Jaká je skutečnost srovnání konvenčního a roboticky asistovaného přístupu k radikální prostatektomii? Je oprávněné platit vyšší cenu?

Je naprosto mimo veškerou pochybnost, že karcinom prostaty představuje velmi závažný medicínský, společenský a ekonomický problém. V ČR se jedná o druhou nejčastější příčinu úmrtí na zhoubný nádor, a tedy o neštěstí, které nechodí po horách, ale po lidech. V době, kdy zatím nejsme schopni primární prevence tohoto nádoru (i když jednoho dne jistě budeme), zbývá nám prevence sekundární, tedy dia­gnostikovat nádor včas, kdy je možno ho vyléčit (tedy ve stadiu ohraničeném na prostatickou žlázu) a vyléčit ho u toho pa­cienta, který vyléčení potřebuje (tedy kterého by jeho konkrétní nádor ohrozil na zdraví a na životě).

I když ještě v nedávné minulosti tomu bylo jinak, dnes již nikdo nepochybuje o tom, že radikální prostatektomie není ve správné indikaci operací ani škodlivou, ani zbytečnou nebo nebezpečnou, ale léčebnou metodou, která může mnoha mužům zachránit život. Data na úrovni medicíny založené na důkazech podporující tento názor jsme dostali k dispozici až na zá­kladě studie tzv. „Skandinávské prosta­tické skupiny“, která jednoznačně proká­zala, že jestliže jsou srovnatelné nádory ohra­ni­čené na prostatickou žlázu (většinou stadia T2) radikálně operovány, ve srov­nání s pou­hým sledováním to signifi­kantně snižuje jejich progresi do metasta­tického (tedy dnes stále nevyléčitelného) stadia a rov­něž signifikantně snižuje mortalitu na karcinom prostaty a platí to pře­de­vším pro muže v době diagnózy mladší 65 let.

Smysl mé přednášky není roboticky asistovanou chirurgii ani zatracovat, ani nekriticky vynášet. Smyslem je podívat se racionálně, kriticky a pravdivě, jaký benefit přináší dnes pro radikální prostatektomii ve srovnání s operací konvenční a přinést dostatek informací, aby si každý mohl odpo­vědět na úvodní otázku, zda je opráv­něné za ni platit vyšší cenu.

Je nepochybné, že medicína ve svém dlouhém vývoji prochází kontinuálním procesem, který hledá a mnohdy nachází pokrok, při tomto vývoji se však také nejednou dostává do slepých uliček, které zůstanou navždy uzavřené a které je nakonec nezbytné opustit. Tento neustálý vývoj ale také přináší konflikty a rozpor mezi tím, co je možné, co je ale také účelné a co v daných ekonomicko-historicko-společenských podmínkách smy­s­lu­plné a reálné. Ne vždy to, co je v medicíně možné, je současně také smysluplné a uskutečnitelné.

V této chvíli považuji za vhodné krátké ohlédnutí za historií vývoje dnešního robo­tického systému Da Vinci, o kterém je informováno poměrně málo lidí. Před řa­dou let dalo vedení Pentagonu výzkumné skupině zadání, aby byly vytvořeny podmínky pro to, aby bylo možné provést v první linii požadovanou operaci (tady prosím podtrhuji slovo operaci, nikoli žádnou „lepší“ nebo „méně invazivní“ operaci) tehdy, když se operatér nachází v bezpečí týlu. Výzkumná skupina daný úkol (jehož náklady se pohybovaly v řádu miliard dolarů) beze zbytku splnila. V této fázi se Pentagon rozhodl pole opustit a prodal ho do civilního sektoru. Zde se ho bystře chopil schopný americký výrobce, který zahájil velmi profesionální a také úspěšný marketing, jehož důsledkem bylo rozšíření této technologie v USA a nárůst společenské poptávky. K tomu je třeba přičíst fakt, že jestliže má výrobce na trhu monopolní postavení, jeho hlavní zájem je pochopitelně zisk, a tedy prodávat a nikoli dále vyvíjet nebo zdokonalovat. Tomu odpovídá také cena, která na základě prosté na­bídky a poptávky odráží absenci kon­kurence. V této souvislosti tedy argument, že asi 80 % radikálních prosta­tektomií v USA je provedeno s robotickou asistencí, nevypovídá absolutně nic o me­dicínské výhodnosti nebo kvalitě takto provedené operace (která mimochodem ani nebyla odpovídajícím způsobem testována před uvedením na trh), ale vypovídá jen o síle a úspěšnosti reklamy a marketingu ve společnosti orientované na reklamu, což USA bezpochyby jsou. Relevantní není ani někdy uváděné „srovnání“, že laparo­skopická cholecystektomie byla také uvedena do praxe bez předchozích vědeckých studií – to je typické srovnávání hrušek s jablky a na rozdíl od robotické radikální prostatektomie u laparoskopické cholecystektomie byl konečný benefit (nižší invazivita, menší bolest, rychlejší rekonvalescence) jedno­značně, rychle a jasně prokázán a ověřen.

Náklady investované do systému zdravotnictví jsou nesmírné a mají jedno­značnou tendenci eskalovat. Je nepochybné, že není žádný systém zdravotnictví na této zeměkouli, který by byl schopen „financo­vat“ to, co je možné. Je tedy zcela logická, přirozená a legitimní snaha tyto náklady limitovat, tedy regulovat. V době krizového období význam těchto snah vysvítá mnoha­násobně. Na tomto místě bych rád citoval údaje, které ve své publikaci v polovině 90. let uvedl můj přítel, někdejší prezident Americké urologické asociace (AUA) a dlou­ho­letý lobbista AUA v americkém Kongresu H. L. Holtgrewe: objem finančních pro­středků, které v té době protekly každo­ročně systémem zdravotnictví USA, se rovnal součtu hrubých domácích produktů USA, Kanady, SRN, Francie, Velké Británie, Itálie a Japonska. Vskutku úctyhodný objem, který představuje větší business než zbrojní průmysl. Je tedy cesta hledat regulace přinášející úspory legitimní? Nepochybně ano. Ale tato cesta by měla být cestou hledání úspor nikoli za každou cenu, ale hledání úspor na základě konsenzu ekonomických i medicínských subjektů zúčastněných v tomto procesu. Jestliže se v tomto kontextu zeptáme, zda je oprávněné hradit z veřejného pojištění násobně až řádově vyšší cenu za nový postup, kde nebyl prokázán žádný, natož významný benefit, odpověď zní nepochybně NE!

V souvislosti s úsporami stojí ruku v ruce termín „standardy“. Jaká je definice standardu?

Standardy zdravotní péče jsou odborníky popsané normy, které reprezentují „evidence based“ a „consensus based“ doporučení k diagnostickým a léčebným postupům. „Evidence based“ znamená, že normy odráží odborný názor podložený přesvědčivými vědeckými stu­diemi a „consesus based“ znamená, že norma je akceptována významnými autoritami v oboru s vyloučením významných odborných sporů. Akceptace standardu se vztahuje minimálně k národnímu prostředí a míra shody není nikterak exaktně sta­novena. Nové postupy musí projít procesem vývoje, výsledky musí být publikovány v relevantní literatuře a musí být obecně akceptovány před tím, než se stanou novým standardem.

Jestliže v souvislosti s touto definicí položíme otázku, zda je za nový standard možno dnes označit roboticky asistovanou radikální prostatektomii, odpověď zní rovněž NE!

Podívejme se tedy na odborné publikace, které bývají často používány jako argumenty pro ospravedlnění roboticky asistované radikální prostatektomie (RALP) pohledem P. Dahma, skutečně přísného odborníka urologa a metodologa, který upozorňuje na to, že ještě ne vše, co je publikováno, je stejně cenné a validní. Přečíst si pouze abstrakta a závěr může vést k nekritickým pohledům, zatímco detailní analýza výsledků často prokáže, že interpretace jsou nesprávné a účelové. V následující současné publikaci [1] autor zcela jasně demonstruje, že pouze 12 autorů napsalo skoro 3/4 (72 %, 54 ze 75) publikovaných studií užívaných nejčastěji k argumentaci a upozorňuje na to, že publikovaná literatura o RALP je omezena na observační studie většinou nízké meto­dologické kvality. Závěry vyvolávají otázky, nakolik lze považovat za validní závěry o relativní superioritě nebo rovnocennosti RALP vzhledem k ostatním chirurgickým přístupům a zda lze publikované výsledky zobecnit. Odpověď je také záporná.

Po zhodnocení kvality, a tedy i hodnoty a významu některých odborných publikací, se nyní podívejme na to, jaké informace přináší reklamy na webových stránkách robotických center. Informují o rychlejší rekonvalescenci, kratší době hospita­lizace, rychlejším návratu k běžným akti­vitám, lepší vizualizaci operačního pole, lepším dosahování potence a kontinence, nižším výskytu pozitivních okrajů a lepším kosmetickém výsledku. Z jakých zdrojů čerpají tyto smělé argumenty? Významný americký urolog z prestižního onkologic­kého centra Memorial Sloan-Kettering Cancer Center v New Yorku ve své současné publikaci analyzuje tato prohlášení a klade otázku, zda je pravda vše, co se v reklamních sloganech objevuje [2]. Konstatuje, že formulace na webových stránkách jednotlivých center často doslova kopírují webové stránky výrobce, aniž by přinášely jakékoli informace o vlastních výsledcích, a upozorňuje na to, že dle publikovaných velkých souborů z USA pacienti, kteří podstoupili RALP ve srovnání s konvenční operací, 4,45× častěji litovali svého roz­hod­nutí a byli nespokojeni patrně z důvodu vysokého nerealistického očekávání „nová­torské operace“ [3]. I když subjektivní pohled pacienta a uspokojení jeho očekávání je významné, patrně ještě vý­znamnější je pohled hodnotící objektivní výsledky. Další publikace [4] přináší informaci, že méně invazivní operace vyžaduje ve srovnání s konvenční přibližně s třikrát vyšší pravděpodobností záchrannou (salvage) léčbu (většinou ozáření a/nebo hormonální léčba) během šesti měsíců po operaci na hladině vysoké statistické vý­znamnosti (27,8 vs 9,1 %; p < 0,001). Jistě není třeba příliš zdůrazňovat, že adjuvantní léčba nejenže výrazně zvyšuje náklady léčby, ale přináší významně více kompli­kací a nežádoucích účinků, a tak zhoršuje kvalitu života pacientů.

Realitou dnešních údajů o robotických operacích v této souvislosti tedy je, že prak­ticky až na výjimky neexistují téměř žádné randomizované studie (k jedné z mála výjimek, a dokonce z ČR, se ještě vrátím). Data, která máme k dispozici, vychází z výsledků jednotlivých institucí a pouze v ojedinělých centrech jsou experti prová­dějící a srovnávající oba operační postupy (k jednomu českému centru se ještě vrátím). Navíc rozdílné definice úspěchu a selhání léčby, toho, co je kontinence (0, 1, 2 nebo více vložek za 24 hod, za jakou dobu po operaci?) a erekce (ztopo­ření, realizace styku, s PDE5 inhibitory/ /bez nich, za jakou dobu po operaci?) činí srovnání výsledků mezi jednotlivými centry ještě obtížnější a přináší často příslovečné srovnávání hrušek s jablky.

Je nepochybné, že zavedení roboticky asistovaných operací představuje ve vývoji určitý vývojový stupeň a pokrok, který přinesl určité výhody, ale i nevýhody, které často propagátoři a obhájci robotických operací přinejmenším nezdůrazňují. Je ne­pochybné, že roboticky asistovaná ope­race přináší oproti konvenční větší zvětšení operačního pole, ale za pořizovací cenu cca 50 mil Kč. Srovnatelného zvětšení lze dosáhnout při konvenční operaci použitím lupových brýlí (spojených ale s náklady v řádu desítek tisíc korun). Roboticky asistovaná operace je nepochybně spojena s menšími krevními ztrátami, ale protože zdokonalením techniky operace došlo ke snížení krevních ztrát i při operaci konvenční, není spojena většinou s vyšší potřebou krevních transfuzí. Vyšší ztráty při otevřené operaci, které ve své přednášce uvedl doc. Študent (snažící se podpořit argumentaci ve prospěch roboticky asistované operace), nejsou standardem, ale z kontextu vytrženou realitou několika případů, kdy se jednalo o výzkumný úkol anesteziologů, na kterém naše pracoviště participovalo a který ukázal, že použití akutní izovolemické hemodiluce nepřináší žádnou výhodu a je naopak spojeno s vyššími krevními ztrátami oproti postupu konvenční anestezie. Velmi významným handicapem roboticky asistované operace je absence taktilního vjemu. Hmat je při radikální operaci v určité fázi nezastupitelným smyslem pomáhajícím rozhodnout o radikalitě výkonu a šetření nebo naopak odstranění tzv. nervově cévních svazků a je smyslem zatím nezastupitelným. Velké otazníky visí nad tzv. „snazším zvládnutím“ robotické operace, a jak ukážu dále, křivka procesu učení je naopak velmi dlouhá a také (i když nejenom) během ní je operace spojena s vyšším výskytem pozitivních chirurgických okrajů, které ve většině případů (i když ne absolutně vždy) znamenají, že část nádorů zůstává v těle pacienta a vyžaduje další adjuvantní léčbu, která léčbu prodražuje a výsledky komplikuje. Otázka onkologické bezpeč­nosti je samozřejmě otázkou kruciální a dnes se ukazuje, že zejména u nádorů splňujících rizikové faktory je roboticky asistovaná operace spojena s horšími onkologickými výsledky.

Podívejme se nyní na jednotlivé aspekty srovnání obou operačních přístupů vze­stupnou řadou z pohledu významu od těch významných nejméně, po ty významné nejvíce.

KOSMETICKÉ VÝSLEDKY

Po roboticky asistované operaci má pa­cient na břiše cca šest jizev dlouhých obvykle asi 2 cm. Po konvenční operaci má dnes pacient standardně jizvu 10–12 cm dlouhou, reprezentující asi polovinu vzdá­le­nosti mezi pupkem a sponou stydkou. Věřím, že druhý prezentovaný výsledek uspo­kojí i toho nejnáročnějšího metrosexuála.

INVAZIVITA OPERACE

Existuje několik publikací z center, kde operatéři prováděli za stejných podmínek a stejných kritérií hodnocení obou operač­ních přístupů a výsledky srovnali. Obojí – roboticky asistovaná i konvenční radikální prostatektomie – přináší srovnatelně rych­lou krátkodobou pooperační rekonvalescenci, včetně návratu k běžným a plným aktivitám, řízení motorových vozidel a spotřeby analgetik [5,6].

Pokud dojde při operaci ke kompli­ka­cím, při laparoskopické/robotické operaci jsou častější a závažnější. Významná současná publikace srovnávající data nikoli z jednoho centra, ale z rozsáhlé databáze SEER a pojišťovny Medicare ukazují, že tzv. „méně invazivní“ radikální prostatektomie (MIRP) je spojena s více komplikacemi zasahujícími urogenitální systém oproti otevřené operaci (RRP) na hladině vysoké statistické významnosti (MIRP 4,0, RRP 2,0; p < 0,001) [7].

Podívejme se nyní na data z ČR prezentovaná a publikovaná na posledních Brněnských onkologických dnech z robo­tického centra Vysočina. Toto centrum lze označit za tzv. „high volume“, tedy centrum, kde je prováděno dostatečné množství operací, a tedy jeho výsledky by měly být směrodatné). Pooperační kom­plikace byly uvedeny v 10 % případů a zahrnovaly i takové, se kterými se při otevřené operaci nesetkáváme vůbec či zcela raritně (jedno úmrtí na flegmonu pánve, osm revizí pro krvácení, šest urinózní sekrece, tři rozpadení anasto­mózy (otevřená resutura), jedno poranění tenkého střeva, jedno poranění rekta, tři předčasná ukončení (pokles saturace 0₂, porucha přístroje) [8].

EREKCE

Vizuální a hmatové zhodnocení zkušeným operatérem během otevřené operace poskytuje cenné informace o tom, kdy a kde je onkologicky bezpečné zachovat nervově cévní svazky nezbytné pro zachování erekce. Laparoskopická a robo­tická chirurgie potřebuje podobné zhodnocení k určení, zda vizuální zvětšení ope­račního pole je dostatečné k překonání absence pohmatové zpětné vazby a mož­nosti palpovat tkáně. Zatím lze konstatovat, že hmatový vjem nahradit nelze [9]. Navíc bylo prokázáno, že použití tepelné energie (elektrokauteru nebo i poměrně šetrného harmonického skalpelu, kterým se při laparoskopické i roboticky asistované operaci zpravidla vyhnout nelze) působí nezvratné poškození nervových vláken, a tím i schopnost dosažení erekce. Při roboticky asistované operaci je méně pravděpodobné, že u pacientů bude dosaženo žádoucí trojkombinace „trifecta“ (vyléčení, kontinence, potence). Když je pacient vyléčen, je méně pravděpodobné, že zůstane potentní, a když zůstane potentní, je méně pravděpodobné, že bude vyléčen.

Jestliže srovnáme operace prováděné experty z center, návrat erekce za 12–24 měsíců po operaci je naprosto srovnatelný pro oba přístupy (tab. 1).

Výsledky návratu erekce u pacientů operovaných experty v centrech jsou tedy u obou přístupů stejné. Jestliže ale pohlédneme na výsledky z globální databáze bez selekce pacientů operovaných experty, zjišťujeme, že erektilní dysfunkce je horší u mužů po minimálně invazivní operaci ve srovnání s tou konvenční zase na hladině vysoké statistické významnosti (MIRP 2,8, RRP 2,1; p < 0,001) [7].

KONTINENCE

Inkontinence představuje u přežívajícího pacienta jednu z nejvíce obávaných a kva­litu života nejvíce narušujících komplikací. Jestliže srovnáme operace prováděné ex­perty z center, kontinence definovaná jako spotřeba 0 vložek za 12 měsíců po operaci je naprosto srovnatelná pro oba přístupy (tab. 2).

Jestliže srovnáme dosažení kontinence u obou operačních přístupů pro­vá­děných na jednom pracovišti jedním ope­ratérem, kde kontinence byla definovaná jako „úplná kontrola moči s občasným od­ka­páváním“, jsou výsledky rovněž naprosto srovnatelné (90 vs 88 %, Schachter et al, AUA, 2007).

Návrat kontinence v průběhu času je rovněž mezi oběma přístupy zcela srovnatelný. Pokud je v některých publikacích uvá­děn rychlejší návrat kontinence po RALP, při bližší analýze zjistíme, že defi­nice kontinence byla „změkčena“ ve smyslu nikoli spotřeba žádné vložky, ale jako tzv. sociální kontinence (1–2 vložky/24 hod) (tab. 3).

Výsledky dosažení kontinence u pa­cientů operovaných experty v centrech jsou tedy u obou přístupu stejné. Jestliže ale pohlédneme na výsledky z globální databáze bez selekce pacientů operova­ných experty, zjišťujeme, že přetrvávající inkontinence je horší u mužů po mini­málně invazivní operaci ve srovnání s tou konvenční zase na hladině vysoké statis­tické významnosti (MIRP 18,2, RRP 11,9; p < 0,001) [7].

ONKOLOGICKÉ VÝSLEDKY

Onkologické výsledky u pacienta se zhoubným nádorem nepochybně představují ten nejdůležitější cíl, který je sledován – být zbaven zhoubného nádoru. Při robotické operaci postupuje operatér při preparaci subfasciálně – pod prostatickou fascií (a to proto, že potřebuje minimalizovat krvácení, které mu jinak nepřijatelným způsobem zastře zorné pole a znemožní další postup) a přitom se dostává (jak konstatuje jeden z velkých průkopníků robo­tické radikální prostatektomie prof. Mani Menon z Detroitu) mnohdy až na vzdá­lenost 0,3 mm od nádoru. Jedním ze zá­kladních principů chirurgického řešení nádoru obecně je bezpečná chirurgická vzdálenost a 0,3 mm za tuto lze těžko považovat. To je jistě jeden z faktorů, který ovlivňuje následně vyšší výskyt pozitivních chirurgických okrajů. Při otevřené operaci je preparace interfasciální (mezi fascií prostatickou a fascií m. levator ani). Prepa­race je sice spojena s o něco vyšším krvácením, ale onkologická vzdálenost je bezpečnější. O tom, že výskyt pozitivních chirurgických okrajů zůstává po roboticky asistované operaci vysoký i po provedení řady operací (a že tedy proces zvládnutí operace určitě není ani snadný ani rychlý a nepředstavuje krátkodobý proces), svědčí řada zahraničních, ale i domácích publikací. Publikace Weizera et al [10] ukazuje na to, že výskyt pozitivních chirurgických okrajů neklesá pod 20 % ani po provedení 100 roboticky asistovaných operací (tedy pětina pacientů zůstává ne­vyléčena). Publikace Hu et al uveřej­něná nedávno na velkém souboru 2 702 pa­cientů (z databáze Medicare a nikoli z jednoho centra) prokázala, že po roboticky asistované/laparoskopické operaci byla potřeba pooperační adjuvantní léčba (ozáření a/nebo hormonální léčba) třikrát vyšší než po operaci otevřené [4]. Že to léčbu prodražuje a přináší další kom­plikace a nežádoucí účinky není třeba příliš znovu zdůrazňovat. Je pravda, že ojediněle existují i publikace přinášející opačné výsledky. Při detailní analýze těchto publikací se však ukázalo, že byla srovnávána robotická centra expertů s otevřenými operacemi prováděnými méně zkušenými operatéry a u nádorů s horšími rizikovými faktory [11]. Bez zajímavosti jistě není ani výsledek průzkumu, který provedla jedna sekce AUA mezi svými členy-urology. Urologové byli dotá­záni, kterou operaci by si v případě konkrétně specifikovaného nádoru sami vybrali, kdyby jím byli postiženi. Operatéři měli tendenci dávat přednost operaci, kterou sami provádějí a se kterou mají zkušenosti. U karcinomu prostaty s přízni­vější charakteristikou mělo více urologů (54 %) tendenci preferovat roboticky asistovanou operaci před otevřenou (33 %). Avšak u nádorů s nepříznivou charakteristikou a rizikovými faktory měla většina urologů tendenci preferovat operaci konvenční (59 %) oproti roboticky asistované (32 %). Je zřejmé, že mnoho urologů pociťuje (oprávněně) možný rozdíl v onkolo­gických výsledcích mezi otevřenou a ro­bo­tickou operací v neprospěch robotické [12].

Podívejme se nyní na české výsledky a znovu na tzv. „high volume“ centrum Vysočina. V publikaci jeho výsledků se uvádí celkový výskyt pozitivních chirurgic­kých okrajů 27 % (ve stadiu pT2 22 % a ve stadiu pT3 38 %), adjuvantní radioterapie byla indikována u 28 % pacientů a zá­chranná radioterapie u 6 % pacientů. Jinými slovy téměř třetina (!) (a pamatujme si dobře toto číslo pro pozdější ekono­mické zhodnocení) pacientů musí dostat další léčbu [8]. Při otevřené operaci v centrech expertů lze dosahovat výskytu pozitivních chirurgických okrajů pod 2 %, sami máme tento výskyt přibližně 5 %. Již na počátku přednášky jsem se zmínil, že mini­mum center na světě provádí a srovnává současně oba operační přístupy prospektivně. Jediným takovým centrem v ČR, pokud je mi známo, je robotické centrum ve FN u sv. Anny, kde kolega P. Filipenský et al ve výjimečné prospektivní studii srovnali výsledky obou operačních přístupů a neshledali žádnou výhodu RALP oproti otevřené konvenční operaci [13]. Bez zajímavosti není ani skutečnost, že svého kolegu a přítele úspěšně operoval konvenčním otevřeným přístupem.

Žijeme v Evropě a vztahuje se na nás řada evropských norem, z nichž některé jsou doporučující a jiné dokonce závazné. Zastřešující organizace evropských uro­logů European Association of Urology (EAU) již řadu let vydává a pravidelně aktualizuje guidelines pro nejrůznější onemocnění včetně karcinomu prostaty, vycházející z medicíny založené na důkazech. Pokud se podíváme na jejich poslední vydání, nenajdeme žádný údaj, který by informo­val o jakékoli přednosti roboticky asistované radikální prostatektomie (dokonce v tomto materiálu tento přístup ani není nijak vyčleněn z radikální operační léčby obecně) a nepochybně to není u publikace této kvality opomenutí. Dne 20. 10. 2011 generální sekretář EAU prof. P.-A. Abra­hams­son pronesl ve francouzském Nice na konferenci o karcinomu prostaty shrnující přednášku „New Developments in Prostate Cancer“. Prof. Abrahamsson je osobou jistě významnou a nezaujatou a v roli představitele EAU jeho názor není názorem soukromé osoby, ale reprezentuje názor EAU. Zamyslel se nad budoucností radikální léčby karcinomu prostaty a v zá­sadě ji nespatřuje v radikálním exstirpačním operačním řešení, ale v navigační méně invazivní operaci a nanotechno­logiích. Výzkum ukazuje, že není daleko doba, kdy budeme u pacienta s karcinomem prostaty v počátečním stadiu schopni pomocí zobrazovacího vyšetření selektivně zobrazit jednotlivá malá ložiska karcinomu prostaty (na základě histopatologických analýz víme, že je jich v tomto stadiu v prostatě v průměru devět), přesně je zacílit a pomocí velmi šetrné energie zlikvidovat, aniž bychom museli odstraňovat celou prostatickou žlázu. Robotická chi­rur­gie tedy představuje v léčbě karcinomu prostaty určitou fázi ve vývoji, ale rozhodně ne tu konečnou z pohledu blízké budoucnosti. Pokud se týká robotické chirurgie, konstatuje, že „robot ruku operatéra určitě nenahradí“ a že z hlediska srovnání metod navzájem není možno tvrdit, že robotická chirurgie je z nějakých důvodů lepší, a konstatuje, že na základě rozsáhlých relevantních literárních údajů nebyla prokázána výhoda či přednost robotického operač­ního přístupu ve smyslu ani onkologických ani funkčních výsledků. Upozorňuje na potřebu analýzy efektivity/nákladovosti jednotlivých modalit léčby tam, kde nebyla prokázána přednost jedné oproti ostatním. Dnes daleko významnější než volba ope­račního přístupu je výběr zkušeného ope­ratéra. Když jsem prof. Abrahamssona po­žá­dal o souhlas použít jeho diapozitivy pro mou přednášku v Parlamentu ČR, bez rozpaků mi je poskytnul a popřál hodně štěstí.

Dne 26. 10. 2011 vysílal Český rozhlas Radiožurnál rozhovor s docentem V. Študentem, který je předsedou České společ­nosti robotické chirurgie (a zde měl také přednášku obhajující roboticky asistované radikální prostatektomie). Doc. Študent v tomto rozhovoru uvedl (cituji): „A ta cena té robotické operace 130 tis. ve srovnání s ozářením, které stojí 200 tis., a to by mělo být standardem, tak proč dávat nadstandard, věc, která je méně účinná, a to nemá logiku.“ Na toto vyjádření poměrně promptně reagoval prof. Odrážka jako zá­stupce radiačních onkologů, který se proti některým tvrzením doc. Študenta označujícím ozáření jako inferiorní ostře ohradil otevřeným dopisem, na který doc. Študent opět reaguje a uvádí: „A pro zajíma­vost, když bychom toho pacienta ozářili, což je metoda taky alternativní, buď ope­race, nebo ozáření, tak to ozáření přijde v ČR na 220 tis. Kč a ta operace té pros­taty zaplatí pojišťovna nám 130 tis. Kč. To ozáření je skoro jednou tak dražší než ta operace a přitom máme data u nás i z USA, kdy je až o 50 % lepší výsledek při tom operování, dlouhodobý – 10leté, 20leté pře­žití těch pacientů, než když jsou ozářeni.“

Je jistě chvályhodné, že je doc. Študent veden ekonomickým myšlením ve snaze poskytnout pacientovi kvalitní léčbu s při­hlédnutím k její ceně. Škoda jen, že se jeho myšlení zastavilo na úrovni roboticky asistované operace a nepostoupilo dál ve smyslu, proč neposkytnout léčbu konvenční, která je ještě daleko levnější než roboticky asistovaná, a přitom nemá oproti ní naprosto žádnou prokázanou nevýhodu!

V tab. 4. jsou ekonomická čísla, která doc. Študent uvedl v souvislosti s jednot­livými modalitami léčby a je z nich patrné, že roboticky asistovaná operace je asi dvoj­násobně dražší než operace konvenční.

Jaká je ovšem realita těchto ekonomic­kých aspektů otevřené operace? Tzv. „balíč­ková cena“ 136 tis. Kč roboticky asistované radikální prostatektomie je cena za operaci, nikoli za následnou hospitalizaci, která v určité délce následuje vždy. Za kód 76469 (konvenční prostatektomie retropubická radikální s vezikulektomií) zaplatí zdravotní pojišťovna 6 570 bodů, což je při dnešní hodnotě bodu 0,89 Kč méně než 6 000 Kč. Zbytek ná­kladů konvenční operace představují ná­klady za medikaci, hospitalizaci a jsou úměrné délce hospitalizace (zejména pobytu na JIP). V systému (který zde ale zatím neexistuje), který by nás motivoval nebo dokonce nutil tuto hospitalizaci zkrátit (což jsme v naprosté většině případů schopni udělat zcela bez problémů), se s náklady na otevřenou operaci dostá­váme pod 25 000 Kč a zde je poměr srov­nání nákladů obou mo­dalit dramaticky lepší ve prospěch operace konvenční.

Doc. Študent použil pro argumentaci srovnání krevních ztrát údaje vytržené z kontextu, které v této souvislosti vůbec nejsou relevantní (viz výše).

Dovolte mi nyní použít relevantních informací konkrétních pacientů (z kontextu nevytržených), které na ekonomické souvis­losti vrhnou jiné světlo (tab. 5).

Jistě zdaleka ne každý pacient zde potřebuje implantaci svěrače. Ale pohlédněme na oficiální údaj tohoto centra udávající, že 34 % jeho pacientů podstoupilo radioterapii (která je téměř vždy kombinovaná s léčbou hormonální) a dostáváme se na cenu 392 000 Kč. Jaké je nyní ekonomické srovnání s konvenční operací, kde se výskyt pozitivních chirurgických okrajů a potřeby následné radioterapie pohybuje v řádu jednotlivých procent? Jistě to nemusím příliš komentovat.

V tab. 6 jsou relevantní informace konkrétních pacientů, které na souvislosti „kvality života“ po roboticky asistované operaci vrhnou jiné světlo.

Vedle srovnatelných ekonomických aspektů přichází na řadu otázka kvalityživota. Je třeba komentovat výsledek „méně invazivní operace“?

Podotýkám, že obě operace proběhly dlouho po zavedení robotických operací, nejednalo se tedy o žádné „začátečníky“, navíc v centrech operujících velké objemy pacientů. Jedná se o dva konkrétní pa­cienty, ale zdaleka ne jediné.

Byly tyto výsledky někde publikovány?

Závěrem mi dovolte počáteční otázku: Je opravdu oprávněné platit za roboticky asistovanou radikální prostatektomii, kde nebyl prokázán benefit žádných výsledků oproti operaci konvenční, vyšší cenu? Nyní již není obtížné kvalifikovaně odpovědět.

Předneseno jako vyzvaná přednáška na schůzi Zdravotního výboru Parlametnu ČR 8. 12. 2011.

prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.

Urologická klinika FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

dpacik@fnbrno.cz