Souvislost mezi testosteronem a karcinomem prostaty

Súhrn

Důsledkem většího povědomí o škodlivém efektu hypogonadizmu je častější indikace substituční terapie testosteronem (TRT). Aplikace TRT u mužů s anamnézou karcinomu prostaty představuje však nadále rozporuplné téma. Autoři tohoto článku hodnotí publikace obsahující důkazy podporující i odporující roli androgenů a TRT v rámci patofyziologie karcinomu prostaty. Autoři hodnotí omezená data pacientů trpících hypogonadizmem, u nichž byl karcinom prostaty léčen chirurgicky nebo pomocí ozařování. Dále poskytují přehled indikací a kontraindikací pro TRT a algoritmus pro vyšetřování pacientů před zahájením TRT i poté.

Klíčová slova:
karcinom prostaty, hypogonadizmus, substituční terapie testosteronem

Odhaduje se, že více než jedna třetina mužů starších 45 let trpí hypogonadiz­mem (který je definován jako celková hla­dina testosteronu < 300 ng/ml). Pravdě­podobně ještě více znepokojující pro poskytovatele zdravotní péče je skuteč­nost, že pouze 4–5 % těchto mužů podstoupí léčbu [1]. Ačkoli hypogonadizmus může mít nepříznivý dopad na kvalitu života a celkový zdravotní stav pacienta, současně v pozadí vyvstává otázka, jak substituční terapie testosteronem ovlivňuje pacienty, u nichž byl (nebo bude) diagnostikován karcinom prostaty. Cílem tohoto přehledového článku je lépe definovat roli testosteronu v rámci diagnostiky, prognózy a růstu karcinomu prostaty a současně po­soudit nejnovější trendy v léčbě hypogona­dizmu u pacientů s karcinomem prostaty.

KONTEXT

Testosteron hraje zásadní roli při regulaci metabolických, sexuálních a vývojových funkcí. Podporuje rozvoj sekundárních pohlavních znaků jako změna hlasu a distribuce ochlupení mužského typu, růst skeletu a svalové hmoty. Rovněž se předpokládá, že testosteron může ovlivňovat i kognitivní funkci. V současné době probíhá zajímavý výzkum zaměřující se na vliv testosteronu na funkci mozku, koncentraci a paměť [2]. Symptomatický hypogonadizmus může dramaticky zhoršovat kvalitu života muže snížením libida, vlivem na jeho erektilní funkci, návaly horka a vznikem gynekomastie, pocity únavy a vznikem deprese a dalších metabolických poruch [3–6].

Navzdory benefitům, jež aplikace testosteronu přináší, vyvolává substituční terapie testosteronem (TRT) pochopitelné obavy, přihlédneme-li k roli, kterou testo­steron hraje u pacientů s pokročilým karcinomem prostaty. Tento efekt testosteronu byl odhalen v roce 1941, kdy Charles Huggins prokázal, že vznik metastazujícího karcinomu prostaty je aktivován androgeny a naopak absence androgenů šíření karcinomu potlačuje [7]. Navzdory pokrokům, k nimž došlo v medicíně od této doby, se androgen deprivační terapie nadále užívá u pacientů s pokročilým karcinomem prostaty pro úlevu bolesti (k níž dochází v důsledku regrese onemocnění díky deprivační terapii) a dalších souvisejících morbidit. Poskytovatelé zdravotní péče tedy musí uvážit, zda TRT přináší u mužů s definitivně vyléčeným karcinomem prostaty, kteří rovněž trpí hypo­gonadizmem, více škody, či užitku.

Do této debaty přispívají neustále se vyvíjející teorie týkající se biologického cha­rakteru testosteronu. Morgentaler a Traish pomocí hypotézy „saturačního modelu” vysvětlují zdánlivě neslučitelné role testosteronu v rámci celkového zdravotního stavu muže a jeho vliv na karcinom prostaty. Domnívají se, že testo­steron, aby mohl vykazovat biologický efekt na karcinom prostaty, závisí na androgenním receptoru (AR). Vzhledem ke konečnému počtu androgenních receptorů je možné tyto receptory saturovat. Jakékoli zvýšení hladiny testosteronu nad sa­turační hladinu tedy nepovede k dalšímu prohloubení jeho biologického účinku. Tento model vysvětluje obrovskou senziti­vitu pokročilého karcinomu prostaty na nejmenší množství testosteronu a nabízí vysvětlení účinku kastrační hladiny testo­steronu v rámci androgenní deprivace, kdy zvýšení testosteronu nad kastrační hla­dinu má zanedbatelný efekt na růst karcinomu prostaty [8]. Tato teorie rovněž nasvědčuje tomu, že TRT u mužů s hypo­gonadizmem nepodnítí exponenciální růst „dřímajícího“ karcinomu.

Vzhledem ke zvyšujícímu se počtu mužů, u nichž byl diagnostikován karcinom prostaty (po zavedení PSA testu), ­v kombinaci se zvyšující se incidencí dia­gnostiky hypogonadizmu, nabývá debata týkající se role TRT na významu daleko více než kdykoli předtím. Nejnovější verze guidelines jasně uvádí, že aplikace androgenů je naprosto kontraindikována u pa­cientů s diagnostikovaným karcinomem prostaty [9]. Důkazy pro podporu tohoto stanoviska jsou však protichůdné.

TRT A RIZIKO KARCINOMU PROSTATY

Rhoden et al se pokoušeli prokázat, zda TRT může uspíšit vznik karcinomu prostaty u mužů s intraepiteliální prostatickou neoplazií vysokého grade (HGPIN). Autoři identifikovali 75 mužů s hypogonadizmem, kteří před zahájením 12měsíčního cyklu TRT podstoupili biopsii prostaty. 55 mužů mělo negativní biopsii prostaty (HGPIN–), u 20 mužů byla na základě biopsie prostaty detekována HGPIN (HGPIN+). Mezi muži s HGPIN– a HGPIN+ nebyl za­zna­menán žádný statistický rozdíl v hladině PSA (před zahájením TRT ani po jednom roce TRT). Šest pacientů podstoupilo na základě zvýšení PSA o > 1 ng/ml opakovanou biopsii, v žádném případě nebyl identifikován karcinom prostaty. U jed­noho pacienta (HGPIN+), u něhož DRE v průběhu trvání studie prokázalo abnormální výsledek, byl při opakované biopsii identifikován karcinom prostaty Gleaso­nova skóre 7 [10]. Vzhledem ke skutečnosti, že u 25 % mužů se během tří let od de­tekování HGPIN rozvine karcinom prostaty, nález jediného případu karcinomu prostaty u 20 mužů s HGPIN+ v průběhu jednoho roku nasvědčuje tomu, že TRT v této subpopulaci pacientů nepodporuje vznik karcinomu prostaty [11].

Coward et al rovněž přispěli cenným přínosem do diskuze týkající se role TRT a rizika karcinomu prostaty. Autoři sledovali 81 mužů s hypogonadizmem léčených pomocí TRT po průměrnou dobu 34 měsíců. U čtyř mužů (4,9 %) byl průměrně po 33 měsících po zahájení TRT diagnostikován karcinom prostaty, což nepřevyšuje incidenci tohoto onemocnění v běžné populaci. K významnému zvýšení PSA nedošlo u 95,1 % mužů, u nichž nedošlo ke vzniku karcinomu prostaty, zatímco u pacientů s diagnostikovaným karcinomem prostaty došlo ke zvýšení hladiny PSA. Ačkoli se jedná o malou studii, výsledky prokazují, že TRT nejenže nezvyšuje riziko vzniku karcinomu pros­taty, ale rovněž nesnižuje význam PSA hodnoty při identifikaci karcinomu prostaty (když dojde k jeho vzniku) [12]. Podobně i Shabsigh et al neprokázali ve své metaanalýze 44 publikací žádnou korelaci mezi TRT a zvýšením rizika karcinomu prostaty ani vyšším rizikem vzniku karcinomu vyššího Gleasonova grade [13]. Marks et al rovněž podporují teorii, že TRT nemusí nutně ovlivňovat riziko karcinomu prostaty. Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii, která hodnotí léčbu hypogonadizmu pomocí TRT, autoři měřili hladinu testosteronu a dihydrotestoste­ronu (DHT) v séru a tkáni prostaty. Navzdory zvýšení hladiny obou měřených proměnných nedošlo ke zvýšení testo­steronu ani DHT v prostatické žláze [14].

Ačkoli jsou výsledky těchto studií povzbuzující, neumožňují, vzhledem k nutnosti dalšího výzkumu v této oblasti, vyvodit spolehlivé závěry. Omezená doba sledování umožňující monitorovat vývoj karcinomu prostaty po zahájení TRT je pouze jedním z příkladů nedostatků všech dosud publikovaných studií. Tyto studie však jasně poukazují na nedostatek údajů medicíny založené na důkazech (EBM), jež mají lékaři k dispozici při objektivním posuzování rizik a výhod TRT.

TESTOSTERON A RIZIKO VZNIKU AGRESIVNĚJŠÍHO KARCINOMU PROSTATY

V současné době je souvislost mezi hladinou testosteronu a rizikem karcinomu prostaty poměrně nejasná. K diskuzi dále přispívá skutečnost, že obě onemocnění (hypogonadizmus a karcinom prostaty) po­stihují často stárnoucího muže současně. Objevuje se stále větší množství důkazů o tom, že hypogonadizmus může být predikátorem pro přítomnost karcinomu prostaty. Mearini et al srovnávali skupinu 103 mužů s benigní prostatickou hyperplazií (BPH) a 103 mužů s karcinomem prostaty. U pacientů s karcinomem prostaty byla naměřena významně nižší střední hladina testosteronu před zahájením jakékoli léčby než u pacientů s BPH. V populaci pacientů s karcinomem pros­taty rovněž větší procento mužů splňovalo biochemickou definici hypogonadizmu nebo mělo kastrační hladinu testosteronu (než v populaci pacientů s BPH) [15].

Výsledky některých studií nasvědčují tomu, že nižší hladina testosteronu slouží u pacientů s pokročilým karcinomem prostaty jako predikátor onemocnění agresivního charakteru a nepříznivé prognózy. Hoffman et al prokázali u 117 mužů s karcinomem prostaty trend nižší hladiny testosteronu a rozsáhlejšího onemocnění. U pacientů s nižší hladinou testosteronu byl zaznamenán statisticky významně větší počet tumorů Gleasonova skóre 8 [16]. Chodak et al prokázali, že čím vyšší je hladina testosteronu v séru před léčbou metastazujícího karcinomu pomocí ana­logů uvolňujících gonadotropin, tím lepší je doba přežití [17]. Massengil et al zkoumali souvislost mezi předoperační hladinou testosteronu a prognózou karcinomu prostaty v retrospektivní analýze zahrnující 879 mužů, kteří podstoupili radikální prostatektomii (RP). Autoři prokázali u mužů s onemocněním pT3–T4 nižší hladinu celkového testosteronu před léčbou než u pacientů s onemocněním ohraničeným na orgán (pT1–T2), ale rovněž zjistili, že hladina celkového testo­steronu neslouží jako významný predikátor biochemické recidivy (BCR) [18]. Isom-Batz et al retrospektivně hodnotili hladinu testosteronu před léčbou u 326 mužů, kteří podstoupili radikální prostatektomii (RP) bez adjuvantní terapie. Autoři odhalili statisticky významnou souvislost mezi nižší hladinou testosteronu a vyšším kli­nickým stadiem a grade onemocnění na základě vzorku biopsie. Rovněž tato studie neprokázala žádnou souvislost mezi hladinou testosteronu a BCR (41 mužů) [19]. Schatzl et al rovněž nezávisle na ostatních studiích prokázali korelaci mezi nižší hladinou testosteronu a karcinomem prostaty vyššího Gleasonova grade u 156 mužů s karcinomem prostaty. Zajímavým zjiště­ním této studie je rovněž nižší hladina gonadotropinů u mužů s nižší hladinou testosteronu, což nasvědčuje tomu, že karcinom prostaty může potlačovat aktivitu hypotalamo-hypofyzární-gonadální osy nebo nesouvisí primárně s funkcí Leydigových buněk [20]. Tyto studie poukazují na možnost, že nízká hladina testosteronu před léčbou může předvídat nepříznivou prognózu a že nízká hladina testosteronu pravděpodobně nechrání před vznikem BCR.

Je tedy nezbytné odhalit patofyziologii zodpovědnou za tyto výsledky. Někteří autoři se domnívají, že buňky karcinomu prostaty mohou potlačovat tvorbu testo­steronu. Tato hypotéza by nasvědčovala tomu, že nízká hladina testosteronu může hrát roli jako marker karcinomu prostaty vyššího grade [16]. Exprese PSA je závislá na androgenech a nízká hladina testo­steronu může maskovat jinak zvýšené PSA v důsledku karcinomu prostaty, což může zpozdit diagnostikování karcinomu pros­taty a vést k jeho progresi do pokročilej­šího stadia. Případně testosteron může rovněž vykazovat účinek na vyzrávání buněk karcinomu prostaty, a podporovat tak diferenciaci do méně agresivního karcinomu, podporovat stárnutí buněk nebo dokonce stimulovat apoptózu. Na základě těchto hypotéz by testosteron skutečně mohl mít terapeutický efekt, pakliže by jeho aplikace zmírňovala růst karcinomu prostaty. Inhibitory 5α-reduktázy (5ARIs), jež zabraňují konverzi testosteronu na silnější androgen dihydrotestosteron (DHT), jenž se váže na androgenní receptory, jsou navrhovány jako jedna z metod v rámci che­moprevence karcinomu prostaty [21,22]. Bylo prokázáno, že 5ARIs zvyšují vzhledem ke svému mechanizmu účinku hladinu testo­steronu v prostatě až na 20násobek hodnoty před zahájením aplikace 5ARI [23,24]. V současné době je nutné se zaměřit na další výzkum, zda potenciálně tumor po­tlačující roli nezpůsobuje pouze pokles DHT, ale rovněž zvýšení hladiny testo­steronu v prostatě. Na liniích buněk karcinomu prostaty i v karcinomu prostaty na myším modelu bylo prokázáno, že apli­kace androgenů způsobuje supresi růstu tumoru, což svědčí o existenci buněčného mechanizmu zodpovědného za inhibici růstu, který je třeba identifikovat a využít jako novou modalitu pro léčbu karcinomu prostaty [25,26]. Několik klinických studií již v současné době testuje schopnost testosteronu potlačovat růst metastazujícího karcinomu prostaty. Morris et al testovali v pilotní studii I. fáze bezpečnost exogenní aplikace testosteronu o vysoké dávce u 12 mužů s karcinomem prostaty rezistentním na kastraci. U žádného z pacientů se v důsledku léčby nevyskytla bolest ani toxicita III. nebo IV. grade. U jednoho pacienta se zasažením epidurálního prostoru došlo ke kompresi míchy bez poškození neurologické funkce, která byla léčena pomocí radiace [27]. Ačkoli tato studie nebyla designována pro posouzení účinnosti léčby, prokázaný bezpečnostní profil slouží jako impuls pro další studie testující klinickou účinnost.

Naopak výsledky několika studií uka­zují, že vyšší hladina testosteronu v séru zvyšuje riziko karcinomu prostaty, může souviset s agresivnější formou karcinomu prostaty nebo dokonce nemá jakoukoli souvislost s rizikem karcinomu prostaty. Gann et al prokázali v prospektivní kontrolované studii (v rámci Physicians’ Health Study) vyšší riziko karcinomu prostaty u mužů s vyšší hladinou testo­steronu (ačkoli v normálním rozmezí) [28]. Pierorazio et al prokázali statisticky signifikantní zvýšení hladiny volného testo­steronu a indexu volného testosteronu u 26 mužů ve věku ≥ 65 let s karcinomem prostaty s vyšším rizikem (ve srovnání s 355 muži srovnatelného věku bez karcinomu prostaty nebo s karcinomem prostaty s nízkým rizikem) [29]. Koo et al identifikovali 120 mužů s PSA > 10 ng/ml, kteří podstoupili biopsii prostaty. U 35 mužů byl diagnostikován karcinom prostaty. V této studii nebyla prokázána žádná korelace mezi hladinou testosteronu (hypogonadální, eugonodální), rizikem karcinomu prostaty, zvýšením PSA nebo agresivitou karcinomu prostaty [30]. Pestrá škála protichůdných údajů, které někdy ospravedlňují, jindy odsuzují nebo pří­padně podceňují roli testosteronu v souvis­losti s rizikem a růstem karcinomu, poukazuje na nutnost získání dalších údajů před stanovením definitivních závěrů.

ROLE TRT U PACIENTŮ S PROKÁZANÝM KARCINOMEM PROSTATY

Čím dál větší množství důkazů prokazuje bezpečnost TRT u mužů s léčeným karcinomem prostaty trpících hypogonadiz­mem. Několik studií prokázalo zlepšení symptomů hypogonadizmu u mužů po radikální prostatektomii, aniž by došlo k biochemické recidivě. Kauffman a Graydon v roce 2004 publikovali první studii zahrnující sedm mužů se symptomatickým hypogonadizmem, kteří podstoupili RP a zároveň byli léčeni pomocí TRT. Všichni muži byli před výkonem eugonadální a měli lokalizovaný karcinom pros­taty Gleasonova skóre 6 nebo 7. Během sledování, které trvalo po dobu 1–12 let, zůstalo PSA nedetekovatelné ­a nebyly za­znamenány žádné známky kli­nické recidivy. Pozoruhodnou skutečností je fakt, že PSA zůstalo nedetekovatelné po 12 letech TRT i u pacienta s pozitivními chi­rurgickými okraji v oblasti apexu prostaty.

Agarwal et al rovněž prokázali podobný bezpečnostní profil ve své studii zahrnující 10 mužů, kteří podstoupili RP a byli léčeni pomocí TRT. Po střední době sledování 19 měsíců došlo u všech pacientů díky TRT k úlevě symptomů bez známek BCR [32]. Khera et al hodnotili 57 mužů, kteří podstoupili TRT po RP. Po terapii trvající po dobu 1–136 měsíců nedošlo u žádného z pacientů ke zvýšení hladiny PSA [33]. Sathyamoorthi et al publikovali údaje celkem 133 pacientů (včetně některých pacientů ze studie Khera et al), kteří byli sledováni průměrně po dobu 12 měsíců. U žádného z pacientů nedošlo k biochemické recidivě ani statisticky významnému zvýšení PSA. 16 pacientů mělo one­moc­nění vysokého grade (Gleasonovo skóre 8) nebo pozitivní chirurgické okraje [34].

Výsledky studií testujících účinnost brachyterapie a/nebo ozařování zevním paprskem u pacientů s hypogonadizmem a karcinomem prostaty jsou podobně příznivé a rovněž prokazují bezpečnost TRT u mužů, kteří jsou pečlivě sledováni. Sarosdy pravidelně sledoval u 31 mužů, kteří podstoupili TRT pro léčbu symptomatického hypogonadizmu, hodnoty PSA a hladinu testosteronu po střední dobu 5 let po brachytherapii +/- ozařování zevním paprskem pro léčbu karcinomu prostaty s Gleasonovým skóre 5–9. Pouze u jediného muže došlo ke zvýšení PSA po zahájení TRT a navzdory tomu, že pacient v TRT dále pokračoval, došlo nakonec k poklesu PSA. Nejnovější údaje uvádí následující hodnoty PSA: < 0,1 ng/ml u 23 pacientů (74 %), 0,1–0,5 ng/ml u 7 pacientů (23 %) a 0,5–1,0 ng/ml u jednoho pacienta (3 %). U žádného pacienta však nebyla provedena biopsie pro vy­­loučení recidivy karcinomu [35]. Morales et al sledovali pět mužů s karcinomem prostaty, kteří podstoupili EBRT a současně TRT po střední dobu 14,5 měsíců. U jednoho pacienta došlo k mírnému zvýšení hladiny PSA nad 1 ng/ml, u žádného pa­cienta nedošlo ke zvýšení PSA > 1,5 ng/ml během TRT [36].

Morgentaler et al v nedávné době publikovali své údaje týkající se substituce testosteronu u pacientů zařazených do programu aktivního sledování s pode­zřením na karcinom prostaty. 13 pacientů užívalo TRT po střední interval 2,5 roku (rozmezí 1–8,1 let); 7 mužů zahájilo léčbu před diagnostikováním karcinomu pros­taty a 6 mužů až po diagnostikování onemocnění. U 12 pacientů byl přítomen karcinom prostaty s Gleasonovým skóre 6, u jednoho pacienta s Gleasonovým skóre 7. Po zahájení TRT všichni pacienti podstoupili DRE a měření PSA každé tři měsíce a opakovanou biopsii jednou ročně. Průměrná hodnota PSA po diagnostikování karcinomu činila 5,5, po zahájení TRT 3,6, u žádného muže nebyl zaznamenán abnormální výsledek vyšetření. U dvou pacientů došlo po opakované biopsii k progresi karcinomu z Gleasonova grade 6 na 7, opakovaná biopsie (u jednoho pacienta opakovaná biopsie, u dru­hého pacienta biopsie v rámci radikální prostatektomie) však prokázala karcinom Gleasonova grade 6. Tyto krátkodobé výsledky nasvědčují tomu, že rychlost progrese karcinomu u pacientů užívajících TRT není vyšší, než je rychlost přirozeného průběhu onemocnění [37].

Tyto studie mají zcela zjevné nedo­statky v podobě malého vzorku pacientů, nerandomizovaného designu a poměrně krátké doby sledování. Cílem těchto studií však není prokázat bezpečnost TRT u mužů s diagnostikovaným karcinomem prostaty, ale spíše zahájit zkoumání této modality.

SOUČASNÁ GUIDELINES TÝKAJÍCÍ SE TRT

Guidelines publikovaná v roce 2008 autory ze čtyř mezinárodních andrologických společností uvádí následující závěry:

„Muži s úspěšně léčeným karcinomem prostaty, u nichž byl prokázán symptomatický hypogonadizmus, jsou po uplynutí dostatečného intervalu při absenci klinic­kých a laboratorních známek reziduálního karcinomu potenciálními kandidáty pro substituční terapii testosteronem. Rizika a výhody léčby je nutné důkladně pro­diskutovat s pacientem. Nesmírný význam má pečlivé sledování.“ [9].

Guidelines Endokrinologické společ­nosti z roku 2010 jasně uvádí, že „testo­steron je kontraindikován u mužů s karcinomem prostaty.“ V dokumentu však dále zmiňují následující:

„Ačkoli někteří kliničtí lékaři navrhují, že u pacientů s karcinomem prostaty ohraničeným na orgán, kteří podstoupili radikální prostatektomii a kteří mají nedetekovatelnou hladinou PSA, lze na základě individuálního zhodnocení zvážit substi­tuci testosteronem, absence údajů z randomizovaných studií znemožňuje stanovit obecné doporučení.“

Tento posun je v ostrém kontrastu s dřívějším přesvědčením, že jakákoli anamnéza karcinomu prostaty předsta­vuje absolutní kontraindikaci TRT.

DOPORUČENÍ PRO MONITOROVÁNÍ TRT

U pacientů starších 40 let je nezbytné před zahájením TRT provést vyšetření prostaty. Počáteční vyšetření by mělo zahrnovat digitální rektální vyšetření (DRE), měření hladiny prostatického specifického antigenu (PSA) v séru a hodnocení obstrukce výtoku z močového měchýře (BOO) pomocí AUA Symptom skóre nebo IPSS (International Prostate Symptom Score Questionnaire). DRE, měření PSA v séru a hodnocení BOO je třeba opakovat po 3, 6 a 12 měsících a poté každých 6–12 měsíců [39]. U pacientů podstupujících TRT bylo pozorováno zvýšení PSA v rozmezí 0,2–0,5 ng/ml (po dobu 3–12 měsíců), jiné studie však podobné zvýšení neuvádí [40–42]. Zaznamenané zvýšení PSA však souviselo s benigní hyperplazií prostaty a nikoli se zjevným karcinomem prostaty. Řada studií nepro­­kázala u mužů užívajících TRT žádné zhoršení mikční dysfunkce ani incidence komplikací jako např. močová retence, nepřevyšuje míru incidence u mužů užívajících placebo [39]. Následné zvýšení PSA a objemu prostaty odpovídá změnám za­znamenaným u mužů odpovídajícího věku v kontrolní skupině [42].

Pro hodnocení účinku TRT je nezbytné monitorovat hladinu testosteronu v séru. Počáteční hodnotu testosteronu v séru je vhodné ověřit 2–4 týdny po zahájení te­rapie. Frekvence dalších měření závisí na způsobu aplikace testosteronu. Vzhledem k tomu, že jednou z indikací pro zahájení TRT je léčba osteopenie a osteoporózy (vyskytující se u mužů s hypogonadiz­mem), je třeba pečlivě monitorovat denzitu kostních minerálů. Jednou až dvakrát ročně je vhodné provést kostní scan bederní páteře nebo krčku kosti stehenní. U pacientů užívajících TRT může dojít ke zvýšení hematokritu. Hladinu hematokritu je třeba moni­torovat na počátku léčby, tři měsíce po jejím zahájení a následně jednou ročně. V případě, že hematokrit převyšuje 52 %, je třeba snížit dávku TRT nebo léčbu ukončit [39].

ZÁVĚR

70 let po stanovení role testosteronu jako faktoru podporujícího růst karcinomu prostaty je testosteron nerozlučně spojován s tímto onemocněním. Přístupy limitující užívání testosteronu u pacientů s rizikem vzniku karcinomu prostaty a pacientů po léčbě karcinomu se však postupně mění. Autoři tohoto článku se domnívají, že po získání informovaného souhlasu lze léčbu pomocí testosteronu doporučit i pacientům po léčbě karcinomu prostaty. Pacienty je však nutné informovat o skutečnosti, že důkazy prokazující absenci nepříznivých důsledků pochází výhradně z malých nerandomizovaných studií s krátkou dobou sledování. Bez­pečnost a účinnost této terapie je nutné dále hodnotit v dlouhodobých randomizovaných studiích.

Kelly Chiles, MD¹

Stanton Honig, MD²

¹Resident in UrologyUniversity of CT Health Science Center

²Associate Clinical Professor of Surgery/Urology, University of CT Health Science Center Farmington CT

shonig@srhs.org