NÁDORY TESTIS: EPIDEMIOLÓGIA, ETIOLÓGIA, PATOLÓGIA A DIAGNOSTIKA

Súhrn

Nádory semenníka sú najčastejšou malignitou u 20-44ročných mužov. Preto treba pozna aspoň základné údaje o epidemiológii a etiológii nádorov testis. Dôraz sa kladie na základné klinické prejavy a diagnostické postupy pri určovaní primárneho nádoru testis a prítomnosti a rozsahu jeho metastáz. Presná histopatologická klasifikácia nádorov testis vrátane kvantifikácie zastúpenia jednotlivých typov nádoru ako i prítomnosti ďalších histopatologic­kých prognostických faktorov spolurozhoduje o výbere liečebnej metódy a o jej úspešnosti.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
nádory testis, epidemiológia, patológia, diagnostika

EPIDEMIOLÓGIA

Nádory testis tvoria asi 1 % všetkých malígnych nádorov mužov. Vo vekovej sku­pine 20–44-ročných mužov predstavujú najčastejšie sa vyskytujúci zhubný nádor. V roku 2002 bola incidencia (štandardizovaná s použitím svetovej štandardnej po­pulácie/ - WSR) testikulárnych nádorov na Slovensku 5,8/100 000 mužov (v ČR 6,7/100 000), pričom za posledných 30 rokov výskyt tohto nádorového ochorenia vzrástol takmer 5násobne. Takýto trend vzostupu incidencie ochorenia sa nepozoroval pri žiadnych iných nádoroch, vrátane karcinómu pľúc a prsníka. Morta­lita je už vyše 10 rokov stabilizovaná, resp. má v dôsledku zavedenia vysokovoltovej rádioterapie v 60. rokoch a najmä kombino­vanej chemoterapie s cisplatinou v 70. ro­koch uplynulého storočia dokonca mierne klesajúcu tendenciu (posledný údaj v SR z roku 2002 0,7/100 000 mužov, v ČR 0,8/100 000) (graf 1). Medicínska, a tým aj celospoločenská závažnos nádorov testis spočíva v prudkom náraste hodnôt incidencie v mladých vekových skupinách, s vyvrcholením a plató medzi 20.–40. ro­kom života, čo môže vies k dlhodobej práceneschopnosti, event. invalidizácii mužov vo fertilnom veku. Prvý vzostup vekovo-špecifickej krivky incidencie ocho­re­nia v najmladších vekových skupinách je spô­­sobený najmä výskytom yolk-sac-tu­mo­ru a teratómov, druhý, najvýraznejší vrchol medzi 20.–40. rokom života je spôsobený predovšetkým ďalšími germinatívnymi nádormi testis. Po prechodnom poklese nastáva tretí vzostup výskytu ochorenia u 60-ročných a starších, spôsobený predovšetkým negerminatívnymi nádormi testis. Vekovo-špecifická krivka mortality však nesleduje bimodálny charakter krivky incidencie, ale má stúpajúcu tendenciu k najvyšším vekovým skupinám (graf 2) [1,2].

ETIOLÓGIA

Príčiny vzniku nádorov testis nie sú známe. Ochorenie je charakteristické nielen výraznou vekovou, ale aj rasovou a geografic­kou distribúciou. Vysoký výskyt niektorých histologických typov nádorov testis, najmä germinatívnych - v mladom veku nezodpo­vedá všeobecnej teórii onkogenézy, podľa ktorej sa incidencia zhubných nádorov zvy­šu­je so stúpajúcim vekom človeka a s ku­mu­láciou rizikových faktorov pôsobiacich na človeka počas jeho života, s výnimkou nádorov detského veku. Je preto pravdepodobné, že rizikové faktory ovplyvňujúce vznik ochorenia pôsobia na plod už počas intrauterinného života. Ide predovšetkým o hormonálne poruchy gravidnej matky, ďalej v postnatálnom období porucha zostupu semenníka (retencia testis, kryptor­chizmus), genetické faktory (familiárny výskyt), ingvinálna hernia, stavy po orchi­tíde (parotitída), úrazy genitálu, predchád­za­júci výskyt nádoru v kontralaterálnom testis a iné.

PATOLÓGIA

Podľa Medzinárodnej histologickej klasifikácie nádorov [3] (tab. 1) okolo 95 % tes­tikulárnych nádorov predstavujú nádory germinatívnych buniek testis.

Z hľadiska liečebnej taktiky sa tieto nádory rozdeľujú do 2 skupín: na seminómy, ktoré sú rádiosenzitívne, a na iné germinatívne nádory, tzv. neseminoma­tóz­ne, ktoré sa vyznačujú nižšou rádiosenzitivitou v porovnaní so seminómami.

Medzi ďalšie, zriedkavejšie testiku­lár­ne nádory patria: nádory medulárnych povrazcov (gonadálnej strómy) - nádory Leydi­gových buniek, nádory Sertoliho buniek, nádory buniek granulózy a iné (gonadoblastóm, karcinoid, sarkómy, lym­fó­my a iné).

Výsledok detailného histologického vyšetrenia celého operačného preparátu sa podiela na rozhodovaní o ďalšom liečebnom postupe. Vyšetrujúci patológ má ma k dispozícii okrem štandardných identifikačných údajov o pacientovi, odosielajúcom lekárovi a pracovisku i kli­nickú diagnózu, relevantné anamnestické údaje (kryptorchizmus, nádor testis v mi­nulosti, poruchy vývoja genitálu, úraz), súčasné nálezy (lokálny nález, nádorové markery, výsledky zobrazovacích vyšetrení, gynekomastia a pod) a údaj o čase a dru­hu výkonu a peroperačný nález. Samotné patologické vyšetrenie sa skladá z posúdenia makropreparátu a z histologického vyšetrenia. Makroskopické vyšetrenie operačného preparátu zachytáva zmeny obalov, rozmery testis, dåžku semenného povrazca a charakter povrchu testis. Histo­logické vyšetrenie má okrem základnej diagnostiky nádoru obsahova identifikáciu všetkých nádorových typov u nádorov viacerých typov s ich relatívnou kvantifikáciou, rozsah invázie vo vzahu k obalom a extratestikulárnym štruktúram, zhodno­te­nie prítomnosti intravaskulárneho rastu a zhodnotenie resekčných okrajov [4].

KLINICKÝ PRIEBEH

Nádory testis sa prejavujú lokálnymi príznakmi, zriedkavejšie príznakmi vyvolanými metastázami a endokrinnou aktivitou nádoru.

Najčastejším prvým príznakom nádoru semenníka je postupne sa zväčšujúci obsah skróta, ktoré má na pohmat tuhú konzistenciu, niekedy hladký, inokedy hrboľatý povrch spôsobený uzlovitým zatvrdnutím v testis, väčšinou nie je bolestivé. Tieto zmeny najčastejšie odhalí pacient náhodne, pri kúpeli. Niekedy sú prítomné bolesti v podbrušku, vyvolané ahom zväčšeného semenníka za semenný povrazec s pocitom „ažkého“ testis. Niekedy je zarážajúce, do akej veľkosti si pacienti nechajú narás obsah skróta, kým sa dajú presvedči, aby navštívili lekára (obr). Zriedkavejšie sú to bolesti v skróte rôznej intenzity, väčšinou tupé, ale môžu by aj prudké, vyvolané krvácaním do nádoru.

Už v čase diagnózy primárneho nádoru testis môžu by prítomné metastázy, a preto neprekvapuje, ak až príznaky z metastáz prinútia chorého vyhľada lekára. Metastaticky zmenené lymfatické uzliny retroperitonea môžu by príčinou bolestí v bruchu, v oblasti obličiek (pri útla­ku močovodu s následnou stázou moču v dutom systéme obličky) a v krížoch. Metastázy v pľúcach sa môžu manifestova kašľom a ažkosami pri dýchaní.

U časti pacientov sa v priebehu ochorenia vyvinie gynekomastia. Zväčše­nie prsníkov môže by aj prvým prejavom ochorenia ešte pred zistením nádoru v testis.

Niektorých pacientov privedú k leká­ro­vi nešpecifické príznaky (nechutenstvo, úbytok na hmotnosti). Zriedkavým prvým príznakom nádorového ochorenia testis je strata libida a infertilita.

DIAGNOSTIKA PRIMÁRNEHO NÁDORU

Základným postupom v diagnostike testi­ku­lárneho nádoru je starostlivá palpácia obsahu skróta. Lokálny nález na skróte treba hodnoti jemnou bimanuálnou palpáciou u ležiaceho i stojaceho pacienta. Treba vyšetri obe polovice skróta, najprv zdravú, a potom chorú stranu. Testis leží vpredu a môže sa oddeli od dorzálne uloženého epididymis jednodu­chým vložením palca a ukazováka medzi obe štruktúry. Oboma prstami treba vysu­nú obsah vyšetrovanej polovice skróta dopredu a prstami druhej ruky zhodnoti konzistenciu testis. Čas nádorov postihuje difúzne celý semenník, ktorý je zväč­še­ný a zachováva si vajcovitý tvar. Tieto klasické príznaky nie sú vždy prítomné.

Na spresnenie diagnózy nádoru testis sa odporúčali početné metódy, z ktorých v súčasnosti najpoužívanejšou je ultrasonografia (USG). Ľahká prístupnos skróta a lokalizácia jeho orgánov blízko povrchu sú výhodné pre využitie USG v tejto lokalizácii. Vyšetrenie sa robí vyso­ko­frekvenčnými hlavicami 5–7,5 MHz so sektorovým zobrazovaním u ležiaceho pacienta v polohe na chrbte. Pozdåžnymi a priečnymi rezmi sa najprv vyšetrí zdravá, potom chorá polovica skróta. Nádory testis sú menej echogénne ako normálny parenchým testis, ktorého vnútorná štruktúra je homogénna, jemnozrnitá. Seminó­my sú väčšinou homogénne hypoecho­gén­ne, s ostrým ohraničením od okolitého parenchýmu. Neseminomatózne nádory, najmä so zložkou teratómu, sú hetero­gén­ne, s hyper- a hypoechogénnymi oblasa­mi. Hyperechogénne zóny zodpovedajú teratomatóznemu komponentu, hypo­echogénne odzrkadľujú oblasti nekrózy a krvácania. USG-diferenciácia nádorov podľa histologického typu však nie je presná a navyše nemá praktický význam. Význam USG-vyšetrenia obsahu skróta spočíva najmä v schopnosti diferencova parenchým testis od extratestikulárnych štruktúr a cystické útvary od solídnych. Ïalším vyšetrením spresňujúcim klinickú diagnózu nádoru je vyšetrenie zobrazením magnetickou rezonanciou (MRI). Nádor sa v homogénnom pozadí normálneho se­men­níka javí ako ložisko odlišnej intenzity. Dôležitú úlohu zohráva MRI pri diagnos-tike nezostúpeného testis, resp. nádoru v ňom. Pretože USG- ani MRI-vyšetrenie obsahu skróta neurčí prítomnos nádoru v parenchýme testis u každého pacienta, platí zásada včasnej chirurgickej revízie obsahu skróta pri každom podozrení na nádor.

DIAGNOSTIKA ROZSAHU OCHORENIA

Predpokladom optimálnej liečby germinatívnych nádorov testis je exaktné určenie rozsahu ochorenia (staging). Význam­ným klasifikačným systémom, ktorý pre­konal niekoľko novelizácií je TNM-systém [5] (tab. 2).

Inkorporovanie TNM-klasifikácie pre klinické účely uplatňuje v súčasnosti AJCC-klasifikácia [6], založená na diagnostike metastáz zobrazovacími metódami a na určovaní sérových hladín nádorových markerov (tab. 3).

V rádiodiagnostike metastáz testiku­lár­nych nádorov sa v súčasnosti široko používajú zobrazovacie metódy (prehľadná RTG-snímka hrudníka, vyšetrenie retroperitonea, brušných orgánov a hrudníka počí­ta­čovou tomografiou (CT) a USG-vyšetre­ním).

V minulosti sa používali urografia, kavografia, lymfografia a tomografia pľúc.

Najčastejšie sú metastaticky postihnuté lymfatické uzliny v retroperitoneu a v mediastíne pri šírení lymfatickými cestami, pľúca pri hematogénnom šírení.

Menej časté sú metastázy v pečeni (pri USG-vyšetrení hypoechogénne), v kostiach a mozgu. Zriedkavé metastázy sa našli v obličkách, nadobličkách, svaloch, sle­zine, prostate, perikarde i v oku.

Metastázovanie sa deje cestou lymfa­tických ciev, ktoré vychádzajú z mediastína testis, prechádzajú spermatickým povrazcom a sprevádzajú lymfatické cievy. Drenujú do retroperitoneálnych lymfatic­kých uzlín. Pravostranné nádory testis sa šíria do parakaválnych, prekaválnych a interaortokaválnych lymfatických uzlín. Ľavostranné nádory sa spravidla šíria do interaortokaválnych, preaortálnych a para­aortálnych lymfatických uzlín. Metastázy v ingvinálnych lymfatických uzlinách sa pozorujú vtedy, keď nádor infiltroval obaly testis, po predchádzajúcich operáciách na testis (orchidopexa, operácia hydrokély, herniotómia, punkčná biopsia testis) a po orchiektómii pre nádor zo skrotálneho prístupu. Cez ductus thoracicus sa metastázy môžu šíri do mediastinálnych a supra­kla­vi­kulárnych lymfatických uzlín vľavo [7,8].

Väčšina retroperitoneálnych lymfatic­kých uzlín sa zobrazí pomocou bipedálnej lymfografie. Kritériá diagnostiky patologic­ky zmenených lymfatických uzlín sú nasledovné:

1. defekt v náplni lymfatickej uzliny
2. zmenený priebeh lymfatickej cievy
3. obštrukcia lymfatickej cievy a nezobra­zenie sa lymfatickej uzliny

Počítačová tomografia (CT) predstavuje v súčasnosti „zlatý štandard“ v určovaní klinického štádia. Jediným kritériom meta­statického postihnutia lymfatických uzlín pomocou CT je ich zväčšenie. Zväčšené lymfatické uzliny sa spravidla zobrazia ako oddelené útvary alebo ako veľký konglo­merát nádorovej masy. Pri jednom vyšetre­ní možno súčasne detekova metastázy v brušných orgánoch. Spočiatku sa pri CT-vyšetrení používal horný limit pre normálnu lymfatickú uzlinu 15 mm. V súčasnosti, pri zlepšení CT-techniky a nadobudnutých skúsenostiach, sa posudzujú i mi­nimálne zväčšené lymfatické uzliny. Z prak­tického hľadiska 8–10 mm lymfa­tickú uzlinu možno poklada za podozrivú.

CT je najsenzitívnejšia metóda na de­tek­ciu pľúcnych metastáz, plne nahradzuje konvenčnú tomografiu pľúc, ktorá neposkytuje výrazné, liečbu meniace výsledky v porovnaní s prehľadnou RTG-sním­kou hrudníka. CT hrudníka sa indikuje pri neseminomatóznych nádoroch testis, v prípade seminómu postačí pre­hľadná RTG--snímka hrudníka [9].

Pri určovaní rozsahu nádorového ochorenia testis (staging) zohráva významnú úlohu stanovenie sérových hladín nádorových markerov: alfa-fetoproteínu (AFP) a beta-subjednotky ľudského chóriového gonadotropínu (β-hCG). Z prognostického hľadiska je významná výška hladín týchto markerov pred orchiektómiou. Za patologické sa považujú hladiny AFP > 15 IU/ml, β-hCG > 10 mIU/ml. Sta­no­vovanie hladín nádorových markerov má význam pri určovaní klinického štádia nádorov testis, ďalej je jedným z naj­spo­ľahlivejších spôsobov ich systematického monitorovania, prispieva k hodnoteniu priebehu a efektívnosti liečby a podieľa sa na včasnej detekcii relapsu, resp. progresie ochorenia [10]. Stanovovanie hladín nádorových markerov má význam aj pre približný odhad prognózy ochorenia, avšak má limitovanú úlohu v určovaní biologickej povahy nádoru, najmä po ukončení che­mo­terapie (normalizácia hladín nádoro­vých markerov po ukončení liečby neznamená vždy, že vymizol vitálny nádor).

ZÁVER

Poznanie klinického obrazu nádoru testis a diagnostických postupov vrátane histologického nálezu ektomovaného testis alebo metastázy a hladiny nádorových markerov pred zahájením akejkoľvek liečby rozhoduje o adekvátnom liečebnom postupe a prognóze ochorenia.

RNDr. Martina Ondrušová, Ph.D.^1,2

prof. MUDr. Dalibor Ondruš, DrSc.³

¹Národný onkologický register SR, Národné centrum zdravotníckych informácií, Bratislava

²Oddelenie epidemiológie nádorov, Ústav experimentálnej onkológie SAV, Bratislava

³I. onkologická klinika LF Univerzity Komenského a Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava