Současná praxe při řešení povrchového karcinomu močového měchýře v Nizozemí a belgických Flandrech: průzkum

Súhrn

Cíl:
Vzhledem k tomu, že v současné době neexistují v Nizozemí ani Belgii žádné unifikované guidelines pro diagnostiku, terapii a sledování (povrchového) karcinomu močového měchýře, může se způsob řešení tohoto onemocnění mezi jednotlivými urology výrazně lišit. Cílem této studie je poskytnout přehled současné diagnostiky, léčby a sledování pacientů s povrchovým karcinomem močového měchýře.

Metody:
Všichni nizozemští (n = 293) a vlámsky hovořící belgičtí (Flandry, n = 223) urologové obdrželi dotazník týkající se současného řešení povrchového karcinomu močového měchýře. Výsledky tohoto dotazníku byly následně srovnávány s doporučeními (guidelines) EAU. Dále byly srovnány rozdíly mezi oběma státy a mezi fakultními a městskými nemocnicemi.

Výsledky:
Výsledky této studie prokázaly, že v současné praxi řešení povrchového karcinomu močového měchýře existují velké rozdíly. Přestože se většina urologů neřídí guidelines EAU, současná praxe zhruba odpovídá postupům uvedeným v těchto guidelines. Mezi oběma státy a oběma typy nemocničních zařízení nebyly zjištěny signifikantní rozdíly. Hlavní rozdíl mezi současnou praxí a guidelines EAU se týká zbytečně častého provádění technik v rámci diagnostiky, terapie i sledování pacienta.

Závěr:
Tato studie jasně prokazuje nezbytnost vytvoření přehledných a srozumitelných guidelines pro ře­šení povrchového karcinomu močového měchýře a účinné zařazení těchto guidelines do každodenní praxe.

Klíčová slova:
karcinom močového měchýře, diagnostika, terapie, sledování, průzkum

ÚVOD

Doposud bylo publikováno několik studií, které uvádějí doporučení týkající se růz­ných aspektů řešení pacientů s karcino­mem močového měchýře. Tato doporučení jsou však v mnohých případech protichůdná, a tedy matoucí. Z tohoto důvodu byly sestaveny mezinárodní guidelines, které pokrývají všechny oblasti řešení povrchového karcinomu močového měchýře. Mezi nejvýznamnější publikace se řadí Guidelines AUA (Americké urologické asociace) a Guidelines EAU (Evropské urolo­gické asociace) [1,2].

Americké guidelines byly sestaveny panelem odborníků na základě hodnocení publikací zabývajících se karcinomem mo­čového měchýře publikovaných v letech 1964 (leden) a 1998 (leden). Evropské guidelines byly vytvořeny na základě kri­tického zhodnocení údajů Medline. Pře­sto­že guidelines EAU byly publikovány pouze 2 roky po uveřejnění guidelines AUA, existují mezi oběma publikacemi podstatné rozdíly. Jistě není překvapujícím zjištěním, že přístup k řešení karcinomu močového měchýře se mezi jednotlivými urology vý­znamně liší. V nedávné době byla provedena studie hodnotící způsob sledování pacientů s karcinomem močového měchý­ře ve Velké Británii a Irsku [3]. Cílem této studie bylo zahájení diskuse týkající se sestavení na důkazech založených guidelines pro dlouhodobé sledování pacientů s karcinomem močového měchýře. V od­po­vědích na krátký dotazník zaslaný všem urologům konzultantům však nebylo mož­né naleznout jakýkoliv konsenzus.

Vzhledem k tomu, že v Nizozemí ani Belgii nejsou v současné době k dispozici žádné národní guidelines pro řešení karcinomu močového měchýře, se tato studie snaží poskytnout údaje týkající se aktuálních přístupů k diagnostice, léčbě a sledování pacientů s povrchovým karcino­mem močového měchýře v těchto dvou stá­tech. Údaje mohou být užitečnou pomůckou při sestavování guidelines pro řešení povrchového karcinomu močového měchýře.

MATERIÁL A METODY

Získávání údajů

Všichni nizozemští (n = 293) a vlámsky hovořící belgičtí (Flandry, n = 223) urologové, kteří byli zaregistrováni v Nizo­zemské a Belgické urologické asociaci, obdrželi obsáhlý anonymní do­tazník. Koncept tohoto dotazníku hodnotili 3 specialisté (akademičtí i neakademičtí). Tento nizozemský dotazník je k dispozici na vyžádání. Průzkum hodnotil současné po­stupy při diagnostice, léčbě a sledování pacientů s povrchovým karcinomem močového měchýře z TCC (přechodných buněk). Všechny otázky byly na základě kritérií EAU stratifikovány podle stupně rizika na následující skupiny – tumory s níz­kým rizikem, středním rizikem a vyso­kým rizikem [1]. Dotazník umožňoval připojit libovolný komentář.

Statistická analýza

Pro analýzu údajů byl užit statistický software SPSS verze 10.0. Byly vytvořeny tabulky zobrazující (frekvenci a trvání) užívání jednotlivých technik ve 3 rizikových skupinách. Všechny výsledky byly srov­ná­ny s údaji guidelines EAU.

Výsledky

Z celkem 516 rozeslaných dotazníků bylo zodpovězeno 50,6 % (n = 261); 4 dotazníky byly zaslány příliš pozdě na to, aby mohly být zařazeny do analýzy. Ze studie bylo vyloučeno 13 urologů, kteří uvedli, že pa­cienty s karcinomem močového mě­chýře neléčí. Ze všech respondentů, kteří uvedli, že by se léčbou karcinomu močového měchýře zabývali, představovali nizo­zemští urologové 63,1 % (n = 154), vlámští urologové 36,1 % (n = 88) a 2 urologové zemi původu neuvedli. 14,3 % (n = 35) uro­logů byli zaměstnanci fakultní nemocnice, 29,1 % (n = 71) městské nemocnice zabývající se edukací a 55,7 % (n = 136) městské nemocnice bez edukace. Ve 2 dotaz­ní­cích chyběly údaje týkající se typu zdravotnického zařízení.

Tab. 1 uvádí přehled postupů užíva­ných v současné době pro diagnostiku povrchového karcinomu močového mě­chý­ře. Všichni urologové (s jedinou výjimkou) užívali v rámci diagnostiky karcinomu močo­vého měchýře cystoskopii – 7 z nich užívalo při rutinním diagnostickém vyšetře­ní ultrazvuk a cystoskopii pouze v případě negativního nebo nejasného výsledku ultrazvukového vyšetření. Mezi další často užívané techniky se řadí kultivace moči, cytologie a IVU. Pouze 7,0 % (n = 17) uro­logů užívá při diagnostice močové markery (a to pouze někdy). CT-scan užívají urologové pouze ve speciálních případech, např. při podezření na přítomnost invaziv­ního tumoru.

Tab. 2 uvádí postup při léčbě povrcho­vého karcinomu močového měchýře (kromě TUR). U pacientů s tumory s vyšším rizikem provádí větší počet urologů (z důvodu určení stadia tumoru) biopsii a bimanuální palpaci (ve srovnání s kategorií tumorů s nižším rizikem). Většina uro­logů léčí pacienty s povrchovým karcino­mem močového měchýře s nízkým rizikem pomocí jediné instilace mitomycinu C (n = 126) nebo epirubicinu (n = 40). U pa­cientů s vysokým rizikem představuje instilační terapie téměř standardní postup, velmi často provádějí urologové opakovanou TUR. U těchto pacientů se častěji aplikuje instilace BCG (n = 205) než apli­ka­ce mitomycinu C (n = 65). U těchto pacientů se také daleko častěji provádí radikální terapie.

Tab. 3 uvádí přehled postupů užíva­ných v současné době při sledování pacientů s povrchovým karcinomem mo­čo­vého měchýře. Standardní metodou pro sledování pacientů se všemi typy tumorů je cystoskopie. Přibližně u poloviny pacientů je vyšetřen močový sediment, u 60––90 % pacientů cytologie (v závislosti na riziku). U pacientů se středním a vysokým rizikem se častěji provádí radiologické zobrazovací vyšetření. Podobně jako při diagnostickém postupu užívají urologové i při sledování markery pouze výjimečně.

Celková doba sledování se u pacientů s nízkým rizikem pohybuje kolem 5 let, u pacientů se středním rizikem kolem 10 let. Pacienti s vysokým rizikem jsou zpra­vidla sledováni po celý svůj život (tab. 4).

U pacientů s tumory s nízkým rizikem provádí většina urologů během prvního roku sledování 4 cystoskopie, během dru­hého roku 2 cystoskopie a během následujících let 1 cystoskopii/rok (tab. 5). U pacientů se středním rizikem urologové zpravidla provádějí během prvního roku sledování 4 cystoskopie, během druhého roku 3 cystoskopie a během následujících let 2 cystoskopie/rok. U pacientů s tumory s vysokým rizikem provádí většina urologů během prvních dvou let sledování 4 cys­t­o­skopie a 2 cystoskopie/rok během následujících let.

52,5 % všech respondentů uvádí, že u pacientů s nízkým rizikem a u starších pacientů ponechávají malé tumory bez zásahu do dalšího vyšetření. 59,0 % respondentů provádí pro eliminaci těchto malých tumorů ambulantní koagulaci. Některý z typu guidelines – jako například EAU, EORTC a Comprehensive Cancer Center Amsterdam (IKA) užívá 57,8 % respondentů.

DISKUSE

Lékařskou praxi, která vychází z ověřených důkazů, lze považovat za naprosto ideální situaci. Diagnostické, terapeutické a moni­torovací postupy jsou obvykle založeny na různých úrovních důkazů publikovaných v literatuře (které odborníci posuzují v praxi). V případě, že jsou důkazy týkající se konkrétního postupu zcela jasné a odborníci se na jeho užívání jednomysl­ně shodují, je tento postup označován za „standardní“. U většiny onemocnění však nelze v literatuře nalézt dostatečné důkazy nejvyšší úrovně. Navíc jsou specialisté považováni za odborníky na základě svých rozsáhlých zkušeností a praxe, což ovšem nemusí znamenat, že se 2 specialisté ve všech ohledech shodují. V tomto případě je daný postup označován jako „guidelines“ – který obvykle představuje kompromis vycházející z obecně akceptovaných údajů. Výhodou těchto guidelines je to, že ponechávají více prostoru pro flexibilitu. Na druhou stranu je však možné, že dvě různé guidelines se nebudou ve stejné otázce zcela shodovat (což například platí v případě guidelines AUA a EAU pro povrchový karcinom močového měchýře) [1,2]. Přestože publikace těchto dvou guidelines jsou od sebe vzdáleny pouhé 2 roky, v ně­kte­­rých otázkách uvádějí tyto guidelines protichůdná řešení. Guidelines EAU klasifikuje pacienty do kategorií s nízkým, středním a vysokým rizikem. Mezi pacienty s nízkým rizikem řadí pacienty s tumory Ta, s tumory £ 3 cm grade 1, mezi pacienty s vysokým rizikem pak pacienty s T1, grade 3, CIS, čet­nými nebo recidivujícími tumory. Guide­lines AUA rozdělují pacienty do 3 skupin, označených indexem 1–3: skupina 1 – histologicky nepotvrzený karcinom močo­vého měchýře, skupina 2 – jakýkoliv po­vrchový tumor před intravezikální terapií a skupina 3 – T1 nebo CIS po jednom cyklu intravezikální terapie. Guidelines EAU doporučují u pacientů s nízkým rizikem okamžitou instilaci chemote­ra­peutika. Guidelines AUA tuto možnost vůbec nezmiňují. Jako jednu z možností uvádějí cyklus intravezikální chemoterapie nebo imunoterapie, nedoporučují však žád­nou terapii. Guidelines EAU dále uvá­dějí, že aplikace BCG může umožnit prevenci progrese onemocnění. Guidelines AUA tento fakt nezmiňují, stejně jako nepodporují provádění udržovací terapie BCG - která podle EAU představuje terapii volby u pacientů s CIS. Jak je z výše uvedených údajů zřejmé, kategorizace rizika a terapie přizpůsobená tomuto riziku v obou guidelines neodpovídají. Proto tedy není překvapivé, že i skutečná praxe léčby karcinomu močového měchýře se mezi jednotlivými urology liší.

Krátký dotazník, zaslaný všem britským a irským urologům konzultantům [3] prokázal absenci jakéhokoliv konsenzu v otázce dlouhodobého sledování pacientů s karcinomem močového měchýře. Přestože Joudi et al ve své studii z roku 2003 uvádějí, že postupy amerických urologů při řešení karcinomu močového měchýře jsou v souladu s guidelines AUA [4], jiné studie uvádějí protichůdná zjiště­ní. Na základě informací databáze SEER byl studován postup užívaný při sledování 6 717 pacientů s povrchovým karcinomem močového měchýře [5]. Tyto postupy se výrazně lišily od standardních doporučení uváděných v klinických guidelines. V prů­bě­hu pěti 6měsíčních intervalů (první interval byl zahájen 7 měsíců po resekci) pouze 40 % pacientů podstoupilo vyšet­ře­ní v každém z těchto intervalů. „low intensity surveillance“ souvisela s vyšším vě­kem, jinou než bělošskou rasou, příznivým výsledkem histologického vyšetření a velkým počtem komorbidit. Výskyt komor­bidit byl jediným faktorem ovlivňujícím řešení povrchového karcinomu močového měchýře také v další multi­varietní analýze vycházející z údajů databáze SEER [6]. Dotazník nabízející výběr z více odpovědí srovnával odlišnosti v pří­stupu amerických a kanadských urologů k řešení karcinomu močového měchýře [7]. Výsledky prokázaly, že američtí lékaři upřednostňují IVU a cystoskopii, zatímco kanadští urologové volí raději ultrazvukové vyšetření. Přibližně 40 % lékařů (v obou zemích) neprovádí u pacientů s Ta lézemi adjuvantní terapii. Dalším signifikantním rozdílem je doporučení pro provádění cystektomie u pacientů s onemocněním ve stadiu T2 (v 74 % případů v USA a 34 % případů v Kanadě). Závěrem autoři uvádějí, že tato studie prokazuje tendenci americ­kých urologů provádět agresivnější scree­ning, pečlivější sledování, dřívější cystektomii a intravenózní chemoterapii.

Můžeme tedy říci, že diagnostika, tera­pie a sledování pacientů s (povrchovým) karcinomem močového měchýře podléhají mezi jednotlivými urology významným odlišnostem. Pomocí podrobného ano­nym­ního dotazníku jsme zjišovali postupy užívané při řešení karcinomu močového měchýře s cílem zjistit, zda podobný feno­mén můžeme pozorovat také u nizozemských a belgických urologů, nebo zda tito lékaři postupují na základě guidelines (například guidelines EAU). Odpovědi mohou pomoci při případné tvorbě národních guidelines. Dotazník vyplnilo 50,6 % z celkem 516 urologů, kterým byl zaslán, což je méně, než ve studii zjišující postupy britských a irských urologů (v této studii vyplnilo dotazník 365 (73 %) z 501 uro­logů) [3]. Naopak ve studii zjišující postupy amerických a kanadských urologů zaslalo vyplněný dotazník pouze 32,3 % a 40 % urologů [7]. Výsledky naší studie tedy mohou být ovlivněny malým procentem zaslaných dotazníků. Přesto však vychá­zíme z obecného předpokladu, že mezi urology, kteří dotazník nevyplnili, se nalézají lékaři, kteří se léčbou karcinomu močového měchýře nezabývají, a tedy žádným způsobem neovlivní výsledek studie. Vzhledem k tomu, že 57,8 % respondentů uvedlo užívání guidelines, zejména guidelines EAU (n = 57), srovnali jsme výsledky s guidelines EAU.

Diagnostika karcinomu močového měchýře

Guidelines EAU doporučují v rámci dia­gnostiky karcinomu močového měchýře provádět IVU a ultrazvukové vyšetření. Tato studie prokázala, že větší počet urologů provádí IVU (tab. 1). Vzhledem k tomu, že samotné ultrazvukové vyšetření provádí pouze 7 urologů, je zřejmé, že pohodlí pa­cienta nehraje při výběru metody významnou roli. Výběr techniky může ovlivňovat také otázka úhrady pojišoven. Přestože stupeň úhrady pojišoven je v obou stá­tech (Nizozemí, Belgie) odlišný, diagnos­tický postup urologů je v obou státech srovnatelný. Finanční otázka má tedy limitovaný vliv. V souladu s guidelines EAU provádí cytologii 93,8 % urologů. Močové markery se při diagnostice karcinomu močového měchýře užívají stále pouze sporadicky. Několik nejnovějších studií navíc prokazuje, že v současné době nemáme k dispozici dostatečné množství důkazů, které by ospravedlnily užívání močových markerů namísto cystoskopie [8]. Jiné metody provádějí urologové pouze výjimečně. V podstatě lze říci, že diagno­s­tické postupy jsou v souladu s guidelines.

Léčba karcinomu močového měchýře

Guidelines EAU doporučují pro hodnocení klinického stadia karcinomu provádět před a po TUR bimanuální vyšetření. Navzdory tomu, že zdokonalení zobrazovacích technik umožňuje poskytnout lepší informace týkající se stadia onemocnění, provádějí se tyto techniky až po TUR, což znesnadňuje interpretaci jejich výsledků. Bimanuální palpace tedy i nadále zůstává snadným, ale cenným vyšetřením. Pro zhodnocení rozsahu tumoru se po TUR doporučuje provádět hlubokou biopsii oblasti tumoru a podezřelých oblastí. Tyto techniky je třeba přizpůsobit riziku kaž­dého pacienta (tab. 2), ale dokonce i u pacientů s vysokým rizikem postupuje v souladu s guidelines pouze 70–80 % uro­­logů. Aplikace jediné instilace po TUR umožňuje signifikantní snížení míry recidivy – tento postup doporučují nejlepší evrop­ští specialisté [9]. 38,1 % urologů, zařazených do této studie, však při léčbě pacientů s karcinomem močového mě­chý­ře pouze jedinou instilaci neprovádí. Někteří urologové v tomto případě indikují instilační cyklus (který představuje nadby­teč­nou léčbu), jiní provádějí pouze samotnou TUR (která představuje nedostatečnou léčbu). Jiné metody, jako například adjuvantní aplikaci BCG, uváděli urologové pouze v ojedinělých případech. Terapie BCG se pravděpodobně provádí u pacientů s nízkým rizikem. Podobné zjištění uvádějí i Obek et al, kteří zaznamenali, že terapie BCG se v USA provádí v rámci běžné léčby pacientů s TCC nízkého grade poměrně často [10]. U pacientů se středním rizikem provádí časnou instilaci 57,0 % urologů, téměř všichni urologové však aplikují instilační cyklus s použitím chemoterapie. Vzhledem k tomu, že také u těchto pacientů se doporučuje jedna okamžitá instilace, jedná se o jeden z bodů, na které je třeba zaměřit speciální pozornost. U pacientů s vysokým rizikem většina urologů (94,6 %) aplikuje instilační cyklus, zejména (udržovací) terapii BCG. Provádění časné cystektomie u pacientů s tumory s vysokým rizikem je vzhledem k riziku progrese stále rozporuplné, u ně­kte­rých pacientů (v závislosti na stavu a věku pacienta) však může přinášet bene­fit [11-13]. Provádění časné cystoskopie záviselo v této studii na rizikovém profilu (čím vyšší riziko, tím častěji je indikována časná cystoskopie). Obecně lze říci, že výběr terapeutického přístupu odpovídal doporučením EAU guidelines, přestože byla zaznamenána tendence provádět nadbytečnou léčbu.

Sledování pacientů s karcinomem močového měchýře

Cystoskopie je stále považována za standardní proceduru v rámci sledování pacientů po TUR – výsledek první cysto­skopie přináší důležitou prognostickou informaci. Otázka provádění méně inva­ziv­ního sledování u pacientů s nízkým rizikem je však již po mnoho let předmětem diskuse. V této studii neprováděli cysto­skopii u pacientů s nízkým rizikem pouze 4 urologové (3 z nich provádějí ultrazvukové vyšetření, 1 provádí sediment a vyšetření moči testovacím proužkem). U pacientů s nízkým rizikem doporučují guidelines EAU provádět během prvního roku 2 cystoskopie a během dalších pěti let jednu cystoskopii/rok. Přestože většina lékařů provádí u těchto pacientů sledování po dobu 5 let, polovina z nich provádí cystoskopii častěji, nežli je doporučovaná norma. U pacientů s karcinomem močo­vého měchýře nízkého grade není často možno na základě cytologických vzorků detekovat jakékoliv abnormality, a proto se u těchto pacientů tento postup nedoporučuje [14]. Přesto však více než polo­vina urologů cytologické vyšetření v rámci sledování pacientů s nízkým rizikem provádí. Mnoho studií se v uplynulých několika letech soustředilo na zjištění významu užívání močových markerů. Většina markerů má lepší senzitivitu než cytolo­gické vyšetření (většinou je to však způsobeno detekcí tumorů nízkého grade) [8,15]. Senzitivita markerů při detekci CIS je překvapivě nízká - specifita je vždy nižší než při cytologickém vyšetření. Závěrem můžeme konstatovat, že tyto testy nemohou v žádném případě nahradit cysto­sko­pii. Přestože v současné době je k dispozici několik různých testů, výsledky této studie jasně prokazují, že je užívá jen malé procento urologů; 3 urologové dokonce u pacientů s nádory se středním nebo vysokým rizikem neprovádějí cystoskopii, ale pouze ultrazvukové a cytologické vyšetření.

Guidelines EAU doporučují u pacientů s tumory s vysokým rizikem provádět cystoskopii 4krát během prvních 2 let, 1krát za 4 měsíce během 3. roku, 1krát za půl roku během 4. a 5. roku a 1krát za rok po zbytek pacientova života. Výsledky této studie z velké části odpovídají guidelines EAU, s tím rozdílem, že 33,3 % respondentů předčasně ukončí provádění cystoskopie. U těchto pacientů se doporučuje provádět cytologické vyšetření – tento po­stup dodržuje 92,2 % všech respondentů. Vzhledem k tomu, že výskyt tumorů horních cest močových během sledování pacientů s povrchovým karcinomem je vzácný, provádění IVU se nedoporučuje [16]. Nejvyšší frekvenci výskytu tumorů horních cest močových lze očekávat u pacientů s CIS – z tohoto důvodu je IVU indikována v případě (navzdory léčbě CIS močového měchýře) pozitivního výsledku cytologie [17]. Navzdory tomu však 52,4 % urologů provádí v rámci sledování pacientů s vysokým rizikem IVU.

Výsledky studie prokazují, že urologové mají tendenci provádět příliš intenzivní sledování (zejména u pacientů s nízkým rizikem) a sledování pacientů s vysokým rizikem u třetiny z nich předčasně ukončit. Urologové dále během sledování neberou dostatečně v potaz rozdíly mezi jednotlivými rizikovými skupinami. Rozšířené prová­dění cytologického vyšetření u pacientů s nízkým a středním rizikem je nadby-tečné.

Guidelines EAU

57 urologů uvedlo, že postupují v souladu s EAU guidelines. Odpovědi těchto lékařů byly srovnávány s doporučeními guidelines a s průměrnými (výše uvedenými) výsledky. V rámci diagnostiky karcinomu močo­vé­ho měchýře u pacientů s vysokým rizikem provádějí všichni tito lékaři opakovanou TUR, ne všichni však provádějí bimanuální vyšetření. Největší odlišností týkající se léčby je fakt, že větší procento urologů provádí u pacientů s vysokým rizikem jedinou instilaci a všichni provádějí instilační cyklus. Někteří z nich aplikují instilační cyklus také u pacientů s nízkým rizikem (což představuje nadbytečnou léčbu). Nejvýraznější rozdíl však spočívá v častém provádění IVU a ultrazvukového vyšetření, které guidelines neuvádějí. Menší procento urologů navíc sledování předčasně ukončuje.

Stát a typ zdravotnického zařízení

Postupy užívané v různých typech nemocnic v obou státech jsou z větší části srovnatelné. Z tohoto důvodu lze jako příčinu jednotlivých odlišností vyloučit nedosta­teč­nou komunikaci mezi praktickými uro­logy a urology působícími ve fakultních nemocnicích. Přesto však byly zaznamenány některé odchylky. V nemocnicích zabezpečujících postgraduální vzdělání a v belgických centrech lékaři častěji provádějí v rámci diagnostiky ultrazvukové vyšetření, zatímco v nizozemských cent­rech se častěji provádí rozbor krve a vyšetření moči testovacím proužkem. Nizozemští urologové častěji provádějí bimanuální vyšetření, zatímco belgičtí uro­logové častěji provádějí hlubokou biopsii. V Nizozemí je také častěji prováděna jako primární terapie cystektomie. Zejména urologové působící v univerzitních nemocnicích často provádějí ambulantní koagulaci, a starší pacienty a pacienty s nádo­rem s nízkým rizikem ponechávají bez intervence až do příští kontroly.

ZÁVĚR

Diagnostické a terapeutické metody a po­stupy užívané při sledování u nizozemských i belgických urologů z velké části odpovídají guidelines EAU. Přestože ně­kteří urologové provádějí nedostatečnou léčbu, nejvýznamnější rozdíly při léčbě povrchového karcinomu močového měchý­ře se týkají zbytečně častého provádění jednotlivých diagnostických a terapeutic­kých postupů, což je samozřejmě spojeno s vyššími náklady na léčbu a zvýšeným diskomfortem pacientů. Urologové, kteří v dotazníku uvedli, že postupují na základě guidelines EAU, skutečně dodržují guidelines EAU striktněji než ostatní lékaři. Na základě osobní zkušenosti lékařů a individuálních případů však vždy dochází k mírným odchylkám od těchto guidelines. Mezi jednotlivými druhy zdravotnických zařízení byly zaznamenány minimální rozdíly, stejně jako mezi oběma státy. Závěrem je třeba zdůraznit, že výsledky této studie jasně ukazují na nezbytnost sestavení jasných a jednoznačných guidelines pro řešení povrchového karcinomu močového měchýře. Doufáme, že naše studie alespoň dílem přispěje k jejich vytvoření.

Prof. dr. J. Alfred Witjes, MD PhD

Dept of Urology, University Medical Centre St Radboud

PO BOX 9101, 6500 HB Nijmegen, The Netherlands

f.witjes@uro.umcn.nl