Urologická příprava a sledování pacienta před transplantací ledviny

Souhrn

V průběhu posledních desetiletí se výrazně zlepšilo přežívání pacientů s transplantovaným orgánem, v našem případě s ledvinou. Pokud se pokusíme vyjmenovat všechna fakta, která k tomu vedla, má velký podíl zlepšená imunosuprese, zlepšená chirurgická technika, zlepšené vyhledávání komplikací, kvalitnější potransplantační péče, ale také správná příprava pacienta před transplantací, a to ještě dříve, než je nutno přistoupit k vlastní náhradní léčbě hemodialýzou (HD) nebo peritoneální dialýzou (CAPD). Transplantace ledviny (TL) je chirurgickým výkonem cévně urologického charakteru a močové cesty se na funkci transplantátu podílejí významnou měrou, z tohoto důvodu je nezbytné pátrat po urologických onemocněních a v předstihu je ošetřit nebo naplánovat vhodné potransplantační režimy.

KLÍČOVÁ SLOVA:
urologická onemocnění, urologické vyšetření, transplantace, chronická ledvinná nedostatečnost

1. ÚVOD

Urologické vyšetření a urologickou pří­pravu nemocného s CHRI před zařazením do registru čekatelů (waiting list – WL) je třeba pokládat za jedno ze stěžejních vyšetření. Stav vývodných cest močových je bezprostředně účasten na výsledku transplantace. Úkolem urologického vyšet­ření je vyhledat urologické rizikové stavy a posoudit schopnost vývodných cest močových přijmout transplantovanou led­vinu a umožnit její správnou funkci [1].

Většina příjemců prochází urologickým vyšetřením bez komplikací. Malá část však musí podstoupit podrobné vyšetření, na jehož konci mohou být tři závěry: přijat do registru čekatelů, zásadně odmítnut anebo se pacient musí pro potřeby transplantace podrobit přípravě. Zvlášť velkou péči věnujeme pacientům s primárně urologickými onemocněními, která vedou k CHRI. Jejich nedořešení by vedlo k recidivě onemocnění a zániku transplantované ledviny [2].

2. UROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ KANDIDÁTA DO WL

2.1 Anamnéza

Anamnesticky pátráme po všem, co může souviset s onemocněním vývodných cest močových nebo jejich okolím. Důležité jsou příznaky, které ukazují na zánětlivá onemocnění, zvláštní důraz klademe na teploty bez jasného původu a stavy po zimnici [3,4]. Pátráme také po přítomnosti konkrementů v minulosti. To nás může vést k odhalení recidiv nebo němých konkrementů. Ty mohou v nejnepříjemnější dobu stav pacienta významně ovlivnit a zastřít jiný, pro nás důležitý symptom. Bolesti v zádech a v břiše jsou cenným vodítkem při pátrání po lokalitě problémů.

Speciální péči věnujeme popisu močení, a protože část našich pacientů je již delší dobu anurická, snažíme se od nich získat tyto údaje i z období plného zdraví, což je často velmi obtížné. Pátráme i po poruchách močení a enuréze z období časného mládí. Ptáme se na makrohematurii, pátráme po schopnosti udržet moč, po problémech se spouštěním moči, eventuálně po frekvenci močení. Důležitou informací z hlediska transplantace je denní diuréza [5].

Nezbytnou informací, se kterou pracujeme, je příčina ledvinného selhání. Zcela jasné nefrologické příčiny selhání ledvin nám signalizují, že jsou močové cesty nejspíše bez patologie. Jakmile ale není základní onemocnění biopticky potvrzeno nebo jde o pacienta tzv. „z ulice“, kdy příčina selhání ledvin nemusí být jasná, vždy je zcela nezbytné myslet na možnost urolo­gické etiologie a o to více musí být anamnéza podrobnější.

Jednoduchou pomocnou tabulkou si můžeme rychle vytipovat pacienty, kteří nejspíše nejsou „urologičtí“ (tab. 1).

2.2 Objektivní vyšetření standardní a rozšířené

Objektivní vyšetření se neodlišuje ve svém základu od běžného urologického vyšet­ření. Palpačně ověřujeme oblast ledvin a podbřišku, u mužů vyšetřujeme také velice pečlivě varlata, penis, předkožku, prostatu per rektum a zevní uretru. U žen se pak při vyšetřování zevního genitálu spokojíme obvykle s gynekologickým vyšetřením, které dokonale posoudí vulvu a zevní ústí uretry. Za minimum při negativní anamnéze pokládáme ultrazvukové vyšetření břicha, ledvin, močového měchý­ře a vyšetření moči. Pokud pacienta s ne­gativní anamnézou vyšetříme podle níže uvedeného schématu bez patologického nálezu, lze mu dát doporučení k zařazení do registru čekatelů (WL) a k transplantaci ledviny (TL) s určitou jistotou, že po TL nevznikne komplikace na podkladě močových cest [6] (tab. 2).

Vyšetření moči provádíme ze středního proudu močené moči. Teprve při patolo­gickém nálezu se uchylujeme k podrobnějšímu vyšetření. U muže nejprve kontrolujeme předkožku, a pokud je zde nález v normě, opakujeme vyšetření a při opakované pozitivitě nálezu odebíráme moč cévkovanou. Zjistíme, zda zánět je v uretře a prostatě nebo ve vyšších partiích vývodných cest močových. U žen pak již při zjištění patologického nálezu moči pro­vádíme přímo katetrizaci močového měchýře, přičemž posuzujeme zevní ústí uretry, průsvit uretry, který by měl být bez problémů kolem 20 Ch, a citlivost uretry při zavádění cévky. Cévkování by mělo být nebolestivé. K výplachu „suchého“ mě­chýře u anurických pacientů přistupujeme jen tehdy, udávají-li občasný výtok nebo močení malého množství moči.

Ultrazvukové vyšetření ledvin, nadledvin a vývodných cest močových je neinvazivní, vysoce přínosné vyšetření, bez kterého se v zásadě urolog neobejde. Na ultrazvuku ledvin posuzujeme jejich velikost, přítomnost tumorů nebo cyst v oblasti ledvin, přítomnost kamenů v kalichopánvičkovém systému, eventuálně rozšíření kalichopánvičkového systému. Každý z těchto zmíněných patologických nálezů musí být dále vyšetřen, určena jeho etiologie a dořešen. Nedílnou součástí ultrazvuku ledvin je posouzení nadledvin. V této oblasti se může vyskytovat expanze dřeně nebo kory nadledvin, přičemž jen nálezy malé, hormonálně inaktivní jsou indikovány k dalšímu sledování. Jakákoliv pozitivní endokrinní aktivita nadledvin či nádor větší než 25 mm má být chirurgicky (otevřeně, nebo laparoskopicky) odstraněn. Ultrazvuk retroperitonea posoudí dolní dutou žílu a aortu, popíše také přítomnost uzlinových patologií, které nás vedou k dalšímu pátrání po eventuální etiologii zvětšení uzlin retroperitonea. Diferen­ciálně diagnosticky u mužů uvažujeme o tumoru varlat, tumoru prostaty, řídce o lymfogranulomu, u žen se pak soustře­ďujeme na tumory gynekologického charakteru a tumory rektosigmoidea [7].

Co očekáváme od ultrazvukového vyšetření měchýře u pacienta s chronickou ledvinnou nedostatečností a odlišným množstvím moči? V první řadě je třeba říci, že kvalitní posouzení měchýře je možné jedině tehdy, je-li měchýř naplněn mini­málně 150 až 200 ml tekutiny. Pokud pacient nemočí a je podezření na patologii dolních močových cest, pak je nezbytné močový měchýř před vyšetřením naplnit. Tento diagnostický výkon je sice invazivní, ale odpoví nám velice rychle na následující otázky: Jaká je průchodnost močové trubice? Jaká je tolerance močového měchýře k náplni? Po vymočení ultrazvuk určí, zda je močový měchýř schopen se plně vyprázdnit, a současně také můžeme provést výplachovou kultivaci „suchého“ měchýře. Obecně po naplnění močového měchýře pátráme po divertiklech, po ureterokélách, po šířce stěny močového měchýře, po velikosti prostaty, po přítomnosti papilárních tumorů močového měchýře. Všechny pozitivní nálezy, jako vyšší reziduum, divertikly, papilární tumor ve stěně močového měchýře nebo silnější stěna močového měchýře, by měly být ověřeny pomocí cystoskopie.

Uroflowmetrie je dalším přínosným urologickým vyšetřením. Toto jednoduché a nezatěžující vyšetření graficky zobrazí vyprazdňovací schopnost detruzoru močo­vého měchýře a odhalí eventuální subvezikální obstrukci, ať již způsobenou obstrukcí na hrdle močového měchýře (benigní hyperplazie prostaty, fibróza prostaty, karcinom prostaty), nebo strik­turou uretry. Zvláště anuričtí pacienti často zapomínají na problémy s močením a po obnovení diurézy mohou mít subvezikální obstrukci.

DRE – digitální rektální vyšetření by mělo být dalším vyšetřením. Toto vyšetření má posoudit charakter tkáně prostaty, která by měla být homogenní, elastická, palpace nebolestivá a prostata ohra­ni­čená. Pokud k nám přichází pacient, kterému je více než 45 let, před vyšetřením prostaty provádíme ještě odběr prostatic­kého specifického antigenu (PSA) jako tumormarkeru karcinomu prostaty. Jeho pozitivita nebo podezření nezbytně vyža­dují TRUS a bioptické došetření. Do vyloučení Ca prostaty nelze nemocného zařadit do WL.

3. CO JE TŘEBA PŘED PŘIJETÍM DO REGISTRU DOŘEŠIT

3.1 Patologické ultrazvukové nálezy na ledvině

Pokud je vysloveno jakékoliv podezření na tumorózní solidní expanzi, je tato indikována v první řadě k odstranění. Tumor ledviny je, obecně řečeno, z 95 % vždy maligním onemocněním. Pravdou je, že pacienti s chronickou ledvinnou nedos­ta­tečností mívají velice často v malých svraštělých ledvinách i benigní adenomy, ale ani tyto nálezy nelze označit bez histologického ověření jako nemaligní. Maligní tumory se u pacientů v ESRD vyskytují asi 4× častěji než v běžné populaci a poměr mužů a žen stoupá až na 7 : 1 ve prospěch mužů. Mnoha autory je dokonce dopo­ručována bilaterální nefrektomie při zjištění tumoru v jedné z ledvin. Řešení tumoru ledvin zjištěných před zařazením pacienta do registru čekatelů je nezbytné. U pacientů ve WL s nově zjištěným tumorem musí být nemocný vyřazen a je třeba vyčkat výsledku nefrektomie a regionální lymfadenektomie. Pokud je nádorové onemocnění benigního charakteru, nic nebrání tomu, aby pacient byl ihned zařazen do registru čekatelů. Provedená nefrektomie obvykle u pacientů s chronickou renální insuficiencí (CHRI) šetří močovod nad úroveň ilických cév, a tak umožňuje jeho použití pro případ, kdy ledvina, která má být transplantována, má močovod krátký nebo poškozený, či dojde-li u pacienta k potransplantační komplikaci v oblasti ureterocystoneoanastomózy, kterou je nutno řešit. V případě, že se jedná o tumor zhoubný, nejčastěji o světlobuněčný karcinom, je nutné určit, zda jde o lokální nález, nebo zda pacient nemá přítomné vzdálené metastázy. Pokud tomu tak není, je doporučovaný tumor-free interval mezi odstraněním ledviny a zařazením pacienta do registru čekatelů ve shodě s velikostí a gradingem tumoru. Tento interval je nezbytný k tomu, abychom předešli generalizaci karcinomu po nasazení imunosuprese [8].

3.2 Rozšíření vývodných cest močových

Jak je třeba hodnotit dilataci kalichopánvičkového systému? Může se jednat o dilataci vrozenou, spojenou s hydro­nefrózou, eventuálně megaureterem ref­luxním, nebo nerefluxním. Dalším důvodem může být získaná patologie. Nej­častěji jde o strikturu močovodu, konkrement v močovodu, výsledek subvezikální obstrukce spojené s poruchou vyprázdnění měchýře a přenosem tlaku na horní močové cesty.

Úkolem urologa je vždy nalézt místo překážky odtoku moči na kterékoliv úrovni vývodných cest močových. Pokud je objevená překážka jednoznačně supra­vezikálně uložená nebo jde-li o dilataci spojenou s refluxem, je třeba si položit otázku o významu této ledvinné jednotky pro nemocného, o významu zbytkové diurézy a o tom, zda přítomná dilatace je pro pacienta nebezpečná a zda ledvinu odstranit před, nebo po transplantaci. Tyto otázky souvisí se zbytkovou funkcí ledviny, s velikostí diurézy a s přítomností infekce. Pokud je infekce přítomna a nelze ji sanovat, je v každém případě indikována nefroureterektomie. Hypofunkční močové cesty s infekcí jsou vždy zdrojem potenciální sepse, která v době po transplantaci může mít letální průběh. Pokud má nemocný dilataci horních močových cest, která nemá obstrukční charakter, a není přítomna infekce či litiáza, je možno v zájmu zachování diurézy ledviny do transplantace ponechat a nemocného jen intenzivně sledovat. Část dilatací horních močových cest je způsobena překážkou na hrdle močového měchýře nebo méně často patologickým stavem vlastního močového měchýře. Hodnocení nálezu dilatace, eventuálně poruchy evakuace močového měchýře, by měl vždy provést urolog s vědomím, že je zcela nezbytné před transplantací eliminovat infekci, sub­vezikální obstrukci a odstranit všechny části vývodných cest močových, které jsou bez schopnosti aktivního vyprazd­ňování.

3.3 Urolitiáza

Němá litiáza zjištěná v ledvině a močovodu je indikací k řešení v těch situacích, kdy je přítomna infekce nebo když litiáza způsobuje městnání moči a dilataci části vývodných cest močových. Pokud jde o litiázu neinfekční, lokalizovanou v led­vině a asymptomatickou, je možno ji ponechat bez léčby.

Litiáza symptomatická, způsobující komplikace, je indikována k řešení. Podle stavu vývodných cest močových a významu ledvinné jednotky pro pacienta pak volíme způsob léčby. Pokud ledvina nemá žádný funkční parenchym a ztratila význam, je nefrektomie její nejjistější operací. Pokud se jedná o ledvinu s reziduální funkcí, pak je nutné pro parenchym šetrné odstranění konkrementu.

3.4 Polycystóza a cystóza ledvin

Cystické onemocnění ledviny je třeba zvážit a posoudit opět z hlediska možného fokusu infekce, ale i tumoru. Obvyklé je sledování těchto nálezů, pokud nejsou zdrojem komplikací. Ztratila-li ledvina funkci a stala-li se pro nemocného z funkčního hlediska bezvýznamnou, je možná indikace k jejímu odstranění. Odstraní se tak potenciální ložiska infekce, tumoru, ale také se odstraněním velké polycystické ledviny získá místo na pohodlné provedení TL. Při této operaci opět zachováváme co nejdelší zbytek močovodu, který se může stát cenným materiálem při rekonstrukcích po transplantaci.

3.5 Patologie nadledvin

Patologické ultrazvukové nálezy v oblasti nadledviny musí být vždy posouzeny z hlediska možné malignity a ve spolupráci s endokrinology. Tumor v nadledvině je i bez hormonální aktivity nutno považovat za zhoubný, pokud je větší než 25 mm. Některé tumory s hormonální aktivitou odhalují svůj pravděpodobný histologický charakter již před odstraněním nadledviny. Obecně platí, že hormonálně aktivní tumory a tumory přes 25 mm, které nemají prokazatelně hormonální aktivitu, je nezbytné odstranit.

3.6 Močové nálezy

Patologické nálezy v moči hodnotíme v kontextu základního onemocnění. Jaký­koliv patologický nález v moči je nezbytné důkladně přešetřit a korelovat k základní diagnóze. Běžné je, že vinou kontaminace je pozitivita mikrobiologického nálezu až z 90 % způsobená nesprávným odběrem moči.

Infekční nález v moči u žen, který byl zjištěn ve středním proudu moči, je vždy třeba ověřit cévkovanou močí, vyšetřením postmikčního rezidua a vyšetřením uretry. Pokud je nález sedimentu dále patolo­gický, je třeba přistoupit k ultrazvukovému posouzení močového měchýře a horních močových cest z pozice nalezené infekce a současně provést cystoskopii. Patolo­gic­ký nález v močovém měchýři může být způsoben lokálním zánětlivým procesem.

Posouzení mužského zánětlivého nálezu v moči spočívá v kontrole předkožkového vaku a posouzení středního proudu moči po přetažení předkožky. Místo zánětu může být na kterékoliv úrovni, nejčastější lokalitou je oblast prostaty a hrdla měchýře. U těchto onemocnění je pozitivní nález v první porci moči a zvýrazní se po masáži prostaty. Dalšími a častými zdroji leukocyturie jsou divertikly měchýře, vysoké množství reziduální moči, infikované konkrementy v měchýři, močovodu a ledvinách. Jasným zdrojem jsou pak oblasti močových cest, kde není dostatečný průtok moči – afunkční ledviny. Při pozitivním nálezu neváháme provést cystoskopii, nalézt a odstranit zdroj.

V případě zjištění erytrocytů u mužů i žen pátráme ultrazvukem po konkremen­tech v močových cestách, což bývá nejčastějším urologickým onemocněním. Cystoskopicky následně pátráme po tumorech močového měchýře, pátráme intenzivně po tumorech i u kuřáků (ně­která centra pokládají kouření cigaret za kontraindikaci k zařazení do WL). Pokud nenalezneme patologický nález na ultrazvuku ani při cystoskopii a nefrolog vyloučí, že erytrocyty v moči pocházejí z nefrologického onemocnění, provedeme cystoskopii se separovaným odběrem moči k cytologickému vyšetření z obou močovodů. Podle nálezu z tohoto separovaného odběru moči pak provedeme ascendentní pyelografii, eventuálně URS. Při diagnostických rozpacích je nejpřínosnějším postupem odstranění ledvinné jednotky. Záměrem je v první řadě co nejrychleji připravit pacienta k transplantaci, nebo ho z přípravy vyloučit, a to nefrekto­mie plně splní.

3.7 LUTS

Lower Urinary Tract Symptoms u mužů a jejich posuzování vzhledem k zařazení pacienta na listinu čekatelů posuzujeme běžným algoritmem, který spočívá ve vyplnění dotazníku IPSS, provedení UFM, zjištění PSA, vyšetření moči a nakonec provedení DRE. Diagnostický závěr může odhalit malignitu – pak je pacient vyřazen, popř. subvezikální obstrukci při BHP – pak je třeba stav řešit a teprve následně zařazovat do WL.

Nezřídka se setkáváme se zánětlivým nálezem v oblasti prostaty v kombinaci s LUTS. Zánět  lokalizovaný v prostatě vede k nepříjemným atakám IMC v potransplantačním období. Část pacientů s chronickou prostatitidou má také podstatně redukovanou kapacitu močového měchýře nebo k redukci, zvláště při oligurii, dochází. Proto ověření diagnózy prostatitidy a chronické prostatitidy provádíme nejen DRE s následným mikrobiologickým a mikroskopickým vyšetřením prostatického sekretu získaného masáží, ale ke schématu vyšetření je třeba přidat ještě zjištění maximální kapacity měchýře, kterou pacient toleruje bez imperativního nucení na močení. To provedeme běžným změřením množství moči vymočené při nucení na mikci nebo raději kompletním urodynamickým vyšetřením. V případě zjištění malokapacitního močového mě­chýře spojeného s chronickou prostatitidou je nezbytné pacienta nejprve debacilizovat – obvykle je nutné použít parenterální antibiotika, ale možná je i aplikace autovakcín. Antibakteriální terapii je výhodné kombinovat s TUR-P. Při antibakteriální terapii postupujeme zásadně dle kultivace z prostatického sekretu nebo čerstvého spermatu. Pokud má pacient diagnózu chronická prostatitida a močový měchýř má kapacitu pod 100 ml, nelze v tomto případě očekávat, že by po transplantaci kapacita měchýře výrazně stoupla, a pacient je indikován k augmentaci močového měchýře, obvykle ileocystoplastikou při použití detubulizovaného ilea. Zařazení pacienta s touto diagnózou do WL je možno až po eliminaci infekce, poruchy evakuace moči a eventuálně po zvětšení měchýře.

Pokud nás na problémy s močením v období, kdy ještě močil, upozorní sám anurický pacient nebo je udá na přímý dotaz, je správné prověřit i tuto informaci. Při vyšetřování anurického symptomatic­kého pacienta je třeba provést kompletní urodynamické vyšetření. Pokud odhalíme subvezikální obstrukci a zvláště pak má-li významné reziduum, jedná se o kandidáta na transuretrální resekci prostaty (TUR-P), eventuálně na transuretrální incizi pros­taty (TUIP), a to ještě před zařazením do WL.

3.8 Reziduum a inkontinence u žen s CHRI

Reziduum moči v močovém měchýři u žen v dialyzačním programu a jejich inkontinence jsou dalším problémem, který je nezbytné dořešit před zařazením do WL, a to hlavně ve spojitosti s IMC, která by po TL mohla být významnou ve vztahu k přežití štěpu i pacienta. U žen je vysoké reziduum moči spojeno s hypoaktivitou a hyposenzitivitou močového měchýře. Často jde o pacientky s diabetickou neuropatií a nefropatií, u nichž nacházíme při urodynamickém vyšetření jasnou pato­logii. U takovýchto žen je obvyklé vyzkoušet medikamentózní terapii, která může být dvojího typu. Mohou se nasadit parasympatikomimetika, která zvyšují aktivitu detruzoru. Jejich vedlejším účin­kem může být nucení k mikci a zrychlení střevní peristaltiky. Pokud nedojde k významnému poklesu reziduální moči, je možné vyzkoušet i druhou alternativu, a to povolení tonu hrdla močového měchýře pomocí uroselektivních alfalytik. Jejich vedlejším účinkem může být pokles krevního tlaku, ale také až inkontinence. Pokud ani jeden z medikamentózních léčebných postupů neuspěje, doporučujeme stav u nemocné zvládnout čistou intermitentní katetrizací (ČIK). K této čisté intermitentní katetrizaci, která spočívá v opakovaném semisterilním autokatetrizování močového měchýře, přistupujeme tehdy, pokud cévkování pacientka technicky zvládne a dokáže pochopit a za­chovávat hygienické předpoklady této čisté intermitentní katetrizace. Výhodou tohoto řešení je, že pacientka není sužována vedlejšími nežádoucími efekty medikamentózní léčby.

Opačným stavem u žen je daleko častěji se vyskytující inkontinence. Ta vyžaduje kompletní urologické vyšetření a standardní urologickou terapii před zařazením do WL. Preferujeme medikamentózní terapii a miniinvazivní chirurgický výkon, a to v  závislosti na typu inkontinence. Terapeutické postupy u dialyzovaných se neliší. Pokud se pacientka stává oligurickou až anurickou, ponecháváme řešení tohoto problému až do období po transplantaci. Jediné, co kontrolujeme, je kapacita měchýře a v případě jejího poklesu zavádíme tzv. „bladder cycling“ (opakované plnění měchýře postupně větším a větším množstvím fyziologického roztoku). Pokud je pacientka inkontinentní ještě v období předtransplantačním, a to ať předdialyzačním, nebo již dialyzačním, je správné onemocnění řešit. Únik moči, problém s hygienou je vždy velkou kom­plikací, která může být spojena s recidivujícími infekcemi močových cest a se zhoršením celkového stavu pacientky.

3.9 Reziduum a inkontinence u mužů s CHRI

Problémy inkontinence a vysokého rezidua u mužů v dialyzačním programu je vždy nezbytné verifikovat a určit převažující typ poškození a jeho sekundární projevy. Řešením by měla být medikamentózní nebo operační metoda základního one­mocnění měchýře a hrdla měchýře. Inkontinence moči může být u mužských pacientů spojena jednak s hyperaktivitou močového měchýře, která je spojována s obstrukcí na hrdle močového měchýře nebo s drážděním močového měchýře při přítomnosti zánětu a cizích těles, ale také se stavy po operacích prostaty. Inkon­tinence je stav, který vyžaduje objasnění a okamžité řešení ještě před zařazením na listinu čekatelů.

4. UROLOGICKÉ KONTRAINDIKACE ZAŘAZENÍ DO REGISTRU ČEKATELŮ NA TL

Vyšetřením hodnotíme stav pacienta v okamžiku, kdy ho vidíme [9,10,11]. V té chvíli ale obvykle nevíme, zda bude transplantován v krátkém období. Vyšetření by tedy mělo mít i svůj pohled do budoucnosti a závěr, který pacientovi dá jasně zelenou, červenou nebo oranžovou s návrhem řešení a dalšího sledování.

Závěr urologa by měl dát zcela jasné odpovědi, a to hlavně z hlediska kontraindikace transplantace – ať již trvalé, nebo kontraindikace přechodného charakteru, které lze léčit medikamentózně nebo chirurgicky.

Definice kontraindikace k zařazení do registru čekatelů lze seřadit takto:

• aktivní maligní onemocnění nebo nepřijatelně krátký „tumor-free“ interval
• infekce uropoetického aparátu, kterou se nedaří eliminova
• absence vhodného rezervoáru na moč

5. SLEDOVÁNÍ NEMOCNÝCH V REGISTRU PŘED TL

Po zařazení do WL jsou pacienti dále sledováni v dialyzačních centrech. Každá odbornost, která se k zařazení vyjadřovala, definuje také dočasnost tohoto zařazení a intervaly, ve kterých je nutné čekající opět vyšetřit. Pokud existuje rizikový faktor, je třeba se na něj soustředit a přímo vyžádat vyšetřování ve stanovených intervalech. Jen tak lze dosáhnout optima­lizace stavu pacientů ve WL.

Odborník, urolog by měl proto v zá­věrech vyšetření přesně definovat prav­děpodobná rizika a intervaly sledování. Obecně doporučujeme přešetření při jakékoliv změně stavu. Periodické sledování urologem vzhledem k možné malignitě ledvin a karcinomu prostaty u mužů nad 50 let doporučujeme jednou ročně. Základním vyšetřením je UZ břicha a ledvin, eventuálně UZ rezidua a měchýře. Odběr PSA doporučujeme každý rok bez ohledu na nálezy a symptomatologii.

V případě prodělané IMC kontrolujeme moč každý měsíc, po 3 negativních výsledcích pak obvykle každé 3 měsíce.

6. ZÁVĚR

Funkce transplantované ledviny, mikční komfort a spokojenost nemocného jsou závislé na kvalitě funkce močových cest. Jejich onemocnění a nedořešení před transplantací může mít fatální důsledky, a to nejen pro transplantovaný orgán.

Urologické vyšetření před transplantací ledviny a před zařazením pacienta na listinu čekatelů by mělo odhalit:

• Všechna přítomná i potenciální ložiska infekce v močových cestách, která se aktivují po nasazení imunosuprese, a tudíž jsou indikována k odstranění ještě před zařazením do registru čekatelů na transplantaci.
• Nejčastější nádorová onemocnění mo­čo­vého traktu a stanovit, kdy je možno pacienta zařadit na listinu čekatelů. Upozornit na možné genetické závislosti malignit.
• Zda po transplantaci ledviny je existující močový trakt schopen být rezervoárem pro moč vytvářenou v transplantované ledvině. Pokud tomu tak není, na­vrhnout řešení, jak pacientovi transplantaci umožnit.

MUDr. Pavel Navrátil, CSc.
MUDr. Jaroslav Pacovský 
MUDr. Miloš Broďák, Ph.D.  MUDr. Miroslava Romžová

Urologická klinika
FN a LF UK v Hradci Králové
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
navratil@fnhk.cz