienta již od 1. pooperačního dne. Proti otevřené retroperitoneální lymfa­denektomii prakticky nepozorujeme po­ope­rační paralytický ileus, takže nemocný může již od 1. dne přijímat perorálně potravu (nejprve tekutou, od 2. dne kaši). Z hlediska onkologické „čistoty“ operač­ního pole je LRPLND ve zkušených rukách stejně bezpečná jako otevřená retroperitoneální lymfadenektomie. Rassweiler uvá­dí pouze 2 recidivy teratomu z 80 pro­ve­dených LRPLND (2,5 %), Janetschek nalezl jen 1 recidivu po 64 provedených operacích (1,6 %) [19,20]. V literatuře jsou jen ojedinělé zprávy o metastáze v portu po LRPLND [19].

Závěrem je možné shrnout, že laparoskopická retroperitoneální lymfa­denektomie u GNNST je vhodnou operací pro staging (stadium I) a pro nízkou morbiditu by měla být preferována před otevřenou operací. Ve stadiu II je její úloha zatím nejasná především z hlediska kurativního. Operaci pro reziduální nádor po předchozí chemoterapii je nutno považovat za riskant­ní, ale vhodnou k upřesnění stagingu. Její kurativní efekt je možný v případě vitálního nádoru, ale další 2–4 cykly adjuvantní chemoterapie jsou na místě [21].

prim. MUDr. Ivan Pavlík

MUDr. Libor Šafařík, CSc.

Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha