Změny spermiogramu v závislosti na stupni varikokély

Souhrn

Greeks v 1. století n.l. pozoroval dilataci testikulárních vén s jejich regurgitací nad varletem a následně zjistil ipsilaterální testikulární atrofii [10].

Varikokéla je nejčastější, chirurgicky ovlivnitelná příčina mužské infertility [2]. Autor sleduje změny spermiogramu v závislosti na stupni varikokély po mikrochirurgické operaci varikokély.

Klíčová slova:
mužská infertilita, spermiogram, varikokéla

ÚVOD

Varikokélou rozumíme varikózní rozšíření žil pampiniformního plexu a vnitřní spermatické žíly. Varikokéla je příčinou snížení testikulární funkce, jejímž následkem je pak neplodnost páru. Incidence varikokély se pohybuje kolem 15 % v běžné mužské populaci [22], ale nalézáme ji u 40 % mužů vyšetřovaných pro subfertilitu [3].

Mikrochirurgická varikokélektomie se díky vysoké účinnosti a současné minimalizaci rizika komplikací a recidivy po­stup­ně stává standardní operační meto­dou léčby varikokély a doporučenou ope­rační technikou první volby. Použití ope­rač­ního mikroskopu při této operační metodě umožňuje zachování testikulární arterie a lymfatických cév, čímž se výrazně snižuje incidence vzniku pooperační hydrokély a poškození testikulární arterie s následnou atrofií varlete [7,17]. Přesná patofy­ziologie vzniku varikokély není známa. Množství nedávných studií týkajících se mechanizmu vzniku varikokély, která způsobuje infertilitu u muže s varikokélou, se domnívá, že dochází k poškození spermatogeneze zvýšenou testikulární teplotou [5,8,25]. Nedávno byla dokonce testi­kulární hypertermie (docílená ingvinálním uložením varlete) prezentována jako efektivní kontracepce [24].

MacLeod byl první, který popsal abnormality ve spermiogramu, oligospermií, snížení pohybu, zvýšený počet nezralých a zužujících se forem spermie, které se nacházejí u infertilních mužů s varikokélou [13]. Následující legace varikokély má nesmírný vliv na zlepšení kvality spermie v 60 až 70 % u pacientů s varikokélou a pregnancy rate v 20 až 40 % [15]. Mno­hé studie prokazují, že čím je větší variko­kéla a mladší pacient, tím je zlepšení spermatogeneze po chirurgickém ošetření varikokély větší [4,5,9,15]. Autor v tomto článku sleduje změny spermiogramu v závislosti na stupni varikokély před a po mikrochirurgické operaci varikokély.

MATERIÁL A METODIKA

Celkem 78 pacientů bylo operováno pro jednostrannou varikokélu. Průměrný věk pacientů v době operace byl 26 let (16–48). Z uvedeného počtu pacientů bylo 70 pacientů (89,7 %) operováno pro infertilitu, 6 pacientů (7,7 %) pro symptomatickou varikokélu s patologickým sper­mio­gramem a 2 pacienti (2,6 %) pro nález hypotrofického varlete při varikokéle. Pacienti s oboustrannou varikokélou byli z našeho souboru vyloučeni. Varikokéla byla diagnostikována na základě fyzikálního a Dopplerovského vyšetření. Pacienti byli vyšetřeni vstoje, v teplé místnosti a při Valsalvově manévru.

Indikace k varikokélektomii byly následující:

• každý pacient s varikokélou (II. nebo III. stupně) a bezdětným partnerským vztahem
• varikokéla u adolescentů, která je spojená s ipsilaterální hypotrofií varlete
• symptomatická varikokéla
• koncentrace nebo motilita spermií pod dolní hranicí normy
• varikokéla I. nebo 0. stupně s potvr­ze­ním regurgitace toku krve dopple­rovským USG skrota a při hraničních hodnotách spermiogramu (koncentrace 10–20 mil/ml a motilita 30–50 %)

Před operací měl každý pacient 2krát vyšetřený spermiogram dle standardu WHO a dopplerovské ultrazvukové vyšet­ření skrota k potvrzení regurgitace toku krve při Valsalvově manévru.

Analýza spermiogramu: Spermie byly získány masturbací po 2–3 dnech pohlavní abstinence. Pooperační změny spermiogramu byly sledovány v 3mě­síč­ních intervalech hlavně u infertilních mužů, u pacientů operovaných pro dis­kom­fort a hypotrofii varlete byl kontrolní pooperační spermiogramu proveden pouze 1krát. Průměrná koncentrace spermií před operaci byla 25 ± 5 mil/ml (5–60 mil/ml).

Chirurgická technika: Výkon byl pro­váděn v celkové anestezii, krátkým řezem laterálně od zevního ingvinálního prsten­ce, kterým se dostaneme k zevní šikmé aponeuróze (fascia m. obliqui externi abdominis). Po jejím odkrytí vybavíme funiculus spermaticus do operační rány, pak za použití operačního mikroskopu otevřeme zevní a vnitřní spermatickou fascii, při 8–15násobném zvětšení mikro­sko­pem identifikujeme arterii testikulární; poté následuje přerušení všech testi­kulárních vén o průměru nad 3 mm. Na závěr zkontrolujeme intaktnost testiku­lární arterie, lymfatických cév a vas defe­rens s jeho cévami (obr. 1–4). Anti­bio­ti­kum paušálně nepodáváme ani před výkonem ani po výkonu. Pacienty po operaci propouštíme do domácího ošet­ření většinou 2. pooperační den.

VÝSLEDKY

Při zhodnocení našeho souboru jsme došli k těmto výsledkům: Ze 78 operovaných varikokél bylo 40 (51,3 %) III. stupně, 25 (32,1 %) II. stupně a 13 (16,6 %) I. stupně (při hodnocení dle Hudsona). Z uvedeného počtu bylo nejvíce operovaných pacientů s varikokélou III. stupně, pacientů s II. a/nebo I. stupněm varikokély bylo relativně méně. Průměrná koncentrace spermií se signifikantně zlepšila po ope­raci varikokély II. a III. stupně. Koncen­tra­ce spermií zlepšila z 27 ± 5 milionů/ml před operací na 41 ± 7 milionů/ml po operaci u pacientů operovaných s variko­kélou III. stupně a z 20 ± 5 milionů/ml na 32 ± 8 milionů/ml u pacientů s variko­kélou II. stupně. Koncentrace spermií u pacientů po operaci varikokély I. stupně stoupla z 28 ± 5 milionů/ml na 36 ± 7 mi­lio­nů/ml. Po operaci se výrazně zlepšila motilita spermií u pacientů s varikokélou III. stupně, a to z 27 ± 6 na 38 ± 6 %. U všech pacientů se k signifikantně zlepšila morfologie spermií, u 13 (16,66 %) pacientů došlo k úplné normalizaci sper­mio­gramu a u 8 (10,23 %) pacientů bylo dosaženo gravidity partnerky. Nejvýraz­nější zlepšení parametrů spermiogramu bylo pozorováno 6 a především 9 měsíců po operaci. Podle našich zkušenosti, nedojde-li k výraznému zlepšení spermiogramu ani 12 měsíců po operaci, je pravděpodobnost pozdějšího zlepšení spermiogramu zcela minimální.

DISKUSE

Vlivem varikokélektomie na fertilitu se zabývá velké množství studií, které prokazuje zlepšení semenných parametrů a pregnancy rate. Většina těchto studií je však nekontrolovaných, což výrazně limituje jejich výpovědní hodnotu [17]. Ke zlepšení kvality semenných parametrů po varikokélektomii dochází v 60–80 % případů, a těhotenství se pak dosahuje v 20–60 % případů [19]. Vedle klasických operačních metod podle Paloma, Bernar­diho či Ivanisseviche [1,11,18] se může rovněž zamezit venóznímu refluxu embolizací spermatické žíly použitím horké kontrastní látky nebo Gianturkovou spirálou. Recidiva varikokély je však po embolizačních metodách vysoká [20]. Rovněž expozice RTG zářením není pro mladý organizmus vhodná.

Dosud bylo provedeno pouze několik kontrolovaných studií, které se týkají výsledků varikokélektomií. Laven et al (1992) se zabývali výsledky varikokélektomie u adolescentů s varikokélou v pros­pektivní randomizované studii. Prokázal zlepšení spermiogramu ve skupině ope­rovaných pacientů ve srovnání s pacienty v kontrolované skupině [12]. Madgar et al (1995) prokázal, že pregnancy rate byla signifikantně vyšší u operovaných pacientů než v kontrolní skupině neoperovaných pacientů [14]. Nieschlag et al (1998) prokázal v randomizované kontrolované studii, že sledování je stejně účinné jako varikokélektomii z hlediska pregnancy rate, avšak v léčené skupině pacientů prokázal signifikantní zlepšení semenných parametrů [16].

V našem souboru byly varikokély klasifikovány podle stupně a následně byly sledovány změny pooperačních parametrů spermiogramu po mikrochirurgické ope­raci varikokély. Na zlepšení kvality spermiogramu pro varikokélektomii se shoduje naprostá většina studií. V našem souboru došlo k signifikantnímu zlepšení pooperační koncentrace, procenta motility a procenta morfologie spermií, a to hlavně u varikokély většího stupně. Tinga et al [23], Scott a Zouny [21] prokázali signifikantně zlepšení parametrů spermiogramu po chirurgické operaci varikokély většího stupně. Steckel et al prokázali, že čím je stupeň varikokély vyšší, tím lepší jsou výsledky pooperačního spermiogramu [26]. Tyto výsledky se shodují i s vý­sledky, kterých jsme dosáhli my.

Tyto nálezy ukazují, že při mikrochirurgické varikokélektomii u vyššího stupně vari­kokély dochází k signifikantnímu zlepšení pooperačního spermiogramu, ve srovnání s operací varikokély nižšího stupně.

MUDr. Mohamed I. A. Nussir

Urologická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

e-mail: drnussir@yahoo.com