ZPRÁVA Z KONFERENCE AUA ANNUAL MEETING 2006, ATLANTA, USA

Výroční konference Americké urologické asociace se konala v Atlantě (Georgia, USA) ve dnech 20.–25. 5. 2006.

Struktura konference byla rozdělena jako obvykle na kurzy (vzdělávací a postgraduální) a na vlastní sdělení, která byla vedena formou přehledných pódiových sdělení, videosekcí, moderovaných poste­rů a diskutovaných posterů. Pódiová sděle­ní začínala obvykle v 7:30 a probíhala do 17:30. Sdělení byla rozdělena do 81 sekcí a celkem bylo přednášejícími z celého světa prezentováno 788 sdělení.

Kurzy (celkem 114 kurzů, z toho 26 no­vě zařazených témat) probíhaly v ranních hodinách od 6:00 do 9:00 a odpoledne obvykle od 17:00 do 20:00 hod. Některé ranní kurzy (MC) a večerní kurzy (EC), dříve známé jako AM/PM, byly podporovány granty a byly volně přístupné. IC/PG (instruc­tional/postgradual courses) probí­ha­ly v kongresovém centru v průběhu celého pracovního dne.

Každý den byla od 12:00–13:30 uspořádána setkání „oběd s odborníkem“, která v průběhu oběda umožňovala v malých skupinách neformální diskusi s odborníkem na určité téma.

EREKTILNÍ DYSFUNKCE

Na kurzech věnovaných sexuálním dysfunkcím a zvl᚝ erektilní dysfunkci (ED) u mužů byly detailně probírány otázky etio­logie, fyziologie, patofyziologie, diagnózy a léčby erektilní dysfunkce. Velký prostor byl věnován podrobnému porovnání mo­derní farmakoterapie ED i komplikovaným případům ED, medikamentózní léčbě m. Peyronie. Zvláštní pozornost byla věno­vá­na ED po léčbě karcinomu prostaty (KP). Diskuse obsahovala otázky profylaxe, střídání inhibitorů PDE5, kombinované te­rapie a invazivní léčby ED. Pokračováním diskuse bylo předvedení zajímavých kazuistik. Dále byly na přednáškách podrobně probrány strategie vývoje nových farmakopreparátů. S rychlým rozvojem nových léků je třeba se zaměřit na rozdíly v jejich vlastnostech, na skutečnou efektivitu a bezpečnost. Vzhledem k tomu, že se urolog často setkává s komplikovanými případy ED, je třeba prohlubovat informace o konkomitantních onemocněních, jako jsou kardiovaskulární choroby, neurolo­gická patologie, LUTS apod. Je třeba dobře rozumět stavům po komplikované chirurgické či radiační léčbě, nejčastěji KP. Je nutno brát v úvahu věk, diabetes mellitus (DM), výskyt depresí, hypertenzi, hypercholesterolemii, anamnézu operací či traumat v malé pánvi, ozařování, medikaci antihypertenzivy, antidepresivy, chronická one­mocnění (ICHS, CHRI).

Klasifikace ED

• kompletní ED
• střední ED
• minimální ED

Icidence ED

Incidence stoupá s věkem mužů. Ve věku 40–70 let se vyskytuje u cca 52 % mužů (kompletní 10 %, střední 25 %, minimální 17 %). ED je spojena se snížením kvality života mužů, a naopak léčba ED je spojena se zlepšením kvality života. Pouhá změna stylu života může výrazně zlepšit erektilní funkci.

Léčba ED

V léčbě ED je třeba zvolit správnou strategii, zvl᚝ť u pacientů s výskytem kardiovaskulární patologie, LUTS, u pacientů, kteří absolvovali komplikovanou léčbu (všechny druhy léčby KP, ozařování či chirurgická léčba v malé pánvi).

Pozornost byla věnována porovnání inhibitorů PDE5:

• všechny látky (sildenafil, tadalafil, varde­na­fil) jsou efektivní a v léčbě ED bez­peč­né
• tadalafil se liší farmakokinetickým profilem a mírně se liší profilem nežádoucích účinků
• vardenafil má větší výskyt interakcí s jinými léky
• všechny látky jsou bezpečné z kardiálního hlediska, avšak jsou kontraindi­ko­vány u pacientů, kteří užívají nitráty, či u pacientů, u kterých je sexuální aktivita kontraindikována
• reálná očekávání ze strany pacienta, optimální dávka inhibitorů PDE5 a pečlivé sle­do­vání jsou v léčbě ED cestou k úspě­chu.

Arthur L. Burnett (Maryland) se věnoval mechanizmu vzniku, prevenci a léčbě ED po radikální prostatektomii (RAPE). Byla hodnocena úspěšnost inhibitorů PDE5 po RAPE: sildenafil 46-72 %, tada­lafil 62 %, vardenafil 71 %.

Po selhání perorální léčby je možnost vyzkoušení kombinované léčby.

• sildenafil+transuretrálně alprostadil
• sildenafil+ICI
• tranuretrálně alprostadil+VCD či implantace protézy
• sildenafil+poradenství
• sildenafil+substituce testosteronu

Vývoj nových inhibitorů PDE5 je zamě­řen na vývoj léků s cílem neuroprotekce poškozených nervů v průběhu radikální prostatektomie se šetřením nervově-cévních svazků (prevence ED), tak zvané neurobiologické strategie:

• regenerace nervů (neurotropiny: NGF, FGF, BDNF, VEGF, IGF-1)
• inhibice naprogramované smrti nervo­vých bb
• rekonexe poškozených kavernózních nervů a techniky záchrany funkce nervů
• imunofiliny ligandy (FK506, GPI-1485, GPI 1046).

Nedílnou součástí léčby pacientů s ED je psychosexuální terapie. Cílem léčby je snížení stavu úzkosti, zlepšení stavu mezi partnery, rozvoj sexuálních zkušeností, modifikace negativních sexuálních postojů pacienta.

Po selhání medikamentózní terapie ED následuje možnost protetické léčby. Hlavní roli hraje výběr pacientů. Protetická léčba ED má nejlepší výsledky v léčbě ED u vybraných a informovaných pacientů. V průběhu operace hraje velmi důležitou roli princip „každá maličkost může způsobit velký problém“. Velmi důležitá je po­ope­rační péče.

Budoucí směry v léčbě ED

• farmakoterapie: inhibitory aktivace poly (ADP-ribozy) polymeráty-1 (PARP), erytro­poetin
• elektrická stimulace nervů (implantace neurostimulatorů)
• tkáňové inženýrství (kmenové buňky)
• genová léčba

PŘEDČASNÁ EJAKULACE (PE)

Prevalence sexuální dysfunkcí u mužů: PE 21 %, ED 5 %, LSD (Low Sexual Desire) 5 %.

Diagnóza PE je založena na anamnéze. Používá se International Consultation on Sexual Dysfunction Screening Question­nai­re (10 otázek, ICSDSQ) nebo IELT (intra­vaginal ejaculatory latency time) (2–10 mi­nut). Zařazení mužů s PE do skupin na základě hodnoty IELT - čas který uplyne mezi zavedením penisu do pochvy a momen­tem ejakulace:

• ejakulace před penetrací u 5-7 %
• méně než 20 sekund po penetraci do pochvy u 30–40 %
• méně než 40 sekund po penetraci do pochvy u 80 %
• méně než 60 sekund po penetraci do pochvy u 90 %
• méně než 120 sekund po penetraci do pochvy u 95 %

Současné možnosti léčby PE jsou:

• behaviorální léčba
• farmakoterapie:
• lokální anestetika
• inhibitory PDE5
• inhibitory PDE5 v kombinaci s inhibitory zpětného vychytávání serotoninu neurony CNS (SSRI) - jsou v terapii PE efektivní a značně prodlužují IELT
• inhibitory zpětného vychytávání seroto­ninu neurony CNS
• intrakvernózní injekce

Léčba PE dle doporučení AUA při výskytu PE a ED:

1. farmakologická léčba

Při současném výskytu PE a ED musí být léčena v první řádě ED.

PE může být efektivně léčena pomocí inhibitorů zpětného vychytávání seroto­ninu neurony CNS (klomipramin, fluoxetin, paroxetin, sentralin), léčba však není oficiálně uznána. Hlavními nežádoucími účinky SSRI je bolest hlavy, nauzea, sucho v ústech, průjem.

2. léčba lokálními anestetiky (lidocaine/ prilocaine) - EMLA Cream

Druhý kongresový den proběhla zajímavá diskuse mezi dvěma experty v otázkách problematiky léčby předčasné ejakulace. Přednosta Center for Male Sexual Health (Albany) dr. JH Barada definoval předčasnou ejakulaci jako neurogenitální reflex a obhajoval jako nejlepší řešení medikamentózní léčbu před behaviorální psycho­terapií. Přítomnost PE je možné objektivně prokázat pomocí IELT, který při správném zhodnocení poskytuje velmi validní informace. Střední hodnota IELT u mužů s PE je méně než 2 minuty oproti 7 minutám u zdravých mužů. Bylo potvrzeno, že existuje korelace mezi hodnotou IELT, celko­vou spokojeností pacienta a spokojeností z pohlavního styku.

Dále dr. Barada prezentoval několik studií potvrzujících efektivitu SSRI v pro­dloužení IELT. Další možnou léčbou je dlouhodobě vyzkoušená lokální léčba místními anestetiky (s dobrými výsledky), která je ve většině případů první léčbou u většiny mužů trpících PE. Další z mož­ností je i podávání inhibitorů PDE5 sildenafilu a vardenafilu, včetně jejich kombinací s jinými preparáty s účelem multifaktoriálního působení. Ve prospěch kombinované terapie svědčí jedna ze studií, dle které byla zjištěna lepší efektivita kombinace sildenafilu s paroxetinem oproti monoterapii paroxetinem. Jeho oponent, psycholog prof. dr. SE Althof, argumentoval přednostmi behaviorální psychoterapie PE. Podle jeho názoru je pouhé prodlou­žení IELT pomocí farmakoterapie příliš přímočaré a rozhodně není dostačující. Kromě toho je působení serotoninu při PE pouze hypotézou. řešení PE musí být zaměřeno na vrácení celkové spokojenosti a pocitu jistoty v partnerském vztahu. Výsledkem PE u muže je úzkost, ztráta sebedůvěry, rozpaky, deprese, předsudky o vlastní sexuální neschopnosti. Rozhodu­jícím faktem je, že výše popsané problémy nevyřeší pouhé požití tabletky. Je relativně snadné dosáhnout u muže prodloužení IELT, ale to není vše, čeho je třeba dosáhnout. Muž musí získat sebedůvěru ve vykonávání sexuální funkce a zbavit se úzkosti.

LUTS/BPH

Dr. CG Roehrborn et al se věnovali medikamentózní léčbě LUTS (syndrom dolních cest močových) při BPH (benigní hyperplazie prostaty), a dále epidemiologii, patofyziologii a přirozenému průběhu LUTS při BPH. Byly poskytnuty důležité informace týkající se efektivity, bezpečnosti léčby (včetně odůvodnění k nasazení) LUTS při BPH fytopreparáty, alfa-blokátory, inhibitory 5-alfa reduktázy a kombinací výše uvedených preparátů. Detailně byly probrány otázky zlepšení symptomů, prevence progrese BHP, problematika faktorů progrese a odpovědí na léčbu BPH.

Doporučené další postupy AUA při léčbě LUTS spojené s BPH:

1. pečlivé sledování (Watch and Wait) je indikováno při absencí potíží či při mírných potíží, IPSS < 8 u pacientů, kteří jsou spokojení s kvalitou života.
2. a) Při IPSS více > než 8, při potížích obtěžujících pacienta je na místě farmakoterapie jedním z níže uvedených alfa blokátorů (uvedené preparáty mají u pacientu s LUTS způsobeným BPH prokázanou stejnou klinickou efektivitu a bezpečnost,): alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, terazosin.
   b) Inhibitory 5 alfa reduktázy jako dutasterid, finasterid jsou při evidentním zvětšení prostaty v monoterapii efektivní. U pacientů s IPSS méně 7 a evidentním zvětšením prostaty byl prokázán benefit inhibitorů 5 alfa re­duk­tázy v rámci prevence progrese BPH. Naopak u pacientu s výraznými LUTS a nevýrazným zvětšením prostaty léčba inhibitory 5-alfa-reduktázy ne­při­náší benefit.
   c) ‑Léčba kombinací alfa-blokátoru s inhi­bitorem 5-alfa-reduktázy je efektivní a bezpečná, i když nejvíce studovanou (s průkazem efektivity a bezpečnosti) je kombinace doxazosinu s finasteridem).

Dále byly podrobně probrány nové slibné možností v medikamentózní léčbě LUTS při BPH, jako je použití kombinace protizánětlivého preparátů (rofekoxib) s finasteridem, kombinace alfa blokátoru s antimuskariny (OAB), PDE inhibitorů, a nakonec ovlivnění LUTS zmenšením velikosti prostaty na metabolické úrovni (vyvolání smrtí prostatických buněk pomocí inhibice glykolýzy perorálním preparátem TH 070).

V posterové sekci uvedli zajímavou studii dr. JK Parsons et al (San Diego). Autoři se zabývali rolí obezity a současné patologie glukózové homeostázy v rozvoji BPH. V souboru 422 pacientů bylo pro­ká­záno, že obezita, zvýšená glykemie na­lač­no a diabetes jsou rizikovými faktory BPH.

Zajímavým sdělením byly výsledky studie dr. CG Roehrborna, který na souboru 1 522 pacientů prokázal efektivitu (prevence klinické progrese BPH, bez­peč­nost léčby) alfuzosinu v dávce 10 mg/den, avšak nebylo prokázáno ovlivnění výskytu akutní retence moči. Stejný autor studoval efektivitu a bezpečí léčby LUTS/BPH tada­la­filem podávaným 1krát denně (randomizovaná, dvojí zaslepená, placebem kontrolována studie). Byla prokázána dobrá tolerance a statisticky významná efektivita léčby LUTS při BPH, navíc se zlepšením erektilní funkce u podskupiny pacientů s LUTS a ED.

Studie SA Kaplanaet al. prokázala efektivitu léčby jak LUTS, tak i ED u kombinace alfa blokátoru (alfuzosin) s inhibi­to­rem PDE5 (sildenafil) ve srovnání s mono­terapií buï alfuzosienem SR či sildena­filem. Autoři zdůrazňují nutnost placebem kontrolované studie.

Dalším zajímavým sdělením byla studie dr. SB Radovského (Toronto) zabývající se výskytem prolapsu duhovky v průběhu operace katarakty u pacientů léčených alfablokátory z důvodu LUTS při BPH. Z 1 298 zkoumaných pacientů (1 612 očí) užívalo 65 pacientů alfa blokátory. Z nich u 14,7 % při operaci katarakty vznikl prolaps duhovky. Výsledkem studie bylo doporučení opatrnosti při léčbě alfablokátory u pacientů před operací z důvodu katarakty.

KARCINOM PROSTATY (KP)

MS Cookson oznámil aktualizaci dopo­ručení v léčbě KP (po zhodnocení 12 000 publikací). Byly definovány podmínky pro zařazení pacientů do skupin podle rizika progrese karcinomu prostaty:

1. do skupiny s nízkým rizikem patří pa­cienti s PSA 10 či méně, GS 6 či méně - klinické stadium T1c či T2a
2. do skupiny se středním rizikem patří pacienti s PSA 10-20 GS 7, nebo klinic­ké stadium T2b
3. do skupiny s vysokým rizikem patří pacienti s PSA nad 20 či GS 8 či výše, či klinické stadium T2c.

Ve skupině s nízkým rizikem, léčebné modality jako wait and watch (WW), bra­chy­terapie, RT, RAPE nemají jedna před druhou přednost, avšak pacient by měl být po­učen, že existují randomizované klinické studie, podle kterých lze hodnotit, že po RAPE (ve srovnání s WW) je nižší riziko vzniku recidivy tumoru, nižší onkologicky specifická mor­talita a je delší celkové přežití. Po vy­so­ko dávkované RT (ve srovnání s konvenční) je menší riziko výskytu PSA recidivy.

Ve skupině se středním rizikem výše uvedené metody léčby také před sebou nemají přednost. Vysoko dávkována RT je spojena (ve srovnání s konvenční) s men­ším rizikem PSA recidivy.

V léčbě vysoce rizikových pacientů jsou všechny možné modality léčby (WW, RAPE, RTH) spojené s vysokým rizikem vzniku recidivy. Znovu bylo sděleno, že žádná z výše uvedených modalit léčby nemá přednost. Avšak vzhledem k vysokému riziku recidivy je třeba aktivní postup. Pacienti by měli být poučení, že RAPE má ve srovnání s WW nižší riziko recidivy a onkologicky specifické mortality. Pacien­ti by také měli vědět, že adjuvantní hormonální léčba u pacientů indikovaných k radioterapii prodlužuje přežívání.

Dodatečná doporučení zahrnují hormonální terapii jako léčbu 1. linie; je ovšem málokdy indikována u pacientů s lokalizovaným KP. Je indikována u symptomatických pacientů s pokročilým, obvykle špatně diferencovaným KP, u kterých léčba s kurativním záměrem nepřináší benefit vzhledem k pravděpodobnému krátkému přežívání.

Diagnóza KP

Zajímavé debaty byly kolem screeningu KP pomocí PSA. W Catalona obhajoval PSA screening tím, že hodnoty celkového PSA koreluji s rizikem vzniku KP a agresivity KP. Při hodnotách PSA 4–10 se KP vyskytuje u 25–40 % mužů! Při PSA > 10 - u 60 % mužů! Kombinací správného využití PSA screeningu a moderní léčby lze redukovat mortalitu KP. JA Talcott (Boston) zpochyb­ňoval přínos PSA screeningu ve smyslu prodloužení délky života pacientů. Medián přežití mužů s KP v USA je ve středním pásmu 77 let, což přibližně odpovídá střednímu přežití amerických mužů.

Lokalizovaný KP

Zajímavou panelovou diskusi ohledně elevace PSA po lokální léčbě KP moderoval WS McDougal. V průběhu diskuse, pro­bí­ra­li 4 přední odborníci (HB Carter, PH Lange, TJ Polascik, JA Libertino) problematiku rozlišení selhání léčby od PSA selhání, dále rozlišení lokální recidivy od výskytu metastáz (při kterém mohou být užitečné prognostické faktory jako PSADT anebo disease free interval). Byla zvažována mož­nost použití lokální kryoterapie přistrojí třetí generace u pacientů s radiorezistentním KP anebo „salvage“ RAPE s eventuálně možným kurativním účinkem.

Prof. MC Benson ve své přednášce v rámci sekce Management of High Risk Localized Prostate Cancer obhajoval svůj názor, že urologové často poskytují nedo­sta­tečnou léčbu vysoce rizikového (riziko sel­hání v následujících 5 letech od 10–20 %) lokálního KP. Těmto pacientům se obvykle provádí samotná RAPE a nenabízí se další léčba jako adjuvantní RT, hormonoterapie či chemoterapie. Prof. MC Benson porov­ná­val léčbu KP s léčbou karcinomu prsu, u kterého se k přesné definici role různých modalit adjuvantní léčby používají rando­mizované klinické studie, na rozdíl od urologů v případě KP. Dr. Benson doporu­čuje extenzivní léčbu pro vysoce rizikový KP a zařazení těchto pacientů do klinic­kých studií, protože radikální chirurgická léčba poskytuje vynikající lokální kontrolu u vysoce rizikového KP.

Pokročilý KP

O kostních komplikacích KP a nových mož­nostech jejích prevence a léčby v rámci plenárního zasedání na téma Manage­ment of Bone Events in Prostate Cancer hovořil prof. dr. MR Smith. V tomto směru existují 3 možnosti: prevence komplikací co se týče metastatického postižení kostí, zdržení či prevence rozvoje metastáz u mužů s vysoko rizikovým KP a prevence osteoporózy při hormonální terapii. Kromě léčby KP hormony a chemoterapií jsme schopni se cíleně zaměřit na prevenci kostních komplikací pomocí bisfosfonátů. V moderní době existují i další možná efektivnější možnosti (denosumab), ale pro srovnání obou preparátů jsou třeba klinic­ké studie. Další otázkou je naplánování léčby. Pokračující studie zkoumají, zda bude přínosem brzká léčba kyselinou zo­led­ronovou, či je lepší počkat na selhání hormonální léčby. Ostatní preparáty jako stroncium či samarium se používají ke zmírnění symptomů kostních metastáz. V současné době neexistuje uznaná medi­ka­mentózní prevence rozvoje kostních metastáz. V tomto směru ještě budou probíhat studie s denosumabem i zoled­ronovou kyselinou. Muži na hormonální léčbě bez výskytu recidivy KP či jeho komplikací mají spíše problém s vedlejšími účinky samotné hormonální léčby, jako jsou patologické fraktury či ztráta kostní hmoty. V současnosti se zkoumají mož­nos­ti prevence patologických fraktur pomocí 2 léků - denosumabu a toremifenu.

V rámci plenárního zasedání na téma Racionální postup při HRKP dr. D Rag­ha­van řekl, že existuje několik realizovatelných léčebných modalit při rozvoji hormo­nální rezistence u pokročilého KP. Někdy může být efektivní střídání hormonálních modalit - proto je důležitá správná diagnóza HRKP. I když chemoterapie nevyléčí KP, víme, že rozumné používání některých jejích forem může zlepšit kvalitu života a přežívání pacientů. Kromě toho se mo­der­ní chemoterapie liší nižší toxicitou a může být použita i u starších jedinců. V současné době probíhají studie, které jsou zaměřeny na efektivitu chemoterapie KP. Dr. Raghavan dále popsal 2 léky - mito­xantron a docetaxel, které byly k léčbě KP oficiálně schváleny. Tyto 2 léky byly zkou­mány dvěma randomizovanými studiemi, jejichž výsledky byly publikovány v r. 2005. Přínos léčby těmito léky byl skromný, avšak důležité je, že u velkého počtu pacientů bylo prokázáno zlepšení.

John M Corman předvedl výsledky 2 multicentrických studií fáze 2, která se zabývala efektivitou imunoterapie vakcinou GVAX při metastatickém HRKP, která zlepšuje přežití.

Další zajímavosti

Dr. SJ Freedland et al (USA) se na základě poznatku, že doba do chemického selhání a dvojnásobná elevace PSA (PSADT) přímo korelují s rizikem mortality na KP, rozhodli provést důkladnější studii k průkazu aso­ciace mezi dobou od operace, bioche­mic­kým selháním a rizikem mortality na KP. Proto byla provedena retrospektivní stu­die, která zahrnovala 379 pacientů s biochemickým selháním PSA po RP. Zkouma­ným parametrem byla korelace mezi dobou od operace, biochemickým selhá­ním a rizikem mortality na KP. Delší doba do biochemického selhání byla spojena s pomalým PSADT a snížením rizika mortality na KP. 15leté matematicky spočítané pro nádor specifické přežití po biochemickém selhání PSA £ 1 roky bylo 41 % ve srovnání s 87 % u pacientů se selháním > 3 let po RP. Při multivariantní analýze byla kratší doba od operace do chemic­kého selhání asociována s nárůstem rizika pro karcinom specifické mortality. Studie tedy potvrdila zjištění, že časné PSA selhání koreluje s nárůstem rizika pro karcinom specifické mortality, avšak k potvr­ze­ní těchto výsledků je třeba dalších studií.

OJ Bianco analyzoval výsledky androgenní deprivace (indikované z důvodů elevace PSA po RAPE) a rozvoj hormonálně rezistentního KP. V těchto souboru podstoupilo RAPE pro lokalizovaný KP celkem 4 500 pacientů. V průběhu mediánu sledování 5,4 let byla u 693 z nich diagnostikována elevace PSA a 355 pacientů podstoupilo androgenní deprivace. Po zhodnocení výsledků autoři přišli k závěru, že se při elevací PSA po RP doba odpovědi na léčbu androgeny prodlužuje. Autoři vytvo­řili model, který předpovídá dobu trvání odpovědi na androgenní léčbu. U pacientů s pravděpodobně krátkou dobou odpovědi na androgenní deprivaci je třeba přísného sledování s předpokladem nutnosti časného nasazení chemoterapie.

AJ Stephenson na základě zkoumání výsledků „salvage“ RT po RP u 1 595 mu­žů pro biochemické selhání vytvořil nomogram k předpovědi 5leté pravděpodobnosti bez progrese u pacientů s biochemickým selháním po RP léčených salvage RT. Tento nomogram bude dle jeho názorů účinným vodítkem při diskusi s pacientem ohledně přínosu salvage RT v léčbě elevace PSA po RP.

UROLITIÁZA

Efekt orální Ca suplementace

Z prospektivních studii, které hodnotily efekt p.o. Ca suplementace v normální populaci při zvýšeném přijmu oxalátů, se v dané skupině dosáhlo poklesu oxalurie, zvýšeni citraturie, zvýšení pH moči, mírného zvýšeni kalciurie, což sumárně nezvyšovalo CaOx saturaci moči v porovnaní s kontrolní skupinou bez sumplementace. Dále byla prezentována retrospektivní studie snížení incidence nefrolitiázy u pacientů před chirurgickým řešením primární HPT, kteří užívali p.o. Ca. Téměř 75 % pacientů s primární HPT představovala ženská populace, naproti tomu výskyt nefrolitiázy byl pozorován častěji u mužské části populace. 25% pacientů z dané sku­piny s primárním HPT užívalo p.o. Ca, byl u nich zaznamenán pokles incidence litiázy o 60 % v porovnaní se skupinou bez suplementace. Ca suplementace nezvyšuje riziko vzniku a progrese litiázy a může mít protektivní účinek!

Citráty a litiáza

Hypocitráturie je důležitým rizikovým faktorem pro tvorbu CaOx konkrementů. Citráty vážou Ca v moči, a tím snižují volné Ca2+, dále reagují s CaOx krystaly jako inhibitor nukleace a růstu krystalů. Samotná citrátová exkrece je regulována několika faktory: genetika, medikace, ba­lance kyselých bazí. Příčiny hypocitráturie: chronická diarea, RTA, hypokalemie, zvý­še­ní příjem Na+, zvýšený příjem živočiš­ných bílkovin (snižují pH moči), citráty v moči (zvyšuji hyperurikosurii a kalciurii). U hypocitraturických CaOx litiatiků je jako suplementární terapie preferován pota­sium citrát, vhodná a levná alternativa u netolerujících pacientů je citronová limo­náda (120 ml citronové šávy + 2 l vody)! Vzhledem k nižšímu objemu citrátů, ale zvýšenému nucenému přísunu tekutin u pacientů užívajích citronovou limonádu v porovnáni s pacienty užívajícími p.o. potassium citrát byl dosažen porovnatelný účinek. V rámci dalších studií se dospělo k závěru, že potassium citrát je vhodný i pro prevenci CaOx litiázy u pacientů s normokalciurií!

Doporučená metafylaxe podle hladin kalciurie:

• 1. skupina: výrazná hyperkalciurie více než 275 mg/den - thiazidy, K-citrát, zá­kladní dietní a pitný režim, restrikce Ca2+, oxalátů.
• 2. skupina: slabá hyperkalciurie, roz­mezí 200–275 mg/den - tiazidy, K-citrát, základní dietní a pitný režim, malá re­strikce Ca2+, oxalátů.
• 3. skupina: normokalciurie, méně než 200 mg/den - K-citrát, zvýšený příjem Ca2+.

Urátové konkrementy

Prevalence výskytu urátové litiázy u diabetiků a obézních pacientů byla až 34 %. Výskyt souvisí se sníženou hladinou inzu­li­nů, nárůstem inzulinové rezistence, což vede k ovlivnění renální glutaminázy a ná­sled­né­mu snížení pH moči, které zapříči­ňu­je zvý­šenou formováni urátových konkrementů.

Moderní chirurgické metody léčby obezity/bariatric surgery

Způsobují hyperoxalurii.

Konkrementy v divertiklech kalichu

Stáza moči v divertiklu je predominantním faktorem formováni konkrementů, což si vy­žaduje jejich terapii. Incidence je 0,45 %. Indikací k terapii je bolest, recidivujíci uroinfekce, makrohematurie, xanto­granulomatózni proliferace.

Flexibilní URS a holmiový laser

V četných sděleních byla při terapii pro­ximální ureterolitiázy a nefrolitiázy, především v dolním kalichu, preferována indika­ce použití flexibilní ureteroskopie a holmio­vého laseru, čímž se mění základní pravidla terapie litiázy. Byly hodnoceny výsledky použití různých technologií. Při porovnáni efektu litotripse erbiovým laserem vs hol­miovým laserem se dospělo k 2–5krát lepšímu efektu ve prospěch erbiového laseru.

Transperitoneální laparoskopická pyelolitotomie a pyeloplastika

Tato technika je doporučována jako vhodná a efektivní alternativa při obtížném perkutánním přístupu a při stenóze PUJ, v rámci „staghorn“ litiázy. Metoda umož­ňu­je kompletní extrakci litiázy za pomoci flexibilního ureteroskopu, kleští a dormia extraktoru.

Algoritmus spontánního odchodu konkrementů

Dle studií byl odchod konkrementu velikosti do 6 mm s časovým limitem do 25 dnů v 83 % spontánní, v 17% si litiáza vyžádala operační řešení. Základní vzorec pro výpočet počtu dnů pro spontánní odchod konkrementu: 20,21 + (5,01 x veli­kost konkrementu) - (4,23 x pozice konkrementu) - (7,25 x strana).

Proměnné

• velikost 1, 2, 3, 4 (pro 4–6mm)
• pozice 1-proximální, 2-mediální, 3-distální
• strana 1 - pro levý ureter, 2 - pro pravý ureter.

MEP /medical expulsiv therapy

Jedná se o metodu, která se zabývá mož­nostmi medikamentózní terapie podporující spontánní odchod litiázy:

• konkrementy do 15 mm - nifedipin a ste­roidy: 88% spontánní odchod do 11 dnů
• distálni ureter, průměr 6,5 mm:
  • steroidy a florogluinol 64 %
  • steroidy a tamsulosin 97 %
  • steroidy a nifedipin 77 %
• porovnání účinnosti i mezi různými alfa blo­kátory - bylo dosahováno stejných vý­sled­ků
• využití alfa-blokátorů jako adjuvantní te­rapie při ESWL, hodnocení po 3 měsících „stone free rate“ - u nefrolitiázy 4–10 mm: 79 % a žádna epizoda ledvinné koliky, při konkrementu 10–20 mm: 78 %
• ureterolitiáza i steinstrasse: signifikantní sníženi "stone free rate", snížení epizod ledvinných kolik a nutnosti další intervence.

Alfa blokátory mají signifikantní efekt při samotném spontánním odchodu kon­kre­mentu i jako součást adjuvantní tera­pie při ESWL.

Staghorn nefrolitiáza

Stone free rate dosažena jednotlivými technikami: PCNL 78 %, ESWL 54 %, open surgery 71 %, PCNL a ESWL 66 %.

Základní standardy: má-li pacient de novo diagnostikovanou staghorn litiázu, měla by být zahájena adekvátní léčba. Pacient musí být informován o relativních výhodách a rizicích spojených s jednotlivými aktivními léčebnými modalitami. PCNL má být základní modalitou pro velkou většinu pacientů. ESWL by jako monote­ra­pie neměla být metodou volby, a když tak pouze v případe s předoperačně zajištěnou drenáží moči z ledviny. ESWL je jako monoterapie nevhodná u cystinové litiázy bez ohledu na velikost konkrementů.

ESWL a nové strategie ke zlepšení výsledků

Úvodní nízká energie RV vede k signifi­kant­nímu snížení vzniku hemoragických komplikací včetně subkapsulárnich hema­to­mů. Doporučených 12kW prvních 100 rázů vede ke snížení průtoku krve ledvinami a tzv. přípravě ledviny na výkon, čímž se minimalizuje poškození malých cév střižním efektem při následním zvýše­ni energie RV. Tímto způsobem byl pozorován pokles subkapsulárních hema­to­mů z 6 % na 0,3 %.

Nízká frekvence vede k lepšímu efektu fragmentace! Při vysoké frekvenci nedo­chází k ukončeni kavitačního efektu, kavitační bubliny perzistují v okolí konkrementu a ovlivňují sled a efekt následujících RV.

Celková anestezie zvyšuje efekt fragmentace! Snižuje pohyb pacienta, respirační mobilitu ledviny, a tím zvýrazňuje efekt RV.

LAPAROSKOPIE

Prostata

Laparoskopická radikální prostatektomie byla zařazena do armamentária urologů a byla referována řadou pracoviš jako rutin­ní metoda léčby karcinomu prostaty. Metoda je proveditelná s nízkým rizikem, ale přes veškerou snahu zastánců porov­návat obě techniky nedosahují výsledky úspěchů RRP především v oblasti zacho­vání erektilní funkce.

Technika byla detailně rozpracována a současná sdělení se zaměřují na zlepše­ní výsledků s cílem dosažení stejných výsledků jako při klasické otevřené operaci RRP. Bylo definováno pět klíčových kroků k dosažní kontinence.

1. Uvolnění endopelvických struktur a ozřej­mění zářezu za dorzálním venózním komplexem (DVC) tak, aby bylo možno dobře naložit ligaturu na DVC a po jeho přerušení bezpečně ozřejmit apex prostaty.
2. Disekci hrdla močového měchýře je lépe začít laterálně s ozřejměním baze prostaty a s možností šetřit hrdlo m. m.
3. Disekce apexu prostaty je prováděna s tahem laterálně a šetrným kontralaterálním tahem neurovaskulárního svazku.
4. Při disekci zadní uretry asistence provádí mírný protitlak na oblast rekta, snižuje tak riziko nechtěného poranění.
5. Při dotahování prvního dorzálního stehu anastomózy je vhodné použít Lowse­ly­ho retraktor ke snížení napětí anastomózy.

Secin et al referovali přístup při laparo­sko­pické radikální prostatektomii s šetře­ním urachu a umbilikálních ligament. Výhody spatřují v možnosti vytvoření většího pracovního prostoru, eliminaci krvácivých komplikací při poranní struktur, naložení uretrovezikální anastomózy bez tahu a vytvoření prostoru pro možnou extenzivní lymfadenektomii.

Nadledvina

Laparoskopická operace nadledviny je dnes doporučována jako metoda první volby. Nicméně je třeba připomenout, že přibližně u 1/3 pacientů je u primárního hyperaldosteronizmu nesprávně stanove­ná diagnóza. Před každou laparoskopic­kou operací nadledviny je potřebné je důkladné vyšetření multidetektorovou počíta­čo­vou tomografií a zobrazení žilního systému. Klíčový moment laparoskopické adrenalektomie je ošetření nadledvinové žíly. Jako náhrada klipu se jako nejvýhodnější ukazuje použití bipolární koagulace LigaSure^TM.

Pelviureterální junkce (PUJ)

Studie zabývající se metodou volby léčby sekundární obstrukce pelviureterální junkce u dětských pacientů doporučuje endopyelotomii jako metodu první volby před dalšími invazivnějšími metodami. V dalších sděleních byly diskutovány vý­sled­ky laparoskopické pyeloplastiky. Není pochyb o tom, že laparoskopie je metodou volby, která nabízí méně invazivní techniku s výborným kosmetickým efektem, několik sdělení se zabývá nikoliv operační technikou, ale volbou správné metody ke zhodnocení výsledků a porovnání jednotlivých technik. Jednoznačně přesné zhodnocení umožňuje pouze urodynamické vyšetření Whitakerův test.

Slezina

Laparoskopická operace sleziny není standardní metodou. Častěji lze detekovat poranění sleziny v průběhu laparoskopikcé operace. K poranění sleziny při laparo­sko­pické operaci dochází při levostranných výkonech. Důležité je rozpoznání poranění peroperačně. Na rozdíl od dříve doporučované splenektomie je nyní doporučena kon­zervativní terapie v kombinaci s tkáňo­vým lepidlem Floseal, argonovou koagulací a surgicelem. Není-li poranění roz­poz­ná­no intraoperačně (projeví se nejčastěji krevními ztrátami), je doporučována laparo­tomie a splenektomie.

Ledvina

Operace ledviny laparoskopickou technikou se stále vyvíjí a laparoskopická nefrektomie si již nalezla své pevné místo v urologické operativě. Techniky se nyní zaměřují na bezpečné provedení parciální nefrektomie, aby byla metoda technicky i onkologicky bezpečná.

Rozsáhlá multicentrická mezinárodní studie 8 univerzitních center porovnávala výsledky laparoskopické vs otevřené „nefron šetřící“ operace. Hodnocení prokázala, že laparoskopická operace je prováděna u menších nádorů a častěji jako elektivní operace. Délka teplé ische­mie je u laparoskopické operace delší, avšak operační čas, chirurgické kompli­kace, nutnost krevních převodů, pozitivní chirurgické okraje, pooperační sérový kreatinin a doba hospitalizace byly u obou skupin srovnatelné. U laparoskopické operace byla častěji diagnostikována komplikace urinózní píštěle. Parciální resekce ledviny pro nádor u vybrané skupiny pacientů je bezpečnou a perspektivní metodou, přesto zatím zůstává metodou volby pro zkušeného operatéra ve specializovaných centrech.

Další velká multicentrická americká studie hodnotila použití lepidla při parciální nefrektomii. Byla použita lepidla FloSeal, Tissel, BioGlue a jejich kombinace. V některých případech byla metoda doplněna stehem a fixací surgicelového polštáře. Incidence krvácení s nutností krevního převodu byla signifikantně nižší při použití lepidel a skupina velkých ame­rických laparoskopických center doporučuje použití lepidel jako rutinní postup při parciální laparoskopické nefrektomii.

Hemostázy při parciální resekci ledviny může být dosaženo KTP laserem, avšak tato technika neumožňuje uzavření otevřeného kalichopánvičkového systému a je nutné ji doplnit provedením sutury otevřeného dutého systému.

Gill et al hodnotili laparoskopickou parciální nefrektomii pro kompletně intra­re­nál­ně situovaný nádor jako metodu prove­ditelnou a bezpečnou. Klíčovou roli pro resekci však hraje peroperační použití ultrazvuku. V jiné studii hodnotí proveditelnost laparoskopické resekce hilárního tumoru. Laparoskopická resekce je prove­di­telná, avšak většinou u vybraných pa­cientů a zatím se nejedná o rutinní výkon.

Několik sdělení se zabývalo vlivem délky teplé ischemie při laparoskopické resekci ledviny. Práce z Clevelandu prokázala, že teplá ischemie přesahující 30 minut způsobuje poškození funkce operované ledviny a v případě snížené funkce kontralaterální ledviny vede ve 47 % k celkovému zhoršení ledvinných funkcí. Na rozdíl od tohoto sdělení jiná skupina poukazovala na skutečnost, že teplá ischemie přesahující 50 minut nemá zásadní liv na zhoršení renální funkce. Kanadská studie hodnotila vliv teplé ischemie při arteriálním a arteriovenózním klampování. Při arteriovenózní obstrukci je dochází k většímu poklesu pO₂ a restistuce ledviné funkce je zhoršená.

Tréningový laparoskopický program

Byly hodnoceny centralizované laparosko­pické a roboticky asistované operace. Na laparoskopické techniky obecně by se měl specializovat graduovaný urolog. Vše­obec­ně mladší lékaři jsou ve snaze zavádět progresivní techniky agresivnější, avšak ně­kdy přeceňují současné technické mož­nosti a podceňují rizika vyplývající z kom­plikací a někdy podceňují „bezpečnou dobu“ pro konverzi na otevřenou operaci.

Kalifornská skupina hodnotila 5denní laparoskopický tréningový program. Pokro­ky dosažené během kurzu jsou větší u robotické laparoskopie oproti klasické laparoskopii.

REKONSTRUKCE

Buňky a biomateriál jsou použitelné pro regeneraci tkání a orgánů. Tyto buňky mohou být získány z původního orgánu a „nakultivovány“, čímž se získá jejich hlavní vlastnost - snášenlivost a minima­lizuje se riziko rejekce. Další možností získání tkání je z různých kmenových buněk a následná diferenciace specifickými biologickými pochody tak, aby buňky získaly potřebné specifické vlastnosti. Pokroky ve tkáňovém inženýrství jsou slibné a experimentální výsledky nabízejí do budoucnosti možnosti pro široké klinické využití. Cílem a smyslem tkáňového inženýrství je nahradit pro rekonstrukce v urologii doposud používané části gastro­intestinálního traktu. Jack et al referovali experimentálně potvrzenou možnost po­užití tukových kmenových buněk (ASCs), které byly získány liposukcí a byly diferencovány fenotypem hladké svaloviny (SM-ASCs). Buňky jsou osazeny do trojroz­měrné sítě poly-lactic-glycolikové kyseliny (PLGA). Takto vytvořená tkáň byla implantována na zvířecím modelu jako náhrada po provedené parciální cystektomii. Tkáň mo­čo­vého měchýře ošetřená tímto způsobem vykazovala zlepšenou jímací kapa­citu a možnost kontraktility.

Potřebu rozvoje tkáňového inženýrství potvrdila studie Kumara et al, kteří při dlouhodobém sledování prokázali zvýšený výskyt komplikací samotného gastrointestinálního traktu při použití střevního segmentu pro augmentaci močového měchýře.

Zajímavá byla psychologická studie, která sledovala volbu pacienta mezi jednotlivými typy močové derivace. Ze studie vyplynulo, že pacienta je nutné důkladně před operací poučit a nabídnout možnost konzultace s jinými pacienty, kteří již podstoupili některý z typů operace. Více než 50 % pacientů odmítlo nabízenou oroto­pickou náhradu, přestože byli poučeni o nutnosti komplexní péče po provedeném ileálním konduitu. Zhou et al provedli in vivo studii, která hodnotila reabsorpci močových elektrolytů při použití různých segmentů střeva. Nejvhodnějším segmen­tem se zdá caecum-colon ascendens, který vykazuje nejmenší pooperační reabsorpci elektrolytů a nejnižší výskyt poope­račních komplikací.

Sekce rekonstrukčních operací věnovala část prostoru rekonstrukčním ope­racím striktury močové trubice. Byly diskutovány metody rekonsrukce striktury fossa navicularis, které co nejméně deformují glans penis a zevní meatus a v neposlední řadě zachovávají citlivost a erektilní funk­ci. Nejúspěšnější se zdají metody s po­užitím přenosu bukální sliznice nebo po­užití „ventral transverse island flap“. Dobré výsledky byly prezentovány při použití distálního fasciokutánního laloku k vytvoření tubulizované náhrady uretry v oblasti glans penis. Pro řešení striktury uretry byl použit i přenos volného kožního laloku z kůže genitálií.

ROBOTIKA

Celá řada předních, ale i lokálních praco­viš prezentovala své výsledky a zkušenosti s robotickou laparoskopickou operací s použitím systému DaVinci.

Roboticky asistovaná radikální pros­tatektomie je metoda zmiňovaná velkými roboticko-laparoskopickými centry již rutinně. V současné době je diskutován trans­peritoneální vs extraperitoneální přístup. V současné době není jednoznačně upřednostňován jeden postup. Každá metoda má své výhody a nevýhody. Chirurg by měl používat tu metodu, se kterou dosahuje lepších výsledků a která je pro něj uživatelsky příjemnější.

Roboticky asistovaná bilaterální pá­nev­ní lymfadenektomie (BPLND) může být v indikovaných případech s výhodou provedena BPLND jako součást extraperitoneální radikální prostatektomie s použitím paraumbilikánlí incize. Pracovní prostor je vytvořen balonovou dilatací, pro robotic­kou operaci jsou zavedeny 3 porty a 2 přídatné pro laparoskopickou asistenci. Tech­nika pánevní lymfadenektomie znamená 20–30 minut navíc k základní operaci.

Stenóza pelviureterální junkce pri­má­r­ní, sekundární i onemocnění komplikované nefrolitiázou jsou řešitelné s použitím robotického systému da Vinci. Odstranění litiázy je provedeno flexibilním nefro­sko­pem přímo pracovním portem nebo je kon­krement umístěn do EdocatchTM va­ku. Metoda s použitím robotické laparo­skopie nevykazuje vyšší výskyt komplikací oproti otevřené operaci.

MINIROBOTIKA

Mezinárodní skupina prezentovala na zvířecím modelu zavedení dálkově ovládané kamery miniaturním robotem, který umožnil aspekci dutiny břišní, zavedení portů pod kontrolou tohoto přístroje a provedení vezikoureterální anastomózy. Toto technické vybavení posunuje další vývoj operačního instrumentária o další stupeň a představuje další směr ve vývoji robotických operačních technik.

NOVÉ TECHNOLOGIE

Gotchel et al ze Salzburgu prezentovali využití Varioskopu při provedení nervy šetřící RRP. Tento optický systém umož­ňuje zvětšení 2,9–9x, umožňuje automa­tické zaostření, 3D vidění při všech zvět­še­ních i při ve velké vzdálenosti. Svým zvětšením nabízí mnohem lepší zhodnocení oproti lupovým brýlím. Při nervy šetřící operaci se svým rozlišením blíží možnostem laparoskopické operace při zachování výhod otevřené operace.

Čínská skupina referovala použití inertních biodegradabilních stentů. Stenty schválené FDA jsou vyrobeny z polyme­ro­vých kompozitů, jsou inertní, nevytvářejí žádnou patologickou reakci organizmu a po 3 měsících dochází k jejich kompletní dezintegraci bez reziduálních frag­men­tů.

MUDr. Aleš Čermák

MUDr. Branislav Varga

MUDr. Azat Khamzin

Urologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice