Co na publikované články říká profesor Patrik C. Walsh?

Počáteční hormonální léčba metastazujícího, recidivujícího nebo progredujícího karcinomu prostaty senzitivního na aplikaci androgenů: aktualizace (2006) Guidelines Americké společnosti klinické onkologie

Initial hormonal management of androgen-sensitive metastatic, recurrent, or progressive prostate cancer: 2006 update of an American Society of Clinical Oncology practice guidelines

Loblaw DA, Virgo KS, Nam R et al. American Society of Clinical Oncology, Alexandria, VA, USA. J Clin Oncol 2007; 25: 1596–1605.

Tento dokument, který představuje aktualizovanou verzi Guidelines z roku 2004 Americké společnosti klinické onkologie pro hormonální léčbu metastazujícího, recidivujícího nebo progredujícího karcinomu prostaty senzitivního na aplikaci androgenů, uvádí řadu zajímavých informací. Cituji jedno z doporučení těchto guidelines: „Členové panelu nemohou doporučit časné zahájení androgenní deprivace, dokonce ani u pacientů s pozitivními lymfatickými uzlinami.“ Při okamžité androgenní deprivaci (vs. zahájení léčby až po manifestaci symptomů) autoři pozorovali mírný pokles (17%) relativního rizika mortality specifické pro karcinom prostaty. Toto snížení však bylo vyváženo 15% zvýšením rizika mortality specifické pro karcinomy jiné, než je karcinom prostaty – časná léčba tedy nepřinesla žádné zlepšení celkové doby přežití. Autoři, kteří před mnoha lety zaznamenali podobný výsledek při aplikaci diethylstilbestrolu, vyvodili následující závěr – léčba vedla ke zlepšení přežití specifického pro karcinom, protože pacienti zemřeli následkem jiné choroby dříve, než mohli zemřít na karcinom prostaty.

Vliv androgenní deprivace na prodloužení délky života u starších pacientů s lokoregionálním karcinomem prostaty

Effectiveness of androgen deprivation therapy in prolonging survival of older men treated for locoregional prostate cancer

Holmes  L Jr., Chan W, Jiang Z et al. Division of Pharmacy Administration & Public Health, College of Pharmacy, University of Houston, Division of Epidemiology and Disease Control, School of Public Health, University of Texas Health Sciences Center, Houston, TX, USA. Prostate Cancer Prostatic Dis 2007; Epub.

Lékaři i fakultní zaměstnanci mě často žádají o radu pro své starší rodinné příslušníky, u nichž bylo zjištěno asymptomatické zvýšení PSA, často doprovázené pozitivním výsledkem biopsie prostaty. Urologové těmto pacientům často doporučují hormonální léčbu. Lékaři pociťují přirozenou potřebu „něco udělat“, tento přehled však jasně prokazuje, že časná hormonální terapie nepřináší za těchto okolností žádný benefit pro přežití.

Operační řešení karcinomu prostaty invadujícího do lymfatických uzlin: Má oddálení hormonální terapie negativní dopad na výsledek léčby?

Surgically managed lymph node-positive prostate cancer: Does delaying hormonal therapy worsen the outcome?

Spiess PE, Lee AK, Busby JE et al. Departments of Urology, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA. BJU Int 2007; 99: 321–325.

Tato retrospektivní, nerandomizovaná, dlouhodobá studie prokázala, že okamžitá hormonální terapie nepřináší u pacientů s pozitivními lymfatickými uzlinami, kteří podstoupili operační léčbu, žádný benefit (v souladu s doporučeními Americké společnosti klinické onkologie).

Riziko poškození renální funkce při aplikaci kyseliny zoledronové u pacientů s karcinomem refrakterním na hormonální léčbu metastazujícím do skeletu

The risk of renal impairment in hormone-refractory prostate cancer patients with bone metastases treated with zoledronic acid

Oh WK, Proctor K, Nakabayashi M et al. Department of Medical Oncology, Lank Center for Genitourinary Oncology, Dana Farber Cancer Institute, Boston, Massachusetts, USA. Cancer 2007; 109: 1090–1096.

Spolu se získáním nových poznatků o aplikaci bifosfonátů při řešení karcinomu prostaty refrakterního na hormonální léčbu je třeba si uvědomit také výskyt komplikací s touto léčbou spojených. U čtvrtiny pacientů zařazených do této studie došlo k narušení renální funkce, což je více, než uvádějí předchozí klinické studie. Riziko vzniku komplikací bylo nejvyšší u starších pacientů a pacientů s anamnézou onemocnění ledvin, hypertenze nebo kuřáctví.

Užívání multivitamínů a riziko karcinomu prostaty ve studii National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study

Multivitamin use and risk of prostate cancer in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study

Lawson KA, Wright ME, Subar A et al. Divisions of Cancer Prevention, National Cancer Institute, Bethesda, MD, USA. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 754–764.

Tento zajímavý článek podporuje výsledky dvou předchozích studií, které uvádějí, že aplikace vitamínu častější než sedmkrát týdně je spojena se zvýšením rizika vzniku karcinomu prostaty v pokročilém stadiu nebo letálního karcinomu [1,2]. Tento efekt byl prokazatelnější u jedinců s pozitivní rodinnou anamnézou a jedinců užívajících doplňky stravy, jako jsou například selen, karoten a zinek. Pacientům s karcinomem prostaty, kteří užívají různé vitamíny a potravinové doplňky, říkávám, že „žádný dobrý čin nezůstane nepotrestán.“ Realita je však, zdá se, ještě závažnější. Autoři tohoto článku se domnívají, že zvýšení rizika vzniku karcinomu má na svědomí nadměrná konzumace stopových prvků užívaných v kombinaci s multivitamíny spíše než samotná konzumace multivitamínů.

Prospektivní studie testující souvislost mezi konzumací ovoce a zeleniny a rizikem karcinomu prostaty

Prospective study of fruit and vegetable intake and risk of prostate cancer

Kirsh VA, Peters U, Mayne ST et al. Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial. Research Unit, Division of Preventive Oncology, Cancer Care Ontario, Toronto, ON, Kanada. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 1200–1209.

Tato studie prokázala, že konzumace ovoce nijak nesouvisí s celkovým rizikem vzniku karcinomu ani extraprostatického šíření onemocnění. Konzumace zeleniny naopak vedla k 60% snížení rizika extraprostatického šíření onemocnění. Tento benefit přináší konzumace zejména zeleniny z čeledi brukvovitých (brokolice, kapusta, zelí, květák, růžičková kapusta, hořčice, lístky tuřínu). Afroameričané a obyvatelé tichomořských ostrovů obvykle konzumují méně zeleniny než běloši.

Lykopen a další karotenoidy a riziko karcinomu prostaty: kazuistika v rámci „Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial“

Serum lycopene, other carotenoids, and prostate cancer risk: a nested case-control study in the prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening trial

Peters U, Leitzmann MF, Chatterjee N et al. Cancer Prevention Program, Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, USA. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16: 962–968.

Karotenoidy jsou pigmenty, které dodávají mnohým druhům ovoce a zeleniny jejich sytou barvu. Karotenoidy jsou syntetizovány v rostlinách během fotosyntézy a mají jisté antioxidační vlastnosti. Nejvýznamnější vliv na karcinom prostaty mají karotenoidy lykopen (existují publikace, které uvádějí, že lykopen působí preventivně proti vzniku karcinomu prostaty) a beta-karoten (zvyšuje riziko vzniku agresivního karcinomu prostaty a plic). Autoři této studie, která je součástí „Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial“, zkoumali hladinu karotenoidů v séru. Výsledky neprokázaly žádnou souvislost mezi hladinou lykopenu a celkovým vznikem karcinomu prostaty nebo agresivního karcinomu prostaty. Studie však prokázala, že zvýšená hladina beta-karotenu v séru souvisí se zvýšením rizika agresivního karcinomu prostaty. FDA (Úřad pro kontrolu potravin a léčiv) v nedávno provedeném přehledu prověřoval všechny studie zaměřující se na souvislost mezi rajčaty, lykopenem a vznikem karcinomu v reakci na snahy pěstitelů rajčat a výrobců potravinových doplňků získat povolení uvádět na svých produktech, že mají benefit při prevenci karcinomu [1]. Autoři této studie dospěli k závěru, že neexistují žádné přesvědčivé důkazy, které by prokazovaly souvislost mezi konzumací lykopenu a snížením rizika karcinomu prostaty, plic, kolorektálního karcinomu, karcinomu žaludku, prsu, vaječníků, endometria ani pankreatu. Autoři dále nalezli pouze slabé důkazy, které by potvrzovaly souvislost mezi konzumací rajčat a snížením rizika vzniku karcinomu prostaty, vaječníků, žaludku a pankreatu [1].

Giovannuci, epidemiolog z Harvard School of Public Health, autor prvních studií prokazujících preventivní účinek lykopenu, uvádí, že závěry FDA studie by neměly být interpretovány tak, že konzumace rajčat nemá žádný benefit [2]. Ačkoliv doporučení týkající se větší konzumace rajčatové šťávy nebo lykopenu v rámci prevence karcinomu prostaty považuje za předčasná, domnívá se, že tuto oblast výzkumu je třeba dále rozvíjet. S ohledem na „Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial“ Giovannuci zdůrazňuje, že řada karcinomů prostaty je v současné době díky testování PSA identifikována ve velmi časném stadiu [2]. Většina studií prokazujících preventivní účinek lykopenu však byla provedena v době před zavedením screeningu PSA nebo ve státech, kde se běžně screening PSA neprovádí, a testovala tedy účinek lykopenu u pacientů s karcinomy v pokročilejším stadiu. Giovannuci závěrem uvádí, že rajčata a lykopen mohou přinášet benefit v rámci prevence karcinomu v pokročilejším stadiu, nemusí však mít žádný účinek u pacientů s karcinomy v počátečním stadiu a benigním onemocněním identifikovaným při PSA screeningu.

Sluneční záření a riziko karcinomu prostaty: důkazy podporující pozitivní účinek expozice slunečnímu záření v mladém věku

Sun exposure and prostate cancer risk: evidence for a protective effect of early-life exposure

John EM, Koo J, Schwartz GG. Northern California Cancer Center, Fremont, CA, USA. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16: 1283–1286.

Existuje možnost, že místo, kde člověk vyrůstá, a množství expozice slunečnímu záření ovlivňuje pravděpodobnost vzniku karcinomu prostaty a úmrtí na toto onemocnění. Muži, kteří se narodili v oblasti s větší intenzitou slunečního záření, mají o 50 % nižší riziko, že u nich dojde ke vzniku karcinomu prostaty, a signifikantně nižší riziko vzniku letálního onemocnění. Naopak častější přechodná (rekreační) expozice slunečnímu záření v dospělosti nemá za následek pokles celkového rizika vzniku onemocnění, ale výrazně snižuje riziko úmrtí na toto onemocnění. Pro obohacení informací týkajících se této problematiky doporučuji čtenářům článek Holicka publikovaný v New England Journal of Medicine [1]. V tomto článku zabývajícím se nedostatečností vitamínu D autor uvádí, že lidé žijící ve vyšších nadmořských výškách mají také vyšší riziko vzniku Hodgkinova lymfomu, karcinomu kolon, pankreatu, vaječníků a prsu a karcinomu prostaty. Autor podrobně vysvětluje mechanismus protektivního účinku vitamínu D.

Incidence karcinomu prostaty, mortalita a rizika s tímto onemocněním související u Američanů asijského původu – Číňanů, Filipínců, Vietnamců, Korejců a Japonců

Cancer incidence, mortality, and associated risk factors among Asian Americans of Chinese, Filipino, Vietnamese, Korean, and Japanese ethnicities

McCracken M, Olsen M, Chen MS Jr. et al. Department of Epidemiology and Surveillance Research, American Cancer Society, Atlanta, GA, USA. CA Cancer J Clin 2007; 57: 190–205.

Ačkoliv je známým faktem, že incidence karcinomu prostaty u Američanů asijského původu je mnohem nižší než u bělochů (ne-hispánců), i přesto představuje karcinom prostaty u Američanů asijského původu nejčastěji diagnostikované nádorové onemocnění. Nejvyšší incidence a mortalita na karcinom prostaty byla zaznamenána u Filipínců, těsně následovaná Japonci. Nejnižší incidence byla zjištěna u Korejců.

Karcinom prostaty: Představuje tumor, který nelze detekovat pomocí endorektální MR ani MR spektroskopie, příznivý prognostický faktor u pacientů, kteří si zvolili aktivní sledování?

Prostate cancer: Is inapparent tumor at endorectal MR and MR spectroscopic imaging a favorable prognostic finding in patients who select active surveillance?

Cabrera AR, Coakley FV, Westphalen AC et al. Departments of Radiology, University of California, San Francisco, CA, USA. Radiology 2008; 247: 444–450.

Tato studie prokazuje, že hodnocení rozsahu tumoru pomocí MR neumožňuje predikovat, u kterých pacientů dojde během aktivního sledování k progresi PSA. Jaký postup tedy doporučit? Velká studie provedená před nedávnem ve Velké Británii potvrzuje dřívější zjištění, že hladina volného PSA (v tomto případě < 18 %) umožňuje predikovat, u kterých pacientů dojde k progresi onemocnění, které bude vyžadovat léčbu [1].

Diagnostická přesnost CT a MRI při určování stadia pánevních lymfatických uzlin u pacientů s karcinomem prostaty: meta-analýza

The diagnostic accuracy of CT and MRI in the staging of pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer: a meta-analysis

Hövels AM, Heesakkers RAM, Adang EM et al. Department of Medical Technology Assessment, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nizozemí. Clin Radiol 2008; 63(4): 387–395.

Téměř všichni pacienti, které vyšetřuji v rámci poskytnutí druhého stanoviska, podstoupili bez ohledu na Gleasonovo skóre a klinické stadium tumoru a hladinu PSA kostní sken a MRI nebo CT (nebo obě vyšetření) pánve. Nejsem si jistý, zda urologové volí tento postup z bezpečnostních důvodů, nebo protože ho považují za správný. Tato studie prokazuje, že ani CT ani MRI nejsou při hodnocení zasažení pánevních uzlin senzitivní/specifické. Také je známo, že ani jedno z výše uvedených vyšetření neposkytuje žádné informace týkající se rozsahu nebo lokalizace tumoru v prostatě. Kdy má tedy provádění zobrazovacího vyšetření smysl? Podle guidelines National Comprehensive Cancer Network je CT nebo MRI pánve indikováno pouze u pacientů s tumorem ve stadiu T3, T4 nebo T1–T2 a nomogramem prokazujícím > 20% pravděpodobnost zasažení lymfatických uzlin. Provedení kostního skenu doporučují guidelines pouze u pacientů s tumorem T1 nebo T2 a hladinou PSA > 20 ng/ml, Gleasonovým skóre > 7, tumorem T3, T4 nebo symptomatickým onemocněním. U ostatních pacientů není zobrazovací vyšetření indikováno.

Význam předoperační hladiny endoglinu v plazmě při predikci metastáz do lymfatických uzlin u pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty

Preoperative plasma endoglin levels predict biochemical progression after radical prostatectomy

Svatek RS, Karam JA, Roehrborn CG et al. Department of Urology, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, TX, USA. Clinical Cancer Research 14, 3362–3366.

Přítomnost endoglinu (glykoproteinu s vysokou expresí v endoteliálních buňkách) byla detekována v plazmě pacientů s metastazujícím karcinomem prsu a kolon. Autoři této studie zjistili, že předoperační hladina endoglinu v plazmě je vyšší u pacientů se zvýšenou hladinou celkového PSA a metastázami do lymfatických uzlin. Aplikace endoglinu signifikantně zvyšuje přesnost predikce metastáz do lymfatických uzlin (z 89 % na 98 %).

Kvalita života a spokojenost s výsledky léčby u pacientů s karcinomem prostaty přežívajících po léčbě

Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors

Sanda MG, Dunn RL, Michalski J et al. Departments of Surgery, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Harvard University, Boston, MA, USA. N Engl J Med 2008; 358: 1250–1261.

Tato významná studie hodnotí kvalitu života u skupiny pacientů, kteří podstoupili radikální prostatektomii, radioterapii zevním paprskem nebo brachyterapii. Vzhledem k absenci randomizovaných studií představuje tato studie v dané oblasti to nejlepší, co máme prozatím k dispozici.

Doporučuji čtenářům prostudovat tento článek a schéma 1, které uvádí přehled výsledků způsobem srozumitelným i pro pacienty.

Výsledky minimálně invazivní radikální prostatektomie

Utilization and outcomes of minimally invasive radical prostatectomy

Hu JC, Wang Q, Pashos CL et al. Division of Urologic Surgery, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA, USA. J Clin Oncol 2008; 26: 2278–2284.

Tato studie (založená z 5 % na Medicare databázi) může poněkud zmírnit všeobecné nadšení z užívání minimálně invazivních technik při radikální prostatektomii.

Ačkoliv pacienti podstupující minimálně invazivní radikální prostatektomii mají nižší frekvenci výskytu intraoperačních komplikací (30 % vs. 36 %), zvyšuje se u nich více než třikrát pravděpodobnost toho, že během prvních šesti měsíců po operaci podstoupí záchrannou radiační terapii nebo androgenní deprivační terapii. U pacientů podstupujících otevřenou radikální prostatektomii spadá do této kategorie pouze 9 % mužů. Po minimálně invazivní operaci prováděné operatérem, který doposud operoval malý počet případů, je to 40 % mužů, u operatéra, který provedl střední počet zákroků, je to 32 % mužů, a dokonce u operatérů, kteří mají za sebou velký počet zákroků, je to 19 %.

Vzhledem k tomu, že autoři bohužel neznali stadium onemocnění, je možné, že minimálně invazivní operaci podstoupili pacienti s tumory v pokročilejším stadiu (což je však přesný opak toho, co bychom očekávali). Pacienti by měli být dostatečně informováni, aby mohli sami posoudit poměr rizika a benefitu této nové formy léčby. S postupem času zjistíme, zda lze pozorované rozdíly přisuzovat zkušenostem lékaře, nebo je při minimálně invazivních technikách obtížné dosáhnout optimálních výsledků kvůli nedostatečné taktilní zpětné vazbě.

Vliv patologického stadia na učební křivku radikální prostatektomie: důkazy prokazující, že recidiva karcinomu ohraničeného na orgán závisí z větší části na dostatečné kvalitě provedení operační techniky

Effects of pathologic stage on the learning curve for radical prostatectomy: evidence that recurrence in organ-confined cancer is largely related to inadequate surgical technique

Vickers A, Bianco F, Gonen M et al. Epidemiology and Biostatistics, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY, USA. Eur Urol 2008; 53: 960–966.

Tato studie prokazuje, že zkušenost operatéra významným způsobem ovlivňuje kontrolu karcinomu po radikální prostatektomii. U onemocnění ohraničeného na orgán (pokud je léčeno zkušeným operatérem) se pravděpodobnost, že za 5 let bude PSA nedetekovatelné, pohybuje kolem 100 %. Pokud by zákrok prováděl nezkušený operatér, pohybovala by se pravděpodobnost kolem 85 %. Podobná závislost byla prokázána také u pacientů s onemocněním neohraničeným na orgán, učební křivka však byla na počátku strmější. Trochu mě zklamalo, že autoři ve své studii neuvádějí pravděpodobnost výskytu pozitivních chirurgických okrajů, které jsou podle mého názoru zodpovědné za rozdílnou kontrolu karcinomu. Jakým způsobem lze urychlit učební křivku a je třeba stanovit nějakou hranici předtím, než bude chirurgům povoleno operovat samostatně? Měl by například nezkušený chirurg spolupracovat se zkušeným operatérem do doby, než dosáhne určitého cílového parametru? (Např. počet případů, frekvence výskytu pozitivních okrajů nebo doba přežití bez biochemické recidivy přizpůsobená patologickému stadiu.) Tato problematika představuje další výzvu pro urologickou praxi.

Vliv vyšetřování PSA na klinický a patologický výsledek radikální prostatektomie u pacientů s karcinomem prostaty s Gleasonovým skóre 8–10

Impact of prostate-specific antigen testing on the clinical and pathological outcomes after radical prostatectomy for Gleason 8–10 cancers

Boorjian SA, Karnes RJ, Rangel LJ et al. Department of Urology, Mayo Medical School and Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA. BJU Int 2008; 101: 299–304.

Mnozí urologové se domnívají, že screening PSA, a tedy časnější diagnostika karcinomu prostaty a snížení patologického stadia po radikální prostatektomii má za následek prodloužení doby přežití specifické pro karcinom. Výsledky této studie zaměřující se na pacienty s karcinomem prostaty s Gleasonovým skóre 8–10 nás však přinutí k zamyšlení. Ačkoliv u pacientů léčených v počáteční i pozdější době PSA došlo ke zlepšení patologického stadia tumoru, autoři nepozorovali žádné signifikantní zlepšení dlouhodobého přežití bez biochemické recidivy, ani doby přežití specifické pro karcinom. Dokonce při použití PSA u časné diagnostiky karcinomu u pacientů s onemocněním s vysokým grade jsou při radikální prostatektomii přítomny mikrometastázy a podle doporučení autorů vyžaduje zlepšení dlouhodobého přežití multimodální léčbu.

Anatomické ohraničení prostatického lůžka (klinického cílového objemu) po radikální prostatektomii

Anatomic boundaries of the clinical target volume (prostate bed) after radical prostatectomy

Wiltshire KL, Brock KK, Haider MA et al. Radiation Medicine Program, Princess Margaret Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Kanada. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 69: 1090–1099.

Pacienty, u nichž je po radikální prostatektomii indikována záchranná radiační terapie z důvodu zvyšující se hladiny PSA, často zajímá, jak může radiolog vědět, co přesně ozařovat? Do přečtení této studie jsem si nikdy nebyl jistý tím, co na tento dotaz odpovědět. Autoři studie uvádějí, že v současné době převládá trend ozařovat rozsáhlejší oblast než v minulosti (hranice ozařované oblasti odpovídají umístění chirurgických klipů).

Srovnání akutní a chronické toxicity u pacientů s karcinomem prostaty s nízkým rizikem podstupujících radiační terapii s modulovanou intenzitou nebo permanentní implantací (125)I

A comparison of acute and chronic toxicity for men with low-risk prostate cancer treated with intensity-modulated radiation therapy or (125)I permanent implant

Eade TN, Horwitz EM, Ruth K et al. Department of Radiation Oncology, Fox Chase Cancer Center, Philadelphia, PA, USA. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008 Jun 1; 71(2): 338–345.

Výsledky této studie prokazují, že radiační terapie s modulovanou intenzitou a permanentní implantace zrn (125)I dosahují u mužů s karcinomem prostaty nízkého rizika srovnatelných výsledků, IMRT je však spojena s méně závažným výskytem akutní a chronické toxicity. Autoři dále uvádějí, že přežití bez biochemické recidivy (po 4 letech) je u obou forem terapie srovnatelné, přičemž porušují základní princip definice biochemického selhání po radioterapii, přijatou lékaři ve Phoenixu [1]. Tato definice jasně uvádí, že abychom předešli artefaktům způsobeným krátkou dobou sledování, je třeba uvádět výsledky střední doby sledování dvou let. Autoři tohoto článku sledovali pacienty po střední dobu 4 let, a uvádějí tedy čtyřleté údaje biochemického selhání.

Androgenní suprese a radioterapie vs. samotná radioterapie při léčbě karcinomu prostaty: randomizovaná studie

Androgen suppression and radiation vs radiation alone for prostate cancer: a randomized trial

D'Amico AV, Chen MH, Renshaw AA et al. Department of Radiation Oncology, Brigham and Women's Hospital and Dana Farber Cancer Institute, Boston, Massachusetts, USA. JAMA 2008 Jan 23; 299(3): 289–295.

Ačkoliv u pacientů s rizikem karcinomu prostaty je běžně indikována radioterapie v kombinaci s neoadjuvantní a adjuvantní hormonální terapií, autoři této studie dospěli k závěru, že u pacientů s komorbiditami střední až pokročilé závažnosti nepřináší tato terapie žádný benefit s ohledem na celkovou mortalitu. Autoři doporučují androgenní supresi pouze u pacientů, kteří jsou jinak v celkově dobrém zdravotním stavu.

Souvislost mezi androgenní deprivační terapií a incidencí diabetu u pacientů s karcinomem prostaty

Association between androgen-deprivation therapy and incidence of diabetes among males with prostate cancer

Lage MJ, Barber BL, Markus RA. HealthMetrics Outcomes Research, LLC, Groton, Connecticut, USA. Urology 2007; 70: 1104–1108.

Tato studie poskytuje další důkazy o tom, že pacienti podstupující androgenní supresi mají vyšší riziko vzniku diabetu (tato studie uvádí 40% riziko). Diabetes se u těchto pacientů nejčastěji dostavil v průběhu jednoho roku od zahájení léčby.

Androgenní deprivace u starších pacientů s metastazujícím karcinomem prostaty

Use of androgen deprivation therapy for metastatic prostate cancer in older men

Keating NL, O'Malley AJ, McNaughton-Collins M et al. Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA. BJU Int 2008; 101: 1077–1083.

Tento článek potvrzuje výsledky dřívější studie, která uvádí, že u šokujícího procenta (23 %) starších pacientů s metastazujícím onemocněním nebyla nikdy indikována hormonální léčba [1]. Autoři tohoto článku, kteří použili pacienty z předchozí studie jako kontrolní skupinu, prokázali, že hormonální terapie bez ohledu na to, zda byla zahájena okamžitě nebo v průběhu 4 měsíců po diagnostikování metastáz, souvisí s prodloužením doby přežití (přizpůsobený HR 0,69; 95% CI 0,66–0,73).

Nejčastějším selháním léčby u pacientů podstupujících prostatektomii je lokální recidiva: analýza různých forem selhání léčby v SWOG 8794

Predominant treatment failure in postprostatectomy patients is local: analysis of patterns of treatment failure in SWOG 8794

Swanson GP, Hussey MA, Tangen CM et al. SWOG 8794. Department of Radiation Oncology and Urology, University of Texas Health Science Center, San Antonio, TX, USA. J Clin Oncol 2007 1; 25: 2225–2229.

Abychom byli schopni zvýšit účinnost radikální prostatektomie při vyléčení karcinomu prostaty, je nezbytné porozumět příčině selhání léčby (lokální recidiva nebo distální metastázy). Autoři této studie uvádějí poněkud zveličený závěr, že nejčastějším selháním léčby u pacientů podstupujících prostatektomii je lokální recidiva bez toho, aniž by poskytli jakékoliv nové údaje ze své randomizované studie zabývající se účinností adjuvantní radioterapie po radikální prostatektomii. Autoři vyvodili tento závěr pouze na základě faktu, že adjuvantní radioterapie snižuje recidivu PSA o 50 %. Pokud by tento závěr byl pravdivý a pokud by příčinou metastatického selhání byla lokální recidiva onemocnění, potom by u pacientů podstupujících adjuvantní terapii mělo dojít ke snížení výskytu vzdálených metastáz, k čemuž však nedošlo. Autoři navíc zcela opomněli fakt, že velké procento pacientů podstoupilo v době relapsu PSA hormonální terapii (21 % pacientů ve skupině podstupující sledování a 10 % ve skupině podstupující radioterapii). Ačkoliv bylo prokázáno, že hormonální terapie má za následek oddálení výskytu vzdálených metastáz, autoři žádným způsobem tuto proměnnou nekomentují. Již dříve jsme publikovali studii popisující patnáctiletou zkušenost s radikální prostatektomií v Johns Hopkins University – tato studie zahrnovala velký počet pacientů s pokročilým tumorem, detekovaným před zavedením testování PSA [1]. V této studii byla hormonální terapie zahájena až v případě, že u pacienta byly detekovány vzdálené metastázy; adjuvantní radioterapie nebyla indikována u žádného pacienta. Po 15 letech došlo u 34 % pacientů k relapsu PSA, u 18 % pacientů došlo ke vzniku vzdálených metastáz a pouze u 6 % pacientů byla detekována izolovaná lokální recidiva. Tyto výsledky nasvědčují tomu, že hlavní příčinou selhání radikální prostatektomie je vznik vzdálených metastáz před operačním odstraněním tumoru. Tato studie tedy prokazuje, že ideální formou adjuvantní terapie po operaci je systémový přístup.

Perineurální invaze ovlivňuje u pacientů s karcinomem prostaty, kteří podstoupili definitivní zevní ozařování, dobu přežití bez biochemické recidivy

Perineural invasion affects biochemical recurrence-free survival in patients with prostate cancer treated with definitive external beam radiotherapy

Yu HH, Song DY, Tsai YY et al. Department of Radiation Oncology and Molecular Radiation Sciences, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, USA. Urology 2007; 70: 111–116.

Tato studie potvrzuje výsledky dřívějších publikací, které uvádějí, že detekce perineurální invaze ve vzorku získaném při biopsii představuje nezávislý rizikový faktor pro vznik biochemické recidivy po radikální prostatektomii. Na základě tohoto zjištění naši radioonkologové doporučují pacientům s karcinomem prostaty s nízkým rizikem, u nichž je detekována perineurální invaze, neoadjuvantní hormonální terapii se zevním ozářením nebo krátkou aplikaci radioterapie s modulovanou intenzitou v případě, že si pacient zvolí brachyterapii. Přítomnost perineurální invaze ve vzorku předoperační biopsie však nemá po radikální prostatektomii žádný vliv na dlouhodobou recidivu PSA [1].

Randomizovaná studie srovnávající kryoablaci a zevní ozařování při léčbě karcinomu prostaty T2C-T3B

Randomized trial comparing cryoablation and external beam radiotherapy for T2C-T3B prostate cancer

Chin JL, Ng CK, Touma NJ et al. Division of Urology, Department of Surgery, London Health Sciences Centre, University of Western Ontario, London, Ontario, Kanada. Prostate Cancer Prostatic Dis 2007; Epub.

Toto je první randomizovaná studie, která srovnává léčbu karcinomu prostaty pomocí kryoterapie vs. pomocí standardních možností léčby. Ačkoliv měli autoři studie potíže dosáhnout plného počtu zařazení pacientů, jejich výsledky jsou pozoruhodné a jak sami uvádějí „vyvracejí naši původní hypotézu, že kryoterapie bude mít za následek snížení míry pozitivní biopsie a snížení míry biochemické recidivy.“ Výsledky studie naopak u pacientů podstupujících kryoablaci prokazují mírně příznivé výsledky přežití bez biochemické recidivy ve srovnání se zevním ozářením; za čtyři roky přežití bez biochemické recidivy bylo 13 % po kryoterapii a 47 % po zevním ozáření.

Krátkodobá vs. dlouhodobá androgenní suprese plus zevní ozařování a doba přežití u starších mužů s adenokarcinomem prostaty s vysokým rizikem (bez invaze lymfatických uzlin)

Short- vs long-term androgen suppression plus external beam radiation therapy and survival in men of advanced age with node-negative high-risk adenocarcinoma of the prostate

D'Amico AV, Denham JW, Bolla M et al. Department of Radiation Oncology, Brigham and Women's Hospital, Dana Farber Cancer Institute, Boston, Massachusetts, USA. Cancer 2007; 109: 2004–2010.

Na základě publikace Bolla et al [1] se při léčbě pacientů s lokálně pokročilým karcinomem nebo karcinomem s vysokým grade pomocí zevního ozařování obvykle doporučuje aplikace neoadjuvantní hormonální terapie a po dobu dalších 2–3 let také adjuvantní hormonální terapie. Autoři této studie zpochybňují tento koncept a uvádějí, že 6 měsíců hormonální terapie představuje dostatečně dlouhý interval. Zkrácení aplikace hormonální terapie by bylo úlevou pro všechny pacienty, kteří upřednostňují operaci před radioterapií z důvodu dlouhé doby androgenní suprese. Definitivní závěry však budeme mít k dispozici až po ukončení randomizované studie European Organization for the Research and Treatment of Cancer [2].