Adenomatoidní tumor varlete – diagnostika a doporučené operační postupy

Súhrn

Tumorózní afekce varlat jsou nejčastějším nádorovým onemocněním v populaci mladých mužů. Pouze zlomek těchto nádorů je benigních. Adenomatoidní tumor varlete je zcela raritní. Prezentujeme nový případ pacienta s touto diagnózou, kterou jsme zachytili na našem pracovišti. V diskuzi se zabýváme možnostmi diagnostiky a doporučených operačních postupů.

Klíčová slova:
nádory varlata - denomatoidní tumor varlete - diagnostika - doporučené postupy

Nádory varlat patří jednoznačně k nej­čas­těj­ším zhoubným nádorům u mladých mužů, zejména ve věkové kategorii 15–35 let [1]. Rozšíření ultrasonografie (USG) vedlo ke zvýšení záchytu tumorů varlat, jejich incidence byla v ČR za rok 2004 8,2/100 000 mužů a mortalita 0,7/100 000 mužů [2]. Poslední údaje z roku 2009 potvrzují nárůst incidence na 9,5/100 000 mužů (graf 1) [3,10].

Malou podskupinu nádorů varlat tvoří nezhoubné tumory, vyskytují se přibližně v 1–3 %. Do této skupiny patří některé typy nádorů z Leydigových či Sertoliho buněk, epidermoidní cysty, adenomatoidní tu­mory a mezenchymální tumory – například hemangiomy a myofibromy.

Adenomatoidní tumory jsou nej­čas­těj­šími benigními lézemi paratestikulární tkáně. Nacházejí se v oblasti epididymis, tunica albuginea anebo postihují ejakulatorní dukty. Intraparenchymový adenomatoidní tumor varlete je velmi raritní, v medi­cínské databázi PubMed jsou k dohledání kazuistiky jen pěti případů a nález tohoto nádoru je doporučeno publikovat [4].

Prezentujeme nový případ intraparen­chy­mového adenomatoidního tumoru v oblasti rete testis.

KAZUISTIKA

Pacientem je 38letý učitel ve vedoucí funkci školského zařízení. Nekouří, nemá žádné chronické onemocnění a je bez předchozí urologické anamnézy. Aktuálně je v dobré fyzické kondici a má normo­stenický habitus. Přišel den poté, co si ve sprše nahmatal na levém varleti drobný výrůstek, bez bolesti a bez jiných dopro­vodných symptomů. Lokální nález aspekcí je bez pozoruhodností, palpačně na dor­zální straně v oblasti hilu levého testis nacházíme drobný nerovný okrsek, testis je jinak hladké, normální konzistence. Pa­cient byl cíleně dotazován na možné trauma v genitální oblasti, sice se rek­reačně věnuje fotbalu, nicméně úraz neguje. V močovém sedimentu se nevyskytují patologické příměsi. V rámci dalšího diagnostického postupu bylo pacientovi provedeno USG skrota včetně dopplerovské sonografie. Při ultrazvukovém vyšetření bylo v oblasti spíše centrálně při mediastinu levého varlete nalezeno solitární nehomogenní hypo­echo­genní ložisko velikosti asi 16 × 12 mm, hůře ohraničené, bez zvýšeného prokrvení – suspektně tumorózní infiltrace. Lokální nález s odstupem 10 dnů poukazuje pouze na diskrétní zvýraznění nerovnosti, pacient subjektivně žádnou změnu ne­vnímá. Byly nabrány onkomarkery, jejichž výsledek byl negativní. Indikovali jsme operační revizi levého varlete. Před­ope­račně bylo doplněno ještě kontrolní ultrazvukové vyšetření se závěrem tumoróz­ního ložiska levého varlete. Peroperačně byla přes tunicu albugineu hmatná rezistence, vzhledem k lokálnímu nálezu a anatomickým poměrům jsme pokračovali v orchiektomii. Histologicky se jednalo o benigní adenomatoidní tumor oblasti rete testis (obr. 1 a 2). Pooperačně se rána hojila standardně. Při poslední kontrole provedené dva měsíce od operace byl pacient zcela bez potíží a lokálně rána zhojena per primam.

DISKUZE

Adenomatoidní nádor je typicky malý benigní nádor vyskytující se v mužském i ženském genitálu. Tvoří jej fibrózní stroma s chaoticky orientovanými prostory vypl­ně­nými buňkami, které připomínají endotel, epitel nebo mezotel. Histogeneze zůstává diskutabilní. Léze se vyskytuje primárně v nadvarleti [11], ale jsou popsány i ná­dory lokalizované ve varleti [2].

S diagnostikou benigní tumorózní léze varlete se v urologických ordinacích setkáváme velmi zřídka. Intraparen­chy­mový adenomatoidní tumor varlete je zcela raritní. Po důkladné anamnéze a fyzikálním vyšetření má ultrazvuk ne­pos­tra­datelnou úlohu v diagnostice onemocnění skrota [5].

Dle EAU Guidelines z roku 2011 musí každý pacient s podezřením na testiku­lární tumor podstoupit inguinální exploraci varlete [6]. Pokud je zřetelné, že se jedná o maligní tumor, například při pozitivních onkomarkerech, pokračuje se v radikální orchiektomii včetně parciální resekce spermatického funikulu až po anulus inguinalis profundus. V případě nejasného nálezu hmoty ve varleti se provádí testikulární biopsie tumoru s urgentním kryotomovým vyšetřením. Na základě sdě­lení histopatologa se pokračuje v radikální orchiektomii nebo v záchovné operaci. Záchovné operace varlete jsou možné v několika přesných indikacích. Jedná se zejména o testikulární tumor varlete bila­te­rálně, metachronní kontralaterální tumor, tumor v solitárním varleti s normální předoperační hladinou testosteronu, objem tumoru by měl být v těchto případech menší než 30 % objemu varlete. V případě benigní léze provedeme resekci tumoru, pokud je to z anatomického a funkčního hlediska reálné.

I když se potvrdí nemaligní léze, je nutno dbát na pečlivou dispenzarizaci, zejména u nádorů z Leydigových a Serto­liho buněk. V 90 % jsou benigního charakteru a k vyléčení vede pouhá radikální orchiektomie. Maligně se chovají v 10 %. U nemocných s nádorem, který byl pů­vodně patologem hodnocen jako benigní, se mohou objevit vzdálené metastázy i mnoho let po orchiektomii. V literatuře byla dokonce publikována lokální recidiva i po enukleaci benigního nádoru z Leydi­gových buněk [7].

Radikální orchiektomie je mutilující zákrok, který zejména u populace mladých mužů představuje velkou psychickou zátěž nejen z onkologického, ale i z reprodukč­ního a kosmetického hlediska. Zajímalo nás, zda existuje způsob, kterým bychom na základě fyzikálního nálezu, laborator­ních výsledků a provedených předope­račních zobrazovacích vyšetření byli schopni predikovat histologickou povahu tumoru varlete. V případě, že by se potvrdil výskyt těchto markerů, by byla možnost při předpokládané benigní povaze tumoru pacienta lépe informovat a alespoň částečně minimalizovat jeho psychické rozrušení. Hledali jsme proto v on-line databázích medicínských článků.

Sahin Kabay et al ve své práci udává, že benigní skrotální léze jsou v ultrazvu­ko­vém obrazu spíše homogenní a hyper­echo­genní. Naproti tomu maligní tumory se jeví spíše hypoechogenní a nehomogenní [8]. Watanabe et al udávají, že dynamickým kontrastem vylepšená nukleární magne­tická rezonance může být užitečná při charakteristickém testikulárním tumoru. Maligní léze měly zvýšené vystupňování kontrastu v porovnání s kontralaterálním normálním testikulárním parenchymem. Adenomatoidní tumor vykazoval méně kontrastního vystupňování oproti ipsilaterálnímu testikulárnímu parenchymu a kontralaterálnímu parenchymu. Tyto nálezy potvrzují možnost predikace benignity léze ve skrotu [9]. Zjištěné znaky s naším případem nekorelují, navíc se mag­netická rezonance, zejména z důvodů ekonomických a časových, rutinně nepoužívá.

Publikací ohledně benigních tumorů varlete je v on-line databázích minimálně. Závěry pro tak malý objem dat nelze zobecňovat a zavádět do praxe. Zásadní je histologie tumoru, kterou lze získat radikální orchiektomií nebo peroperační biopsií z nádoru. Na základě jiných provedených vyšetření včetně zobrazovacích metod nejsme schopni predikovat histologickou povahu nádoru.

Podle našich zkušeností a po prostudo­vání publikovaných kazuistik můžeme říci, že důležitou roli sehrává pečlivá anam­néza a fyzikální vyšetření. Pacienty přivádí do ordinace zejména neurčité tupé bolesti ve skrotu bez výskytu dalších symptomů. Může se jednat i o zcela náhodný nález při ultrasonografickém vyšetření skrota pro vari­kokélu, akutní epididymitis, cysty a po­dobně. Většinou je tumor velmi obtížně hmatatelný, nevyklenuje tunicu albu­gineu a varle je standardní elastické konzistence.

ZÁVĚR

S diagnostikou benigní tumorózní léze varlete se v urologických ordinacích set­ká­váme zřídka. Intraparenchymový adenomatoidní tumor varlete je zcela raritní. Po důkladné anamnéze a fyzikálním vyšetření má ultrazvuk nepostradatelnou úlohu v diagnostice onemocnění skrota a suspektní nález vede k indikaci operační revize z inguinálního přístupu. V případě podezření na benigní lézi je doporučeno provést urgentní kryotomové vyšetření biopsie z tumoru. Při benigním nálezu se provede záchovná operace, pokud je to z anatomického a funkčního hlediska možné. Možnou predikci benignity léze ne­lze na základě dostupných zobrazova­cích vyšetření určit. Pacienty dispenzarizujeme.

MUDr. Igor Dolan

Urologické oddělení FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53, 656 91 Brno

i.dolan@seznam.cz