Perkutánní nefrolitotomie (PNL): přehled užívaných technik a novinek v této oblasti

Súhrn

Perkutánní nefrolitotomie (PNL) představuje v současné době jeden z možných přístupů pro léčbu kom­pli­ko­vané litiázy. Pokroky v oblasti technické stránky výkonu i instrumentace umožnily zlepšení výsledků léčby. Autor předkládá ucelený pohled na současnou techniku PNL a uvádí přehled nejnovějších zdokonalení.

Klíčová slova:
perkutánní nefrolitotomie, intrakorporální litotryptor, nefrolitiáza

Úvod

Prevalence nefrolitiázy se stále zvyšuje. V roce 2000 činily pouze v USA odhado­vané náklady na léčbu konkrementů loka­li­zo­vaných v ledvině 2,1 miliardy dolarů [1]. Ačkoli patří mezi dvě nejčastěji užívané chirurgické techniky pro léčbu nefrolitiázy extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (SWL) a ureteroskopie (URS), stále předsta­vuje PNL významnou modalitu u pa­cientů s komplikovanými konkrementy o velkém objemu. Přehled indikací PNL je uveden v tab. 1.

Díky zdokonalení endoskopické instrumentace prodělala technika PNL od své počáteční podoby, jež popsali Fernstorm a Johannson v roce 1976 [2], obrovský vý­voj. Autor tohoto článku podává podrobný přehled v současné době užívaných technik PNL a hodnotí nejnovější vývoj.

Technická stránka PNL techniky

Předoperační vyšetření

Před PNL je nezbytné pečlivé odebrání anamnézy a provedení fyzikálního vyše­t­ření, které umožní odhalit případnou poruchu krvácivosti, užívání antikoagulancií, přítomnost infekce nebo známých vrozených abnormalit močopohlavního systému. Optimální předoperační laboratorní vyšetření by mělo zahrnovat vyšetření krevního obrazu, posouzení rizika vzniku nefrolitiázy na základě vyšetření séra (zá­kladní metabolické vyšetření s hodnocením hladiny kyseliny močové a fosforu), vyšetření krevní srážlivosti (test s měřením tromboplastinového a částečného tromboplastinového času) a rozbor a kultivaci moči. Před výkonem je nutné provést korekci poruchy krvácivosti a u pacientů s pozitivní kultivací zahájit léčbu pomocí antibiotik, čímž předejdeme vzniku uro­sepse. Výsledky vyšetření séra pro hodnocení rizika vzniku litiázy mohou pomoci diagnostikovat nejrůznější systémové poruchy podílející se na vzniku nefrolitiázy, jako například primární hyperpara­thyro­idiz­mus, dnu nebo renální tubulární acidózu.

Předoperační vyšetření anatomie renálního vývodného systému a lokalizace konkrementů umožňuje optimalizovat výsledek operace. Obvykle je postačující provedení intravenózní urografie (IVU), jež umožní vizualizovat oba výše uvedené parametry současně. Operatér si může naplánovat optimální počet a lokalizaci perkutánních přístupů. Každý přístup by měl umožňovat přímou cestu k co největšímu objemu konkrementu pomocí rigidní nefroskopie, která umožňuje zavedení většiny nejúčinnějších intrakorporálních litotryptorů.

U pacientů s komplikovanou anatomií (závažná skolióza, podkovovitá ledvina) by mělo být před operací provedeno CT vy­šetření, které zaručí bezpečný perkutánní přístup do vývodného systému. U pacientů s dystopickou ledvinou v pánvi je možné perkutánní odstranění litiázy pomocí anteriorního přístupu, ovšem za podpůrné laparoskopické asistence pro vytvoření bezpečného anatomického okna mezi ledvinou a okolními strukturami (jako např. střevní kličky) [3].

Polohování pacienta

Při PNL je pacient obvykle umístěn do polohy na břiše, která zajistí přímý retroperitoneální přístup. Pro zajištění horní části trupu a zabezpečení adekvátní respirace je pacient v oblasti hrudníku podložen speciální konstrukcí. Paže jsou umístěny do polohy „plavce“. Paže na straně, kde bude prováděn zákrok, je umístěna směrem k hlavě a upevněna v pravém úhlu. Kontralaterální paže je zajištěna podél těla, což umožní přiblížit v případě nutnosti skiaskopické c-rameno blíže k tělu pacienta. Je naprosto nezbytné zajistit, aby všechna místa vystavená tlaku (kolena, kotníky, ulnární nerv) byla během výkonu adekvátně podložena. Papatsoris et al v nedávné době prokázali, že užívání podpory hlavy Proneview (Dupaco, Inc., Ocean­side, CA) a matrace Montreal (ob­vykle při výkonech, kdy je pacient umístěn v poloze na zádech) může zajistit konzistentní polohu pacienta v průběhu celé PNL [4].

V poslední době byly v literatuře po­psány při PNL i případy užití polohy na zádech (Valdivia poloha) nebo laterální dekubitální polohy [5–7]. Mezi výhody Valdivia polohy patří kratší délka operace, nižší riziko omezení dýchání a možnost snazšího provedení kombinovaného antegrádního/retrográdního přístupu pro účinnou léčbu konkrementů. Je třeba zdůraz­nit, že poloha na zádech se užívá primárně pro léčbu nekomplikovaných konkrementů nevyžadujících provedení více než jednoho přístupu, které vyplňují maximálně celý kaliceální systém [6]. Další alternativa, la­te­rální dekubitální poloha, umožňuje pro­vádět PNL v regionální anestezii. Tato po­zice může být rovněž vhodná u obézních pacientů, u nichž může dojít k přesunu přebytečné tkáně dutiny břišní do oblasti boku [7].

Nejnovější modifikací polohy na břiše je mírná flexe. Anatomický význam polohy na břiše, na zádech a polohy na břiše s flexí byl v nedávné době zkoumán za pomoci třífázového CT [8]. Studie ukázala, že poloha na zádech není zřejmě vhodná u pacientů, kteří vyžadují přístup horním pólem ledviny vzhledem k tomu, že v této poloze jsou slezina a játra stlačeny smě­rem dolů, což teoreticky zvyšuje riziko po­škození těchto orgánů. Zdá se, že poloha na břiše s flexí poskytuje ve srovnání s klasickou polohou na břiše potenciálně bezpečnější okno přístupu horním pólem.

Volba přístupu a dilatace přístupového kanálu

Jakmile je pacient umístěn do vhodné polohy, spočívá základ úspěšné PNL ve volbě optimálních přístupových bodů. Optimální přístupová cesta by měla umožnit přímý přístup k většině hmoty konkrementu, čímž omezíme nutnost manipulace a páčení s rigidním instrumentem v intrarenálním systému, a minimalizujeme tak riziko vzniku traumatu a krvácení. Přímý přístup navíc zvyšuje účinnost intrakorporeálního litotryptoru (ICL), a tak potenciálně zkracuje délku výkonu. Doposud byla popsána celá řada nejrůznějších metod pro dosažení per­ku­tánního přístupu [9,10].

Po zabezpečení přístupu je kanál dilatován do takové míry, aby umožnil vytvo­ření cesty o dostatečném průměru pro zavedení rigidního nefroskopu. Před zaháje­ním dilatace jakéhokoli typu by měl ope­ra­tér nastříknout renální systém kontrastní látkou, která umožní vizualizovat ledvinnou pánvičku a periferní kalichy. Tento postup zabezpečí správné zavedení instrumentu, čímž minimalizujeme riziko pora­nění během procesu dilatace.

Nejsnadnější a nejúčinnější metodou dilatace kanálu je užití radiálního balo­nového dilatátoru. Balonový dilatátor je obvykle naplněn za pomoci tlakovací stříkačky na 15–20 atmosfér kontrastním roztokem, který umožní zobrazit balon pomocí skiaskopie. Je nezbytné se ujistit, aby při maximálním tlaku naplnění balonku nebyly přítomny žádné známky „zářezu“ nebo deformace balonku ve tvaru přesýpacích hodin. Přítomnost „zářezu“ je indikátorem nedostatečné dilatace kanálu, což brání bezpečnému zavedení pochvy. Další alternativou pro dilataci kanálu je užití Amplatzova dilatátoru, který je účinný, jeho zavádění je však náročnější.

U pacientů, u nichž mohlo dojít v důsledku dřívějšího perkutánního vý­konu v retroperitoneu ke vzniku fibrózy znesnadňující dilataci kanálu, je možné užít balonový dilatátor o vysokém tlaku, který je schopen vydržet tlak až 30 atmosfér. V případě, že očekáváme obtíže při dilataci, je rovněž možné užít kovový Alkenův dilatátor.

Po úspěšném vytvoření přístupového kanálu je zavedena pochva. Obvykle se užívá pochva o vnějším průměru 34 F. Někteří operatéři upřednostňují pochvu o menší velikosti, kdy lze invazivitu výkonu teoreticky minimalizovat užitím techniky „miniperc“. Dilatace přístupového kanálu pomocí pochev o různém průměru (11 a 30 F) na prasečím modelu ledviny však neprokázala významný rozdíl v rozsahu zjizvení ledvinné kůry [11]. Klinická komparativní studie navíc neprokázala žádný benefit techniky „miniperc“ oproti běžné technice [12]. Pochvy o větším kalibru navíc poskytují řadu výhod. Za prvé – nefroskopy s optikou o velkém průměru poskytují optimální zorné pole. Pochvy o větším kalibru navíc umožňují manuální extrakci velkých fragmentů, což může zvý­šit šanci na úspěch operace. Na lidském modelu ledviny in vitro bylo rovněž prokázáno, že pochva o větším kalibru je spojena s nižším tlakem v ledvinné pánvičce [13]. Nízký tlak v kombinaci s vhodnými antibiotiky může být důležitý u pacientů s infekční litiázou vzhledem k tomu, že u 64 % pacientů podstupujících PNL pro léčbu infekční litiázy se vyskytne horečka (ve srovnání s pouze 24 % pa­cientů s neinfekční litiázou) [14].

Abychom minimalizovali riziko vzniku hyponatremie, je vhodné při PNL užívat jako irigační tekutinu normální fyzikální roztok. Obvykle se užívají tři litrové vaky irigační tekutiny, které jsou připevněny k rozdvojce ve tvaru písmene „Y“. Jeden vak (který je užit během rigidní nefrosko­pie) lze ponechat odkapávat volně pouze na zá­kladě gravitace. Druhý vak, který necháme zpočátku zasvorkován, můžeme natlakovat a využít v pozdější fázi výkonu při flexibilní nefroskopii. Tato příprava umožní snadné střídání rigidní a flexibilní nefro­skopie pro dosažení maximální účinnosti inspekce renálního vývodného systému.

ICL technologie pro PNL

V současné době máme k dispozici několik ICL zařízení, která lze užít při perku­tánní léčbě litiázy. Každé ze zařízení nabízí určité výhody i nevýhody. Pro volbu nej­vhodnější léčby by měl lékař zhodnotit do­stupné údaje, jako je např. celková velikost litiázy a její složení.

Ultrazvukový litotryptor

Rukojeť klasického ultrazvukového lito­tryp­toru obsahuje piezoelektrický krystal, který vytváří vibrace o frekvenci až 27 000 Hz [15]. Dutá sonda připevněná k rukojeti přenáší energii na povrch konkrementu. Vzhledem k tomu, že rukojeť obsahuje rovněž centrální lumen kontinuální s lu­men v sondě, je možné fragmenty během léčby zároveň odsávat. Užívání ultrazvu­kových litotryptorů je poměrně bezpečné vzhledem k tomu, že během krátkého intervalu přímého kontaktu s urotelem dochází k minimálnímu poško­zení. Je však třeba dbát na to, abychom nevyvíjeli uvnitř renálního vývodného systému nadměrný tlak, a zabránili tak vzniku perforace.

U pacientů s velkými konkrementy tvořenými kalcium oxalát monohydrátem nebo brushitem (hydrogen fosfát vápenatý) může být léčba pouze pomocí ultrazvukového litotryptoru nedostatečná, protože tyto konkrementy jsou vzhledem ke své hustotě rezistentní k vibracím.

Řada výzkumných skupin se pokou­šela zhodnotit účinnost v současné době dostupných ultrazvukových litotryptorů [16–18]. Jedna ze studií hodnotí čtyři různé ultrazvukové litotryptory s moderním bezdotekovým testovacím systémem, který umožňuje umístit ultrazvukovou sondu a rukojeť do irigační pochvy ve vzpřímené poloze [17]. Na špičku sondy byl umístěn sádrový konkrement a přes něj závaží, což umožnilo vytvořit konstantní a konzistentní sílu během drcení konkrementů. Při měření průměrné délky trvání penetrace do konkrementu (při užití 100 % energie) bylo prokázáno, že nejrychlejší celkové průměrné doby dosahuje litotryptor Olympus LUS-2 unit (Olympus, Melville, NY): 28,8 ± 2,7 sekund.

Pneumatický litotryptor

Pneumatické litotryptory mají jednoduchý design – rukojeť obsahuje kovovou peletu, k níž je připojena pevná sonda. Starší přístroje, jako např. Swiss Lithoclast (EMS Medical Systems), byly poháněny stlače­ným vzduchem přiváděným zvenčí při tlaku 3,5–6,5 barů, který peletu násilně tlačí proti sondě, a vytváří tak efekt po­dobný užívání sbíječky, což umožňuje rychlou fragmentaci konkrementů o velké hustotě a velkých konkrementů. Vzhledem k tomu, že jsou pneumatické sondy opatřeny pevnou tupou špičkou, je tato technika velmi bezpečná a nezpůsobuje žádné poškození vývodného systému, dokonce ani při přímém kontaktu [19]. Nejnovější pneumatická zařízení (LMA Sto­nebreaker, Cook Medical, Bloo­ming­ton, IN) jsou velmi lehká a kompaktní a obsahují zdroj se stlačeným CO2, který je schopen vyvinout vyšší tlak (až 2,9 MPa) než starší přístroje. V nedávné době provedená kli­nická studie prokázala, že užívání tohoto typu litotryptoru je účinné a bezpečné [20].

Nevýhoda pneumatického litotryptoru spočívá v tom, že neumožňuje fragmenty současně odstraňovat. Urolog tak musí při extrakci užívat další instrumenty jako např. kleště.

Holmium laser

Holmium laser lze využít při perkutánní fragmentaci litiázy. Tato technika umož­ňuje rozdrtit konkrementy o jakémkoli složení [21] pomocí fototermického me­chanizmu [22]. Při aplikaci laseru v blízkosti urotelu je třeba postupovat velmi opatrně vzhledem k tomu, že laser může velmi snadno způsobit incizi tkáně [23,24]. Na ex vivo prasečím modelu ureteru bylo prokázáno, že holmium laser penetruje (při nastavení 5 J a 10 Hz) sliz­nici močovodu během 2 sekund přímého kontaktu [25].

Při perkutánním přístupu vzniká při fragmentaci pomocí holmium laseru velké množství „prachu“ [26], který zhoršuje viditelnost a který je obtížné odstranit z vývodného systému. Ve srovnání s pneumatickým litotryptorem neumožňuje hol­mium laser vytvářet snadno odstrani­telné shluky konkrementů. Holmium laser je obvykle vhodný jako doplněk flexibilního nefroskopu při léčbě malých, reziduálních fragmentů v periferním kalichu po odstra­nění hlavní části litiázy.

Elektrohydraulický litotryptor

Elektrohydraulická litotrypse (EHL) byla nahrazena výše uvedenými modalitami. Fragmentace konkrementu probíhá po­mocí elektrického výboje na špičce EHL sondy v těsném kontaktu s povrchem konkrementu (~ 2 mm). Hlavní nevýhodou EHL je možnost poranění povrchu vývodného systému a s ním spojeného krvácení, které může významně zhoršovat viditelnost při výkonu a způsobovat extravazaci irigační tekutiny.

Kombinace ICL zařízení

Novější ICL zařízení využívají vlastností ultrazvukových i pneumatických litotryptorů. Prvním litotryptorem této řady je Lithoclast Ultra (Boston Scientific Corpo­ra­tion, Natick, MA). Tento přístroj je tvořen klasickou ultrazvukovou rukojetí s kaná­lem o modifikovaném výtoku. Ultrazvu­kovou část lze užít samostatně nebo v kombinaci s pneumatickým litotryptorem běžného designu, který však užívá sondu o mnohem menším kalibru (1 mm), jež se zavádí do lumen ultrazvukové rukojeti a sondy. Pneumatická i ultrazvuková rukojeť do sebe vzájemně zapadají tak, že vytvářejí jeden celek.

Účinnost litotryptoru Ultra byla testo­vána v klinické studii. 20 pacientů s litiázou srovnatelného objemu i lokalizace (vyžadujících PNL) bylo randomizováno k výkonu s použitím přístroje Ultra nebo běžné ultrazvukové jednotky [27]. Studie prokázala statisticky významný rozdíl v délce výkonu – pomocí kombinovaného litotryptoru byla litiáza odstraněna v prů­měru za 21,1 minuty, zatímco pomocí ultrazvukového přístroje za 43,7 minut.

Nevýhodou litotryptoru Ultra je jeho poněkud nepohodlná kombinovaná rukojeť, která je velká a těžkopádná. Vzhledem k tomu, že pevná pneumatická sonda je uložena v lumen duté sondy, vystřelují fragmenty při užití nejvyšší frekvence směrem od hrotu sondy před tím, než mohou být odsáty z vývodného systému. Při léčbě konkrementů lokalizovaných v blízkosti stěny vývodného systému je třeba postupovat velmi opatrně, aby nedošlo k perforaci uroteliálního povrchu tenkým hrotem pneumatické sondy.

Tvůrci nové verze Ultra s názvem Lithoclast Select se pokusili odstranit některé z výše popsaných překážek. Kombinovaná rukojeť tohoto zařízení je lehčí a má ergonomičtější tvar. Rozhraní mezi ultrazvukovou a pneumatickou rukojetí bylo významně zjednodušeno, což usnadňuje přechod na léčbu pouze pomocí jedné z technik (např. pouze ultrazvukově). Účinnost nového modelu lito­tryptoru je nutné potvrdit v dalších klinic­kých studiích.

V nedávné době bylo vyvinuto další kombinované ICL zařízení Cyberwand (Olympus/ACMI, Southborough, MA). Tento přístroj je tvořen pouze jedinou rukojetí, která je napájena piezoelektrickým krystalem, k němuž je připojen systém s dvěma sondami. Obě sondy jsou duté – vnitřní sonda o menším průměru přenáší vibrace stejným způsobem jako běžný ultrazvukový litotryptor. Vibrace přenášené do vnější sondy jsou utlumeny pružinovým mechanizmem, což umožňuje omezit pohyb sondy po balistické dráze. Doba potřebná k penetraci byla srovnávána pomocí bezdotykového testovacího sys­tému se zařízením Lithoclast Ultra [28]. Cyberwand dosahoval statisticky rychlejší penetrace (4,8 ± 0,6 vs 8,1 ± 0,6 sekund). Jiná in vitro studie ukázala, že zařízení Cyberwand nabízí optimální manipulaci vyžadující menší tlak sondy na konkrement [29].

Postup během fragmentace a po odstranění prvního konkrementu

V případě, že lékař předpokládá přítomnost infekční litiázy, je nutné odstranit kousek konkrementu a umístit ho přímo do sterilní nádobky. Konkrementem se ne­smí manipulovat přímo, abychom předešli kontaminaci. Do nádoby je přidáno několik mililitrů fyziologického roztoku a následně je konkrement rozdrcen na malé kousky pomocí tupého nástroje pro aerobní kultivaci. Při kultivaci je často identifikován nový organizmus nebo organizmus odlišný od kultivace získané před výkonem, což umožňuje lékaři zvolit vhodnou léčbu antibiotiky.

Po rozdrcení a odstranění hlavního objemu konkrementu je nezbytné zobrazit operační pole pomocí skiaskopie, abychom se přesvědčili o tom, že nejsou přítomny žádné reziduální fragmenty. Pomocí flexibilní nefroskopie pod tlakovou irigací (300 mm Hg) s fyziologickým roztokem je vyšetřena případná přítomnost reziduálních konkrementů. Dále je vhodné aplikovat kontrastní látku a provést spot skia­skopii a vizuální vyšetření periferních oblastí vývodného systému, abychom se přesvědčili o tom, že jsme postihli všechny oblasti renálního systému. Jakékoli rezi­duální fragmenty lze extrahovat pomocí nitiolového košíčku nebo dezintegrovat pomocí holmium laseru.

Poté, co se přesvědčíme, že jsme odstranili všechny konkrementy, se dopo­ručuje zobrazení ureteropelvické junkce pomocí aplikace kontrastní látky do močovodu a skiaskopie, abychom se ujistili o volném průtoku kontrastní látky do močového měchýře. V případě, že žádná kontrastní látka do močovodu neprochází, je vhodné zvážit provedení antegrádní fle­xibilní ureteroskopie pro zjištění případné obstrukce způsobené fragmenty dislokovanými distálně do močovodu.

Po kompletním odstranění litiázy se standardně zavádí nefrostomie, která zajistí přímou drenáž renálního vývodného systému. Zavedení nefrostomie skýtá následující výhody: potenciální tamponáda pří­stupového kanálu, zachování kanálu pro případ kontrolní nefroskopie a co je možná nejdůležitější – pro zavedení balonového katétru v případě, že po operaci dojde ke krvácení. Ve většině případů je pro udržení přístupu do renálního vývodného systému dostačující zavedení nefrostomického katétru se smyčkou na konci (Cope loop) [31]. U obézních pacientů je však nezbytné zavedení 5F antegrádního ureterálního katétru s otevřeným koncem vzhledem k tomu, že nefrostomie může být u této populace pacientů snadno dislokována z vývodného systému.

Několik výzkumných skupin v poslední době publikovalo své zkušenosti s PNL bez zavádění nefrostomie [32–36]. K uzavření přístupu se v tomto případě na závěr výkonu užívá tkáňové lepidlo [37–41]. Ačkoli se tato technika ukázala jako účinná, je třeba zdůraznit, že operatér při tomto postupu ztrácí možnost opakovaného přístupu do vývodného systému. Výkony bez zavedení nefro­stomie by měly být vyhrazeny pro pacienty s jediným konkrementem, které lze řešit perkutánním přístupem s minimální manipulací.

Pakliže je během výkonu vyžadován pří­stup horním pólem ledviny, mělo by být před ukončením operace provedeno skia­sko­pické vyšetření hrudníku. Tento postup umožní ve většině případů detekovat přítomnost pneumothorax nebo hydro­thorax vy­ža­du­jící provedení RTG hrudníku po výkonu [42].

Pooperační péče

Na jednotce intenzivní péče by měl být vyšetřen krevní obraz a provedeno zá­kladní biochemické vyšetření. V případě, že byl zvo­len přístup horním pólem ledviny, je nutné i v případě normálního skia­sko­pického zobrazení provedení RTG snímku hrudníku.

V případě známek krvácení (identifikováno na základě významného poklesu hladiny hemoglobinu, snížení krevního tlaku a závažného krvácení z perkutánního kanálu) je možné po zavedení vodiče bezpečnostním katétrem umístit do vývodného systému speciální balonový katétr (Kaye catheter), kterým zajistíme tamponádu. Pro kontrolu krvácení může být indikováno okamžité provedení angio­grafie se superselektivní embolizací.

V případě klinických symptomů uro­sepse (hypotenze, zvýšená hladina, nebo naopak významný pokles leukocytů, ho­rečka, pokles saturace kyslíku) je vhodné okamžité provedení kultivace (krve a moči z Foleyho katétru i nefrostomie, pakliže jsou zavedeny). Lékař by měl po odeslání kultivace rovněž zajistit péči o vnitřní prostředí a nasadit širokospektrální anti­biotika. Abychom se ujistili, že byla litiáza odstraněna v plném rozsahu, je možné provedení tomografie (pakliže není k dispozici CT vyšetření). Nejnovější studie prokázala, že ultrazvukové vyšetření může nesprávně zobrazovat velikost fragmentů a/nebo dokonce nezobrazovat malé rezi­duální fragmenty < 3 mm v ledvině [43]. Ultrazvukové vyšetření tedy pravdě­podob­ně není ideální vyšetření pro první pooperační hodnocení reziduálních konkrementů.

V poslední době se stalo oblíbenou modalitou pro zobrazení reziduálních fragmentů CT vyšetření. CT scan se obvykle provádí ráno po výkonu.

Přesné CT zobrazení je ideální pomůc­kou při plánování opakované nefroskopie. Nejnovější retrospektivní studie ukazuje, že extrakce reziduálních fragmentů lokalizovaných v ledvinné pánvičce nebo močo­vodu a fragmentů o velikosti > 2 mm může pomoci předejít vzniku dalších příhod vyžadujících další případnou intervenci.

Závěr

PNL stále představuje důležitou a nezbytnou chirurgickou techniku pro léčbu složi­tých případů litiázy. Pakliže je zajištěna vhodná předoperační příprava, pečlivé provedení techniky zaměřené na odstra­nění konkrementů a pozorné pooperační monitorování, může pacient od této techniky očekávat optimální výsledek.

Ramsay L. Kuo, M.D.
Capital Region Urology
319 S. Manning Blvd.
Suite 106
Albany, NY 12208
rlkuo@msn.com