STRAVA A KARCINOM PROSTATY

ÚVOD

Karcinom prostaty je nejčastěji se vyskytujícím karcinomem u mužů v Severní Americe i v severní a západní Evropě. Příčiny tohoto onemocnění nejsou známy, i když na základě srovnávání jednovaječných a dvojvaječných dvojčat se dá odhadnout, že dědičnost karcinomu prostaty je 42 %, což nejvyšší procento dědičnosti, které bylo u studovaných karcinomů zaznamenáno [1]. Mezi různými geografickými a etnickými populacemi je přibližně 40násobný rozdíl v udávané incidenci a 12násobný rozdíl v mortalitě na karcinom prostaty [2]. Tyto odlišnosti nelze připisovat pouze dědičnosti a genetickým variacím, protože výsledky migračních studií jasně dokazují, že při vzniku a progresi karcinomu prostaty jsou důležitými faktory životní prostředí a životní styl [3].

K environmentálním faktorům, které se v zemích s nejvyšší a nejnižší incidencí karcinomu prostaty a mortalitou liší nejvíc, patří strava. Domníváme se, že strava hraje důležitou roli při iniciaci, promoci i progresi karcinomu prostaty. Proto se několik nedávných studií zabývajících se etiologií karcinomu prostaty na roli stravy zaměřilo [4-9]. Tento článek uvádí stručný přehled (tab. 1) a nejnovější dostupné epidemiologické důkazy.

SLOŽKY STRAVY, KTERÉ MOHOU ZVYŠOVAT RIZIKO VZNIKU KARCINOMU PROSTATY

K potravinám, které jsou se zvýšením rizika vzniku karcinomu prostaty spojovány nejdůsledněji, patří maso a mléčné výrobky. Konzumace velkého množství masa, zejména červeného nebo uzenin, mírně až závažně zvyšuje riziko karcinomu prostaty o ≥ 30 %. Dokládá to většina studií [4-10], ale existují i důkazy, které tuto skutečnost zpochybňují [11]. Několik studií, které odděleně analyzovaly souvislost nejen s karcinomem prostaty, ale také s pokročilými a metastazujícími tumory, zaznamenalo dokonce vyšší odhady rizika u pokročilých stadií tohoto onemocnění [12]. U pokročilého karcinomu bylo zjištěno 2násobné zvýšení a u metastazujícího karcinomu 2,2násobné zvýšení ve srovnání se 40–50 % zvýšením u karcinomu prostaty celkem. Tyto výsledky ukazují na možnost, že konzumace masa hraje při progresi karcinomu prostaty svou roli.

Tuky

Mechanizmus, jímž může konzumace masa ovlivňovat riziko karcinomu prostaty, zůstává neznámý. Existují dohady, že pozorovaná pozitivní spojitost může odrážet vysoký příjem tuku, zejména celkový příjem tuku (total fat). V asijských zemích s nízkou incidencí karcinomu prostaty je celkový příjem tuku mnohem nižší než v zemích s vysokou incidencí, avšak jednotlivá zjištění o celkovém množství tuků a obsahu specifických tuků v potravě se různí [8].

Tepelná úprava

Grilované maso nebo maso smažené na pánvi při vysokých teplotách obsahuje heterocyklické aminy, což jsou silné karcinogeny. Bylo to zjištěno ve studiích se zvířaty, kdy se zkoumala prostata krys [13]. Čím vyšší je teplota a čím delší je doba úpravy pokrmů, tím vyšší je obsah heterocyklických aminů v tepelně zpracovaném mase. Nedávná prospektivní studie, vedená skupinou badatelů z National Cancer Institute (Bethesda, MD, USA), dokonce prokázala, že zvýšení rizika incidence karcinomu prostaty u mužů, kteří konzumují v průměru více než 10 g dlouho upravovaného masa za den ve srovnání s těmi, kteří takové maso nekonzumují, je statisticky významné (70%) [10]. V této studii se neprokázalo, že by výskyt karcinomu prostaty byl ovlivněn kvalitou nebo barvou masa.

Zinek

Červené maso je hlavním zdrojem zinku a je známo, že zinek je nezbytný pro syntézu testosteronu. [14] Užívání zinku ve formě potravinového doplňku zvyšuje riziko karcinomu prostaty. Bylo to pozorováno u mužů, kteří užívali více než 100 mg zinku denně; u mužů užívajících zinek po dobu více než 10 let došlo k > 2násobnému zvýšení rizika ve srovnání s muži, kteří zinek neužívali. [15] Bylo také zjištěno, že zvýšená konzumace masa a vysoký příjem zinku a proteinů souvisejí v přímé úměře s vyšší koncentrací cirkulujícího insulin-like growth factor I (IGF-I) [16]. Je zajímavé, že vysoké hodnoty IGF-I korespondují s vysokou incidencí karcinomu prostaty [17].

Zelenina

Konzumenti velkého množství masa většinou konzumují méně ovoce a zeleniny, a proto mohou mít relativní nedostatek jistých antikarcinogenních látek. Studie, která nedávno proběhla v Ontariu v Kanadě, prokázala, že způsob stravování (processed meat pattern) spočívající hlavně na konzumaci červeného masa, uzenin, vnitřností, obilovin a světlého pečiva zvyšuje riziko karcinomu prostaty 2,75krát [18].

Mléko

Mléčné produkty zřejmě také ovlivňují míru rizika karcinomu prostaty [4-9]. Několik studií, které odděleně analyzovaly pokročilý a metastazující karcinom prostaty, prokázalo, že souvislost může být těsnější u pokročilejších karcinomů než u karcinomů prostaty obecně. To může znamenat, že mléčné produkty hrají svou roli při progresi tohoto novotvaru. Mechanizmy těchto souvislostí nejsou známy, ale mnohé studie ukazují, že kalcium, v západní populaci hlavní výživná složka mléčných produktů, může hrát při vzniku karcinomu prostaty roli významnou. V Health Professionals ´ Follow-up Study bylo zjištěno, že riziko vzniku metastazujícího a fatálního karcinomu prostaty bylo přibližně 5krát vyšší u mužů, jejichž denní příjem kalcia přesahoval 2 000 mg než u mužů, jejichž denní příjem kalcia nepřesáhl 500 mg [19]. Sekundární výsledky randomizované kontrolované klinické studie zkoumající příjem vápníku nepodporují tuto souvislost; většina pacientů v této studii však neměla karcinom v pokročilém stádiu [20]. Další možný mechanizmus může opět zahrnovat IGF-I. Vysoká konzumace nízkotučného mléka je spojena s vyšší koncentrací cirkulující IGF-I [21]. Další možností je, že rozvětvené mastné kyseliny, vyskytující se zejména v mléčném tuku a také v hovězím mase, mohou posilovat gen alfa-methylacyl CoA racemasy (AMACR), jehož silná exprese byla dříve prokázána u karcinomů prostaty a nikoliv u prostaty zdravé [22].

SLOŽKY STRAVY POVAŽOVANÉ ZA PROTEKTIVNÍ

Existuje sice obecné doporučení konzumovat ≥ 5 porcí ovoce a zeleniny denně, avšak nashromážděná fakta o celkové konzumaci ovoce a zeleniny nedokazují, že by toto množství mělo vliv na snížení rizika karcinomu prostaty. Takový je závěr Expert Group v International Agency for Research on Cancer [23], nedávno potvrzený rozsáhlou prospektivní studií [24]. Několik epidemiologických studií však zaznamenalo souvislost konzumace některých druhů zeleniny, zejména rajčat (obsahují lykopen, predominantní karotenový pigment v séru) s nižším rizikem karcinomu prostaty. Hodnocení 4 studií zkoumajících lykopen v séru v souvislosti s incidencí karcinomu prostaty uvádí snížení rizika o 25–80 % [25]. Vysoký příjem rajčatové šťávy, hlavního zdroje biologicky dostupného lykopenu, odpovídal 35% snížení incidence pokročilého karcinomu prostaty [26]. V metaanalýze 21 studií vykazovala zvýšená konzumace rajčat souvislost s 10–20% snížením rizika. [27] Existují důkazy, že i jiné karotenoidy snižují riziko vzniku karcinomu prostaty. [8,28]

Několik epidemiologických studií zaznamenalo inverzní vztah mezi hlávkovou a košťálovou zeleninou (zejména hlávkové zelí, brokolice, květák a růžičková kapusta) a rizikem vzniku karcinomu prostaty [8], avšak European Prospective Investigation into Cancer (EPIC) to nepotvrdila [29]. V Health Professionals´ Follow-up Study byla inverzní souvislost pozorována pouze u karcinomu časného stadia u mladších mužů [30], což dokazuje, že konzumace hlávkové a košťálové zeleniny může být významná v časném stadiu procesu karcinogeneze. Antikarcinogenní fytochemické látky, které se vyskytují v hlávkové a košťálové zelenině (indole-3-carbinol a isothiokinaty), mohou indukovat antioxidační enzymy a kompenzovat oxidační poškození. Na zvířecích modelech karcinomu prostaty bylo také prokázáno, že tyto látky mají proapoptické, antiproliferativní a antimetastazující vlastnosti [31].

V experimentálních studiích bylo dále prokázáno, že i další fytochemické látky, jmenovitě polyfenoly a izoflavony, vyskytující se v ovoci, zelenině, čaji a červeném víně, mají antioxidační, antiproliferativní a antiangiogenní nebo proapoptický účinek [8,32]. Dnes ovšem neprobíhá mnoho studií, které by se vztahem mezi potravinami obsahujícími tyto substance a vznikem karcinomu prostaty zabývaly. Vzhledem ke slibným výsledkům studií in vitro a studií na zvířatech, které se fytochemickými látkami věnovaly, je žádoucí provést epidemiologické studie.

Co se týče protektivních složek výživy, nejslibnějšími mikronutrienty jsou vitamin E a selen.

Vitamin E

Bylo zjištěno, že vitamin E, antioxidant vyskytující se zejména v rostlinném oleji, oříšcích, olejích z ořechů a ve vaječném žloutku výrazně snižuje riziko karcinomu prostaty u kuřáků. Výsledky randomizované intervenční studie, do které byli zapojeni Finové, dlouholetí kuřáci, (ATBC = alfa- Tocopherol, beta- Carotene Cancer Prevention studie), prokázaly, že mezi muži, kteří užívají doplňkový vitamin E (alfa-tokoferol) v dávce 50 mg/den je o 30–40% nižší incidence a mortalita na karcinom prostaty než u mužů užívajících placebo [33]. Tyto výsledky potvrdila observační studie vedená americkými lékaři. U kuřáků užívajících vitamin E jako doplněk stravy bylo zaznamenáno 50%, hraničně signifikantní, snížení rizika metastazujícího a fatálního karcinomu prostaty, ale nebyla pozorována žádná souvislost s rizikem výskytu karcinomu prostaty v celé skupině [34]. Kromě toho byl zaznamenán inverzní vztah mezi obsahem vitaminu E v séru a pokročilým karcinomem prostaty u kuřáků i v nedávném vyhodnocení studií; 2 skupiny zahrnující 5 kazuistik a 4 studie založené na séru tento vztah nezaznamenaly [8]. Některé z mála epidemiologických prospektivní studií zaznamenaly inverzní souvislost mezi hodnotou gamatokoferolu v séru a rizikem karcinomu prostaty [8].

Selen

Selen je nezbytný stopový prvek a vyskytuje se zejména v obilovinách, rybách a vejcích. Obsah selenu v půdě určuje hodnotu selenu v rostlinách, které se v ní pěstují. Odchylky v obsahu selenu v potravinách můžeme tedy odvozovat od obsahu selenu v půdě dané geografické oblasti. V několika rozsáhlých prospektivních studiích se ukázalo, že příjem selenu znamená nižší riziko karcinomu prostaty, avšak neplatí to vždycky [4-9]. U mužů, kteří měli vysokou hodnotu selenu v nehtech či plazmě bylo o 50–60% nižší riziko karcinomu prostaty než u těch, kteří měli hodnoty selenu nízké [35,36]. V randomizované studii Nutrition Prevention of Cancer Trial měli muži ze skupiny užívající selen jako doplněk stravy o 50 % nižší riziko vzniku ve srovnání se skupinou užívající placebo [37].

Fytoestrogeny

V posledních letech byla věnována velká pozornost takzvaným fytoestrogenům. Jsou to fytochemické látky, které se vyskytují v rostlinách a mají podobný účinek jako estrogen. Ponejvíce se zkoumaly potraviny ze sóji, sójové mléko a potravinové doplňky, ovšem vládní studie, provedená v nedávné době dospěla k závěru, že „důkazů o blahodárných účincích sóji v prevenci některých onemocnění - včetně rakoviny - je málo a jsou nepřesvědčivé, přestože jí bylo věnováno mnoho studií“ [38]. V současnosti probíhá rozsáhlá prospektivní studie Adventistů sedmého dne, a ta snad poskytne přesnější závěry.

Důležitý je signál, že konzumace sóji během adolescence a puberty (jako v asijských zemích) může snížit riziko karcinomu, kdežto později v životě je tento její účinek minimalizován. Zatím je to jedna z otázek, na které nemáme odpověď. Nutno poznamenat, že sója není u západních populací tradiční potravinou a její konzumace je na západě obecně velmi nízká. Avšak západní národy tradičně konzumují jiné potraviny obsahující takzvané lignany (například lněné semínko a žito), u nichž jsou také popisovány antikarcinogenní vlastnosti podobné estrogenu [39,40].

Řada studií in vitro a studií na zvířatech potvrzuje vliv potravin bohatých na lignany a purifikovaných lignanů na vývoj karcinomu prostaty, avšak epidemiologických studií je nedostatek a jejich zjištění jsou rozporuplná [41]. V rozsáhlé studii, která nedávno proběhla ve Švédsku, nebyla celková nebo individuální konzumace lignanů nebo izoflavonidů dávána do souvislosti s karcinomem prostaty. Avšak celkově vysoká konzumace potravin bohatých na lignany a izoflavony korespondovala s mírně nižším rizikem karcinomu prostaty [42]. Inverzní souvislost mezi lignany a dalšími fytochemickými látkami byla doložena další nedávnou studií, která prokázala, že strava založená na potravinách bohatých na lignany může být při snižování rizika karcinomu prostaty významná. [28]

Ryby

Konzumace ryb snižuje incidenci a mortalitu na karcinom prostaty [4-8,43]. Mechanizmus, který to způsobuje, může souviset s obsahem omega-3 mastných kyselin v mořských olejovitých rybách (losos, makrela, sardinky a sleď). V experimentálních studiích bylo prokázáno, že tyto mastné kyseliny ovlivňují vývoj karcinomu prostaty [4]. Navíc jsou ryby dalším zdrojem selenu, a dokonce vitaminu D a ty mají taktéž antikarcinogenní vlastnosti [44]. Je však třeba zdůraznit, že hlavním zdrojem vitaminu D (přibližně z 90 %) zůstává ultrafialové záření.

STRAVA PO DIAGNOSTIKOVÁNÍ KARCINOMU PROSTATY A PŘI PROGRESI KARCINOMU

Existuje jen málo studií, které by zkoumaly stravu jako predikátor progrese karcinomu a doby přežití v období po diagnostikování karcinomu. Jedna prospektivní studie zaznamenala významné omezení progrese i recidivy při zvýšené konzumaci rajčatové šťávy a ryb po diagnostikování karcinomu. Konkrétně 2 porce rajčatové šťávy a ryb týdně navíc signalizovaly 20% až 70% snížení progrese [45]. Vyšší mortalita byla zaznamenána při vyšším příjmu nasycených tuků po diagnostikování karcinomu [46]. Bylo prokázáno, že zásadní změny v životním stylu a stravování zpomalují progresi karcinomu prostaty nízkého stupně v časném stadiu [47]. Veganská strava se skládala hlavně z ovoce, zeleniny, obilovin (polysacharidy), luštěnin a sójových potravin, které obsahují malé množství sacharidů a jen 10 % kalorií u nich pochází z tuků [48]. K této stravě byl denně podáván rybí tuk (3 g), vitamin E (400 mezinárodních jednotek), selen (200 μg) a vitamin C (2 g). Pro hlubší poznání vlivu stravy na progresi karcinomu v období po diagnostikování bude zapotřebí dalších studií.

Údajů sice není mnoho, existuje však několik studií, které naznačují, že většina pacientů s karcinomem prostaty užívá potravinové doplňky; ve Spojených státech se podíl těchto pacientů pohybuje mezi 73 a 90 % [49,50]. Není známo, zda potravinové doplňky mohou mít vliv na průběh onemocnění. Jejich účinky by se měly zkoumat.

ZÁVĚR

Nashromážděné důkazy napovídají, že strava je důležitým etiologickým faktorem při vývoji karcinomu prostaty a lze ji považovat za preventivní opatření. Pokud máme zjistit, které faktory souvisejí vyšším výskytem karcinomu prostaty, je nutný další výzkum. Dále je třeba stanovit, ve kterých mechanizmech a časových úsecích máme hledat příčiny takového zvýšení. Nejdůležitější je určit, jakou roli hraje strava po diagnostikování karcinomu a při progresi karcinomu prostaty. Rizikové faktory související se stravou a preventivní opatření, na něž jsme v tomto přehledu poukázali, mohou ovlivnit prediagnostická doporučení u skupin se zvýšeným rizikem karcinomu prostaty

Alicja Wolk Karolinska

Institutet, Stockholm, Sweden