EAU Guidelines pro laserové technologie

Souhrn

Kontext:
Centrum Evropské urologické asociace (EAU) pro tvorbu guidelines sestavilo panel odborníků pro hodnocení vědeckých důkazů týkajících se užívání laserových technologií v urologické praxi, které byly publikovány ve světové literatuře.

Cíl:
Hodnocení fyzikálních parametrů a fyziologických i technických aspektů užívání laserových technologií v urologické praxi, nejnovějších klinických výsledků a posledních technologií v této oblasti a doporučení pro užívání laseru v urologii. Primárním cílem tohoto strukturovaného přehledu nejnovějších důkazů je poskytnout informace klinickým lékařům, které jim usnadní učinit informované rozhodnutí o zařazení laserových terapií do klinické praxe.

Sběr důkazů:
Materiál pro všechny kapitoly tohoto dokumentu byl získán na základě strukturovaného průzkumu literatury a konzultován s odborníky v oboru. Pro sběr dat autoři použili následující databáze: Cochrane Database of Systematic Reviews, the Cochrane Central Register of Controlled Trials a Medline/Embase on the Dialog/DataStar platform. Ve všech databázích autoři použili nástroj pro kontrolu terminologie, jednotlivé položky byly vyhledávány v Medical Subject Headings a EMTREE. Vyhledávání vygenerovalo jeden Cochrane přehled.

Syntéza důkazů:
Důkazy pro nejrůznější typy laserových terapií jsou značně heterogenní (na základě data publikace). Dostupné důkazy umožňují laserovou terapii klasifikovat jako bezpečnou alternativu pro léčbu obstrukce výtoku z močového měchýře v nej­různějších klinických scénářích jako např. refrakterní močová retence, aplikace antikoagulancií a medikace ovlivňující agregaci trombocytů. Při léčbě karcinomu močového měchýře by měla být laserová terapie vyhrazena pouze pro klinické studie nebo pacienty, kteří nejsou vzhledem k výskytu komorbidit nebo dalších komplikací vhodnými kandidáty pro běžnou léčbu. Při léčbě močových konkrementů a retrográdní endoureterotomii představuje laser standardní pomůcku pro endourologické výkony.

Závěr:
Laserová vapo­rizace, resekce a enukleace představují alternativní metody pro léčbu benigní prostatické obstrukce (BPO). Standardní léčbou BPO nadále zůstává transuretrální resekce prostaty (u žlázy menší a střední velikosti) a otevřená prostatektomie (u žlázy větší velikosti). Laserová terapie představuje optimální modalitu pro destrukci močových kamenů. Užívání laserové terapie v rámci léčby tumorů močového měchýře a při laparoskopických operacích zůstává zatím v experimentálním stadiu. Autoři těchto guidelines hodnotí užívání laserových technologií v rámci celé řady klinických scénářů, při léčbě nejrůznějších urologických onemocnění. Laser se běžně užívá při léčbě benigní prostatické obstrukce, benigního zvětšení prostaty, karcinomu močového měchýře a ledviny a uroteliálních tumorů a struktur. Tyto techniky představují nejmodernější moda­litu pro léčbu močových konkrementů. Znalost v současné době dostupných laserových zařízení a principů jejich interakce s tkání může pomoci klinickým lékařům učinit informovaný výběr.

Klíčová slova:
BPH, BPO, BPE, laserová terapie, KTP PVP, LBO PVP, TURP, TUR, Ho:YAG, Tm:YAG, karcinom prostaty, karcinom močového měchýře, nefrektomie, endoskopie, laparoskopie, endoureterotomie, obstrukce UPJ, UUT, litiáza, fotoselektivní vaporizace, EAU Guidelines

1. ÚVOD

Tento dokument představuje syntézu údajů EAU Guidelines pro laserové technologie publikovaných v roce 2011 [1]. Cílem autorů je doplnit informace uváděné v jednotlivých EAU Guidelines zaměřených na konkrétní orgánové soustavy, se za­mě­řením na technické parametry.

Užívání laseru při léčbě urologických onemocnění bylo všeobecně přijato v řadě chirurgických indikací, jako je např. litiáza, benigní prostatická obstrukce (BPO), be­nigní zvětšení prostaty (BPE), karcinom močového měchýře, karcinom ledviny, uroteliální tumory, striktury a řada dalších. V některých indikacích se laserová terapie stala primární metodou léčby. Tento dokument se zaměřuje na využití laserových technologií v následujících indikacích: obstrukce výtoku z močového měchýře (BOO), BPE, karcinom močového měchýře, laserem asistovaná nefrektomie, laparo­skopická nervy šetřící radikální nefrektomie (LNSRP), tumory ledviny, ureterální striktura, obstrukce ureteropelvické junkce (UPJ), litiáza a tumory v horních cestách močových.

Tento dokument prezentuje nejlepší dů­kazy dostupné v současné době pracovní skupině guidelines. V oblasti laserových terapií, kde technologický pokrok nabírá turbulentní rychlost, je však řada technologií rychle nahrazena novějšími, a není tedy k dispozici pro dlouhodobější stu­dium. Primárním cílem tohoto strukturo­vaného přehledu nejnovějších důkazů je poskytnout informace klinickým lékařům, které jim usnadní učinit informované rozhodnutí o zařazení laserových terapií do klinické praxe. Ačkoli si tato guidelines kladou za cíl pomoci lékařům při roz­hodování, pouhé dodržování uvedených doporučení nemůže nikdy nahradit kli­nické zkušenosti. Nedílnou součástí ce­lého procesu jsou individuální okolnosti a osobní zkušenosti, což znesnadňuje ob­jek­tivní diskuzi této problematiky založenou čistě na důkazech a rovněž poukazuje na nutnost přehodnocení údajů a aktuali­zace guidelines v krátkém časovém horizontu.

Akronym LASER vznikl z anglického „Light Amplification by Stimulated Emis­sion of Radiation“, což v překladu znamená zesílení světla pomocí stimulované emise záření. Zjednodušeně řečeno, laserové záření představuje koherentní světelný paprsek o úzkém vlnovém roz­sahu. Laserový paprsek je monochroma­tické světlo ve všech oblastech viditelné i neviditelné části elektromagnetického spektra [2].

2. METODOLOGIE

Autoři provedli strukturované vyhledávání v následujících databázích: Cochrane Database of Systematic Reviews, the Cochrane Central Register of Controlled Trials a Medline/Embase on the Dialog/ /DataStar platform. Vyhledávání v databázích Medline a Embase zahrnovalo období uplynulých 25 let (od roku 1974). Samostatný průzkum literatury zaměřený na cenovou výhodnost těchto terapií vygeneroval sedm zajímavých publikací. Jednotlivé publikace byly klasifikovány podle stupně důkazů (LE), na jejichž zá­kladě jim byl přiřazen stupeň doporučení (GR) podle nejnovějšího systému EAU Guidelines Office.

3. LÉČBA OBSTRUKCE VÝTOKU Z MOČOVÉHO MĚCHÝŘE A BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY S VYUŽITÍM LASEROVÝCH TECHNOLOGIÍ

BOO a BPE lze léčit pomocí řady nej­různějších laserových systémů a aplikací. Laserová terapie je považována za alternativu transuretrální resekci prostaty (TURP). Různé systémy vykazují různé kva­li­tativní i kvantitativní účinky na tkáň (např. koagulace, vaporizace nebo resekce a enukleace pomocí incize). Cíl léčby spočívá v dosažení srovnatelné účinnosti, zlepšení symptomů i kvality života pa­cienta při menší morbiditě a kratší hospitalizaci než při TURP [2].

4. V SOUČASNÉ DOBĚ UŽÍVANÉ LASEROVÉ SYSTÉMY

Po první generaci laserových terapií pro léčbu BOO a BPE jsou v současné době k dispozici čtyři skupiny laserových systémů:

• Kalium-titanyl-fosfát (KTP):neodymium (Nd):yttrium-aluminium-garnet (YAG) (dru­há generace harmonického skal­pelu [SHG]) a LBO (lithium-borát):Nd:YAG (SHG) lasery.
• Diodové lasery (nejrůznější).
• Holmium (Ho):YAG lasery.
• Holmium (Tm):YAG lasery.

Všechny současné (i předešlé) lase­rové systémy pro léčbu BOO a BPE využívají jako irigační tekutinu 0,9% fyziologický roztok, což eliminuje riziko vzniku hypotonic­kého hypervolemického TURP syndromu, jenž byl zaznamenán ve velkých studiích u 1,4 % pacientů podstupujících TURP [3].

Je třeba poznamenat, že v tomto kontextu je vhodné se vyhnout termínu green light laser vzhledem k tomu, že „zelené světlo“ označuje speciální vlastnost sku­piny laserů (např. KTP fotoselektivní vapo­rizace prostaty (PVP) i litium-borát (LBO) PVP vyzařují zelené světlo).

4.1. Kalium-titanyl-fosfátové lasery a litium-borátové lasery

4.1.1. Urodynamické výsledky a úleva symptomů (tab. 1)

Malek et al v roce 1998 [4] prokázali proveditelnost a bezpečnost PVP s užitím 60W KTP laseru. Od této doby až do roku 2010 užívala většina studií testujících laserovou léčbu 80W KTP laser. K dispo­zici je pouze minimum údajů o laserech o vyšším výkonu (120W LBO laser). Téměř deset let po uvedení 532nm laseru do klinické praxe byly publikovány dvě randomizované kontrolované studie (RCT) srovnávající 80W KTP a TURP s intervalem sledování až 12 měsíců [5,6].

Jedna ze studií (RCT) prokázala po jednom roce sledování stejné výsledky jako po TURP [4], další dvě nerandomizované studie ze dvou center uvádí rozporuplné výsledky [7]. Naopak druhá RCT jasně pro­kázala, že TURP vedla k významnějšímu zlepšení urodynamických parametrů (ma­xi­mální rychlosti průtoku (Qmax)) než KTP PVP [6]. Jiná studie srovnávající KTP PVP s otevřenou prostatektomií (OP) prokázala po 18 měsících sledování srovnatelné zlep­šení Qmax, postmikčního rezidua (PVR) a srovnatelný pokles symptom skóre [8]. Léčba pomocí KTP PVP laseru byla po 12 měsících sledování spojena s vyšší mírou opakování operace u pacientů s větší prostatou (> 80 ml) než u pacientů s prostatou menší velikosti (< 80 ml) [9].

RCT srovnávající PVP pomocí LBO la­seru s TURP neprokázala po 36 měsících sledování mezi oběma skupinami žádné významné rozdíly. Bylo prokázáno srovnatelné zlepšení Qmax, PVR i pokles symptom skóre, laserová léčba však byla spo­jena s vyšší mírou opakování léčby [10]. 13–23,1 % pacientů s větší prostatou vyžadovalo opakování výkonu [11]. Pro­spektivní nerandomizované studie proká­zaly bezpečnost a účinnost LBO PVP u pacientů užívajících antikoagulancia perorálně [12] a rovněž u pacientů trpících retencí moči nebo pacientů s prostatou o velikosti > 80 ml [9].

Studie srovnávající KTP PVP s TURP uvádí významně delší trvání operace (OT) při KTP PVP u pacientů s prostatou větší než 80 ml, a to o 30–50 min [7]. Při užití LBO (120 W) při PVP tento rozdíl klesá na 9 min [7,10].

4.1.2. Bezpečnost a peroperační komplikace

Několik prospektivních [13] a randomizova­ných kontrolovaných studií prokázalo per­operační bezpečnost PVP s užitím KTP i LBO laserů ve srovnání s TURP [6,14] i OP [8]. Bezpečnost této techniky byla prokázána rovněž při analýze pacientů s větší prostatou, pacientů užívajících antikoagulancia a pacientů trpících retencí moči [15].

RCT srovnávající 80W KTP PVP s TURP prokázala významně menší krevní ztrátu při KTP PVP (0,45 g/dl) než při TURP (1,46 g/dl; p < 0,005 [5]). Tyto výsledky potvrdila i jiná RCT srovnávající 80W KTP PVP a TURP, uvádějící při TURP 8,1% míru krevní transfuze [6]. RCT srovnávající LBO PVP s OP uvádí 0% míru nutnosti krevní transfuze při KTP PVP, ovšem 13,3% míru při OP [8]. Celkem 7,7 % pacientů podstupujících KTP vyžadovalo peroperačně konverzi na TURP pro zastavení krvácení, k němuž došlo s největší pravděpodobností v důsledku perforace kapsuly [8]. Jiná studie srovnávající LBO PVP s TURP uvádí u pacientů podstupujících TURP 20% míru transfuze, perforaci kapsuly u 16,7 % pacientů a TURP syndrom u 5 % pacientů, u pacientů po LBO PVP nebyla zaznamenána žádná z výše uvedených komplikací [10].

4.1.3. Pozdní výskyt komplikací a trvanlivost výsledků

Nejdelší interval sledování v RCT hodnotící dlouhodobou morbiditu pacientů podstupujících KTP a LBO popisuje studie srovnávající LBO PVP s TURP, kde byli pa­cienti sledováni po dobu 36 měsíců [10]. Nerandomizovaná studie uvádí ještě delší interval sledování 60 měsíců [16]. U 7,7 % pacientů z celkových 246 bylo nutné opakované provedení PVP v důsledku re­ci­divujícího adenomu; u tří pacientů (1,2 %) bylo nutné provedení incize hrdla močo­vého měchýře, čímž se míra opakované léčby zvýšila na 8,9 % [16].

RCT zahrnující šestiměsíční interval sledování uvádí, že 8,1 % pacientů podstupujících TURP a 5,1 % pacientů podstupujících KTP PVP muselo podstoupit vnitřní uretrotomii v důsledku vzniku uret­rální striktury. 17,9 % pacientů léčených pomocí KTP PVP vyžadovalo opakovaný výkon v důsledku obstrukce výtoku z močového měchýře způsobené koagulační nekrózou tkáně. V obou skupinách byl zaznamenán srovnatelný výskyt retrográdní ejakulace (56,7 % u pacientů po TURP a 49,9 % u pacientů po KTP PVP) [6]. Studie srovnávající LBO PVP s TURP uvádí významně nižší míru opakované léčby u pa­cientů po LBO PVP (1,8 %) než po TURP (11 %). U 3,6 % pacientů po LBO PVP a 7,4 % pacientů po TURP byla provedena incize kontrakce hrdla močového měchýře [10].

Randomizované kontrolované studie poskytují důkazy o tom, že vznik přetrvávající močové inkontinence po léčbě s vy­užitím laseru je ojedinělý. Incidence inkonti­nence se pohybuje mezi 1,4 % u pacientů po KTP PVP [17] a 0,7 % po LBO PVP [18].

S ohledem na zachování sexuální funkce po PVP bylo dosud publikováno pouze minimum informací. U mužů po KTP PVP zůstala po 24měsíčním sledování celková sexuální funkce zachována. U mužů s IIEF-5 skóre (International Index of Erectile Function 5) > 19 došlo k vý­znamnému poklesu střední předoperační hodnoty z 22 na 16,7 (p < 0,05) [19]. V RCT srovnávající LBO PVP s TURP nedošlo u žádného z 82 pacientů po 36 měsících sledování ke vzniku erektilní dysfunkce, incidence retrográdní ejakulace byla v obou skupinách srovnatelná (PVP 49,9 vs TURP 56,7 %; p = 0,21) [6]. Jiná studie srovnávající KTP PVP a OP uvádí, že po výkonu ne­došlo k žádné změně erektilní funkce [8]. Kazuistika zabývající se PVP uvádí u pa­cientů s mírnou nebo mírnou až středně závažnou erektilní dysfunkcí stabilní stav nebo dokonce zlepšení erektilní funkce [20].

4.1.4. Závěry a doporučení pro užívání KTP a LBO laserů

U pacientů s prostatou malé až střední velikosti představuje standardní metodu léčby TURP (úroveň důkazu: 1a).

KTP PVP i LBO PVP představují bezpečnou a účinnou metodu léčby BOO a BPE u pa­cientů s prostatou malé až střední velikosti (úroveň důkazu: 1b).

Po 3–5 letech sledování je míra opakování léčby po laserové terapii i TURP srovnatelná (úroveň důkazu: 1b (po 3 le­tech) a 4 (po 5 letech)).

KTP PVP a LBO PVP jsou bezpečné a účinné metody i pro léčbu pacientů užívajících antikoagulancia a pacientů trpí­cích močo­vou retencí (úroveň důkazu: 4 (kazuistika)).

KTP/LBO PVP jsou alternativní terapií pro léčbu BOO a BPE u pacientů s prostatou menší a střední velikosti (stupeň do­po­ručení: A).

KTP/LBO PVP lze nabídnout jako alternativu TURP pacientům s refrakterní močo­vou retenc (stupeň doporučení: B).

KTP/LBO PVP lze nabídnout i pacientům užívajícím antikoagulancia (stupeň do­po­ručení: B).

KTP/LBO PVP je bezpečná metoda pro redukci objemu u pacientů s prostatou větší velikosti (stupeň doporučení: A).

4.2. Diodové lasery

Laserové záření je generováno prostřednictvím rezonátoru nebo diody. Záření emitované diodou může mít vzhledem k odlišné vlnové délce jiné vlastnosti. Hlavní výhoda diodových laserů oproti Nd:YAG laserům spočívá v menší velikosti zařízení a mnohem vyšší účinnosti „wall--plug“ (tzn. množství energie přeměněné na laserové záření). Pouze minimum studií se doposud zabývalo klinickým využitím diodového laseru, maximální doba sledo­vání v těchto studiích činí jeden rok.

4.2.1. Urodynamické parametry, snížení symptom skóre, snížení hladiny prosta­tického specifického antigenu (tab. 2)

Klinická data se omezují pouze na údaje krátkého intervalu sledování (maximální interval sledování jeden rok) z prospektiv­ních [21–23] a nerandomizovaných kontrolovaných studií (non-RCTs) [24,25]. Dvě studie srovnávají výsledek vaporizace pomocí diodového laseru s LBO PVP [24,25]. Nejvíce dat je k dispozici o léčbě pomocí 980nm diodového laseru.

Na konci sledování bylo zaznamenáno významné zlepšení urodynamických parametrů (Qmax, PVR). Dále byl zaznamenán pokles hladiny prostatického specifického antigenu (PSA), parametru vyjadřujícího redukci objemu prostatické tkáně, v roz­mezí mezi 30 [22] a 58 % [21]. RCT i non-RCT však nevykazovaly významné rozdíly ve zlepšení urodynamických parametrů ani ve snížení symptom skóre [15,24].

Vaporizace prostaty pomocí diodového laseru je pravděpodobně spojena s nej­větším výskytem pozdních komplikací. 32,1 % pacientů zařazených do kazuistik podstoupilo během 12měsíčního sledování po léčbě pomocí 980nm diodového laseru opakovaný výkon z důvodu obstrukce nekrotickou tkání nebo striktury hrdla močového měchýře [26]. Tyto výsledky podporuje jiná RCT srovnávající 980nm diodový laser s LBO: 9,6 (diodový laser) vs 3,6 % (LBO) pacientů vyžadovalo opakovaný výkon pomocí TURP v důsledku obstrukce hrdla močového měchýře, u 5,5 vs 0 % pacientů došlo ke vzniku uretrální striktury a u 1,8 vs 0 % pacientů ke vzniku litiázy [24]. Jiná studie srovnávající léčbu pomocí diodového laseru s LBO PVP uvádí vyšší míru výskytu striktury hrdla močo­vého měchýře (14,5 vs 1,6 %; p < 0,01), vyšší míru opakované léčby (18,2 vs 1,6 %; p < 0,01) a přetrvávající stresové močové inkontinence (9,1 vs 0 %; p < 0,05) [25]. Jiné studie však uvádí pouze přechodný (po dobu dvou týdnů) výskyt kombinované urgentní a stresové inkontinence u 4,3 % pacientů [22].

4.2.2. Praktická doporučení

Údaje, jež máme k dispozici o vaporizaci pomocí diodového laseru, ukazují, že tato modalita nepředstavuje standardní metodu pro léčbu BPE. Publikace uvádí až 35% míru opakovaného provádění operace. Přechodný i permanentní výskyt inkon­tinence je častější než u alternativních te­rapií. Tato léčba však může poskytovat dobrou kontrolu krvácení během výkonu u pacientů užívajících antikoagulancia [25].

4.2.3. Doporučení pro léčbu prostaty pomocí diodových laserů

Léčba pomocí diodového laseru představuje vhodnou alternativu pro pacienty s BOO a BPE a pacienty s poruchou krvácivosti anebo pacienty užívající antikoagulancia (úroveň důkazu/stupeň doporučení 1b/C).

4.3. Holmium (Ho:YAG) laser

Při enukleaci prostaty pomocí holmium laseru (HoLEP) oddělují bublinky páry vrstvy tkáně narušením jejich spojení [27]. Při léčbě měkkých tkání se vaporizace tkáně vyznačuje způsobem, jakým bub­linky páry poškozují tkáň, a laserové záření je absorbováno tkání, což vysvětluje bílý fibrózní povrch operačního místa během léčby měkkých tkání pomocí holmium laseru při současné irigaci. Účinek léčby na tkáň je okamžitý a umožňuje vynikající hemostázu. Tab. 3 ukazuje přehled srov­nání výsledků léčby pomocí holmium laseru, otevřené operace a TURP.

4.3.1. Vaporizace (ablace) prostaty pomocí holmium laseru

Dosud bylo publikováno pouze minimum informací o vaporizaci (ablaci) prostaty po­mocí holmium laseru (HoLAP). Jediná RCT srovnává HoLAP o výkonu 60 W a 80 W vs TURP u 36 pacientů [28]. Studie uvádí nejednoznačné zlepšení Qmax po 3, 6, i 12 měsících po výkonu; léčba vedla k 39% (HoLAP) a 47% (TURP) zmenšení objemu prostaty. Bohužel zatím žádná RCT nesrovnává účinnost nové HoLAP o vý­konu 100 W s TURP ani otevřenou operací. Jedna RCT srovnávající 100W HoLAP s KTP PVP uvádí výsledky po kratší i střední době sledování. 12,2 % pacientů léčených pomocí HoLAP a 15,3 % pacientů léče­ných pomocí KTP PVP užívalo antikoagulancia. Mezi oběma metodami nebyly za­znamenány žádné rozdíly s výjimkou délky operace, která byla 1,5krát delší při HoLAP než při KTP [29].

4.3.2. Resekce prostaty pomocí holmium laseru

Narozdíl od HoLAP vaporizace využívá resekce prostaty pomocí holmium laseru (HoLRP) odpařování k excizi malých kousků prostaty. Malé kousky prostatické tkáně se tak dostávají do močového měchýře, odkud jsou na konci výkonu vypláchnuty stříkačkou podobně jako při TURP. Tech­nika HoLRP je vhodná pouze pro léčbu prostaty malé až střední velikosti [30,31].

4.3.3. Enukleace prostaty pomocí holmium laseru

Enukleace prostaty pomocí holmium laseru (HoLEP) spočívá na stejném fyzikálním principu jako HoLRP. Zavedení HoLEP představuje významný technický krok kupředu. Celé laloky jsou enukleovány, přesunuty do močového měchýře a mor­celovány [32] nebo fragmentovány pomocí TUR kličky na úrovni hrdla močového měchýře („mushroom technique“) [33].

Metaanalýza prokázala tendenci zlep­­šení symptom skóre po HoLEP, a to během celého intervalu sledování (až 30 měsíců), s větší průměrnou změnou pooperačních parametrů. Rozdíly mezi jednotlivými stu­diemi však nejsou statisticky významné (vážený průměrný rozdíl: –0,82; 95% CI, –1,76 až 0,12; p = 0,09), se srovnatelnou Qmax po 12 měsících sledování. U pacientů po HoLEP byla zaznamenána významně vyšší Qmax než u pacientů po TURP (vážený průměrný rozdíl: 1,48 ml/s; 95% CI, 0,58–2,40; p = 0,002) [43].

Jiná metaanalýza prokázala, že HoLEP je spojena s kratší dobou katetrizace než TURP (17,7–31,0 vs 43,4–57,8 hod; p < 0,001) i kratší dobou hospitalizace (27,6–59,0 vs 48,3–85,5 hod; p = 0,001). TURP je naopak spojena s kratším trváním výkonu (33,1–73,8 vs 62,1–94,6 min; p = 0,001) [44].

V uplynulých několika letech byla publi­kována řada studií popisujících střednědobé a dlouhodobé výsledky HoLEP a HoLEP ve srovnání s TURP. Gilling et al [41] publikovali dlouhodobé údaje po průměrné době sledování 6,1 roku (rozmezí 4,1 a 8,1 roku), které prokazují, že výsledky HoLEP jsou trvalé, a většina pacientů je s výkonem spo­kojena. U pacientů s prostatou o objemu >> 100 ml dosahuje HoLEP stejného zlepšení mikčních parametrů jako otevřená ope­race, se srovnatelně nízkou mírou nutnosti opakovat operaci po pěti letech sledování.

4.3.4. Doporučení pro léčbu pomocí holmium (Ho:YAG) laseru

Léčbu pomocí HoLAP lze nabídnout pa­cientům s BOO nebo BPE s prostatou malé až střední velikosti (úroveň důkazu/stupeň doporučení: 1b/A).

Léčbu pomocí HoLRP lze nabídnout pa­cientům s BOO nebo BPE s prostatou malé až střední velikosti (úroveň důkazu/ /stupeň doporučení: 1b/A).

Léčbu pomocí HoLEP lze nabídnout všem pacientům s BOO nebo BPE (úroveň důkazu/stupeň doporučení: 1a/A).

Léčbu pomocí HoLEP lze nabídnout pa­cientům trpícím chronickou močovou re­tencí (úroveň důkazu/stupeň doporu­čení: 2b/B).

Léčbu pomocí HoLEP lze nabídnout i pa­cientům užívajícím antikoagulancia nebo medikaci ovlivňující agregaci trombocytů (úroveň důkazu/stupeň doporučení: 2b/B).

4.4. Thulium (Tm:YAG) lasery

Laserové záření je emitováno na vlnové délce přibližně 2 013 nm v kontinuálním režimu [45]. Absorpce thulium laseru ve tkáni a ve vodě je srovnatelná s holmium laserem, kontinuální vyzařování však umožňuje lepší odpařování tkáně. Tento typ laseru však není vhodný pro litotrypsi.

Doposud byly popsány čtyři různé technické přístupy [46]:

• Tm:YAG vyparizace prostaty (ThuVAP)
• Tm:YAG vapo-resekce (ThuVARP)
• Tm:YAG vapo-enukleace (ThuVEP)
• Tm:YAG laserová enukleace prostaty (ThuLEP)

Retrospektivní studie prokázala bezpečnost ThuVAP/ThuVARP u pacientů užívajících antikoagulancia [47].

4.4.1. Vaporizace prostaty pomocí thulium laseru

ThuVARP je technika, při níž je prostatická tkáň resekována podobně jako při TUR. Jedna RCT [48] a jedna non-RCT [49] srovnávají účinnost ThuVARP s mono­polární TURP. Oba výkony dosahovaly srovnatelných klinických výsledků a zlepšení urodynamických parametrů při nižší morbiditě. Tyto výsledky potvrzují i další pros­pektivní studie [50,51] (tab. 4). U pacientů léčených pomocí Tm:YAG bylo zaznamenáno menší krvácení, nižší míra transfuze a kratší interval katetrizace i kratší doba hospitalizace než u pacientů podstupujících TURP [48,49].

4.4.2. Vapoenukleace prostaty pomocí thulium laseru

Vývoj operační léčby prostaty pomocí Tm:YAG laseru je velmi podobný historii léčby Ho:YAG laserem. ThuVEP byl poprvé využit v roce 2008 při léčbě pacientů s větší prostatou [56].

Klinická účinnost ThuVEP vs HoLEP byla testována v jedné prospektivní RCT [54] a třech prospektivních non-RCT [46,50, 55,56] v různých klinických scénářích u pacientů s vysokým rizikem [57] a pa­cientů trpících retencí [51]. Během 18měsíčního sledování byla zazname­nána nízká míra peroperační morbidity, účinná redukce tkáně a konzistentní zlep­šení klinických symptomů [46]. U pacientů léčených pomocí Tm:YAG laseru byla za­znamenána menší krevní ztráta než u pa­cientů léčených pomocí HoLEP, během krátkého intervalu sledování tří měsíců však byla v obou skupinách zaznamenána stejně účinná deobstrukce [54]. Všechny ostatní studie [46,50,51,56,57] uvádí kli­nické i urodynamické výsledky v souladu s dříve publikovanými studiemi (tab. 4) a rovněž trvalé zlepšení mikční funkce během 18 měsíců sledování. Po výkonu byl zaznamenán pokles hladiny PSA (parametru vyjadřujícího pokles objemu pros­taty) o 56 a 88 % [55,58].

ThuLEP je na rozdíl od ThuVEP trans­uretrální technika, při níž se provádí rozsáhlá tupá preparace adenomu po­dobně jako u otevřené operace. Doposud byl uveřejněn pouze popis této techniky, bez jakýchkoli klinických údajů [59].

4.4.3. Závěry a doporučení pro užívání thulium-yttrium-aluminium-garnet laserů

Jedna RCT a jedna nerandomizovaná pros­pektivní kontrolovaná studie zahrnující pa­­cienty s prostatou malé a střední veli­kosti prokázala, že ThuVARP dosahuje srovnatelné účinnosti jako TURP. Pacienti podstupující léčbu pomocí Tm:YAG laseru vyža­dovali kratší dobu katetrizace i kratší dobu hospitalizace. U pacientů podstupujících laserovou léčbu byl zaznamenán vý­znamně nižší výskyt nepříznivých příhod než u pa­cientů léčených pomocí TURP (per­ope­rační a pooperační krvácení) (úroveň důkazu: 1b).

Pouze jediná RCT s krátkou dobou sledování srovnává ThuVEP s HoLEP. Tři pro­spektivní studie s 18měsíčním sledo­vá­ním prokázaly účinnost ThuVEP, nízkou míru vý­skytu peroperačních komplikací i nižší míru opakované léčby (úroveň důkazu: 1b).

V současné době očekáváme výsledky studií srovnávajících ThuVEP a ThuLEP s HoLEP. HoLEP představuje v současné době nejvíce prozkoumanou techniku trans­uret­rální enukleace, velmi zajímavé jsou dlou­ho­dobé anatomické údaje (úroveň důkazu: 4).

ThuVARP představuje alternativu k TURP při léčbě prostatické žlázy malé a střední velikosti (úroveň důkazu/stupeň doporu­čení: 1b/A).

ThuVARP a ThuVEP jsou vhodnými modalitami pro léčbu pacientů, u nichž hrozí riziko krvácení anebo kteří užívají antikoagulancia (úroveň důkazu/stupeň doporučení: 3b/C).

ThuVEP lze nabídnout jako alternativu k TURP, HoLEP i OP pacientům s prostatou větší velikosti (úroveň důkazu/stupeň do­po­ručení: 1b,2b/B).

5. UŽÍVÁNÍ LASEROVÝCH TECHNOLOGIÍ PŘI LÉČBĚ KARCINOMU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Užívání laserových technologií v urologii jako první popsali Staehler et al v roce 1978 [60]. Tito autoři popsali úspěšnou destrukci tumorů močového měchýře pomocí Nd:YAG laseru. Laserová ablace při léčbě karcinomu močového měchýře byla dosud hodnocena pouze pomocí retro­spektivních analýz bez odebrání vzorku biopsie. Většina studií pochází z jediného centra a zahrnuje pouze malý počet pacientů (úroveň důkazu: 3/4). Tumory močového měchýře byly poprvé rese­ko­vány en bloc v roce 2001 pomocí holmium laseru. Maligní onemocnění v močovém měchýři bylo poprvé resekováno pomocí thulium laseru v roce 2008 [61]. Ačkoli se při léčbě tumorů močového měchýře využívají nejrůznější typy laserů, jednotlivá zařízení nebyla dosud srovnávána v žádné prospektivní studii.

Několik nekontrolovaných retrospektivních studií srovnává TUR močového měchýře (TURB) s laserovou terapií [62]. Celková míra výskytu komplikací se pohybovala v rozmezí 5,1–43 %. Uváděná morbidita a komplikace zahrnovaly případy infekce močových cest (až 24 %), krvácení (2,8–8 %), krvácení vyžadujícího transfuzi (0,9–13 %) a perforaci močového měchýře (1,3–5 %). Užívání holmium nebo thulium laseru při en bloc resekci může pomoci při hodnocení přesnosti patologického stadia a grade primárních tumorů močového měchýře [63,64]. V současné době do­stupné údaje neumožňují predikovat míru progrese onemocnění. Míra recidivy po léčbě karcinomu močového měchýře pomocí holmium laseru se zdá být srovnatelná nebo nižší (na základě v současné době dostupných údajů) než po TURB. Tab. 5 uvádí přehled srovnání výsledků laserové léčby povrchového karcinomu močového měchýře.

5.1. Závěry a doporučení pro laserovou léčbu tumorů močového měchýře

Lasery mají své uplatnění při resekci, koa­gulaci a enukleaci tumorů močového měchýře neivadujících svalovinu (úroveň důkazu: 3).

Zlatým standardem nadále zůstává trans­­uretrální resekce (úroveň důkazu: 1a).

Při laserové koagulaci není odebrána žádná tkáň pro stanovení patologického stadia.

Dlouhodobá míra recidivy a progrese není u těchto nových technik známa.

V současné době nejsou k dispozici žádné údaje, které by prokazovaly benefit jednoho zařízení oproti dalšímu s ohledem na patologický nález v močovém měchýři.

Komplikace obvykle přímo souvisí s vlno­vou délkou laseru (hloubkou penetrace) a operační technikou.

Při léčbě karcinomu močového mě­chýře by měla být laserová terapie vyhrazena pouze pro klinické studie nebo pacienty, kteří ne­jsou vzhledem k výskytu komorbidit nebo dalších komplikací vhodnými kandi­dáty pro běžnou léčbu (stupeň doporu­čení: C).

6. VYUŽITÍ LASERU PŘI LAPAROSKOPICKÝCH/ENDOSKOPICKÝCH VÝKONECH

6.1. Laserem asistovaná parciální resekce ledviny

Při laparoskopické parciální resekci ledviny (PN) je v současné době nezbytné zasvorkování hilu, jež umožní vytvoření bezkrevného pole pro excizi ledvinné tkáně. Zasvorkování hilu však zvyšuje obtížnost výkonu jednak vzhledem k ča­so­vému omezení a rovněž vzhledem k vý­znamnému riziku, jež představuje delší trvání teplé ischemie a následné zhoršení renální funkce. Laserová technologie představuje slibnou alternativu pro excizi tu­moru při zajištění vodotěsnosti pelvikali­ceálního systému a hemostáze o přijatelné délce s okluzí hilu i bez ní.

Několik experimentálních studií proká­zalo účinnost laserem asistované PN v nejrůznějších experimentálních kontextech. Dosud však bylo publikováno pouze osm malých studií testujících laserem asistovanou PN, z nichž pouze ve dvou případech byla PN prováděna laparoskopicky (jedna běžná a jedna robotická PN) [69–76] (úroveň důkazu: 3). Dostupné důkazy jsou tedy nedostačující a před zařazením této metody mezi standardní alternativy nefron šetřící operaci je nutný další výzkum.

6.1.1. Závěry týkající se laserově asistované parciální resekce ledviny

Současná data týkající se nefron šetřící operace s využitím laseru jako ablativní techniky jsou neprůkazná.

Předběžné výsledky ukazují, že lase­rově asistovaná laparoskopická PN je prove­di­telná i bez zasvorkování hilu (úroveň dů­kazu: 3).

U lidí nebyl zaznamenán žádný výskyt závažných komplikací (úroveň důkazu: 3).

Laserově asistovaná PN je slibnou alter­nativou pro operaci ledviny, jež si zaslouží další hodnocení v klinických studiích.

6.2. Laserově asistovaná laparoskopická nervy šetřící radikální prostatektomie

Experimentální a předběžné klinické údaje prokazují příslib budoucího využití lase­ro­vých technologií v rámci LNSRP [77].

6.2.1. Závěry týkající se laserem asistované laparoskopické nervy šetřící radikální prostatektomie

K dispozici je pouze minimum údajů, které prozatím neumožňují vyvodit bezpečné závěry.

Předběžné výsledky ukazují, že lase­rem asistovaná LNSRP je proveditelná metoda, která může potenciálně zlepšovat za­cho­vání prostatických neurovas­kulár­ních svazků (úroveň důkazu: 3).

Laserem asistovanou LNSRP je třeba na­­dále považovat za experimentální metodu.

7. INTERSTICIÁLNÍ LASEROVÁ ABLACE TUMORŮ LEDVINY

Současný konsenzus podporuje užívání termální koagulace při léčbě malých tumorů ledviny jako alternativní metodu pouze u vybraných pacientů s dalšími komorbiditami, které z nich činí nevhodné kandidáty pro PN [78]. Klinické zkušenosti s léčbou tumorů ledviny pomocí intersticiální laserové ablace jsou zatím velmi omezené.

7.1. Závěry a doporučení týkající se léčby tumorů ledviny pomocí intersticiální laserové ablace

K dispozici jsou pouze nedostatečné údaje, které neumožňují vyvodit bezpečné závěry s ohledem na onkologický výsledek a bezpečnost léčby (úroveň důkazu: 4).

Intersticiální laserovou ablaci tumorů ledviny je nutné prozatím považovat za expe­rimentální metodu (úroveň důkazu: 4).

Laserově asistovaná laparoskopická PN, laserově asistovaná LNSRP i laserová inter­sticiální koagulace tumoru ledviny jsou zatím v experimentálním stadiu a měly by být indikovány pouze v rámci klinických studií (stupeň doporučení: C).

8. RETROGRÁDNÍ LASEROVÁ ENDOURETEROTOMIE

Endoureterotomie je často indikována jako léčba první volby u pacientů s benigními ureterálními strikturami. Od svého zavedení v roce 1997 se retrográdní laserová endoureterotomie stala běžně rozšířenou technologií v rámci tohoto výkonu [79]. Publikace zabývající se tímto přístupem jsou založeny na retrospektivních analý­zách (tj. studie z jediného centra) [79–88] (úroveň důkazu: 3/4). Data týkající se účinnosti laserové endoureterotomie se jednoznačně neshodují. Velké rozdíly v uváděně míře úspěšnosti mezi jednot­li­vými publikacemi jsou pravděpodobně za­příčiněny skutečností, že benigní urete­rální striktura je tvořena několika odlišnými jednotkami, z nichž každá může reagovat na laserovou endoureterotomii odlišně. Bohu­žel není k dispozici dostatek velkých retrospektivních studií, které by definovaly, u kte­rého typu striktury je tento druh léčby účinný a u kterého nikoli (úroveň důkazu: 4).

Vzhledem k absenci velkých studií a pouze minimu studií zahrnujících dlou­ho­­dobé údaje nebyla dosud stanovena střední doba do selhání léčby. Byl zaznamenán případ recidivy striktury i 18 mě­síců po výkonu, nejpravděpodobněji se však recidiva prokáže během prvních tří měsíců (úroveň důkazu: 3). Po laserové incizi je močovod běžně dilatován pomocí balonku nebo je pacientovi zaveden ureterální stent (po dobu čtyř týdnů až šesti měsíců). Tyto praktiky pravděpodobně zlepšují dlouhodobou účinnost (úroveň důkazu: 4). Doposud však není k dispozici dostatek studií, které by srovnávaly se­lhání léčby u pacientů, kterým byla provedena dilatace pomocí balonku nebo zaveden ureterální stent, a u pacientů, kterým nikoli.

8.1. Závěry a doporučení pro retrográdní laserovou endoureterotomii

Retrográdní laserová endoureterotomie je bezpečnou metodou léčby ureterální striktury (úroveň důkazu: 3).

Zlatým standardem nadále zůstává otev­řená chirurgická revize (úroveň dů­kazu: 1a).

Ureterální striktury různé etiologie reagují na léčbu odlišným způsobem (úroveň důkazu: 2b).

Ve vybraných případech může míra úspěš­nosti dosahovat až 90 %.

Při léčbě striktur ureteroenterické anasto­mózy dosahuje laserová endo­uretero­tomie pouze chabého výsledku (úroveň důkazu: 3).

Pozdní výskyt recidivy striktury lze oče­kávat až do 18. měsíce po výkonu (úroveň důkazu: 3).

Retrográdní endoureterotomii lze považovat za modalitu první volby pro léčbu ureterální striktury (stupeň doporu­čení: C).

Pacienti vyžadují delší sledování (stupeň doporučení: C).

9. RETROGRÁDNÍ LASEROVÁ ENDOPYELOTOMIE PŘI LÉČBĚ OBSTRUKCE URETEROPELVICKÉ JUNKCE

Publikace zabývající se retrográdní lasero­vou endopyelotomií většinou vychází z retro­spektivních analýz (tj. studie z jediného centra poskytující důkazy 3. a 4. úrovně) [91,92]. Optimální indikací pro laserovou endopyelotomii je krátká (< 2 cm) UPJ obstrukce vnitřního původu při současné absenci pánve větších rozměrů, vyššího odstupu močovodu, rozdílu ve funkci ledvin < 20 % a ipsilaterální nefrolitiázy (úro­veň důkazu: 4). Při užití specifických kritérií pro výběr pacientů se uvádí až 80% míra úspěšnosti léčby, ve vybraných případech léčených zkušeným urologem dokonce ještě vyšší (úroveň důkazu: 4). U pacientů s UPJ vnějšího původu a u pa­cientů s horší funkcí ledviny a závažnou hydronefrózou se uvádí nižší míra úspěš­nosti [91]. Retrográdní laserová endo­pyelotomie dosahuje o něco horších vý­sledků než otevřená pyeloplastika (úroveň důkazu: 2b).

9.1. Závěry a doporučení pro laserovou léčbu obstrukce ureteropelvické junkce

Retrográdní laserová endopyelotomie je bezpečnou modalitou pro léčbu obstrukce UPJ (úroveň důkazu: 3).

Za zlatý standard je považována otev­řená či laparoskopická pyeloplastika (úroveň důkazu: 1a).

Ve vybraných případech může míra úspěš­nosti dosahovat až 90 %.

Léčba je spojena s minimální morbiditou a výskyt závažných komplikací je ojedi­nělý (úroveň důkazu: 3).

K selhání léčby může dojít až po jednom roce po výkonu (úroveň důkazu: 3).

Retrográdní laserovou endopyelotomii lze zařadit mezi modality pro léčbu první volby (stupeň doporučení: C).

Pacient by měl být sledován alespoň jeden rok po výkonu (stupeň doporu-čení: C).

Otevřená nebo laparoskopická pyeloplas­tika zůstává možností volby u pacientů, u nichž došlo k selhání minimálně inva­zivní léčby (stupeň doporučení: C).

Je nutné identifikovat křížící cévy, což má význam zejména pro snížení výskytu krvácivých komplikací (stupeň doporu-čení: B).

Zavedení ureterálního stentu před výko­nem může ovlivnit účinnost operace (stupeň doporučení: C).

10. TRANSURETRÁLNÍ LASEROVÁ URETROTOMIE

Transuretrální laserová uretrotomie s vy­užitím Nd:YAG laseru byla poprvé popsána v roce 1979 [93]. Od té doby se laserová uretrotomie rozšířila po celém světě jako běžná urologická technika pro léčbu uret­rální striktury. Publikace zabývající se tímto přístupem jsou založeny na retrospek­tivních analýzách (tj. studie z jedi­ného centra poskytující důkazy 3. nebo 4. úrovně) [94–111]. Tato metoda dosahuje dobrých výsledků při léčbě kratších striktur (úro-veň důkazu: 3). Při léčbě delších striktur (> 1,5 cm) a recidivujících striktur však byly zaznamenány méně příznivé výsledky (úroveň důkazu: 3).

10.1. Závěry a doporučení pro transuretrální laserovou uretrotomii

Transuretrální laserová uretrotomie představuje bezpečnou modalitu pro léčbu uretrální striktury (úroveň důkazu: 3).

Zlatým standardem nadále zůstává op­tická uretrotomie pomocí studeného skalpelu (úroveň důkazu: 1a).

Ve vybraných případech byla zazna­-me­nána až 100% úspěšnost (úroveň důkazu: 3).

Léčba je spojena s minimální morbiditou a výskyt závažných komplikací je oje­dinělý (úroveň důkazu: 3).

Transuretrální laserová uretrotomie se může stát jednou z modalit pro léčbu (první volby) benigní uretrální striktury (stupeň doporučení: C).

11. KLINICKÉ VYUŽITÍ LASERU PŘI LÉČBĚ KONKREMENTŮ A TUMORŮ V HORNÍCH CESTÁCH MOČOVÝCH

Celé horní cesty močové jsou přístupné pomocí flexibilního endoskopu. Endo-sko­pická intrakorporální laserová lito­trypse se běžně užívá při léčbě konkrementů lokalizovaných v horních cestách mo­čových [112,113]. Laserová zařízení představují ideální technologii pro retrográdní intra­re­nální operace a perkutánní přístupy [114]. Ve více než 90 % pří-padů je dosaženo úspěšné fragmentace konkrementů.

Ho:YAG lasery přenáší energii obvykle prostřednictvím pulzů za pomoci termomecha­nického účinku. Ve srovnání s Nd:YAG lasery dochází při užití Ho:YAG laseru (při nízkém výkonu) k minimálnímu přesunu fragmentů a retrográdní propulzi. Absence silných vln u holmium laseru zabraňuje fenoménu retropulze.

11.1. Uroteliální tumory a konkrementy lokalizované v horních cestách močových

Cílem konzervativní léčby uroteliálních tumorů lokalizovaných v horních cestách močových (UUT-UT) je zachování funkce ledviny [115]. Volba pacientů pro nefron šetřící operaci vyžaduje přesné stanovení stadia tumoru (pomocí počítačové tomografie, biopsie). Absolutně nezbytné je odebrání reprezentativních vzorků umož­ňujících posoudit hloubku invaze.

Ačkoli nefroureterektomie představuje i nadále zlatý standard, nejnovější publi­kace doporučují pro léčbu UUT-UT lase­rovou terapii. Pacienti podstupující tuto terapii však vyžadují pečlivé a dlouhodobé sledování [116]. Na rozdíl od resekce tumoru (holmium/thulium) nejsou při vaporizaci tumoru (Nd:YAG/holmium/ /thulium) k dispozici vzorky pro patolo­gické vyšetření.

11.2. Závěry a doporučení pro laserovou léčbu konkrementů v horních cestách močových a uroteliálních tumorů

Nefroureterektomie nadále představuje zlatý standard pro léčbu uroteliálních tu­morů UUT (úroveň důkazu: 1a).

Pulzní laserové záření představuje při užití endoskopu účinnou a bezpečnou léčbu UUT konkrementů.

Laser představuje bezpečnou modalitu pro destrukci konkrementů v horních cestách močových (úroveň důkazu: 1).

Laserová ablace může být u pacientů s normální kontralaterální ledvinou bez­pečnou alternativou k nefroureterektomii pro léčbu malých karcinomů z přechodných buněk nízkého grade lokalizovaných v horních cestách močových (stupeň doporučení: B).

Endoskopická konzervativní léčba může být upřednostňována u pacientů s vyso­kým ri­zi­kem, ale rovněž u pacientů s bila­terálním onemocněním, solitární ledvinou nebo zhoršenou funkcí ledviny (stupeň doporučení: C).