Využití holmium laseru při léčbě benigního zvětšení prostaty

Súhrn

Již delší dobu se lékaři snaží vyvinout alternativu k transuretrální resekci prostaty (TURP); proceduru, která by dosahovala stejného zlepšení symptomů jako TURP, ovšem bez peroperační morbidity. Rozsáhlé studie zkoumající účinnost holmium laseru prokazují, že tato metoda poskytuje vynikající alternativu k TURP i otevřené operaci. Tento článek přináší informace o technice HoLEP – enukleace prostaty pomocí hol­mium laseru.

Klíčová slova:
holmium, BPH, prostatektomie, enukleace, laser

FYZIKÁLNÍ VLASTNOSTI HOLMIUM LASERU

Holmium laser je pulzní pevný laser o vlnové délce 2 140 nm. Délka absorpce paprsku prostatou je velmi krátká – pouze 0,4 mm – což má za následek vznik ener­gie o velké denzitě, která vytváří teplotu vyšší než 100 °C umožňující vaporizaci tkáně bez koagulace. Tyto vlastnosti laseru napomáhají přesnému vedení incize, zatímco tepelná energie koaguluje krevní cévy malých a středních rozměrů až do hloubky 2–3 mm [1].

VÝVOJ LASEROVÉ TECHNIKY

Laserová léčba vždy zaujímala přední místo mezi alternativními přístupy pro léčbu BPE. Starší generace laseru (Neo­dynium:YAG) umožňovaly pouze abla­ci tkáně prostaty, což vedlo k pomalému odlučování prostatické tkáně a dlouho­do­bému výskytu dráždivých a obstrukčních mikčních symptomů. Vzhledem k tomu, že při této technice nedocházelo k odstranění tkáně prostaty, vyžadoval tento výkon častější opakování.

Zavedení holmium laseru umožnilo provádět incizi a enukleaci prostaty stej­ným, ne-li lepším způsobem jako při tradiční TURP, ovšem bez peroperační morbidity a při kratší době hospitalizace než u TURP. Užívání isotonického irigač­ního roztoku vylučuje riziko vzniku TUR syndromu, a délka trvání enukleace tedy není žádným způsobem limitována. To znamená, že neexistuje žádná maximální hranice pro velikost prostaty. Největší prostata, léčená v našem centru, měla 1 100 g. Dobře designované randomizované kontrolované studie z několika center prokazují, že HoLEP dosahuje srovnatelných klinických výsledků jako TURP a otevřená prostatektomie, a dokonce lepších peroperačních výsledků.

PROCEDURA HOLEP

Princip HoLEP spočívá v sekvenční ret­ro­grádní enukleaci všech tří laloků prostaty (vcelku). Hemostázy docílíme aplikací defokusovaného laseru na krvácející cévy.

Po identifikaci ústí močovodů prove­deme incizi v hrdle močového měchýře na pozici páté a sedmé hodiny na ciferníku, čímž vymezíme střední lalok prostaty. Incizi vedeme do hloubky až k prostatické kapsule, kterou snadno identifikujeme podle vláken příčně probíhající pojivové tkáně. Tyto incize mají nesmírný význam pro úspěch celé operace, zejména enu­kleaci laterálních laloků. Obě incize se spojují proximálně k verumontanu, prostřední lalok je enukleován retrográdně. Preparaci vedeme dále od již provedené incize v hrdle močového měchýře laterálně a anteriorně, na úrovni verumontana. Po dosažení hranice preparace (v ideálním případě na pozici druhé hodiny na ciferníku) provedeme další incizi v hrdle močo­vého měchýře, tentokrát v pozici dvanácté hodiny. Tuto incizi pokračujeme dále late­rálně a inferiorně. Obě incize se setkávají na úrovni verumontana, laterální lalok enukleujeme od kapsuly retrográdně.

Po enukleaci přistoupíme k morcelaci. Morcelátor (Versacut, Lumenis) zavedeme dlouhým nefroskopem. Morcelace se často uvádí jako příčina zabraňující rozšířenému užívání HoLEP, při dodržování jednoduchých pravidel je však výskyt komplikací velmi vzácný. Mezi tato pravidla patří zajištění pečlivé hemostázy (< 1% potřeba krevní transfuze) umožňující dobrou viditelnost, konstantní distenzi močo­vé­ho měchýře a precizní zavedení morcelátoru do dutiny močového měchýře přesně do hrdla močového měchýře s orientací směrem od trigona [2].

95 % pacientů vyžaduje po operaci zave­dení běžného 20F katétru, u zbývajících 5 % je nutné zajistit kontinuální irigaci. U většiny pacientů je katétr odstra­něn ráno po operaci.

KOMPARATIVNÍ STUDIE

HoLEP vs TURP

Tři dobře designované randomizované kontrolované studie srovnávající HoLEP a TURP prokázaly, že HoLEP je spojen s nižším výskytem peroperačních kom­plikací, kratší dobou katetrizace a kratší dobou hospitalizace.

První prospektivní randomizovanou stu­dii srovnávající TURP s HoLEP publikovali Tan et al  [3]  v roce 2003. Všichni pacienti zařazení do studie podstoupili rozsáhlá předoperační vyšetření včetně videourodynamické studie. HoLEP dosahoval lepších výsledků s ohledem na délku trvání katetrizace (17,7 hod vs 44 hod) i délku hospitalizace (27,6 hod vs 49 hod). S ohledem na maximální průtok moči (Qmax) a skóre IPSS nebyl mezi oběma modalitami po 12měsíčním sledování zaznamenán žádný rozdíl.

Kuntz et al [4] publikovali výsledky velké prospektivní randomizované studie v roce 2004. Každá z větví studie zahrnovala 100 pacientů. Výsledky studie byly opět konzistentní ve prospěch HoLEP – kratší doba katetrizace (27,6 hod vs 43,4 hod) i hospitalizace (53,3 hod vs 85,8 hod). Po 12 měsících sledování bylo v obou větvích zaznamenáno srovnatelné zlepšení průtoku moči, u pacientů léčených pomocí HoLEP však došlo k významně většímu zlepšení symptom skóre i post mikčního reziduálního objemu (PVR).

Montorsi et al [5] publikovali první multicentrickou prospektivní randomizovanou studii srovnávající TURP s HoLEP. Všichni pacienti zařazení do studie podstoupili rozsáhlá předoperační vyšetření, včetně videourodynamické studie, a hodnocení dotazníků IPSS, QoL a IIEF. Ačkoliv ope­race byla při HoLEP delší (74 vs 57 min), během tohoto zákroku bylo odstraněno výrazně větší množství tkáně (36,08 vs 25,4 g). Délka trvání katetrizace (31 vs 57,78 hod) i délka hospitalizace (59 vs 85,8 hod) byla kratší u pacientů podstupujících HoLEP. Jednalo se o statisticky signifikantní rozdíly.

Metaanalýza studií srovnávajících léčbu HoLEP s TURP prokázala, že pacienti podstupující HoLEP měli po operaci nižší ztrátu krve, vyžadovali kratší dobu katet­rizace a byli hospitalizováni celkově kratší dobu. S ohledem na klinické výsledky nebyl po 6 a 12 měsících mezi oběma skupinami pozorován žádný rozdíl [6].

PEROPERAČNÍ MORBIDITA

Výskyt peroperační morbidity během HoLEP je nízký. Pacienti ztratí pouze nevýznamné množství krve s pooperačním snížením hladiny hemoglobinu průměrně o 1 mg/dl. Pacienti podstupující HoLEP v žádné ze tří randomizovaných studií nevyžadovali krevní transfuzi [3–5]. Na základě našich zkušeností je transfuze nezbytná u jednoho ze dvou až tří tisíc pacientů. U žádného pacienta v randomizovaných studiích nedošlo ke vzniku TUR syndromu. U 18 % pacientů došlo při použití morcelátoru k zanedbatelnému poranění sliznice, které však nekomplikovalo včasné odstra­nění katétru.

DÉLKA TRVÁNÍ OPERACE

Ačkoliv léčba prostaty o střední velikosti trvá pomocí HoLEP obvykle déle než pomocí TURP, tato technika umožňuje odstranit signifikantně větší objem tkáně prostaty. Účinnost operace je pak tedy srovnatelná s TURP. Při léčbě větších prostat se účinnost HoLEP oproti TURP významně zvyšuje. Při léčbě prostaty o velkém objemu dosahuje HoLEP účinnos­ti srovnatelné s otevřenou prostatektomií.

POZDNÍ MORBIDITA

Míra výskytu pozdní morbidity po HoLEP je nízká a srovnatelná s morbiditou při TURP, což dále potvrzuje benefit HoLEP. Analýza zahrnující více než 1 800 pacientů proká­zala výskyt inkontinence u 1,1 % pacientů, uretrální striktury u 1,9 % pacientů a kontraktury hrdla močového měchýře u 1,5 % pacientů [1].

SEXUÁLNÍ FUNKCE

Dřívější komparativní studie srovnávající holmium laser a TURP byly publikovány před vytvořením standardizovaných dotaz­níků pro hodnocení sexuální funkce. Naspro et al  [12]  v nedávné době srovnávali dopad HoLEP a TURP na sexuální funkci pacientů. Kromě očekávaného vlivu na orgasmickou funkci (následkem poope­rační retrográdní ejakulace, srovnatelné v obou skupinách) nebyla u pacientů pozorována žádná změna sexuální funkce (ve srovnání s předoperačním stavem). Mezi oběma skupinami nebyl zaznamenán žádný rozdíl ve výsledku léčby.

URODYNAMICKÉ VYŠETŘENÍ

V Tanově studii [3] byly po šesti měsících  sledování v HoLEP skupině zaznamenány lepší urodynamické parametry než ve skupině TURP (nižší PdetQmax a nižší Schaferovo skóre). Jedná se o první studii prokazující lepší urodynamické výsledky po jiném typu výkonu nežli po TURP. Objem prostaty po HoLEP se dle oče­kávání zmenšil o 62–77 %.

POKLES HLADINY PSA

Několik studií prokázalo, že snížení hladiny PSA po léčbě odpovídá objemu resekovaného adenomu. Tento významný nepří­mý důkaz je třeba vzít v úvahu při srov­návání technik, jako jsou TURP a HoLEP,s ablačními technikami (KTP laser), při nichž není odstraněna žádná tkáň. Hladina PSA po HoLEP obvykle klesne o 81–86 % [7]. Bylo prokázáno, že u pa­cientů s velkou prostatou může PSA klesnout až o 90 % [8] . Nejnovější studie ukazuje, že po TURP dojde ke snížení PSA o 71 % [9], zatímco po léčbě pomocí KTP laseru pouze o 30–42 % [10–11].

HISTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

Jednu z obav spojených s aplikací HoLEP vyvolává vliv laseru a mechanické morce­lace na schopnost histopatologa přesně vyšetřit vzorek adenomu. Naspro et al se touto problematikou zabývali ve své studii a prokázali, že tato obava je zbytečná. Enukleace HoLEP laserem nijak neovlivňuje diagnostiku incidentálního karcinomu prostaty [12].

DÉLKA HOSPITALIZACE

Nižší výskyt peroperační morbidity umož­ňuje provádět HoLEP jako jednodenní výkon. Randomizovaná studie zahrnující muže s prostatou o velikosti < 40 g pro­kázala, že HoLEP lze skutečně provádět jako jednodenní výkon s průměrnou dobou hospitalizace 12,3 hod. Na základě na­šich zkušeností lze více než 90 % pa­cientů léčit ambulantně [13].

HOLEP VS OTEVŘENÁ PROSTATEKTOMIE

Kuntz et al ve velké dobře designova­né randomizované studii prokázali, že enu­kleace pomocí HoLEP je spojena s řadou benefitů. U pacientů léčených pomocí HoLEP byla zaznamenána signifikantně menší ztráta krve, a tedy i nižší míra potřeby aplikovat krevní transfuzi, stejně jako kratší střední délka hospitalizace (2 vs 10 dní) [14]. Co je však důležité, při obou výkonech bylo odstraněno srovnatelné množství prostatické tkáně, což dokazuje tvrzení, že HoLEP vlastně nahrazuje funkci ukazováku při otevřené prostatektomii, ovšem bez peroperační morbidity.

Naspro et al ve své dobře designo­vané, prospektivní randomizované stu­dii (zahrnující 24měsíční sledování) srov­ná­vali účinnost HoLEP s otevřenou prostatektomií u pacientů s prostatou > 70 g. Přes­tože operace byla delší při HoLEP (72 vs 58 min), doba katetrizace a hospitalizace byla u pacientů léčených pomocí HoLEP signifikantně kratší. Rovněž ztráta krve a míra nutnosti aplikovat transfuzi (4 % vs 13 %) byla nižší při HoLEP. S ohledem na výskyt symptomů a pozdější výskyt kom­plikací nebyl během 24 měsíců sledování mezi oběma skupinami zaznamenán žádný rozdíl [15].

TRVÁNÍ ÚČINKU HOLEP

Častým problémem spojeným s alternativní léčbou BPE je nedostatečné trvání účinku terapie, které se projevuje zhorše­ním objektivních i subjektivních parametrů a vyšší mírou nutnosti opakování zákroku (z důvodu nedostatečného odstranění tkáně prostaty). V poslední době se však objevují kvalitní údaje, které prokazují trvalý benefit léčby HoLEP.

Wilson et al [16] publikovali údaje 24mě­síč­ní randomizované studie srovnáva­jící HoLEP a TURP u pacientů s objemem prostaty v rozmezí 40–200 g, u nichž byla při urodynamické studii prokázána přítomnost obstrukce. Po dvou letech nebyl mezi oběma skupinami zaznamenán žádný rozdíl v symptom skóre, Qmax ani skóre kvality života. Opakovanou intervenci vyža­dovali dva pacienti léčení pomocí TURP a žádný pacient léčený pomocí HoLEP.

Vavassori et al publikovali údaje tříle­tého sledování, do něhož bylo zařa­zeno 330 pacientů [17]. Tato studie prokázala, že klinické zlepšení dosažené při HoLEP přetrvá i po třech letech sledování. Míra nutnosti opakovaného výkonu z důvodu recidivujícího/residuálního adenomu byla 2,7%. Ahyai et al publikovali tříletá data ze studie srovnávající HoLEP a TURP u 200 pa­cientů. Po dvou letech bylo sym­ptom skóre signifikantně nižší u pa­cientů léčených pomocí HoLEP [18]. Po třech letech nebyl mezi oběma skupinami žádný rozdíl s ohledem na výsledné parametry ani míru opakované operace.

Elzayat et al rovněž publikovali dlouhodobé údaje, které po průměrně 48 měsících sledování prokazují srovnatelnou účinnost a nízkou míru pozdního výskytu komplikací. Zajímavým zjištěním je fakt, že čtyři z pěti pacientů vyžadující opakovaný zákrok byli léčeni lékařem v počáteční fázi získávání zkušeností s HoLEP.

Gilling et al v nedávné době publikovali výsledky šestileté studie [19]. Údaje ukazují přetrvávající snížení IPPS skóre (8,5 vs 25,7), QoL skóre (1,8 vs 4,9) a Qmax (19 vs 8,1). Opakovaný výkon byl nutný u 1,4 % pacientů. 92 % pacientů bylo s výsledkem výkonu spokojeno nebo maximálně spokojeno. V nedávné době jsme publikovali také vlastní údaje sedmileté studie srovnávající HoLEP a TURP [20]. Po průměrné době sledování 7,6 let nebyl mezi oběma skupinami zazname­nán žádný rozdíl ve výsledném stavu, žádný z pacientů podstupujících HoLEP nevyža­doval opakovaný zákrok, zatímco ve sku­pině pacientů léčených pomocí TURP vyžadovali opako­vání výkonu 3 muži.

Tyto studie nasvědčují tomu, že léčba pomocí HoLEP dosahuje srovnatelných výsledků s TURP, ale také poukazují na absenci dlouhodobých údajů pro jakoukoliv alternativní léčbu BPE. U alternativních přístupů máme pouze v ojedinělých případech k dispozici kvalitní údaje sledo-vání > 12 měsíců. Kuntz ve své analýze uvádí, že opakovanou intervenci vyžadovalo po HoLEP 1,8 % pacientů z celkových 1 800.

TRVÁNÍ ÚČINKU HOLEP – PROSTATA O VELKÉM OBJEMU

Kuntz et al uvádějí údaje pětileté stu­die srovnávající otevřenou prostatektomii s HoLEP při léčbě pacientů s prostatou o objemu > 100 g [21]. Po pěti letech byly u obou skupin zaznamenány srovnatelné výsledky s průměrnou hodnotou IPSS skóre 3,0 a průměrným Qmax 24,4 ml/s. Léčba prostaty o větším objemu není zjevně spojena s vyšší mírou výskytu komplikací. Míra nutnosti opakování výkonu byla nízká – 5% ve skupině HoLEP a 6,7% ve skupině pacientů podstupujících pros­tatektomii. Mezi oběma skupinami nebyl zaznamenán žádný rozdíl v incidenci uret­rální striktury ani kontraktury hrdla močového měchýře.

UČEBNÍ KŘIVKA (PROCES ZÍSKÁVÁNÍ ZKUŠENOSTÍ S OPERACÍ)

Jednou z nejčastěji uváděných překážek pro větší rozšíření techniky HoLEP je tak­zvaná „učební křivka“. Tuto příčinu obvykle uvádějí urologové, kteří mají s touto technikou pouze minimální zkušenosti. Ačkoliv není pochyb o tom, že nácvik této techniky vyžaduje jistý trénink a instruktáž, učební proces této techniky má jisté přednosti před nácvikem TURP. Vzhledem k absenci rizika TUR syndromu a mnohem snazšímu dosažení hemostázy zde nejsou  žádná omezení viditelnosti ani délky trvání operace.

Podobně jako ostatní aspekty techniky HoLEP byla i učební křivka důkladně pro­studována. El Hakim [22] uvádí, že pro dosažení dostatečné kompetence je nutné provedení 20 výkonů. Ačkoliv již při prvních výkonech je možné dosáhnout příznivých výsledků, účinnost enukleace se zvyšuje spolu s časem. Jiné studie uvá­dějí, že výsledků srovnatelných s výsledky specia­listů lze dosáhnout po 50 výkonech. Při nácviku techniky je užitečná krátká a intenzivní instruktáž a pečlivý výběr prostaty o velikosti < 50 g. V nedávné době publikovaná studie prokázala, že techniku HoLEP se lze naučit i autodidakticky, učební křivka je však v tomto případě delší.

Všechny výše uvedené informace potvrzují široké spektrum využití HoLEP. Tato technika má široké klinické využití, její provádění však není omezeno pouze na několik specialistů (jak tomu je u jiných „standardních“ urologických výkonů, např. otevřené retropubické prostatektomie, laparoskopické nefrektomie nebo robotic­ky asistované prostatektomie), zvládnutí techniky je snazší.

NÁKLADY/CENOVÁ VÝHODNOST

Salonia et al [23] ve své studii srovnávající cenu za hospitalizaci pacienta podstupujícího HoLEP nebo otevřenou operaci dospěli k závěru, že náklady na HoLEP jsou přibližně o 10 % nižší. Při srovnávání ceny resekce pomocí holmium laseru a pomocí TURP v naší instituci jsme také dospěli k závěru, že cena HoLRP je téměř o 25 % nižší [24]. Domníváme se, že při srovnání HoLEP a TURP bude cena nižší vzhledem k tomu, že je odstraněn větší objem adenomu, a díky morcelaci je zákrok celkově účinnější.

ZÁVĚR

Bylo prokázáno, že HoLEP představuje bezpečný a účinný způsob léčby BPE, který lze užít při léčbě prostaty jakýchkoliv rozměrů. Při této technice se díky menšímu krvácení a menším požadavkům na irigaci snižují nároky na pooperační péči. Kratší doba hospitalizace má zjevný ekonomický benefit a je také přijatelnější pro pacienta než TURP. Pooperační vý­sledky obou zákroků jsou srovnatelné. U HoLEP byl prokázán přetrvávající účinek i po sedmi letech sledování, což je v ostrém kontrastu s ostatními alternativními technikami.

L. C. Wilson
P. J. Gilling
Department of Urology
Tauranga Hospital, Tauranga
New Zealand