Technika odběru štěpu ze sliznice dutiny ústní při rekonstrukci močové trubice: hodnocení pooperačních komplikací a spokojenosti pacientů

Súhrn

Sliznice dutiny ústní (OM) představuje pro uretroplastiku oblíbený materiál. Cílem této studie je popis ope­rační techniky, hodnocení pooperační morbidity (v dutině ústní) a spokojenosti pacientů s výkonem

v homogenní skupině 350 jedinců, kteří podstoupili uretroplastiku s užitím štěpu z OM. Pacientům byl odebrán štěp elipsovitého tvaru a rána následně uzavřena. Standardní velikost štěpu byla následující: 4 cm na délku a 2,5 cm na šířku. Výskyt pooperačních komplikací a spokojenost pacienta byly hodnoceny pomocí nevalidovaného semikvantitativního dotazníku (0 = absence komplikací a symptomů, 3 = nejhorší kom­plikace a symptomy). Časný výskyt komplikací byl hodnocen pomocí 6 otázek, dalších 13 otázek bylo zaměřeno na pozdější komplikace a spokojenost pacienta. Časné komplikace: u 15 pacientů (4,3 %) došlo ke krvácení. Většina pacientů neměla žádné bolesti (85,2 %) a pouze u 3,7 % pacientů byla nutná aplikace protizánětlivých agens. U většiny pacientů (65,8 %) byl pozorován mírný nebo středně závažný otok. Pozdní komplikace: většina pacientů uváděla znecitlivění ústní dutiny: u 73,4 % pacientů přetrvalo znecitlivění po dobu jednoho týdne, u 22,9 % pacientů po dobu jednoho měsíce a u 3,77 % pacientů po tři měsíce.

K znecitlivění v důsledku zjizvení u většiny pacientů nedošlo vůbec, nebo pouze v minimální míře. 2,3 % pacientů zaznamenalo změnu v citlivosti dutiny ústní. 98,3 % pacientů nepozorovalo žádné potíže při otvírání úst a 99,7 % pacientů nepociťovalo žádné problémy při úsměvu. 97,1 % pacientů uvádělo slabou nebo mírnou suchost v ústech. Na otázku: „Podstoupil byste znovu odběr štěpu ze sliznice dutiny ústní pomocí této techniky?“ odpovědělo 343 pacientů (98 %) kladně a 7 pacientů (2 %) záporně. Závěrem lze konstatovat, že odběr elipsovitého štěpu z tváře s uzavřením rány představuje bezpečnou techniku, která dosahuje vysoké míry spokojenosti pacientů.

Klíčová slova:
sliznice dutiny ústní, uretroplastika, uretrální striktura, tvář, kvalita života, pooperační komplikace

Úvod

Při korekci vrozené i získané striktury močové trubice u mužů lze užít nejrůznější substituční materiály, jako je například kůže penisu nebo sliznice dutiny ústní (OM) [1]. Sliznice dutiny ústní představuje v současné době nejspolehlivější a nej­oblí­benější substituční materiál pro rekonstrukci močové trubice [1]. Systematické hodnocení 1 353 případů uretroplastiky s užitím OM štěpu při korekci získaného nebo vrozeného defektu prokázalo úspěš­nost této techniky u 418 pacientů (66,5 %) se získaným defektem a 553 pacientů (76,4 %) s vrozeným defektem [1]. Úspěch užívání OM štěpu při rekonstrukční operaci močové trubice lze připisovat biologickým vlastnostem této sliznice [2]. Odběr OM je velmi snadný a není spojen s komplikacemi vyskytujícími se při odběru štěpu z jiných oblastí. Sliznice dutiny ústní je snadno dostupná a jizva v místě odběru štěpu není vidět [1,2]. Nejčastějším mís­tem pro odběr štěpu je sliznice ve vnitřní části tváře, rtu nebo jazyka [1,3]. V několika studiích však byl odběr OM spojen s výskytem komplikací v dutině ústní, jako např. znecitlivění, napjatost, motorický deficit aj. [4–10]. Přehledová studie uvádí, že celková míra výskytu komplikací při odběru ze sliznice tváře nebo rtu se sta­tisticky neliší, míra morbidity se pohybuje mezi 3–4 % [7]. Vznik zjizvení nebo kontraktury byl častěji zaznamenán u pacientů, u nichž byl štěp odebrán ze tváře, než při užití labiálního materiálu. Odběr štěpu ze rtu však může způsobit poškození n. mentalis vedoucí ke znecitlivění dutiny ústní a dalším komplikacím [2].

Cílem této studie je popis operační techniky, hodnocení pooperační morbidity (v dutině ústní) a spokojenosti pacientů s výkonem v homogenní skupině jedinců, kteří podstoupili uretroplastiku s užitím štěpu z OM z jedné tváře pomocí stejné standardizované techniky.

Materiál a metody

Tato studie představuje prospektivní analýzu zahrnující 350 pacientů ve věku 14–78 let (střední hodnota 42 let), kteří podstoupili uretrální rekonstrukci s užitím OM štěpu z jedné tváře [11]. Do studie nebyli zařazeni pacienti, u nichž byl štěp odebrán z obou tváří, z jazyka nebo rtu, případně z obou tváří i jazyka. Primárním výsledným parametrem byla incidence časných a pozdních komplikací, jež hodnotili sami pacienti pomocí semikvantitativního, nevalidovaného dotazníku. Dotaz­ník zahrnoval 6 otázek zjišťujících výskyt časných (prvních deset dnů po výkonu) komplikací a 13 otázek zjišťujících výskyt pozdních (3 měsíce po výkonu) komplikací a spokojenost pacienta s výkonem. Semikvantitativní analýza byla provedena na základě bodovací škály v rozmezí 0–3, kde 0 označuje absenci komplikací a symptomů a 3 nejhorší zaznamenané komplikace nebo symptomy. Druhým sledovaným cílem byla spokojenost pacienta vyjádřená odpovědí na otázku: „Podstoupil byste znovu odběr štěpu ze sliznice dutiny ústní pomocí této techniky?“ Všichni pacienti byli požádáni o vyplnění části týkající se výskytu časných komplikací 30 dnů po výkonu a části týkající se výskytu pozdních komplikací 4 měsíce po operaci (během kontrolní návštěvy lékaře). Klinické informace a patologické údaje byly retrospektivně hodnoceny pomocí deskriptivních statistických metod.

Chirurgická technika

Pro stanovení nejvhodnějších parametrů odebíraného štěpu je nutné pečlivé odebrání anamnézy, zjištění příčiny vzniku striktury, stanovení její přesné lokalizace a délky. U pacientů s infekčním onemocněním dutiny ústní (např. kandida, virus varicella nebo herpes), pacientů, kteří v minulosti podstoupili operační výkon v oblasti úst nebo jazyka, a pacientů, kteří hrají na dechový hudební nástroj, bude užit kožní štěp z genitální nebo mimogeni­tální oblasti. Tři dny před operací si pacient začne vyplachovat ústa ústní vodou s chlorhexidinem a pokračuje až do třetího dne po výkonu. Den před výkonem je nasazena profylaktická léčba antibio­tiky, která je ukončena tři dny po operaci. Čtvrtý den po výkonu jsou až do odstra­nění katétru orálně aplikována antibiotika.

Intubační kanyla je zavedena nosem, ústa tak zůstávají úplně volná [11]. Pacient je zarouškován na dvou místech, díky čemuž mohou pracovat současně dva operační týmy. Každý tým má vlastní soupravu chirurgických instrumentů. Jeden z týmů odebere a připraví štěp ze sliznice v ústech, zatímco druhý tým připraví přístup k močové trubici. Při užití vhodného retraktoru k roztažení úst může štěp odebírat pouze jediný asistent. Pacient je uložen do klasické polohy na zádech (při uretroplastice penisu) nebo jednoduché litotomické polohy (při uretroplastice bulbární uretry), kdy lýtka jsou umístěna do popruhů s automatickými nafukovacími kompresními punčochami a dolní končetiny jsou fixovány uložením chodidel pacienta do speciálního obutí. Povrch vnitřní části pravé tváře je očištěn 10% roztokem jodovaného povidonu a podél vnějšího okraje tváře je umístěna fixační sutura, která udrží bukální sliznici napnutou. Identifikujeme Stensenův vý­vod (který se nachází na úrovni druhého moláru), naměříme a vyznačíme požado­vaný elipsovitý tvar štěpu (4 × 2,5 cm), 1,5 cm od Stensenova vývodu a 1,5 cm od okraje tváře (obr. 1). Podél okraje štěpu aplikujeme injekčně 1% roztok lidokainu s epinefrinem (1 : 100 000) pro podporu hemostázy. Vyznačený štěp je ostře vypreparován a odstraněn, svalovina je ponechána intaktní (obr. 2). Ujistíme se, zda nejsou přítomny žádné známky krvácení. Do oblasti apexů v místě odběru štěpu jsou umístěny dva stehy (obr. 3). Po zauzlení a zatáhnutí obou stehů se šíře rány významně zmenší (obr. 4), čímž zabráníme sutuře pod tahem. Místo odběru štěpu je uzavřeno pomocí pokračovací 5-0 polyglaktinové sutury (obr. 5).

V případě nutnosti může být pomocí stejné techniky odebrán druhý štěp z levé tváře. Štěp je stabilizován na silikonové podložce pomocí inzulinových jehel. Poté, co pečlivě odstraníme jakýkoli tuk, upravíme tvar štěpu na základě místa a rozměru striktury. Standardní délka štěpu odebraného z tváře by neměla přesahovat 4 cm a šířka 2,5 cm (obr. 1).

Pooperační péče

První den po operaci může pacient konzumovat pouze tekutou dietu a zmrzlinu, další den se může vrátit k běžné stravě. Pacient je časně mobilizován a třetí den po výkonu propuštěn. Orální aplikace antibiotik je ukončena až po odstranění katétru.

Výsledky

Časné komplikace

Ke krvácení v místě odběru štěpu během prvních tří dnů po operaci došlo u 15 (4,3 %) pacientů, ale pouze u dvou pa­cientů (léčených na počátku naší učební křivky) byla nutná okamžitá chirurgická revize. Většina pacientů (85,2 %) neuvá­děla okamžitě po výkonu žádnou bolest (49,2 %) nebo pouze mírnou bolest (36 %) a pouze 3,7 % pacientů vyžadovalo apli­kaci protizánětlivých agens pro zmírnění bolesti. U většiny pacientů (65,8 %) došlo po výkonu k slabému (41,2 %) nebo mír­nému (24,6 %) otoku, ale 58,6 % se však již třetí den po výkonu mohlo vrátit k normální stravě. Krátce po operaci uvedlo 52,6 % pacientů, že hlavní příčinou dys­komfortu byla perineální rána (ve srovnání s ránou v dutině ústní), zatímco 18,3 % pacientů nepociťovalo žádný dyskomfort.

Pozdní komplikace

První čtyři otázky se zaměřovaly konkrétně na komplikace související s chirurgickým uzavřením místa odběru štěpu. Většina pacientů (88,3 %) nepociťovala v souvislosti se stehy v ústech žádné znecitlivění (48 %) nebo pouze mírné znecitlivění (40,3 %). U 93,9 % pacientů necitlivost přetrvala pouze po dobu jednoho měsíce po výkonu. Čtyři měsíce po výkonu, kdy byl dotazník distribuován pacientům, nepoci­ťo­vala většina pacientů (82,8 %) žádné znecitlivění v ústech v souvislosti s jizvou po odběru štěpu. Incidence infekce (otázka 5) v dutině ústní po výkonu byla velmi nízká (1,7 %). Otázky 6–10 se zamě­řovaly konkrétně na pozdní následky spojené s chirurgickým uzavřením místa odběru štěpu. Většina pacientů (87,4 %) uvedla, že chirurgické uzavření rány ne­mělo žádné důsledky, jako např. potíže při otvírání úst, úsměvu, pocit suchosti v ústech nebo otok po jídle. Všichni pa­cienti byli schopni během jednoho měsíce (otázka 12) po výkonu konzumovat normální stravu (otázka 11).

Spokojenost pacienta

Na otázku: „Podstoupil byste znovu odběr štěpu ze sliznice dutiny ústní pomocí této techniky?“ odpovědělo 343 pacientů (98 %) kladně a 7 pacientů (2 %) záporně [11]. Všichni pacienti, kteří byli s výsledkem operace nespokojeni, měli dlouhou anamnézu neúspěšných uretroplastik a námi provedený výkon byl opět neúspěšný.

Neúspěšná uretroplastika pravděpo­dobně ovlivnila názor pacientů, neboť tito neuváděli vysoké skóre v doménách hodnotících výskyt časných a/nebo pozdních pooperačních komplikací.

Diskuze

Incidence pooperačních komplikací v du­tině ústní po odběru štěpu z úst stále představuje nevyřešený problém vzhledem k tomu, že většina publikovaných článků nerozlišuje různé techniky odběru nebo neuvádí velikost a tvar odebíraného štěpu [4–6,8–10]. Někteří autoři popisují odběr štěpu o velikosti > 5 cm [5,8,9]. Studie srovnávající výsledný stav při odběru OM štěpu ze rtu a z tváře uvádějí, že odběr sliznice z tváře je spojen s menším dys­komfortem a menším výskytem kompli­kací po výkonu [6,7,13]. Rozdíl v morbiditě lze přičítat odlišné anatomické lokalizaci míst odběru [7]. Při odběru štěpu z tváře dochází častěji ke vzniku zjizvení a kontraktury, protože se tato oblast nachází nad m. buccinator [7], zatímco odběr štěpu ze rtu může způsobovat znecitlivení vzhledem k tomu, že se ret nachází pro­ximálně od n. mentalis [7]. V případě, že je ze rtu odebrán širší štěp, může v důsledku primárního uzavření rány nebo kontraktury dojít k inverzi rtu.

Dvě studie srovnávaly skupinu pa­cientů (bez jakéhokoli výběru), u nichž byla rána po odběru sliznice z tváře uzavřena, s pacienty, u nichž bylo místo ponecháno bez sutury [4,10]. Autoři dospěli k závěru, že vzhledem k tomu, že uzavření místa odběru zhoršuje pooperační bolest, je lepší ponechat místo odběru bez sutury [4,10]. Hlavní dlouhodobé pooperační komplikace zahrnovaly znecitlivění, přetr­vá­vající potíže při otvírání úst a změny produkce slin [4–10]. Obě studie jsou velmi přínosné vzhledem k tomu že se jedná o prospektivní a randomizované kontrolované studie (RCT) [4,10]. Autoři však ne­uvádějí průměrnou velikost ani tvar štěpu odebíraného z tváře, ačkoli jedna ze studií jasně uvádí, že „bolest nijak nesouvisela s velikostí štěpu“ [4,10]. Na základě zku­šeností se domníváme, že volba, zda místo odběru uzavřít, nebo nikoli, by měla závi­set na tvaru a velikosti odebíraného štěpu.

Při odběru velkého štěpu obdélní­kového tvaru (> 2,5 cm na šířku a > 4 cm na délku) může být sutura pod tahem (obr. 6,7), což způsobuje bolest a kon­trakci. Za těchto okolností souhlasíme s autory, kteří doporučují ponechat místo odběru štěpu otevřené. Pro usnadnění uzav­ření rány bez tahu (obr. 3–5) dopo­ručujeme odebírat štěp elipsovitého tvaru (obr. 1) raději než obdélníkového tvaru. Délka štěpu by neměla přesahovat 4 cm a šířka 2,5 cm (obr. 1). Šířka a velikost otevřených úst je u jednotlivých pacientů rozdílná a závisí také na věku. U pacientů s malými ústy je tedy nutné vyvarovat se odebírání většího štěpu a uzavírání rány. Abychom předešli vzniku pooperačních komplikací, upřednostňujeme u těchto pacientů odběr dvou menších štěpů z obou tváří, raději než jednoho většího štěpu z jedné tváře. Výsledky největší doposud publikované studie (zahrnující 350 případů) tento postup potvrzují. V naší studii jsme zaznamenali následující výsledky: 73,4 % pacientů si stěžovalo na znecitlivění úst pouze po dobu jednoho týdne, 98,3 % pacientů nepozorovalo žádné přetrvávající potíže při otvírání úst a 97,1 % pacientů nezaznamenalo žádnou změnu v produkci slin. Domníváme se, že spíše než uzavření rány má tyto příznivé výsledky na svědomí zejména velikost a tvar štěpu.

Naše studie však má jisté nedostatky. Jedna z námitek by se mohla týkat veli­kosti odebíraného štěpu. Štěp o velikosti 4 × 2,5 cm odebraný z jedné tváře je však dostačující pro korekci většiny striktur bulbární močové trubice vzhledem k tomu, že elastická sliznice umožňuje měnit velikost štěpu, v případě nutnosti lze dosáhnout délky až 6 cm. Štěp o šířce 2,5 cm je dostatečný pro většinu rekonstrukčních operací – striktury o délce > 6 cm a šířce > 2,5 cm vyžadují odběr sliznice z obou tváří nebo složitější zákrok. Posledním nedostatkem může být skutečnost, že dotazník pro hodnocení časných kompli­kací pacienti obdrželi až desátý den po výkonu a na otázky odpovídali retrospektivně, což nemusí být úplně nejvhodnější, například hodnocení bolesti pacienti pro­váděli třetí, šestý a desátý den po operaci.

Závěr

Odběr štěpu ze sliznice tváře s následným uzavřením rány představuje bezpečnou techniku dosahující vysoké míry spokojenosti pacientů. Abychom předešli vý­skytu pooperačních komplikací, je nezbytné odebrat štěp elipsovitého tvaru, jehož velikost by neměla překračovat 4 cm na délku a 2,5 cm na šířku.

Massimo Lazzeri, M.D.
Department of Urology
IFCA, via del Pergolino 4/6, 50139 Florence
Italy
lazzeri.m@tiscali.it