Stanovení stadia a grade BPH u pacientů se symptomy dolních cest močových (LUTS): patofyziologická klasifikace pro další postup

Súhrn

BPH je onemocnění heterogenní povahy. Na základě objemu prostaty (PV) a konfigurace-intravezikální pros­tatické protruze (IPP) lze pomocí neinvazivního transabdominálního ultrazvukového vyšetření stanovit grade BPH, který nám pomůže predikovat přítomnost obstrukce. Na základě přítomnosti/absence závažné obstrukce a obtěžujících symptomů pak lze stanovit stadium (= závažnost) onemocnění.

Do kategorie stadia I spadají pacienti bez závažné obstrukce, kteří netrpí žádnými obtěžujícími symptomy, zatímco stadium II zahrnuje ty pacienty, u nichž se vyskytují obtěžující symptomy, ovšem bez závažné obstrukce. Za stadium III se považuje onemocnění spojené s výskytem závažné obstrukce, bez ohledu na výskyt symptomů. Stadium IV označuje onemocnění, které se projevuje výskytem komplikací. U pacientů s onemocněním nízkého stadia i grade obvykle postačuje sledování, onemocnění vysokého stadia i grade však vyžaduje invazivní léčbu, jakou je například operativní odstranění adenomu.

Onemocnění II stadia s IPP o nízkém grade lze léčit pomocí alfa-blokátorů, pacienti s IPP o vyšším grade a velkou prostatou (> 40 g) budou mít benefit z aplikace inhibitorů 5-alfa-reduktázy. Tuto patofyziologickou

klasifikaci využívající neinvazivní parametry (grade – patologický parametr, stadium – fyziologický parametr) lze využít při srovnávání výsledků jednotlivých institucí. Tento systém může rovněž pomoci při volbě cenově nejvýhodnější terapie.

Klíčová slova:
benigní hyperplazie prostaty, grading a staging

ÚVOD

Systém pro stanovení stadia BPH byl navržen v roce 1995 [1]. Jako klasifikační systém pro BPH však měl značné ne­dos­tatky. Publikace o dané problematice prokázaly, že při klasifikaci onemocnění hrají důležitou roli také velikost a konfigurace prostaty. Tyto parametry byly začle­něny do klasifikačního systému jako „grade“ prostaty. Grading představuje vý­znamný prognostický faktor přirozeného vývoje BPH.

Dnes jsme již schopni stanovit sta­dium a grade BPH stejně jako u maligních onemocnění. Vytvoření vhodného staging a grading systému by usnadnilo další po­stup a srovnání výsledků různých typů léčby BPH [1].

Klinická BPH je podle definice Garrawaye (muž starší 50 let s LUTS a rychlostí průtoku moči < 15 ml/s, s prostatou o velikosti > 20 g, bez karcinomu) heterogenní onemocnění. Jeho přiro­zený vývoj se u jednotlivých pacientů liší – u 25 % pacientů dojde ke zlepšení, u 42 % zůstane onemocnění beze změny, u 33 % pacientů dojde během sledování ke zhoršení [2].

Flanigan et al ve své randomizované kontrolované studii zahrnující 556 pacientů se středně závažnými symptomy (podle IPSS), která srovnávala TURP a pozorné sledování (WW), prokázali, že 36 % pacientů ve WW skupině muselo po pěti letech sledování podstoupit TURP [3]. Výsledky u pacientů, kteří podstoupili TURP až po pěti letech, však byly horší než u pacientů, kteří byli pomocí TURP léčeni hned na počátku.

Nejdůležitějším úkolem při počáteč­ním vyšetření pacientů s BPH je identifikovat ty jedince, u nichž dojde ke zhoršení, což umožní zvolit pacientovi léčbu „na míru“ na základě závažnosti onemocnění a předejít negativnímu dopadu obstrukce na ledviny a močový měchýř.

STANOVENÍ GRADE BPH

Randall v roce 1931 jako první popsal, že zvětšující se prostata nejprve působí kompresi močové trubice a následně se vy­klenuje do močového měchýře [4].

Distorze nálevkovitého efektu hrdla močového měchýře v důsledku protruze prostaty působí další obstrukci. V dnešní době jsme schopni tuto patologii detekovat pomocí transabdominálního ultrazvu­ko­vého vyšetření, které představuje neinva­zivní, poměrně levnou a snadnou metodu.

Při rutinním provádění ultrazvukového vyšetření u pacientů s LUTS (které na­svěd­čují přítomnosti BPH) a pacientů s absencí symptomů jsme odhalili ohromující kore­laci mezi protruzí prostaty do dutiny močového měchýře a stupněm závažnosti obstrukce (měřeno na základě správně provedené uroflowmetrie).

Pacienti s minimální protruzí a vhodně tvarovaným nálevkovitým hrdlem močové­ho měchýře mají adekvátní průtok moči, zatímco pacienti s velkou intravesikální protruzí mají slabý průtok. Stupeň protruze lze klasifikovat na základě vzdálenosti od špičky protrudující prostaty perpendiku­lárně k obvodu močového měchýře na bázi prostatické žlázy. Grade 1 odpovídá tedy vzdálenosti ≤ 5 mm, grade 2 5–10 mm a grade 3 > 10 mm.

V naší studii zahrnující 200 pacientů jsme zjistili, že u 79 % pacientů s IPP grade 1 nebyla přítomna obstrukce, tato však byla přítomna u 94 % pacientů s IPP grade 3 [5]. Pomocí transabdominálního ultrazvukového vyšetření lze také odhado­vat velikost prostaty. Epidemiologické studie prokázaly, že u pacientů s větší prostatou dojde s větší pravděpodobností ke vzniku obstrukce a vzniku močové retence. Velikost prostaty hraje také významnou roli při volbě vhodné léčby BPH [6]. Prostatu lze na základě velikosti klasifikovat do tří skupin:

• a. < 20 mg
• b. 20–40 mg
• c. > 40 mg

Rozsah obstrukce závisí vzhledem k distorzi nálevkovitého efektu spíše na intravezikální protruzi prostaty než na její velikosti. Protruze středního laloku (ačkoliv malé velikosti) může vést ke vzni­ku závažné obstrukce. Při určování gra­de onemocnění hraje tedy významnější roli stupeň protruze než velikost prostaty.

BPH lze na základě stupně intra­vezikální protruze rozdělit do tří kategorií (grade 1, 2 a 3). Na základě velikosti pros­taty lze onemocnění dále klasifikovat do skupin a, b, c, čímž vznikají následující kombinace: 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b a 3c. U onemocnění klasifikovaného jako 1a bude nejmenší pravděpodobnost přítomnosti obstrukce, zatímco grade 3c odpovídá nejvyšší pravděpodobnosti obstrukce. Tímto způsobem definujeme patologický základ našeho klasifikačního systému. Díky ultrazvukovému vyšetření se flexibilní cystoskopie během počáteč­ního vyšetření pacientů s LUTS (nasvědčujícím přítomnosti BPH) provádí pouze u jedinců s rozporuplnými parametry, např. prostata o nízkém grade se současným výskytem reziduální moči a slabým průtokem moči.

STANOVENÍ STADIA BPH

U maligního onemocnění odpovídá sta­dium stupni rozšíření onemocnění (vedou­cí v terminální fázi k úmrtí pacienta). V případě benigního onemocnění hodnotíme pomocí stadia míru, jakou onemocnění ovlivňuje funkci orgánů a kvalitu života pacienta.

HODNOCENÍ OBSTRUKCE

Zvětšující se prostata vede ke vzniku obstrukce. Jak ovšem definujeme obstrukci? Obstrukce nepředstavuje dichotomický parametr, jedná se o rozmezí. Na barevné škále obstrukci nelze zobrazit pomocí černé a bílé, ale spíše jednotlivými odstíny šedé. Je tedy obtížné stanovit jakoukoliv přesnou hranici na základě průtoku moči, do­konce i pomocí tlakově-průtokové stu­die.

Tento problém můžeme vyřešit, pokud nahlédneme o jeden krok kupředu. Tedy pokud zjistíme, jaký dopad má obstrukce na močový měchýř. V případě, že obstruk­ce narušuje funkci močového měchýře, jedná se o závažnou obstrukci. Je tedy mnohem snazší, a také důležitější, zjistit, zda je obstrukce závažná nebo nezávažná spíše než definovat její přesný stupeň a pokoušet se zjistit, kdy je obstrukce přítomna pomocí tlakově-průtokové studie. Stejně jako u klinického šoku je důležitější změřit výdej moči než krevní tlak.

Dvě nejdůležitější funkce močového měchýře jsou funkce jímací a funkce vyprazdňovací. Pokud dojde k narušení vyprazdňovací funkce, u pacienta bude přítomna přetrvávající PVR (post-mikční reziduální moč), což lze snadno prokázat pomocí transabdominálního ultrazvuko­vého vyšetření. Normální objem reziduální moči by měl být méně než 50 ml. V případě > 100 ml PVR a rychlosti průtoku moči < 10 ml/s je třeba uvažovat o závažné obstrukci.

Poulsen et al prokázali, že u 88 % pa­cientů s rychlostí průtoku moči < 10 ml/s (detekováno pomocí pečlivě provedeného vyšetření) byla přítomna obstrukce [7]. Kuo ve své urodynamické studii prokázal přítomnost obstrukce u 75,4 % pacientů s rychlostí průtoku moči < 10 ml/s.  U 86,1 % pacientů s průtokem moči < 10 min/s a s objemem reziduální moči > 100 ml je při video urodynamické studii prokázána přítomnost obstrukce [8].

K narušení jímací funkce dochází u pacientů s nestabilním detrusorem. Přítomnosti této poruchy nasvědčuje anamnéza frekvence a urgence a ne­schop­nost pacienta vymočit dostatečný objem moči pro provedení adekvátní uroflowmetrie. Tento stav lze detekovat pomocí urodynamického vyšetření.

HODNOCENÍ SYMPTOMŮ

BPH se projevuje výskytem symptomů, které ne vždy musejí pacienta obtěžovat. Ke kvantifikaci těchto symptomů slouží IPSS. Ačkoliv zde existuje jistá korelace me­zi stupněm závažnosti symptomů a stupněm obstrukce, ve srovnání s jinými objektivnějšími způsoby hodnocení rych­losti průtoku moči je pouze nevýz­namná.

Rosier et al ve své studii zahrnující 707 pacientů s LUTS zjistili, že z celkem 55 pacientů, kteří v IPSS skóre uvedli přítomnost mírně závažných symptomů (IPSS:0–7), bylo 49 % skutečně bez obstrukce, zatímco u 51 % pacientů byla při videourodynamickém vyšetření pro­kázána přítomnost obstrukce. Z celkem 270 pacientů, kteří v IPSS skóre uvedli přítomnost závažných symptomů (IPSS: 20–35), byla obstrukce přítomna pouze u 63 % z nich, zatímco 37 % pacientů bylo bez obstrukce [9].

Stupeň závažnosti obtíží má větší vý­znam než skutečné symptom skóre.

Pokud pacient není obtěžován svými příznaky, proč bychom jim tedy měli věnovat pozornost? Zvýšenou pozornost bychom měli věnovat pacientovi se signifi­kantní obstrukcí, která může vést k orgá­novému selhání, a to bez ohledu na výskyt symptomů.

STAGING

Na základě výše zmíněných informací jsme vytvořili systém pro stanovení stadia BPH, který umožňuje zvolit léčbu „na míru“ tak, aby odpovídala závažnosti onemocnění.

Stadium I – absence obtěžujících sym­p­tomů a závažné obstrukce. Obvykle se jedná o grade 1 a léčba vyžaduje pouze WW.

Stadium II – přítomnost obtěžujících symptomů bez signifikantní obstrukce. Léčba první volby zahrnuje farmakoterapii.

Stadium III – přítomnost signifikantní obstrukce (na základě přetrvávajícího PVR > 100 mls a rychlosti průtoku moči < 10 ml/s), bez ohledu na symptomy. Pacienti mají obvykle prostatu o vyšším grade a v případě, že jsou schopni podstoupit chirurgický výkon, je léčbou první volby operační zákrok. Alternativou k ope­rační léčbě může být aplikace inhibitorů 5-alfa-reduktázy umožňující zmenšení objemu prostaty [10].

Stadium IV – komplikovaná obstrukce jako je například akutní močová retence, chronická retence s poškozením ledvin, přítomnost konkrementů v močovém měchýři a recidivující infekce močových cest. Po optimalizaci celkového zdravotního stavu je vhodná operační léčba.

DISKUZE

Pacienty s LUTS nasvědčujícími přítomnosti BPH lze tedy vyšetřit pomocí neinvazivních metod a na základě patofyziologie onemocnění klasifikovat stadium a grade pro další postup.

Významnou roli hrají všechny následující parametry: IPP (které představuje grade), uroflowmetrie, PVR (post-mikční reziduální objem moči), QoL a IPSS, které tvoří jeden harmonický celek. Co do pořadí významnosti jednotlivých parametrů zaujímá grading první místo, zatímco IPSS místo poslední.

Tento klasifikační systém tedy obsahuje všechny tří základní aspekty BPH, jak je popisuje Hald [11]: symptomy, obstrukci a adenom; a dále rozšiřuje tento koncept o kategorii závažnosti symptomů, stupně obstrukce a grade prostaty (na základě stupně protruze do močového měchýře a velikosti).

Procento pacientů v jednotlivých kategoriích se může v jednotlivých státech lišit. V naší studii probíhající od července 1996 do července 1997, do níž bylo zařazeno celkem 237 pacientů, mělo 18 % pacientů onemocnění ve stadiu 3 a 82 % pacientů onemocnění ve stadiu 1 nebo 2. Přibližně polovina pacientů (53 %) byla léčena pomocí WW. U 89 % pacientů s onemocněním s nízkým stadiem tento stav přetrval i po dvou letech. U 95 % pacientů, kteří podstoupili TURP, došlo ke zlepšení [12].

Náš klasifikační systém lze tedy užít také ke srovnávání výsledků léčby, což by mělo praktický význam v běžné praxi.

ZÁVĚR

Určování stadia a grade lze aplikovat i u pacientů s benigním onemocněním, jakým je například BPH. Staging a grading umožní racionálnější stratifikaci pacientů pro další léčbu, která je založena na patofyziologii onemocnění. Správnému pacientovi se pak tedy dostane správné léčby.

Staging a grading lze využít i při srovnávání výsledků léčby různých typů BPH. Správné stanovení stadia a grade onemocnění by mělo obrovský ekono­mický přínos při léčbě pacientů s LUTS nasvědčujících přítomnosti BPH.

K. T. Foo
Emeritus Consultant, Department of
Urology, Singapore General Hospital.
Clinical Professor, National University
of Singapore.